ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ОРГАНАМ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ: ВИДЫ ТОРАКОТОМИИ. Под редакцией д.м.н. Вищипанова А.С. 2019
Доступы к органам грудной полости разделяют на две группы:I. Внеплевральные доступы. II.Чресплевральные доступы 1. По направлению:•Продольные •Поперечные •Комбинированные 2. Относительно стенок грудной клетки:•Переднебоковые •Боковые •Заднебоковые 3. По рассекаемым элементам грудной клетки:•По межреберьям (односторонние, двусторонние) •С пересечением или резекцией ребер•С рассечением грудины (продольная, поперечная, комбинированная стернотомия) •Сочетанные ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ ТОРАКОТОМИЯ Плюсы: • технически простой и наименее травматичный • простота обработки корня легкого • благоприятные условия для работы сердца и противоположного легкого Минусы: • неудобен для полноценной ревизии и удаления клетчатки с лимфатическими узлами
Данный вид торакотомии позволяет оперировать на:Ø легких Ø органах средостения (преимущественно переднего - сердце) Ø диафрагме Ø грудном отделе пищеводаПоложение больного: на спине, под грудную клетку продольно подложен валик Разрез начинают на уровне III ребра, несколько отступя кнаружи от парастернальной линии и, загибая по дуге, проводят сразу же ниже соска молочной железы, далее - до задней подмышечной линии Послойно рассекают: •кожу, •подкожную клетчатку, •собственную фасцию, •грудинные и реберные порции большой грудной мышцы, •в задней части разреза отсекают прикрепления передней зубчатой мышцы и далее тупо расслаивают кзади ее пучки, •край широчайшей мышцы спины отслаивают и оттягивают кнаружи•межреберные мышцы •вскрывают париетальную плевру между сосковой и передней подмышечной линиями БОКОВАЯ ТОРАКОТОМИЯ Данный вид торакотомии позволяет оперировать на: Ø передних и задних отделах легкого Ø сердце Ø перикарде Ø грудном отделе пищевода Ø диафрагме Положение пациента: на здоровом боку с отведенной кверху и несколько кпереди рукой противоположной стороны. На уровне сосков под грудную клетку подкладывают валик. Разрез кожи начинают, отступя 2-3 см. кнаружи от среднеключичной линии в пятом или шестом межреберье и продолжают до лопаточной линии.
Послойно рассекают: •кожу, •подкожную клетчатку, •собственную фасцию, •переднюю зубчатую мышцу •широчайшую мышцу спины •оттягивают лопатку тупым крючком •плевру по пятому межреберью, а для вмешательства на нижних отделах легкого и на диафрагме — по шестому или седьмому межреберью.
ЗАДНЕБОКОВАЯ ТОРАКОТОМИЯМинусы:• высоко травматична • трудный доступ до сосудов корня легкого Положение пациента: на животе с отведенной кпереди рукой на стороне операции. Продольно под грудную клетку подкладывают валик и придают телу полубоковое положение с наклоном в сторону, противоположную оперируемой. Разрез начинают на уровне VI ребра паравертебрально, продолжают его вниз и кнаружи до седьмого межреберья, огибая угол лопатки. Заканчивают разрез по средней подмышечной линии Рассекают: •кожу, •подкожную клетчатку, •собственную фасцию, •мышцы спины отделяют от ребер по их длинной оси и тупым крючком отводят к позвоночнику: в вертикальной части нижние волокна трапециевидной мышцы и под ней нижние волокна большой ромбовидной мышцы; •в горизонтальной части рассекают широчайшую мышцу спины и частично зубчатую мышцу. •плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе ранее резецированного ребра
После основного вмешательства плевральную полость освобождают от остатков крови и скопившейся жидкости влажными салфетками или электрическим отсасывающим аппаратом. Нервы выше- и нижележащего межреберий подвергают алкоголизации (2 мл 96° спирта и 8 мл 0,25% раствора новокаина). Дренирование: вставляют толстую дренажную трубку в восьмое, реже — в девятое межреберье грудной стенки по задней подмышечной линии. Трубку с боковыми отверстиями укладывают по задней поверхности легкого и прикрепляют к коже шелковым швом, который завязывают на трубке. Перед зашиванием грудной стенки нужно убрать валик изпод больного, тогда межреберья сблизятся. Рану ушивают в несколько слоев. ü Первый ряд швов обеспечивает максимальное сближение ребер выше и ниже рассеченного межреберья. Захватывают ближайшие ребра, внутригрудную фасцию, париетальный листок плевры и пересеченные межреберные мышцы. ü Второй ряд швов — ушивают мышцы грудной стенки. В зависимости от вида торакотомии отдельными узловыми или 8-образными кетгутовыми швами послойно ушивают рассеченные края мышц вместе с их фасциями. ü Третий ряд швов — накладывают отдельные узловые швы на кожу и подкожную основу. Толстый слой подкожной основы ушивают узловыми кетгутовыми швами отдельно. Кожу часто ушивают внутрикожным косметическим швом Холстеда.
Возможные осложнения: • Ранение межреберных сосудов. Чтобы предупредить его, разрез лучше проводить по верхнему краю нижележащего ребра. Поврежденный сосуд захватывают зажимом и вместе с тканями прошивают и перевязывают. • Ранение внутренней грудной артерии. Бывает при проведении переднебокового разреза. Это не произойдет, если рассекать межреберье в переднем отделе не далее, чем на 2—3 см кпереди от угла, образованного реберным хрящом (в 2—2,5 см от края грудины). • Переломы ребер. Возникают, когда ребра раздвигают до рассечения тканей в переднем и заднем отделах межреберий. В области хрящей нет наружных, а кзади от угла лопатки — внутренних межреберных мышц. Поэтому в этих отделах мышцы следует не рассекать, а разводить, надавливая на них пальцем или тупфером. • Вывих реберного хряща в грудино-реберном сочленении или в сочленении между хрящом и костной частью ребра. Иссекать хрящ не рекомендуется, так как возможно развитие хондрита, а вывих никакими опасностями не грозит. • Развитие подкожной эмфиземы после негерметичного ушивания раны. • Инфекционные раневые осложнения • Кровотечения из поврежденных сосудов
перейти в каталог файлов
| Образовательный портал
Как узнать результаты егэ
Стихи про летний лагерь
3агадки для детей |