Главная страница
qrcode

Операции на перикарде, сердце и аорте


НазваниеОперации на перикарде, сердце и аорте
АнкорОперации на перикарде, сердце и аорте.doc
Дата02.10.2017
Размер2.02 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаОперации на перикарде, сердце и аорте.doc
ТипДокументы
#23615
страница9 из 10
Каталог
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Лечение нарушений ритма и проводимости сердца электростимуляцией

Сердце располагает собственной системой, в которой вырабатываются и проводятся импульсы к сокращению сердечной мышцы. Синусовый узел расположен рядом с местом впадения верхней полой вены. В нормальных условиях он является «водителем ритма». Из синусового узла импульсы, природа которых пока еще не совсем ясна, по стенке предсердия поступают к узлу Ашофа-Тавары, а затем по пучку Гиса и его двум


разветвлениям — к желудочкам. В нормальных условиях импульсы, идущие от синусового узла, сначала вызывают сокращение предсердий, а затем через 16—20 сотых секунды — сокращение желудочков.

Вся проводящая система сердца обладает способностью вырабатывать импульсы. Импульсы, возникающие в расположенных ниже синусового узла участках проводящей системы, вызывают более редкие сокращения сердца. Так, частота сердечных сокращений при возникновении импульсов в разветвлениях пучка Гиса не превышает 30—40 в мин. Импульсы, возникающие в верхних участках проводящей системы, подавляют импульсы, исходящие из участков, расположенных ниже. Этим объясняется, что в нормальных условиях синусовый узел, обладающий наибольшей частотой образования импульсов, подавляет все нижележащие центры образования импульсов проводящей системы. В этом случае ритм сокращения сердца — синусовый.

Различные заболевания могут вызвать нарушение ритма образования и проведения импульсов. Возможность раздражения электрическим током любого участка сердца уже давно известна, однако врачебная практика использует эту возможность лишь с 1952 года. Устройство, вырабатывающее электрические импульсы, способные раздражать сердечную мышцу, называют «расе maker» («делающий шаги», — искусственный водитель ритма).

В 1952 году Zoll, укрепив на стенке грудной клетки в области сердца 2 плоских электрода, соединил их с генератором водителя ритма. Электрический ток проникал через грудную клетку и сердце. Большого прогресса в терапии «водителем ритма» в 1958 году добились Furman и Robinson, которые разработали специальный электрод. Этот электрод внутривенно вводится в правый желудочек, а его наружный конец соединяется с «водителем ритма». Дальнейший шаг вперед представлял собой имплантируемый ртут-нокамерный «.водитель ритма» на транзисторах, который сконструировал в 1960 году Chardack в сотрудничестве со специалистами различных крупных предприятий.

Вопросами теории и практики лечения «водителем ритма» в Венгрии занимались главным образом Sarkozy, Solti, Z. Szabo и Vildgi. Первую имплантацию «водителя ритма» в Венгрии произвел Sarkozy. Большое число длительных наблюдений за больными с имплантированными «водителями ритма» в СССР имеют клиники Ю. Ю. Бре-дихиса, Н. М. Амосова, Б. В. Петровского, А. А. Вишневского, В. И. Бураковского.

Устройство «водителя ритма»

В настоящее время имеется несколько типов «водителей ритма», которые применяются в различных целях.





Два основных составных элемента «водителя ритма» — генератор и электрод. Генератор представляет собой сложную электрическую и электронную систему, заключенную в корпус, выполненный из водонепроницаемого синтетического материала, не чужеродного окружающим тканям. В задачу аппарата входит выработка электрического тока, его подача в виде импульсов. Ток, вырабатываемый генератором, доставляется к сердцу по внутривенному или миокардиальному

электроду.

Большинство применяемых генераторов представляют собой ртутнокамерные батареи, вырабатывающие напряжение 6—10 в. Продолжительность работы этих батарей, однако, весьма непродолжительна и составляет всего лишь 2,5— 3 года. Поэтому в последнее время осуществляются попытки создания систем, обладающих ббль-шим запасом энергии. Большие надежды возлагались на атомные батареи, использующие PvP*. Продолжительность работы подобных батарей 10—15 лет. Однако даже столь незначительное количество радиоактивного вещества оказалось опасным с точки зрения загрязнения окружающей среды, поэтому «водители ритма», исполь-зающие плутоний, не получили распространения. В последнее время ведутся экспериментальные работы в целях замены ртутных камер новым источником энергии — йодистым литием.

