Главная страница
qrcode

Операции на перикарде, сердце и аорте


НазваниеОперации на перикарде, сердце и аорте
АнкорОперации на перикарде, сердце и аорте.doc
Дата02.10.2017
Размер2.02 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаОперации на перикарде, сердце и аорте.doc
ТипДокументы
#23615
страница8 из 10
Каталог
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Аневризмы аорты

Патологоанатомически различают следующие виды аневризм аорты:

1) истинная аневризма образована всеми гистологическими слоями стенки аорты и представляет собой лишь расширенную стенку сосуда;

2) псевдоаневризма возникает в том случае, если целостность стенки аорты нарушается, образуется т. н. пульсирующая гематома, а стенка аневризмы в подобном случае, с одной стороны, образуется за счет послойного отложения сгустков крови, а с другой — за счет окружающей аорту соединительной ткани;

3) расслаивающая аневризма образуется вследствие расслоения интимы и медии, заполнения расслоенного участка интрамуральной гематомой, которая через поврежденную стенку сосуда сообщается с просветом аорты.

С морфологической точки зрения различают три вида аневризм:

1) мешковидная аневризма представляет собой аневризму, через узкое отверстие (шейку) сообщающуюся с просветом аорты;

2) веретенообразная аневризма представляет собой аневризму, по форме напоминающую веретено и имеющую широкое отверстие, сообщающееся с просветом аорты;

3) расслаивающая аневризма представляет собой аневризму, при которой стенка аорты напоминает две трубки, насаженные одна на другую.

Наиболее частым этиопатогенетическим фактором образования аневризм является атеросклероз. При этом заболевании эластические волокна медии разрушаются, стенка сосуда в этом месте расширяется или дает трещины. Вторым по важности этиологическим фактором является инфекция, и в первую очередь сифилис, который, в настоящее время встречается значительно реже. Аорта располагается в глубине грудной клетки и тем самым хорошо защищена, поэтому травма является наиболее редким этиологическим фактором аневризм аорты (децеле-


рационный синдром; см. стр. 272). Этиологию расслаивающих аневризм см. на стр. 268.

Клиническая симптоматика аневризм аорты неспецифична. Аневризма восходящей части аорты сифилитического происхождения весьма часто вызывает узурацию грудины и заметна на глаз в виде пульсирующего под кожей образования, что представляет собой страшную картину, так как в любой момент может произойти разрыв аневризмы, и больной в считанные секунды может погибнуть от кровотечения. Мешковидные и веретенообразные аневризмы грудной части аорты, как правило, вызывают неопределенные жалобы. Их выраженные размеры определяют сдавливание окружающих органов, главным образом трахеи, пищевода и легких, а также нервов, расположенных в грудной клетке (возвратный и диафрагмальный нервы).

Как и при инфаркте миокарда, образование расслаивающей аневризмы сопровождается интенсивными болями в грудной клетке, иррадиирующими в плечо, шею и спину. Вследствие расслаивания отдельные ветви аорты могут подвергнуться внешнему сдавливанию, поэтому кровоток в них либо значительно снижен, либо вообще отсутствует, что клинически проявляется в ослаблении или исчезновении пульса.

Аневризмы грудной части аорты хорошо видны при простом рентгенологическом исследовании и напоминают картину опухоли средостения. Аневризмы брюшной части аорты, особенно у худых больных, могут хорошо прощупываться в виде пульсирующей опухоли в брюшной полости. Точное подтверждение клинического диагноза аневризмы обеспечивается аортографией, которая обязательна для уточнения показаний к операции.

Сущность лечения аневризм аорты состоит в резекции измененного участка аорты с последующей аллопластикой. С точки зрения оперативной хирургии и топографической анатомии различают 5 отделов аорты:

1) восходящая часть аорты: от аортального клапана до плечеголовного ствола;

2) дуга аорты, из которой^ сторону головы и верхних конечностей направляются крупные артериальные стволы;

3) нисходящая часть аорты (грудная) от левой подключичной артерии до диафрагмы;

4) торако-абдоминальный отдел, от которого отходят крупные артериальные стволы к органам брюшной полости (чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, почечные артерии);

5) подпочечный отдел аорты начинается ниже почечных артерий и тянется до бифуркации брюшной части аорты.

