Главная страница

ОПХ педфак. Mетодические указания по самостоятельной работе. Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной внеаудиторной работе по дисциплине


Скачать 3.27 Mb.
НазваниеМетодические указания для студентов По самостоятельной аудиторной внеаудиторной работе по дисциплине
Родительский файлOPKh_pedfak.zip
АнкорОПХ педфак.zip
Дата19.02.2014
Размер3.27 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаMетодические указания по самостоятельной работе
ТипМетодические указания
#6965
страница1 из 3
Каталог
Полное содержание архива ОПХ педфак.zip:
1. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Введение в предмет.doc
739 Киб.
Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине
2. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Оперативная хирургия желудка.doc
29016.5 Киб.
Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине
3. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Оперативная хирургия печени и селезенки. Холицистэктомия от <дна> и от <шейки>, холедохотомия>.doc
2357 Киб.
Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине
4. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия верхнего этажа брюшной полости.doc
1041.5 Киб.
Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине
5. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия верхней конечности.doc
270.5 Киб.
Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине
6. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия грудной стенки, органов грудной стенки, грудной полости.doc
11113 Киб.
Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине
7. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия грудной полости, средостения.doc
29032.5 Киб.
Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине
8. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия забрюшинного пространства.doc
664.5 Киб.
Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине
9. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия крупных суставов. Ампутации.doc
127 Киб.
Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине
10. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия лицевого отдела головы>.doc
74 Киб.
Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине
11. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия малого таза.doc
3344 Киб.
Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине
12. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия мозгового отдела головы, спинного мозга и позвоночника.doc
5752.5 Киб.
Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине
13. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия нижнего этажа брюшной полости.doc
2957.5 Киб.
Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине Оперативная хирургия и топографическая анатомия
14. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия нижней конечности.doc
4871 Киб.
Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине
15. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия передней брюшной стенки, паховых грыж.docx
33.06 Киб.
Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине
16. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия промежности.doc
2706 Киб.
Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине
17. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия шеи.doc
4288.5 Киб.
Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине
18. readme.txt
0.14 Киб.
readme.txt
20. Лекционные разработки.doc
266.5 Киб.
Методическая разработка лекции по оперативной хирургии и топографической анатомии Дисциплина: Оперативная хирургия и топографическая анатомия
21. Методические рекомендации для преподавателей.doc
839.5 Киб.
Методические рекомендации для преподавателей по практическим занятиям по оперативной хирургии и топографической анатомии
22. Методические указания к практическим занятиям - Введение в предмет>.doc
61 Киб.
Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий)
23. Методические указания к практическим занятиям - Отработка техники оперативных вмешательств Курс IV.doc
66 Киб.
Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий)
24. Методические указания к практическим занятиям - Отработка техники оперативных вмешательств.doc
48 Киб.
Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий)
25. Методические указания к практическим занятиям - Топографическая анатомия и оперативная хирургия верхнего этажа брюшной полости.doc
61 Киб.
Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий)
26. Методические указания к практическим занятиям - Топографическая анатомия и оперативная хирургия верхней конечности.doc
85.5 Киб.
Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий)
27. Методические указания к практическим занятиям - Топографическая анатомия и оперативная хирургия грудной стенки, органов грудной стенки, грудной полости.doc
79 Киб.
Методические указания для студентов (Для практических занятий)
28. Методические указания к практическим занятиям - Топографическая анатомия и оперативная хирургия крупных суставов. Ампутации.doc
67.5 Киб.
Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий)
29. Методические указания к практическим занятиям - Топографическая анатомия и оперативная хирургия лицевого отдела головы.doc
80.5 Киб.
Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий)
30. Методические указания к практическим занятиям - Топографическая анатомия и оперативная хирургия малого таза и промежности.doc
85.5 Киб.
Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий)
31. Методические указания к практическим занятиям - Топографическая анатомия и оперативная хирургия мозгового отдела головы, спинного мозга и позвоночника.doc
94 Киб.
Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий)
32. Методические указания к практическим занятиям - Топографическая анатомия и оперативная хирургия нижнего этажа брюшной полости.doc
68 Киб.
Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий)
33. Методические указания к практическим занятиям - Топографическая анатомия и оперативная хирургия нижней конечности.doc
83 Киб.
Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий)
34. Методические указания к практическим занятиям - Топографическая анатомия и оперативная хирургия передней брюшной стенки, паховых грыж.doc
95.5 Киб.
Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий)
35. Методические указания к практическим занятиям - Топографическая анатомия и оперативная хирургия средостения.doc
73.5 Киб.
Методические указания для студентов (Для практических занятий)
36. Методические указания к практическим занятиям - Топографическая анатомия и оперативная хирургия шеи.doc
95.5 Киб.
Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий)
37. Методические указания к практическим занятиям - Топографическая анатомия и оперативная хирургия.doc
77.5 Киб.
Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий)
38. ПЕРЕЧЕНЬ ЭКЗАМЕНАЦИОННЫХ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4 КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА.doc
56 Киб.
Государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет»
39. ПЕРЕЧЕНЬ ЭКЗАМЕНАЦИОННЫХ ВОПРОСОВ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4 КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА.doc
88.5 Киб.
Башкирский государственный медицинский университет
40. Перечень обязательных схем и рисунков.doc
23.5 Киб.
Зав кафедрой профессор Хидиятов И. И
41. Рабочая программа.doc
637.5 Киб.
Рабочая программа учебной дисциплины оперативная хирургия и топографическая анатомия Направление подготовки педиатрия, Код 060103
42. Экзаменационные вопросы для приема практических навыков.doc
50 Киб.
Экзаменационные вопросы для приема практических навыков: Общие вопросы: Наложить кровоостанавливающий зажим на сосуды подкожной клетчатки. Перевязать сосуд
43. Экзаменационные тесты.doc
302 Киб.
Тесты Общие вопросы «Голотопия»
  1   2   3


Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Башкирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра оперативной хирургии и хирургической анатомии им. В.М. Романкевича

«Утверждаю»

Зав. кафедрой, профессор

_________ И.И. Хидиятов

«27» марта 2013 г.


ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ

На тему «Топографическая анатомия и оперативная хирургия малого таза»

Методические указания для студентов

По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе

по дисциплине Оперативная хирургия и топографическая анатомия
Факультет: Педиатрический

Дисциплина: Оперативная хирургия и топографическая анатомия

Специальность: Педиатрия, Код 060103

Курс IV

Семестр VII

Уфа

2013 г.


Тема: Топографическая анатомия и оперативная хирургия малого таза.

На основании рабочей программы топографическая анатомия и оперативная хирургия Направление подготовки Педиатрия, Код 060103 Утвержденной «___» ___________ 2013г.

Рецензенты:

1. Зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО Саратовского ГМУ, д.м.н., профессор В.В. Алипов

2. Зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО Астраханская ГМА, д.м.н., профессор С.А. Зурнаджан
Авторы: Профессор И.И. Хидиятов

Ст. преподаватель Р.З. Нуриманов

Утверждение на заседании № ___ кафедры оперативной хирургии и хирургической анатомии от _____ 2013г.

Тема: Топографическая анатомия и оперативная хирургия малого таза и промежности

Цели занятия: Изучая топографическую анатомию таза студент

должен знать:

Этажи малого таза, стенки

Взаимоотношения органов малого таза.

знать зоны хирургического риска

Топографию основных сосудов и нервов малого таза.

границы промежности

Послойное строение промежности, клетчатые пространства.
По изучению раздела топографической анатомии нижней конечности студент должен уметь:

Определить и найти органы малого таза

Определить на трупе сосудисто-нервные образования таза и зоны хирургического риска.

Уметь показать на влажных препаратах сосуды, нервы, таза

Уметь осуществить доступ к органам.