Имеющиеся в «водителях ритма» полупроводники позволяют подавать электрический ток, вырабатываемый генератором, не непрерывно, а в виде импульсов. Отдельные импульсы продолжаются очень короткое время: приблизительно одну тысячную долю секунды. Электронное устройство определяет продолжительность каждого отдельного импульса и интервал между двумя импульсами (т. е. частоту серий импульсов). Различием вышеизложенных параметров определяется тип «водителей ритма». Различают следующие основные типы «водителей ритма».

1. Асинхронный (компетитивный) «водитель ритма». Аппарат обеспечивает подачу импульсов определенной силы тока и частоты (обычно 701мин), окончательно установленных заводом-изготовителем. Недостатком асинхронного «водителя ритма» является то обстоятельство, что он направляет электрический импульс к сердцу даже в том случае, если предварительно сердце сократилось под действием собственного импульса, исходящего из предсердия. В подобных случаях наблюдается нарушение сократительной деятельности желудочков, ощущение сердцебиения, аритмия, не представляющие, однако, опасности.

2. Предсердный синхронный (некомпетитив-ный) «водитель ритма». Это устройство снимает импульсы, идущие по предсердию, усиливает их и с опозданием в 16 сотых долей секунды возвращает желудочкам. По сути дела, это устройство выполняет назначение пучка Гиса, проводя импульсы от предсердий к желудочкам. Известно, что в нормальных условиях частота пульса


меняется соответственно физической и психической нагрузке. При атриовентрикулярной блокаде, несмотря на то, что образование импульсов в синусовом узле меняется соответственно нагрузке, это изменение не может отразиться на деятельности желудочков, продолжающих ритмично сокращаться с пониженной постоянной частотой.

Синхронный «водитель ритма» позволяет устранить это нарушение проводимости сердца. Другим преимуществом синхронного «водителя ритма» является его способность прекратить соперничество (компетицию) между собственными импульсами больного и импульсами «водителя ритма». Подобные устройства, т. н. «водители ритма» Atricon имплантируются, как правило, лишь молодым больным с врожденной атриовентрикулярной блокадой. Такие больные, имеющие нормально функционирующий синусовый узел, становятся способными отвечать на различные нагрузки соответствующей частотой желудочковых сокращений.

3. «R-подавляющий водитель ритма». Этот т. н. электростимулятор готовности чувствителен к зубцам R ЭКГ, образуемым желудочками. Аппарат имеет устройство, обеспечивающее выработку импульсов определенной частоты. При замедленном ритме сокращений желудочков это устройство функционирует как асинхронный «водитель ритма». Однако в том случае, если собственная частота сокращений желудочков превысит установленную аппаратом частоту, чувствительный контур генератора пульса отключает «водитель ритма». При уменьшении частоты сокращений желудочков ниже установленного уровня «водитель ритма» вновь начинает посылать электрические импульсы к сердцу.

Таким образом, подобный «водитель ритма» располагает электрическим током, находящимся как бы в состоянии готовности, выжидает, работает ли сердце или нет. Однако внешние электрические источники могут воздействовать на работу «R-подавляющего водителя ритма». Импульсы, идущие от внешних источников электричества, улавливаются «водителем ритма» в качестве зубцов R, и поэтому электростимулятор не посылает к сердцу импульсов)

4. «R-зависимый водитель ритма». Для устранения вышеизложенного недостатка разработали т. н. «R-зависимый водитель ритма» (фирма «Ес-tocor»).

Подобный электростимулятор также чувствителен к зубцам R, однако в нем зубцы R не подавляют работу прибора, а наоборот, на каждый зубец R электростимулятор вырабатывает ответный электрический импульс. Поскольку этот импульс застает сердце в рефракторной фазе, сокращений желудочков не происходит. Внешние электрические источники (так, например, троллейбусный кабель высокого напряжения) не мешают работе «водителя ритма». Подобный электростимулятор также функционирует по принципу «готовности», посылая через строго определенные





интервалы времени импульсы к сердцу при снижении частоты зубцов ниже определенного уровня.


Электроды «водителя ритма»

Обычно используют 2 типа электродов. Внутривенный электрод вводится через какую-либо из вен в правое предсердие, а затем через трехстворчатый клапан в верхушку правого желудочка. В отдельных случаях обеспечивают хирургический доступ к сердцу и извне вшивают в стенку желудочка т. н. мцокардиальный электрод. Поверхность всех электродов, соприкасающихся с сердцем, выполняется из платины, иридия или сплава кобальта и никеля. Электрод соединен с генератором гибким проволочным кабелем из нержавеющего металла. Внешнее покрытие кабеля — изоляционный материал, не чужеродный тканям, чаще всего это силиконовая резина или тефлон.