Методика выполнения резекции и аллопластики аневризм аорты зависит от локализации аневризм. Во время операции необходимо обеспечить кровоснабжение сердца, головного и спинного мозга, а также крупных органов брюшной полости.





Аневризмы восходящей части аорты

Аневризмы восходящей части аорты чаще всего бывают трех видов. Реже всего встречается лкш-ковидная аневризма, которая образуется на выпуклой стороне восходящей части аорты и через узкое отверстие сообщается с проспетом аорты. Обычно этот вид аневризм сифилитического происхождения. Оперативный доступ к подобного вида аневризмам обеспечивается срединной стерно-томией. На сохранную стенку аорты на расстоянии одного-двух сантиметров от шейки аневризмы тангенциально накладывается зажим Satinsky, тем самым аневризма выключается из кровообращения. Мешковидная аневризма отсекается от аорты таким образом, чтобы над зажимом Satinsky остался неизмененный участок сосуда шириной, по крайней мере, 1 см. Образовавшееся в аорте отверстие ушивается двухслойным швом. При необходимости образовавшийся дефект аорты может быть устранен подшиванием лоскута из синтетического материала (рис. 3-200).

Гораздо чаще на восходящей части аорты образуется веретенообразная аневризма атероскле-ротического происхождения, при которой на всем протяжении восходящей части аорты наблюдается диффузное расширение. Операция у подобных больных производится с применением аппа-


рата искусственного кровообращения. Через правое предсердие в обе полые вены вводят специальные канюли, и через них кровь отводится к окси-гснатору, а затем к насосу аппарата нскусстпен-iioi-o кровообращения. Артсриалытя кровь ноз-нращается к больному через кашолю, введенную п общую бедренную артерию. Кровь возвращается не п аорту только потому, чтобы кашоля нс мешала хирургу во время операции.

На границе восходящей части аорты и ее дуги, нроксимальнес места отхождения брахицсфаль-ного ствола на аорту поперечно накладываете» зажим. Благодаря этому вся аневризма отключается от кровообращения, и п то же время все жизненно важные органы, за исключением сердца, в достаточном количестве обесп^чинакугся артериальной кровью. После этого вскрывается аневризматический меток и п устья обеих коронарных артерий вводятся специальные канюли для проведения коронарной перфузии в целях обеспечения сердца оксигенированной кровью. После этого производится резекция всей расширенной восходящей части аорты и замещение дефекта аорты аллотрансплантатом необходимой толщины и длины (рис. 3-201).

В отдельных случаях веретенообразная аневризма восходящей части аорты сочетается с недостаточностью аортального клапана. Происходит





Рис. 3-200. Мешковидная аневризма восходящей части аорты, а) Отключение аневризмы от кровообращения; б) ушивание места отсеченной аневризмы; в) закрытие дефекта на месте удаленной аневризмы с помощью лоскута из синтетического материала





Рис. 3-201. Веретенообразная аневризма восходящей части аорты, а) Место отсечения аневризмы: 6) замещение дефекта аневризматического участка аорты сосудистым протезом из синтетического материала





это потому, что одновременно с образованием аневризмы расширяется фиброзное кольцо аортального клапана, створки клапана нормальной величины не в состоянии полностью закрывать расширившееся аортальное отверстие. В подобных случаях приходится иссекать неизмененные створки аортального клапана и вшивать на их место искусственный клапан соответствующего размера. Только после этого производится замещение дефекта аорты аллотрансплантатом (см. рис. 3-201). В нашей стране подобную сложную операцию впервые с успехом произвел Arvay.

Расслаивающая аневризма восходящей части аорты встречается редко (подробнее см. ниже).