Уметь изобразить схематически строение таза и промежности

Доступы в полость малого таза и промежность

Методы дренирования флегмон таза

Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:
Топографическая анатомия таза.
Таз расположен на границе между животом и нижними конечностями, поэтому мягкие ткани, покрывающие кости таза снаружи, принято относить к соседним областям. Пограничной линией, linea terminalis, костный остов таза подразделяется на большой и малый таз, pelvis major и minor. В малом тазу различают стенки и полость таза. Полость отграничена внутритазовой париетальной фасцией. Выход из таза относится к промежности.
Костную основу таза составляют две тазовые кости, крестец и копчик. Костно-связочный аппарат таза образует большой и малый таз. К стенке таза прилежат пристеночные мышцы и фасции. Полость большого таза по бокам ограничена крыльями подвздошных костей, сзади - нижними поясничными позвонками, а спереди - закрыта передней брюшной стенкой, и, по сути, является продолжением брюшной полости. Мужской таз уже и длиннее, женский – шире и короче. Вход в малый таз ограничен пограничной линией (linea terminalis) и является самым узким местом всего тазового кольца. Вход в женский таз имеет овальную форму, мужского – сердцевидную с выступающим мысом
Пограничная линия образована верхним краем лобкового симфиза, верхними гребнями лобковой и седалищных костей, дугообразной линией (linea arcuata) подвздошных костей, мысом (promontorium). Полость таза сверху свободно сообщается с брюшной полостью, а также с предбрюшинным и забрюшинным пространством живота через клетчаточные пространства таза, что способствует распространению флегмон из таза в предбрюшинное и забрюшинное пространства. Тазовый выход ограничивают нижний край симфиза, нижние ветви лобковых и седалищных костей, седалищные бугры и копчик.



Рис.1 Диаметры таза. 1 - поперечный диаметр, 2 - косой диаметр, 3 - коньюгата, 4 - наклон таза, 5 - диагональная коньюгата, 6 - истинная коньюгата, 7 - анатомическая коньюгата, 8 - прямой диаметр полости таза, 9-ось таза, 10 - прямой диаметр выхода из таза.

В акушерстве выделяют прямой размер входа в таз (diameter recta), наименьший из всех размеров таза, ограничивающий прохождение головки плода при родах (Рис.3) . В норме прямой размер таза должен быть не менее 11см. Косые и поперечные размеры входа таза соответственно равны 12,5 и 13,5 см. В родовом канале прямой размер таза равен 12 см. Выход из полости таза ограничен копчиком и симфизом лобковых костей, и равен 9 см. При родах копчик (в результате воздействия гормона релаксина) отклоняется назад 2-3 см, что увеличивает размер выхода из таза. При переломе копчика возможно ранение плода.
Важное значение в хирургической анатомии имеют связки таза: крестцово – остистые связки (соединяющие крестец с седалищной остью), крестцово-бугорные (между крестцом и седалищными бугром). Эти связки превращают большую и малую седалищные вырезки тазовых костей в большое и малое седалищные отверстия. В малом тазу к пристеночным мышцам относятся грушевидная ( m. рiriformis) и вну­тренняя запирательная, (m. оbturatorius). Через большое седалищное отверстие проходит грушевидная мышца, через малое - внутренняя запирательная. Мышцы не полностью заполняют отверстия. Над и под грушевидной мышцей остаются щелевидные отверстия. Через надгрушевидную щель выходят верхние ягодичные сосуды и нерв, через подгрушевидное отверстие – нижние ягодичные сосуды и нерв, седалищный нерв, внутренний половые сосуды и нерв, задний наружный кожный нерв бедра.

Внутренняя запирательная мышца берет начало от внутренней поверхности переднебоковой стенки таза, запирательной мембраны, проходит через малое седа­лищное отверстие в ягодичную область, оставляя щель, через которую проходят внутренний половой нерв и одноименные сосуды, которые в дальнейшем направляются в канал Алькокка (производное наружной фасции диафрагмы таза), расположенный с медиальной стороны седалищных бугров. В этом месте проводят местную анестезию при операциях на органах промежности. Через вышеуказанные отверстия также могут выходить седалищные грыжи и распространяться гнойные флегмоны и гематомы. При дегенеративных изменениях в грушевидной мышце возможно сдавление седалищного нерва и внутреннего полового нерва с развитием нейропудендопатии.