Эндокардиальный электрод тупым концом соприкасается с внутренней поверхностью стенки правого желудочка.

Миокардиальный электрод, как правило, имеет на конце резьбу длиной в несколько мм, используя которую, электрод во время операции в стерильных условиях со стороны эпикарда ввинчивают в стенку желудочка.


Методы имплантации «водителя ритма»

Длительность лечения «водителем ритма» бывает различной.

1. Временное лечение «водителем ритмах. Для временного лечения электростимулятором используют внешний нестерильный генератор «водителя ритма». Генератор соединяют с эндокар-диальным или миокардиальным электродом, выходящим из тела больного (рис. 3-212). Преимущество внешнего генератора перед внутренним, имплантированным состоит в том, что позволяет свободно изменять силу и частоту импульсов.

Временное лечение «водителем ритма» обычно применяют в следующих двух случаях. Нередко в острой стадии инфаркта миокарда возникает полная атриовентрикулярная блокада. В подобных случаях проводят временное лечение «водителем ртятма» ъ надежде т то, что стустя 8—10 дней блокада исчезнет, и электрод «водителя ритма» можно будет удалить.

После сложных, тяжелых операций на сердце рекомендуется подшивать к поверхности сердца электрод, конец которого выводится наружу (т. н. «pull оиЬ-электрод). К этому электроду также подключают внешний «водитель ритма готовности» из расчета, что через несколько дней, как только позволит состояние больного, электрод удалят.

Эндокардиальный внутривенный электрод, применяемый для временной электростимуляции, вво-





Рис. 3-212. Внешний генератор «водителя ритма» с внутривенным электродом

дят в паховой складке в большую вену голени и по ней под рентгенологическим и электрокардиографическим контролем в правый желудочек. Теоретически с этой целью, естественно, можно использовать и любую другую вену. В последнее время в палатах интенсивного наблюдения терапевтического профиля применяют т. н. плавающие («floating») электроды. Преимущество этих электродов состоит в том, что они могут быть использованы непосредственно в постели больного без рентгенологического контроля. Подобные исключительно тонкие электроды в условиях соблюдения стерильности через вену (как правило, вту предплечья или подключичную) медленно вводят в полость сердца. Соединив наружный конец электрода с внешним генератором «водителя ритма», используя электрокардиографический контроль, определяют, попал ли внутренний конец электрода в правый желудочек. Если это осуществить не удастся, все еще остается возможность ввести эндокардиальный электрод под рентгенологическим контролем.

2. Для продолжительной электростимуляции используют постоянный имплантируемый «водитель ритма». Более щадящим для больного является применение внутривенного электрода. Для






Pie. 3-213. Внутривенный электрод, введенный через латеральную подкожную вену руки и генератор «водителя ритма», вшитый под грудную мышцу


его введения под местной анестезией производят венесекцию латеральной подкожной вены руки в области sulcus deltoideopectoralis и черезлее вводят электрод под рентгенологическим и электрокардиографическим контролем в верхушку правого желудочка. Убедиться в правильности положения электрода позволяет рентгенологический контроль, а также сокращение сердца, вызванное присоединением наружного конца электрода к генератору «водителя ритма». Вслед за этим генератор подкожно вшивается в области грудной мышцы (рис. 3-213).

Миокардиальный электрод вшивается в сердечную мышцу следующим образом. Производя разрез слева от грудины, удаляют четвертый или пятый реберные хрящи, затем определяют место расположения перикарда и вскрывают его, не вскрывая плевральной полости. Обеспечить доступ к перикарду и сердцу можно также, производя продольный разрез длиной приблизительно в 10 см над мечевидным отростком, разделив таким образом отросток пополам. В подобном случае доступ к сердцу обеспечивается со стороны сухожильного центра диафрагмы (Lakos).

Внутренний спиральный конец миокардиаль-ного электрода или фиксируется наложением швов, или ввинчивается в стенку левого желудочка в таком месте, где нет жировой ткани и крупных ветвей коронарных артерий. Через одно из межреберьев или раневое окно брюшной стенки извлекают электрод из грудной клетки и соединяют его с генератором «водителя ритма», по-





Рис. 3-214. Подшитый к сердцу миокардиальный электрод и генератор «водителя ритма», размещенный под сухожильным влагалищем прямой мышцы живота


мещенного под переднее сухожильное влагалище прямой мышцы живота (рис. 3-214). Эту операцию обычно производят под наркозом.