Аневризмы дуге аорты

Радикальное лечение аневризм дуги аорты представляет собой крайне трудную задачу. Больной подключается к аппарату искусственного кровообращения; при этом к артериальному катетеру


ДИК присоединяют 6 канюль, 2 из которых вводятся в подмышечную артерию в центральном направлении слева и справа, отдельно производится канюлирование левой сонной артерии в направлении головного мозга, после вскрытия восходящей части аорты двумя канюлями обеспечивается коронарная перфузия и, кроме того, одной из канюль со стороны общей бедренной артерии обеспечивается перфузия брюшной части аорты и нисходящей части грудной части аорты (рис. 3-202). Канюля, введенная в правую подмышечную артерию, обеспечивает кровоснабжение головного мозга, с одной стороны, через позвоночную артерию, берущую свое начало из подключичной артерии, и, с другой стороны — через общую сонную артерию, отходящую от брахице-фального ствола. Канюля, введенная в левую подмышечную артерию, обеспечивает кровью головной мозг через позвоночную артерию, и при наличии канюли также и в левой общей сонной артерии кровоснабжение головного мозга будет вполне удовлетворительным.





Pie. 3-202. Аневризма дуги аорты, а) Места отсечения аневризматически измененного участка аорты; б) схема подключения аппарата искусственного кровообращения с шестью ответвлениями; в) замещение дуги аорты и ее ветвей сосудистым протезом из синтетического материала






Рис. 3-203. Аневризма нисходящего отдела грудной аорты, а) Места иссечения аневризмы; б) схема обходного «bypass» шунтирования: «левое предсердие—бедренная артерия»; в) участок аорты с сосудистым протезом из синтетического материала


С помощью специальных зажимов дуга аорты вместе с отходящими от нее сосудами отключается от кровообращения, при этом аппарат искусственного кровообращения обеспечивает артериальной кровью сердце, головной мозг, спинной мозг и все висцеральные органы брюшной полости.

После этого производят резекцию аневризмы дуги аорты и дефект аорты замещают аллотранс-плантатом. Накладывают анастомозы брахи-цефального ствола, левой общей сонной артерии и левой подключичной артерии с сосудистым протезом (см. рис. 3-202), параллельно этому постепенно прекращают перфузию этих сосудов аппаратом искусственного кровообращения.

Продолжительность подобных операций превышает 10 часов, поэтому смертность при них очень высока. Однако в настоящее время на земном шаре проживает несколько человек, перенесших эту операцию.

Аневризмы иисходящсгф (грудного) отдела аорты

Подобные аневризмы обычно имеют веретенообразную форму и нередко образуют отростки перед позвоночником, справа от него. Аневризма-


тический мешок и отростки вызывают узурацию позвонков.

При оперативном вмешательстве по поводу подобных аневризм обеспечение артериальной кровью верхней половины тела осуществляется сердцем, а нижней — аппаратом искусственного кровообращения. После левосторонней торако-томии и вскрытия перикарда через левое ушко в левое предсердие вводят канюлю, другой конец которой подключают к аппарату искусственного кровообращения. Оксигенатор при этом не нужен, так как из левого предсердия отсасывается артериальная кровь. Из аппарата искусственного кровообращения через общую бедренную артерию кровь возвращают в нижнюю половину тела больного, и, таким образом, используя артериальный насос (рис. 3-203), образуют шунт между левым предсердием и бедренной артерией (т. н. «by-pass»).

Необходимо внимательно следить за тем, чтобы из левого предсердия отсасывалось лишь количество крови, необходимое для кровоснабжения нижней половины тела, и в то же время остатка крови, поступающего в левый желудочек, было бы достаточно для кровоснабжения верхней половины тела. Аппарат искусственного





кровообращения должен обеспечивать минутный объем, составляющий приблизительно 1200 -1500 мл. Подобное двойное кровоснабжение необходимо организму потому, что после отключения аневризмы следует обеспечить кровоснабжение верхней половины тела сердцем, а спинного мозга, почек и прочих висцеральных органов пер-фузией, осуществляемой аппаратом искусственного кровообращения.