Запирательная мембрана заполняет одноименное отверстие. В верхней части мембраны имеется отверстие (вход в запирательный канал) через которое выходят одноименные сосуды и нервы, а также могут выходить грыжи и распространяться флегмоны. Через запирательный канал возможно првести вскрытие флегмон предпузырного клетчаточного пространства (по Мак Уортеру-Буяльскому).

Выход из таза закрывают мышцы и фасции, образующие диафрагму таза. Мышцы таза участвуют в нормальном функционировании и фиксации органов таза, в акте дефекации, родах. Эти мышцы образуют фигуру в виде ромба, углы которого фиксированы спереди к лобковому симфизу и нижним ветвям лобковых костей; по бокам - к седалищным буграм. сзади – к копчику. В этом ромбе выделяют два треугольника: 1 – передний -мочеполовой; 2 - задний - анальный. (Рис.1,2). Эти треугольники относительно друг друга находятся в перпендикулярном положении, общим основанием которых является линия, соединяющая оба седалищных бугра. По середине этой линии находится сухожильный центр промежности. Мочеполовая диафрагма ориентирована фронтально, а анальная – горизонтально. Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит уретра, у женщин - уретра и влагалище. Через заднюю часть диафрагмы таза проходит анальный канал (Рис 1,2).

Мышцы диафрагмы таза располагаются в два слоя – поверхностные и глубокие. Поверхностные мышцы мочеполовой диафрагмы представлены луковочно-губчатой, седалищно-пещеристой и поверхностной поперечной мышцами. Глубокие мышцы представлены глубокой поперечной мышцей промежности и сфинктером уретры (Рис 2). Поверхностные мышцы анального треугольника представлены тремя порциями (подкожная, поверхностная и глубокая) наружного анального сфинктера. Глубокие мышцы тазовой диафрагмы представлены мышцей поднимающей задний проход, копчиковой мышцей (Рис 3 ). Мышца, поднимающей задний проход – плоская треугольная мышца, охватывающая прямую кишку. Начинается эта мышца спереди - от нижней ветви лобковых костей, от тазовой поверхности седалищной кости; по бокам – от сухожильной дуги (arcus tendineus). Сухожильная дуга проходит по середине внутренней запирательной мышцы и является утолщением париетальной фасции таза. Сзади мышца, поднимающая задний проход, переходит в заднепроходно-копчиковую связку. Выделяют три части мышцы: 1 - лобково –прямокишечную, которая, как праща, охватывает прямую кишку, и создает аноректальный угол промежности, выполняющий чрезвычайно большую роль в удерживающую функцию; 2 - седалищно-прямокишечную, охватывающая с боков прямую кишку, - участвующая в поддержании физиологического тонуса выходного отдела прямой кишки, мочеиспускательного канала; 3- повздошно-прямокишечную (начинающуюся от сухожильной дуги), к которой при помощи связок прикреплены органы таза. При ее недостаточности наблюдается нарушение фиксации тазовых органов, что проявляется синдромом опущенной промежности, приводящиму к нарушению функций органов таза и способствующему выпадению органов таза (цистоцеле, выпадению прямой кишки, влагалища и др.)