Показания к лечению «водителем ритма»

Классическом примером показаний к лечению «водителем ритма» является атриовентрикулярная блокада. При неполной атриовентрикулярной блокаде сокращения желудочков периодически выпадают в виде приступов. Если после одного из сокращений желудочков через 7—8 секунд не наступит очередного сокращения желудочков, то больной потеряет сознание. Это сочетание симптомов называют синдромом Adams—Stokes. Продолжительность потери сознания может быть от нескольких секунд до 2-3 минут. При неполной атриовентрикулярной блокаде по окончании приступа импульсы из предсердий, вновь начинают проводиться в желудочки, последние сокращаются, и через несколько секунд больной приходит в сознание. В тяжелых случаях приступы, сопровождающиеся потерей сознания, могут возникать по нескольку раз в день, что представляет собой весьма тяжелую травму для больного.

При синдроме Adams—Stokes обычно применяют «водитель ритма готовности» с тем, чтобы импульсы «водителя ритма» не вступали в соперничество с собственными импульсами сердца.

Другой классической областью применения «водителя ритма» является полная атриовентри-





кулярная блокада, продолжающаяся длительный срок. В подобных случаях на электрокардиограмме хорошо видны чередующиеся с одинаковыми интервалами зубцы Р и QRS-комплексы, однако отсутствует какая-либо зависимость между QRS-комплексами и зубцами Р. Этот вид нарушения проводимости, не считая ранее упоминавшейся врожденной полной атриовентрикулярной блокады, как правило, встречается у пожилых людей старше 60 лет.

Этиологическим фактором этого вида нарушения проводимости, по всей вероятности, является в первую очередь атеросклероз. При длительном существовании полной атриовентрикулярной блокады, вследствие замедленной сердечной деятельности (30 -401мин) развивается недостаточность кровообращения или возникают приступы стенокардии. В отдельных случаях происходит нарушение мозгового кровообращения и развивается хроническая энцефалопатия. Часто повторяющиеся приступы потери сознания вызывают ишемические поражения головного мозга. При длительно существующей полной атриовентрикулярной блокаде имплантируют «водитель ритма» с фиксированной частотой выработки импульсов.

В экстренных случаях (часто возникающие приступы Adams—Stakes) или когда нет возможности по какой-либо причине быстро произвести имплантацию «водителя ритма», временно пытаются устранить атриовентрикулярную блокаду с помощью лекарственных средств. С этой целью применяют в первую очередь атропин, обладающий парасимпатолитическим действием, и блокаторй бета-рецепторов — пропилен или изупрел.' Эти препараты ускоряют сокращение желудочков, что позволяет выиграть время и подготовиться к имплантации «водителя ритма».

Помимо упомянутых классических областей применения «водителя ритма», в последнее время его используют и при других нарушениях сердечной деятельности.

В отдельных случаях встречаются нарушения функции синусового узла (т. н. синдром «sick-sinus»). Вследствие поражения синусового узла, несмотря на нормальную проводимость между предсердиями и желудочками, могут возникать приступы Adams—Stokes или тяжелые формы аритмий, а также может развиться хроническая энцефалопатия.

В подобных случаях безусловно показана имплантация «водителя ритма готовности».

В клинической практике известны случаи хронических заболеваний сердца, когда больные, нуждающиеся в постоянном применении препаратов наперстянки, плохо переносят их, так как сердечная деятельность под влиянием лекарственных средств очень замедляется, что делает невозможным применение этих препаратов. В подобных случаях показана имплантация «водителя ритма готовности» .ускоряющего сердечную деятельность и позволяющего тем самым, не опасаясь, применять препараты наперстянки.


Гиперестезия каротидного синуса является редко встречающимся, однако давно известным состоянием. У таких больных резкое запрокидывание головы назад, ношение узкого воротничка, бритье и т. д. могут вызвать резкое замедление сердечной деятельности, падение артериального давления и даже асистолию. Больной может на несколько секунд потерять сознание. Для предотвращения всех этих нарушений может быть использована имплантация «водителя ритма готов ности».

В Последнее время продолжительное лечение «водителем ритма» применяют у больных с различными формами аритмий, не поддающихся терапевтическому лечению. «Водитель ритма» ликвидирует гетеротопно возникающие аритмии следующим образом: на основании механизма overdrive (по терминологии английских авторов) он как бы «загоняет» сердце и тем самым подавляет импульсы, исходящие из гетеротопного центра.

Осложнения при лечении «водителем ритма»

Лечение «водителем ритма» имеет относительно много осложнений. Наиболее частым осложнением по техническим причинам является смещение электрода (особенно эндокардиального), вследствие чего он не соприкасается с сердцем и не стимулирует импульсами его работу. Случается также разрыв стального кабеля электрода, что прерывает подачу импульсов от генератора к сердцу. Может быть также нарушен контакт генератора с электродом. Все эти нарушения могут быть выявлены с помощью рентгенологического и электрокардиографического исследований.

