ОПХ педфак. Mетодические указания по самостоятельной работе. Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной внеаудиторной работе по дисциплине
 Скачать 3.27 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива ОПХ педфак.zip: Третий этаж (cavum pelvis subcutaneum) относиться к промежности (Рис.4). Ограниченной сверху диафрагмой таза; снизу – кожей промежности; спереди – лобковыми и седалищными костями; сзади – копчиком; по бокам – седалищными буграми, крестцово-бугорными связками и нижним краями больших ягодичных мышц. Промежность отделена от медиального края бедра бедренно-промежностной складкой. Под кожей располагается поверхностная фасция, которая образует футляры для органов и мышц промежности. У женщин в этом отделе находятся заднепроходный отдел прямой кишки, большие и малые половые губы, большие железы преддверия, луковицы преддверия влагалища, седалищно - прямокишечные ямки, подкожная клетчатка, перианальное и ретроанальные клетчаточные пространства. У мужчин в области промежности находится заднепроходный отдел прямой кишки, железы луковичной части мочеиспускательного канала, мочеиспускательный канал, седалищно-прямокишечная ямка, подкожная клетчатка, перианальное и ретроанальное клетчаточные пространства. Жировое тело седалищно – прямокишечной ямки ограничено сверху – тазовой диафрагмой; снизу - кожей промежности; латерально – седалищными костями и внутренними запирательными мышцами; медиально – нижней поверхностью мышцы, поднимающей задний проход. За счет вертикальных отрогов поверхностной фасции седалищно-прямокишечная ямка делиться на передний и задний отделы. При развитии острого ишеоректального парапроктита гнойный процесс может распространиться из одной ямки в другую седалищно – прямокишечную ямку, в пристеночные клетчаточные пространства таза по ходу сосудов и нервов, в мошонку, бедро, подкожную клетчатку передней брюшной стенки. Ретроанальное клетчаточное пространство располагается между анусом и копчиком. С боков ограничено анакрестцовыми связками. Гнойные флегмоны отсюда могут распространяться в клетчатку седалищно-прямокишечной ямки и ретроректальное клетчаточное пространство. Из клетчаточных пространств промежности гнойные процессы могут распространяться по ходу сосудов и нервов в тазово-прямокишечные клетчаточные пространства, в мошонку, в подкожную клетчатку передней брюшной стенки, в межъягодичные клетчаточные пространства и в подкожную клетчатку задней поверхности бедра. Кровоснабжение промежности в основном происходит за счет ветвей внутренней половой артерии. Иннервация осуществляется (со стороны канала Алькокка) ветвями внутреннего полового нерва. Нервные волокна проходят непосредственно под наружным листком фасции таза. Хирургическая анатомия органов таза. Мочевой пузырь. Располагается в переднем отделе таза, мезопеританиально. Пустой мочевой пузырь лежит в полости таза. При наполнении его верхняя часть может подниматься до уровня пупка (что учитывается при пункции пузыря). При наполненном пузыре сильный удар может привести к его разрыву. В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку, переходящую в мочеиспускательный канал. От верхушки пузыря к пупку тянется срединная пупочная связка, представляющая собой облетерированный мочевой проток – урахус. При гнойных процессах в околопузырной клетчатке, гной может распространиться вдоль урахуса в подкожную клетчатку передней брюшной стенки (восходящая флегмона Зингера). Стенка мочевого пузыря состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, трех мышечных слоев из гладкомышечных волокон, серозной оболочки. В области дна мочевого пузыря отсутствует подслизистая основа, поэтому здесь нет складок. В этой зоне имеется гладкая треугольная площадка – мочепузырный треугольник Льеотода (Рис.10).  Рис.7. Мочевой пузырь, вид спереди(а) и вид сзади(б). 