Фасции таза. В тазу выделяют париетальную и висцеральную фасции. Париетальная фасция начинается от пограничной линии (как продолжение внутрибрюшной фасции) и выстилает боковые стенки и дно таза - верхняя фасция диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis superior,; .снизу, со стороны промежности, мышцы диафрагмы таза также покрыты фасцией - нижней фасцей диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis inferior). Обе эти фасции соединяются и срастаются с указанной выше сухожильной дуге. Это сращение при неболь­шом усилии разъединяется, и клетчатка подбрюшинного этажа малого таза может сообщаться с клетчат­кой промежности (седалищно-прямокишечной ям­кой), отсюда - возможность дренирования гнойников малого таза через промежность. Париетальная фас­ция таза, покрывающая глубокую поперечную мышцу промежности сверху, называется верхней фас­цией мочеполовой диафрагмы (fascia diaphragmatis ur­ogenitalis superior), а фасция, покрывающая ее снизу, - нижней фасцией мочеполовой диафрагмы (fascia diaphragmatis urogenitalis inferior).У переднего края глубокой поперечной мышцы обе фасции срастаются, образуя поперечную связку промежности (lig. transver­sum perinei). По линии, соединяющей симфиз с седалищной остью (фактически, по середине внутренней запирательной мышцы), париетальная фасция утолщается и образует сухожильную дугу, от которой начинается повздошно-копчиковая мышца (порция мышцы, поднимающий задний проход). Париетальная фасция переходит в висцеральную по линии медиальной сухожильной дуги. Висцеральная фасция покрывает все внутренние органы таза (образуя футляры) и формирует два сагитально ориентированных отрога (связки) от лобковых костей до крестца и тем самым подразделяя второй этаж таза на центральный отдел, где находятся органы таза и два пристеночных отдела, где в толще клетчатки проходят сосуды и нервы, идущие к органам таза, и мочеточник .(Рис.,6,7). Пространство, где находятся органы, подразделяется брюшинно-промежностным апоневрозом (Денонвилье-Салищева) на передний и задние отделы. В переднем отделе у мужчин располагается внебрюшинный отдел мочевого пузыря, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые отделы мочеточников. У женщин – мочевой пузырь, часть влагалища, тазовые отделы мочеточников. В заднем отделе располагается прямая кишка. Между стенкой органа и висцеральной фасцией находится тонкий слой клетчатки, в которой расположены венозные и нервные сплетения, лимфатические сосуды и узлы. Ряд фасциальных капсул имеет авторские названия. Так, капсула, окружающая предстательную железу, получила названии «капсула Пирогова - Ретциуса»; капсула, окружающая прямую кишку, – «капсула Амюсса» (Рис.6,7).

.


Рис. 2. Этажи таза.1- влагалище, 2 - подбрюшинная этаж таза, 3 - матка, 4 - брюшинный

этаж таза, 5 - брюшина, 6 - диафрагма таза, 7 - подкожная этаж таза.


Таз принято делить на три этажа (Рис 4). Верхний этаж (cavum pelvis peritoneale) распространяется от пограничной линии до самой нижней точки тазовой брюшины(которая находится в дугласовом кармане). В этом этаже находятся тазовые органы, частично или полностью покрытые брюшиной. У женщин: заднебоковые части мочевого пузыря, матка, придатки матки, задний свод влагалища, надампулярная часть прямой кишки. Яичники, хотя и не покрыты брюшиной, также относятся к верхнему этажу таза (Рис.6). В этом этаже также имеются карманы (углубления париетальной брюшины); у мужчин - прямокишечно-пузырное углубление, ограниченное с боков ректально - пузырно складками брюшины. Его дно фиксировано к сухожильному центру промежности брюшинно - промежностным апоневрозом (Денонвиллье-Салищева), оно является самой низкой точкой верхнего этажа таза. У женщин два углубления – пузырно - маточное и прямокишечно-маточное. Прямокишечно-маточное углубление с боков огра­ничено одноименными складками брюшины - plicae rectouterinae, которые продолжаются до передней по­верхности крестца. В основании складок заложены мышечно-фиброзные тяжи, lig. rectouterinum, lig. sacrouterinum, играющие важную роль в фиксации матки. Plicae rectouterinae прикрывают прямоки­шечно-маточное углубление и сверху, изолируя его до известной степени от общей полости малого таза (Рис.6).

В пузырно-маточное углубление могут опускаться слепая кишка с червеобразным отростком, сигмовидная кишка. Поэтому при остром аппендиците может развиться ложная клиника цистита или аденексита. В прямокишечно-маточноеуглубление (заднее дугласово пространство) могут опускаться петли тонкой кишки и пряди большого сальника, а также скапливаться гнойный выпот, кровь, транссудат из боковых каналов брюшной полости, поверх большого сальника и левого брыжеечного синуса. При «синдроме слепой кишки» может опускаться слепая кишка с червеообразным отростком. В этих случаях аппендицит может проявиться клиникой ректита. Скопление жидкости в прямокишечно-маточном углублении можно диагностировть при пальцевом ректальном исследовании. При глубоком кармане появляется риск выпадения прямой кишки вследствие давления петель тонкой кишки на стенку прямой (грыжевой механизм выпадения прямой кишки). Поэтому при выпадении прямой кишки возникает необходимость в ликвидировании прямокишечно-маточно кармана.