После создания «by-pass»-uiynTa между левым предсердием и бедренной артерией над и под аневризмой на аорту поперечно накладывают зажимы. Вслед за этим производят резекцию аневризмы грудной аорты. При наличии аневризма-тических отростков справа от позвоночника нет необходимости производить радикальную резекцию, достаточно лишь вскрыть аневризму и иссечь легко устраняемые ее участки. На место резецированного аневризматического мешка подшивается аллотрансплантат соответствующего диаметра и длины. Подшивание производится к оставшимся проксимальным и дистальным участкам стенки аорты. После снятия зажимов постепенно ликвидируют «by-pass»-uiyHT (см. рис. 3-203).

Общая летальность после резекции аневризм нисходящей части (грудной) аорты зависит от возраста больного, наличия сопутствующих заболе-ванний сердца или гипертонической болезни, а также от опытности хирурга. По данным De Bakey, на 1000 случаев общая летальность составляла приблизительно 10%. Примерно такие же данные сообщают Ю. Е. Берцов, А. В. Покровский, однако у менее опытных хирургов летальность значительно выше.


Расслаивающая аневризма аорты

Расслаивающая аневризма аорты представляет собой отдельную нозологическую единицу, патологоанатомическая сущность которой состоит в том, что на интиме и приблизительно на половине средней оболочки образуется трещина, через которую кровь из просвета аорты нагнетается в толщу артериальной стенки, где возникает ин-трамуральная гематома, разделяющая до того единую аортальную стенку на внутренний и наружный слои.

Интрамуральная гематома, постепенно расслаивая стенку аорты по окружности, образует внутреннюю «трубку», состоящую из интимы и внутренней половины средней оболочки, и наружную «трубку», образованную наружной половиной средней оболочки и адвентицией. Если расслоение произошло по всей окружности аорты, то последняя представляет собой как бы две трубки, насаженные одна на другую. Интрамуральная гематома производит расслоение стенки аорты не только по окружности, но и распространяется в проксимальном и дистальном направлениях от места повреждения аорты.


Наружная трубка в дистальном направлении может иметь слепое окончание. Случается, однако, что дистальный конец наружной трубки также прорывается в просвет аорты. В первом случае при аортографии в кровь, заполняющую наружную трубку, попадает лишь незначительное количество контрастного вещества, в то время как во втором случае в обеих трубках (внутренней и внешней) появляется значительное количество контрастного вещества, так как и в той, и в другой трубке имеется постоянный кровоток.

Поперечный разрыв интимы и половины средней оболочки обычно встречается в двух местах. Одно из таких типичных мест находится на несколько сантиметров выше аортального клапана на выпуклой стороне аорты. Другим таким местом является начало нисходящей части аорты ниже устья подключичной артерии, также на выпуклой стороне аорты.

При расслаивающей аневризме может произойти разрыв наружной оболочки, когда интрамуральная гематома прорывается через наружную часть средней оболочки и адвентицию. При этом, в зависимости от локализации разрыва, происходит кровоизлияние в полость перикарда с внезапным развитием тампонады сердца и гибелью больного. Кровоизлияние в средостение сопровождается симптомами сдавливания расположенных в нем крупных артериальных и венозных сосудов. Кровоизлияние возможно также в свободную плевральную полость, а при распространении гематомы на брюшной отдел аорты — и в брюшную полость.

Чаще всего расслаивающая аневризма аорты встречается в относительно молодом возрасте, у больных от 20 до 40 лет и, в виде исключения, у пожилых. Наиболее частой причиной возникновения расслаивающей аневризмы аорты является синдром Marfan, характерными признаками которого признано считать высокий рост, астеническое телосложение и арахнодактилию. Причиной образования расслаивающей аневризмы при этом синдроме является дегенерация средней оболочки аорты, т. н. кистозный некроз средней оболочки (Erdheim). В возникновении расслаивающей аневризмы у пожилых больных приблизительно в 50% всех случаев важную роль играет гипертензия. Этиологическим фактором может быть коарктация аорты и поддерживаемая ею гипертензия верхней половины тела, а также беременность. Атеросклероз и сифилис, по всей вероятности, не являются причиной возникновения расслаивающей аневризмы аорты, даже у больных пожилого возраста.