Редко случается, что эндокардиальный электрод, перфорировав межжелудочковую перегородку, проникает из правого желудочка в левый В подобном случае изменяется электрокардиограмма, однако каких-либо серьезных последствий эта перфорация не вызывает.

Крайне редко, с случае особенно плохой сердечной мышцы эндокардиальный электрод может перфорировать правый желудочек и проникнуть в полость перикарда. Подобное осложнение создает опасность кровотечения и тампонады сердца, что требует немедленной коррекции осложнения.

Часто встречаются гнойные осложнения в области имплантации «водителя ритма» или электрода. Несмотря на то, что используемые материалы являются нечужеродными для окружающих тканей и имплантация производится в стерильных условиях, все-таки нередко возникают гнойные осложнения. Эти осложнения, однако, не представляют особенно большой опасности, так как генератор «водителя ритма» продолжает работать даже при гнойном поражении окружающих тканей и направлять импульсы по электроду к сердцу. В подобных случаях следует





иным путем подсоединить электрод и генератор «водителя ритма» к сердцу и удалить старый «водитель ритма».

Со временем вокруг эндокардиального и мио-кардиального электродов происходит рубцовое изменение тканей. Если рубцовые изменения сильно выражены, то электрод начинает хуже проводить поступающие из генератора импульсы. Возникает т. п. exit block: количество тока, выходящее из электрода, становится недостаточным для раздражения сердца. В подобных случаях также остается лишь имплантировать новый электрод на новое место.

Уход за имплаитированными «водаггелями ритма» и больными, получившими лечение «водителем ритма». Дальнейшая судьба этих больных

Применяемые в наши дни имплантируемые «водители ритма» работают в течение 2,5—3 лет. По окончании этого срока ртутные камеры истощаются. Во избежание развития осложнений и в целях своевременной замены генератора «водителя ритма» необходим систематический контроль больных с имплантированным «водителем ритма». Наиболее рациональным представляется, чтобы такие больные постоянно носили в своем паспорте специальный вкладыш, в котором указаны диагноз заболевания, тип имплантированного «водителя ритма» и дата имплантации.

О борьбе с различными осложнениями уже .упоминалось. Истощение генератора «водителя ритма* происходит, как правило, не внезапно. 'Определяется это истощение по учащению или замедлению числа вырабатываемых импульсов. Эти нарушения хорошо выявляются с помощью электрокардиографии. На электрокардиограмме во всех отведениях хорошо видны зубцы «водителя ритма» продолжительностью приблизительно в одну тысячную секунды.

В случае применения «водителя ритма» с постоянной фиксированной частотой выработки импульсов, если отсутствует т. н. «exit block» и генератор «водителя ритма» не истощен, то на ЭКГ вслед за каждым зубцом «водителя ритма» следует комплекс QRS. При применении «водителя ритма готовности» случается, что «водитель ритма» посылает импульс в тот момент, когда сердце находится в рефракторной фазе; при этом за зубцом «водителя ритма» не следует комплекс QRS.

При истощении генератора «водителя ритма», если нет каких-либо иных нарушений, можно без особого труда под местной анестезией заменить генератор «водителя ритма» и подключить^ нему старый электрод.

Случается, однако, что вместе с генератором необходимо произвести и замену электрода, или, если он находится в сердце уже давно, то оставить его на месте и имплантировать еще один электрод в каком-либо новом месте. Многие больные живут с имплантированным «водителем рит-


ма» в течение 8 — IU лет. У части этих больных в венах или миокарде имеется по 3-4 электрода. Рентгенологическая картина у подобных больных напоминает «склад электродов».

Необходимо отметить, что в настоящее время в Венгрии насчитывается приблизительно 6000 больных, деятельностью сердца которых управляет «водитель ритма». Ежегодно в нашей стране производят 1000 имплантаций «водителя рит ма». Темп нарастания числа имплантаций постоянно увеличивается. Если у больного отмечается какое-либо нарушение в работе «водителя ритма» и он попадает к врачу (или в больницу), не имеющему опыта лечения «водителем ритма», необходимо назначить ему атропин и пропилен и немедленно направить его в специализированное медицинское учреждение, по возможности, в то, где была произведена имплантация «водителя ритма».

Лечение «водителем ритма» является совместной задачей терапевтов и хирургов. «Водители ритма» при условии тщательного контроля спасают жизнь больным и продлевают ее на многие годы и даже десятилетия.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

перейти в каталог файлов


связь с админом