Большое практическое значение имеет то, что задний свод влагалища отно-ситься к верхнему этажу. Это позволяет провести с диагностической и лечебной целью пункцию Дугласова пространства при внутренних кровотечениях, абсцессах, операцию - ампутацию матки с лапароскопи-ческой ассистенцией (Рис 5). В настоящее время, используя современную эндоскопическую технику, возможно проведение через этот доступ резекции сигмовидной кишки.

Рис 3,4. Ход брюшины в женском тазу.1- мочеточник, 2-поперечная пузырная складка, 3-пузырно-маточное углубление,4-маточная труба, 5- яичник, 6- круглая связка матки, 7-широкая связка матки, 8-прямокишечно-маточная складка,9-прямокишечно-маточное углубление,10- прямая кишка, 11-околопрямокишечная ямка, 12-околопузырная ямка.
Брюшина малого таза иннервируется за счет ветвей верхнего и нижнего ягодичных нервов, полового нерва, зпирательного нерва. Брюшина, находящаяся в тазу относительно бедно иннервирована. Поэтому при тазовых перитонитах защитное напряжение мышц передней брюшной не выражено (висцеромоторный рефлекс). Кроме этого, тазовая брюшина, в отличие от других ее отделов, хуже всасывает жидкости, что связано с особенностями лимфатической системы тазовой брюшины. Такая особенность тазовой брюшины затрудняет диагностику тазового перитонита. При геморрагическом перитоните (кровь является сильнейшим раздражителем брюшины) часто бывает положительным симптом «Ваньки-встаньки», обусловленным тем, что больной постоянно старается сесть, чтобы уменьшить болевые ощущения в животе. У женщин через маточные трубы брюшина сообщается с окружающей средой, что может являться причиной развития гонорейного пельвиоперитонита.
Второй этаж (cavum pelvis subperitoneale) - часть таза, находящаяся между тазовой брюшиной и диафрагмой таза (Рис.4,5).



Рис 5,6. Фасции и клетчаточные пространства мужского (а), женского (б) таза.1 - брюшинно-промежностная фасция, 2 - боковое клетчаточное пространство, 3 - матка, 4 -семенные пузырьки, 5-предпузырное клетчаточное пространство, 6 - мочевой пузырь, 7 -предпузырная фасция, 8 - висцеральная фасция таза, 9 - париетальная фасция таза, 10 -внутренняя запирательная мышца, 11 - позадипузырное клетчаточное пространство, 12 -параметральное пространство,13 - позадипрямокишечное пространство, 14 - прямая кишка.
Это обширное клетчаточное пространство, где располагаются покрытые висцеральной фасцией органы , сосуды, нервы. (Рис.7,8). У мужчин – предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые отделы семявыносящих протоков, тазовые отделы мочеточников, внутренние подвздошные сосуды с их ветвями, и внебрюшинные части мочевого пузыря, ампула прямой кишки, крестцовое и копчиковое нервные сплетения, лимфатически сосуды и узлы. У женщин - верхняя часть влагалища (кроме заднего свода), шейка матки, тазовые отделы мочеточников, внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, внутренние подвздошные сосуды с их ветвями, крестцовое и копчиковое нервные сплетения, лимфатические сосуды и узлы.

Выделяют следующие клетчаточные пространства малого таза: пристеночные между органами и стенками таза; висцеральные между органами и их фасциальными футлярами.(Рис.7,8). К пристеночным клетчаточным пространствам относятся: позадилобковое (пространство Ретциуса), предпузырное, парные боковые, позадипрямокишечное. К висцеральным простаранствам относятся: околопузырная, позадипузырная, околопростатическая, околоматочная, околовлагалищная, околопрямокишечная.