Различают три вида расслаивающих аневризм аорты (рис. 3-204):

а) расслоение распространяется на восходящую часть аорты и начальный отдел дуги аорты (чаще всего при синдроме Marfan);

б) расслоение начинается около аортального кольца и распространяется до или даже ниже диафрагмы;






Рис. 3-204. Три вида расслаивающих аневризм аорты (а в)


в) расслоение начинается ниже устья левой подключичной артерии и распространяется ниже диафрагмы; этот вид аневризм встречается чаще всего.

Клинически различают острую, подострую и хроническую формы. Чаще всего встречаются острые формы: 80% всех больных с расслаивающей аневризмой аорты погибает в первую неделю заболевания. Лишь приблизительно в 10 -15% случаев заболевания аневризма становится хронической, а в исключительных случаях после тром-бирования интрамуральной гематомы больной может спонтанно выздороветь.

Хирургическое лечение расслаивающей аневризмы аорты представляет собой весьма сложную задачу. Оперативное вмешательство по поводу вышеупомянутого вида расслаивающих аневризм типа а) следует производить, как и при простой, не расслаивающей веретенообразной аневризме восходящей части аорты и ее дуги. Больного подключают к аппарату искусственного кровообращения, затем производят резекцию аневризмы и замещение дефекта аорты соответствующим по величине аллотрансплантатом. При наличии сопутствующей недостаточности аортального клапана производят вшивание в аорту искусственного клапана (рис. 3-205).

При аневризмах типа б) (см. выше) может возникнуть необходимость экстренной операции. Доступ к восходящей части аорты обеспечивается срединной стернотомией, после чего больного подключают к аппарату искусственного кровообращения. В начальном отделе восходящей части аорты поперечным разрезом пересекают аорту


и как в проксимальной, так идистальной ее частях подшивают внутреннюю стенку к наружной, создавая единую стенку аорты. Вслед за этим наложением швов соединяют обе культи аорты.

После операции интрамуральная гематома, расположенная в закрытой полости, постепенно тром-бируется, а затем следует организация тромба и излечение.





Рис. 3-205. Метода» хирургического лечения расслаивающей аневризмы аорты типа «а», а) Иссечение аневризмати-ческого участка аорты; б) замещение дефекта аорты сосудистым протезом из синтетического материала и вшивание искусственного клапана типа Starr - Edwards





При аневризмах типа в) оперативное вмешательство соответствует таковому при веретенообразных аневризмах нисходящего отдела грудной части аорты. Если расслоение распространяется ниже диафрагмы, то производят резекцию грудной части аорты на культе, расположенной над диафрагмой, сшивают между собой внутреннюю и наружную стенки, а затем замещают образовавшийся дефект, подшивая верхнюю часть алло-трансплантата к сохраненной стенке аорты, а нижнюю — к этой сшитой культе.

De Bakey до 1974 года произвел 226 операций по поводу расслаивающей аневризмы аорты; при этом общая летальность составляла 12%, что является отличным достижением. Необходимо напомнить, что менее опытные хирурги пытаются «исправить» расслаивающую аневризму аорты консервативными методами лечения. Сущность этого лечения состоит в том, что пытаются стой-


ко нормализовать артериальное давление и поддерживать его на уровне 80 мм рт. ст. Однако результаты подобного лечения весьма сомнительны, кроме того, оно противопоказано при нарушениях мозгового кровообращения.

Аневризмы торако-абдоминальной части аорты

Подобные аневризмы начинаются от нисходящего отдела грудной части аорты и распространяются в брюшную полость. Значение такой локализации аневризм велико, так как в этом месте от аорты отходят крупные пристеночные и висцеральные ветви, снабжающие кровью весьма чувствительные к гипоксии спинной мозг, почки, а также печень и желудочно-кишечный тракт.

Сущность оперативного вмешательства состоит в следующем. После торакотомии в левом VII межреберье пересекают реберную дугу и произ-





Ряс. 3-206. Аневризма торако-абдомннального отдела аорты, а) Места иссечения аневризмы; б) окончательное хирургическое вмешательство





водят полную срединную лапаротомию. Вслед за этим рассекают диафрагму до аорты и, сместив органы брюшной полости вправо, пытаются рет-роперитонеально подойти к аневризме и расположенным над ней и под ней интактным участкам аорты. На эти интактные участки выше и ниже аневризмы накладывают зажимы Salinsky, с помощью которых часть аорты тангенциально отключается от кровообращения.