Позадилобковое пространство располагается между симфизом и висцеральной фасцией мочевого пузыря, с боков ограничено лобково-пузырными связками у женщин, лобково-простатическими связками – у мужчин. Это пространство делится на предпузырное (спереди) и предбрюшинное (сзади). Задняя стенка влага­лища прямых мышц живота в нижнем отделе пред­ставлена поперечной фасцией. Параллельно ей, между фасциальными влагалищами пупочных арте­рий, натянут еще один листок фасции, который, до­йдя до мочевого пузыря, переходит на его переднюю поверхность и дает отроги на его заднюю стенку. Эта так называемая предпузырная фасция (fascia prevesi­cale) является для мочевого пузыря висцеральной фасцией. В предпузырном клетчаточном пространстве располагаются рых­лая жировая клетчатка, пузырное и предстательное венозные сплетения и артерии, участвующие в кро­воснабжении мочевого пузыря.

Из предпузырногоклетчаточного пространства (ограниченного с боков медиальными складками, сверху – пупком, и поэтому имееющего форму треугольника) при разрыве фасциального футляра мочевого пузыря мочевые флегмоны могут распространяться в следующих направлениях: кверху - по предбрюшинной клетчатке передней брюшной стенки (флегмона Зингера); в свободную брюшную полость - через разрыв париетальной брюшины у пупка; вниз - на бедро, по ходу бедренного и запирательного канала; в боковые клетчаточные пространства - по ходу пузырных сосудов; в околопузырное пространство. При операции надлобко­вого (высокого) сечения мочевого пузыря доступ к мочевому пузырю осуществляется через предпузырное пространство. При переломах лобковых костей предпу­зырное пространство служит местом скопления излившейся крови. При повреждении костей возможно также ранение мочевого пузыря с образованием мочевых затеков в предпузырное пространстве с последующим развитием флегмоны. Дренирование таких флегмон из-за глубокого залегания их представляет большие трудности. До­ступы к ним осуществляются по Мак Уортеру-Буяльскому и Куприянову.

Позадипузырное клетчаточное пространство. Располагается между задней стен­кой мочевого пузыря, покрытого висцеральным лист­ком предпузырной фасции и брюшинно - промежностным апоневрозом. С боков это пространство ограничено уже описанными сагиттальными фасци-альными отрогами. Дном служит мочеполовая диа­фрагма таза. Здесь располагаются предстательная же­леза с очень прочной фасциальной капсулой (Пирогова-Ретция); конечные отделы мочеточников, семявыносящих протоков с их ампулами, семенные пузырьки, рыхлая клетчатка и предстательное веноз­ное сплетение.

Гнойные затеки из позадипузырного клетчаточного пространства могут распространяться в заднее висце­ральное клетчаточное пространство мочевого пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточников, в уретру, прямую кишку.

Оперативный доступ к позадипузырному клетчаточному пространству осуществляют через попереч­ный промежностный разрез Гартмана, на 2 см кпе­реди от межседалищной линии.
Из боковых пространств (которые ограничены париетальной фасцией таза снаружи и висцеральной фасцией - снутри) гнойные процессы могут распространяться: по ходу подвздошных сосудов на переднюю поверхность бедра; в подвздошную ямку; в позадилобковое клетчаточное пространство; в седалищно-прямокишечную ямку (по ходу внутренних половых сосудов и межмышечных пространств); в клетчаточные пространства ягодичной области (по ходу ягодичных сосудов); в забрюшинное пространство и в висцеральные клетчаточные пространства всех органов таза. Оперативные доступы к боковым клетчаточным пространствам малого таза осуществляются через - пе­реднюю брюшную стенку, внебрюшинно через послойный разрез, идущий параллельно латераль­ному отделу паховой связки или че­рез область промежности (Крайзельбурд), проникая тупо через мышцу, поднимающий задний проход.

При ретроректальном парапроктите из позадипрямокишечного пространства (ограниченного спереди фасцией прямой кишки, сзади – париетальной фасцией крестца, снизу - фасцией поднимающей задний проход, с боков – фасциальными футлярами подвздошных сосудов) флегмона может распространяться: вверху - в забрюшинную клетчатку по ходу брыжейки сигмовидной кишки; спереди в висцеральную фасцию прямой кишки; сзади и с боку - в клетчатку ягодичной области: внизу - в седалищно-прямокишечную ямку; сзади – в клетчатку, находящуюся позади крестца. Оперативные доступы к позадипрямокишечному клетчаточному пространству таза осуществляются че­рез дугообразный или срединный разрез между вер­шиной копчика и заднепроходным отверстием, либо производится резекция копчика и крестца не выше III крестцового позвонка.

Из околопузырного клетчаточного пространства флегмоны могут распространяться в предпузырное, околоматочные, пристеночные клетчаточные пространства. Из околопростатического клетчаточного пространства флегмоны могут распросраняться - в клетчатку промежности, позадилобковую, по ходу семявыносящего протока на переднюю брюшную стенку, боковые клетчаточные пространства таза и забрюшинное пространство по ходу мочеточников. Из околоматочного клетчаточного пространства - околопузырную, боковые, забрюшинное, по ходу круглых связок - в клетчатку передней брюшной стенки. Из околопрямокишечного – в боковые, позадипрямокишечное, забрюшинное по ходу брыжейки сигмовидной кишки.
Основным источником кровоснабжения органов и стенок таза является внутренняя подвздошная артерия с ее висцеральными и париетальными ветвями. Основные висцеральные артериальные ветви: нижняя мочепузырная, маточная (у женщин), средняя прямокишечная, внутренняя половая. Париетальные ветви: подвздошно-поясничная, латеральные крестцовые, верхняя и нижняя ягодичные, запирательная.В тазу хорошо развиты коллатерали (за счет анастомозов ветвей повздошно-поясничной, ягодичных, латеральных крестцовых, запирательной и серединной крестцовой артерий). Поэтому по экстренным показаниям перевязка внутренней подвздошной артерии не приводит к некрозу органов малого таза. Вены таза отличаются выраженной индивидуальной изменчивостью. Сетевидное или магистральное строение вен сказывается на интенсивности распространения тромбозов и тромбофлебитов, часто встречающихся в области таза. Тромбоз вен таза в послеоперационном периоде может привести к тромбоэмболии легочной артерии. Частота тромбозов тазовых вен неодинакова в различных отделах. Наиболее часто поражаются венозные сплетения тазовых органов и левые париетальные вены таза (что связано с особенностями онтогенеза). Внутренние подвздошные вены располагаются между стенкой таза и внутренней подвздошной артерией и плотно сращены с костями. При их повреждении просвет вен зияет, что приводит к интенсивным кровотечениям и может привести к воздушной эмболии. Лигирование вен затруднено из-за их плотного сращения с костями таза.
Нервы подбрюшинного этажа таза формируются из поясничного, крестцового и копчикового сплетений. Повреждение бедренного нерва может проявится сгибательной контрактурой в тазобедренном суставе. Сдавление (при грыже) запирательного нерва сопровождается нарушением приведения нижней конечности( симптом Гаупшине-Ромберга), при длительном сдавлении - гипотрофии приводящих мышц бедра. Из крестцового сплетения мышечные ветви участвуют в иннервации грушевидной мышцы, внутренней запирательной, близнецовых мышц, мышцы, поднимающей задний проход. Верхняя и нижняя ягодичные нервы участвуют - в иннервации ягодичных мышц и капсулы тазобедреннего сустава. При фиброзном перерождении грушевидной мышцы ягодичные нервы могут сдавливаться, что может привести к атрофии мышц ягодичной области. Внутренний половой нерв выходит из полости таза через подгрушевидное отверстия и участвует в иннервации наружного анального сфинктера и сфинктера мочеиспускательного канала. Компрессионное сдавление полового нерва между грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой может привести к развитию пудендонейропатии – болями в области заднего прохода, задержке мочеиспускания. .Седалищный нерв выходит из подгрушевидного отверстия, в ряде случаев нерв проходит через толщу грушевидой мышцы ( в 10% случаев). При индурации мышцы (асептическом воспалении) компрессионное сдавление седалищного нерва приводит к пассивному приведению бедра с ротацией его внутрь. Компрессионная невропатия заднего кожного нерва бедра в месте выхода из подгрушевидного отверстия проявляется парастезией в ягодичной области и по задней поверхности бедра.
  1   2   3

перейти в каталог файлов
связь с админом