Отключенный таким образом участок аорты вскрывается продольным разрезом и между ин-тактными (проксимальным и дистальным) участками аорты с помощью обходного аллотрансплан-тата образуют шунт (by-pass) (рис. 3-206). Если вслед за этим с аорты снять зажимы Satinsky, то кровь из проксимального отдела аорты будет по-


ступать в дистальный отдел через обходной алло-трансплантат (шунт). Крупные висцеральные ветви аорты (чревная, верхняя брыжеечная, почечные артерии) по очереди анастомозируются с протезом (см. рис. 3-206). Одновременно локальной гипотермией или регионарноЙ перфузией органов живота следует предотвратить развитие их гипоксии.

De Bakey до 1974 года произвел 169 резекций аневризм торако-абдоминальной части аорты; при этом общая смерность составляла 20%, что следует признать исключительно высоким достижением. Хорошие результаты опубликованы А. В. Покровским. Общая летальность, по данным менее опытных хирургов, составляет, по крайней мере, 50%.





Рис. 3-207. Аневризма инфраренального участка аорты, а) Места иссечения аневризмы; б) Y-образный сосудистый протез





Аневризма подпочечного отдела аорты

Операции по поводу этого вида аневризм представляют собой наименее сложную задачу. Доступ — срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лобка. По вскрытии брюшной полости кишечник отодвигают вправо и выделяют ип-тактную или почти неизмененную часть аорты, расположенную над аневризмой, в непосредственной близости и несколько ниже устья почечных артерий. Следует соблюдать осторожность, так как в этом месте перед аортой проходит левая почечная вена, идущая от левой почки к нижней полой вене, расположенной справа от аорты.

Иногда дистальная часть аневризмы располагается над бифуркацией аорты; значительно чаще, однако, она распространяется на общие подвздошные артерии. В подобных случаях дистальные зажимы накладывают на эти сосуды (рис. 3-207). Этот вид операции не требует ни применения аппарата искусственного кровообращения, ни прочих методов экстракорпоральной перфу-эии. После наложения зажимов внизу и вверху аневризму аорты вскрывают продольным разрезом. На этом этапе операции из аневризмы через позвоночные артерии еще может возникнуть кровотечение. Лучше всего в целях предотвращения кровотечения ушить просветы этих сосудов наложением со стороны просвета аорты Z-образных швов.

Стенку аневризмы иссекают, по мере возможности, к радикальной резекции не стремятся. Следует проявлять особую осторожность справа от аорты, где стенка аневризмы может прочно срастись со стенкой нижней полой вены. В этом месте стенку аневризмы сохраняют во избежание повреждения полой вены. После остановки кровотечения и частичной или полной резекции стенки аневризмы производят замещение дефекта аорты протезом. Обычно с этой целью используют У-образный протез, вшиваемый на место резецированного участка аорты. После снятия зажимов вновь восстанавливается кровоток в направлении нижних конечностей (см. рис. 3-207). Остановка кровообращения в органах таза и в нижних конечностях на 1 2 часа не влечет за собой каких-либо последствий и не вызывает симптомов, характерных для синдрома сдавливания.

Общая летальность подобных операций при условии достаточной опытности хирурга составляет приблизительно 5%.

Хирургическое лечение аневризм восходящей части аорты, дуги аорты и торако-абдоминального отдела аорты представляет собой очень сложную задачу. Продолжительность подобных операций нередко составляет 12 14 часов, и поэтому их относят к числу наиболее сложных хирургических вмешательств. Не случайно, что смертность при этих операциях достигает приблизительно 50%, даже у специалистов по сосудистой хирургии. В целях понижения летальности пытались разработать и более простые методы операций.





Рис. 3-208. Наложение «жилета» из синтетического материала на торако-абдоминальный аневризматически измененный участок аорты

Так, например, Robicsek добился отличных результатов методом укрепления аневризматически измененного участка торако-абдоминальной аорты. Сущность метода состоит в том, что протез соответствующей формы, обеспечивающий свободное прохождение ветвей аорты, в виде «жилета» натягивается на аневризматически измененную аорту и спереди ушивается. Тем самым «жилет» как бы затягивается, давая опору аневризме; при этом последняя уменьшается в размерах и уже не в состоянии распространяться. Преимущество этой операции заключается в том, что отпадает необходимость вскрывать просвет аорты (рис. 3-208).

Децелерациоиный синдром (травматическая аневризма пограничного отдела дуги аорты и нисходящей части аорты)

При автомобильной катастрофе, падении лифта или кабины подвесной дороги, при авиационной катастрофе вследствие резкого торможения, вызванного столкновением, помимо прочих повреждений, нередко у пострадавших развивается травматическое повреждение пограничного отдела дуги аорты и нисходящей части аорты






Рис. 3-209. а) Механизм развития децелерационного синдрома при фронтальном столкновении и о) при вертикальном падении


(рис. 3-209). Сердце по инерции всей своей массой устремляется в направлении движения тела и вследствие рывка происходит разрыв в области дуги аорты, несколько выше места отхождения межреберных артерий в относительно менее фиксированном участке аорты. Разрыв, как правило, образуется в области истмуса, на уровне артериальной связки, ниже места отхождения левой подключичной артерии, чаще всего на задней стенке аорты. Одним из первых в Советском Союзе об успешной операции при такого рода травме в 1962 году сообщил М. Н. Аничков.

Величина повреждения аорты зависит от степени децелерации. При незначительном разрыве интимы есть время для образования аневризмы. При полном разрыве как интимы, так и медии образуется субадвентициальная гематома, которая постепенно распространяется дальше. Даже полный циркулярный разрыв интимы и медии в области перешейка аорты необязательно вызывает немедленную гибель пострадавшего, так как место поражения аорты прикрыто плотной адвенти-цией и плеврой. Гематома определенной величины и сопротивление окружающих тканей некоторое время задерживает кровотечение. Благодаря этому временно состояние пострадавшего может быть относительно удовлетворительным.

Более половины пострадавших погибает в первые 30 минут после травмы. Если больной не погиб в первые 2 часа после травмы, то есть надежда, что он останется в живых. Лишь быстрая


диагностика и квалифицированная хирургическая помощь в состоянии спасти пострадавшего. Шок и сопутствующие травматические повреждения нередко сглаживают симптоматику травматической аневризмы аорты, поэтому при каждом случае децелерации, а также в случаях значительных травматических повреждений грудной клетки, следует искать симптомы травматической аневризмы аорты. Наличие гемоторакса не является специфическим диагностическим симптомом, так как он может быть вызван целым рядом повреждений.

Существенным симптомом является загрудин-ная боль и боль в спине, а также признаки смещения трахеи и сдавливания пищевода (дисфагия). Сдавливание гематомой симпатических волокон вызывает синдром Homer, а сдавливание левого возвратного нерва ведет к появлению хрипоты. Вследствие возрастания медиастинального давления возможно развитие синдрома верхней полой вены.

Весьма часто на левой и правой верхних конечностях определяется неодинаковое артериальное давление. Субадвентициальная гематома, сдавливая перешеек аорты, вызывает симптомы, напоминающие симптомы коарктации аорты: между верхней и нижней половинами тела отмечается различие показателей пульса и артериального давления.

Расширение аорты, смещение трахеи, сдавливание пищевода, отмечающиеся при простом рент-






Рис. 3-210. Временное решение при разрыве аорты, вызванном децелерацнонным синдромом. Кровь, минуя отклю-ченйый участок, через обходной шунт поступает в дистальные отделы аорты





Рис. 3-211. Лечение разрыва аорты, вызванного децелера-ционным синдромом, с помощью аппарата искусственного кровообращения и сосудистого протеза из синтетического материала


генологическом исследовании, наряду с затемнением тени левого легкого, вызванным гемотораксом, являются патологическими симптомами децелерационного синдрома. Т. н. «немой» разрыв аорты может быть выявлен спустя несколько недель после травмы при простом рентгенологическом исследовании в виде аневризмы размером с головку младенца.

Аортография в острой стадии аневризмы небезопасна. Она требует особой осторожности и полной операционной готовности.

Не в каждом случае целесообразно доставлять больного с травматической аневризмой в отдаленные хорошо оснащенные специализированные медицинские учреждения. Экстренное хирургическое вмешательство в хирургическом отделении, имеющем опыт в области сосудистой хирургии, оправдано витальными показаниями. Операцию следует считать показанной лишь в том случае, если пострадавшему угрожает опасность массивного кровотечения.

Отключение поврежденного участка грудной аорты на 20 минут и более вызывает необратимые поражения спинного мозга, а на 30 минут и более — необратимые поражения почек и печени. Этим обстоятельством объясняется необходимость обеспечения кровообращения дистальных участков аорты и всей нижней половины тела на период отключения аорты.

Экстралюминальное шунтирование осуществляется с помощью протеза, изготовленного из силиконизированной синтетической трубки, двух канюлей из синтетического материала и одного вентиля для удаления воздуха диаметром не менее 10 мм. Подобный вид шунтирования не требует применения гепарина, так как кровь г. шунте не свертывается.

Пострадавшему, лежащему на правом боку, производят левостороннюю постеролатеральную торакотомию в четвертом межреберье. Вслед за этим отсасывают из грудной полости жидкую кровь и сгустки крови. На 10 см выше и ниже места разрыва аорты, используя 2/0 атравматичес-кие нитки, на аорту накладывается по 2 кисетных шва, концы которых протягиваются в резиновую или синтетическую трубку длиной приблизительно 10 см.

Около верхнего кисетного шва на аорту накладывается боковой зажим, на отключенном участке образуют отверстие длиной 8 мм, а затем по мере снятия зажима вводят в аорту ка-нюлю в центральном направлении. Другой конец шунта с помощью таких же мероприятий вводят в нисходящую аорту в периферическом направлении. С помощью вентиля из шунта удаляют воздух, несколькими швами фиксируют его к стенке аорты, а затем восстанавливают кропоток (рис. 3-210).

После наложения зажимов и пережатая аорты выше и ниже места разрыва можно приступить к реконструкции. Мелкие разрывы ушиваются. Края более крупных разрывов иссекаются, а за-





тем образовавшийся дефект аорты ликвидируют с помощью синтетического лоскута в виде лаврового листка. При почти полном поперечном разрыве аорты с неровными краями производят резекцию поврежденного участка аорты, а затем замещают дефект аорты синтетическим протезом соответствующего размера с анастомозом по типу «конец в конец».

После окончания реконструкции приступают к завершающему этапу операции. После тщательной аспирации воздуха из зоны операции постепенно снимают зажимы. Производят это следующим образом: захватив протез, рассекают фиксирующие швы и, наложив боковые зажимы на аорту с двух концов шунта, резким движением удаляют канюлю. Оба отверстия, образовавшиеся вследствие аортотомии, ушивают непрерывными швами. После гемостаза и тщательного туалета грудной полости обеспечивают постоянную аспирацию содержимого плевральной полости или средостения в зависимости от операционного доступа.

Аневризма дуги аорты и нисходящей части аорты, имеющая децелерационное происхождение и возникшая у пострадавшего несколько недель или месяцев тому назад, может не проявляться в виде клинических симптомов. В таком случае больной производит впечатление совершенно здорового человека, аневризма не требует экстренного вмешательства, ее лечение входит в задачу специализированного отделения сердечно-сосудистой хирургии.

Сущность операции в таких случаях состоит в следующем. После левосторонней торакотомии, используя аппарат искусственного кровообращения, образуют шунт между левым предсердием и центральным участком левой общей бедренной артерии (см. стр. 267). Наложив зажимы на аорту выше и ниже аневризмы, кровообращение в направлении нижней половины тела обеспечивают через левую бедренную артерию.

Травматическое повреждение аорты устраняют обычно применяемой в хирургии сосудов техникой наложения швов. После реконструкции стенки аорты обходной шунт удаляют (рис. 3-211).
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

перейти в каталог файлов


связь с админом