1 - предстательная железа, 2 - семенной канатик, 3 - гребень мочеиспускательного канала, 4 - шейка мочевого пузыря, 5 - мочепузырный треугольник, 6 - мочеточниковое отверстие, 7- мочеточник, 8 - верхушка мочевого пузыря, 9 - тело мочевого пузыря, 10 - межмочеточниковая складка, 11 - дно мочевого пузыря, 12 -предстательная часть мочеиспускательного канала, 13 - семявыносящий проток, 14 - семенной пузырек. Вершина треугольника соответствует отверстию мочеиспускательного канала. По бокам находятся устья мочеточников, между которыми располагается межмочеточниковая складка. Пучки мышечной оболочки пузыря образуют непроизвольный сфинктер, охватывающий начальный отдел мочеиспускательного канала. Мочевой пузырь фиксирован к мочеполовой диафрагме. С боков ко дну пузыря прилежит мышца, поднимающая задний проход. У женщин сзади к пузырю прилежит передняя поверхность матки и передняя стенка влагалища Кровоснабжается мочевой пузырь от двух верхних и одной нижней мочепузырных, средних прямокишечных и маточных артерий. Венозный отток происходит в маточное, мочепузырное, прямокишечные венозные сплетения. Отсюда кровь стекает во внутреннюю подвздошную вену. Иннервируется мочевой пузырь из пузырного сплетения, который формируется из подчревных (симпатические нервы) и внутренних крестцовых (парасимпатические нервы) сплетений. Отток лимфы происходит во внутренние и наружные подвздошные лимфатические узлы. Мочеточники В тазу различают два отдела мочеточника: пристеночный, прилегающий к боковым стенкам таза, и висцеральный, прилежащий к органам. При входе в малый таз мочеточник располагается кпереди от крестцово-подвздошного сочленения. Левый мочеточник перекрещивает спереди общую подвздошную артерию, а правый – наружную подвздошную артерию. Мочеточники располагаются в подбрюшинном пространстве на боковой стенке таза. У мужчин медиально от мочеточников лежит прямая кишка, латерально - нервные стволы и сосуды таза. Направляясь в медиальном направлении к дну мочевого пузыря, мочеточник перекрещивает запирательный сосудисто - нервный пучок и начало пупочной артерии. Затем он делает изгиб кпереди и кнутри и ложится между задней стенкой мочевого пузыря и переднебоковой стенкой прямой кишки, и пересекает под прямым углом семявыносящий проток, располагаясь кнаружи от него и кпереди от семенных пузырьков. При впадении в мочевой пузырь мочеточник косо пронизывает его стенку сверху вниз и снаружи внутрь (внутристеночная часть мочеточника). Околопузырная часть мочеточника непосредственно над местом прободения мочеточником стенки мочевого пузыря является самым узким его отделом. Мочеточники окружены клетчаткой, paraureterium, и собственным фасциальным футляром. Кровоснабжение тазовых отделов мочеточников осуществляется из средне прямокишечных (аа. rectales mediae) и нижних мочепузырных артерий (аа. vesicales inferiores). Венозная кровь оттекает в яичковую (w. тesticulares) и внутреннюю подвздошные вены (w. iliacae internae). Отток лимфы происходит в подвздошные лимфатические узлы. Тазовые отделы мочеточников иннервируются из верхнего и нижнего подчревных сплетений, а в нижней части получают парасимпатическую иннервацию из внутреннео тазовых нарвов (nn. splanchnic! рelvini). Мочеточники в женском тазу (как и в мужском) располагаются под брюшиной и окружены парауретральной клетчаткой, имеют свой собственный фасциальный футляр. При входе в малый таз мочеточники располагаются под связкой яичников (зона хирургического риска). В полости малого таза мочеточники сначала располагаются на боковой стенке таза, на передней поверхности внутренней подвздошной артерии, кпереди от маточной артерии (аа. Uterinae), затем - в толще основания широких связок матки. На боковой стенки таза мочеточники пересекаются с маточной артерией, располагаясь поверхностней артерии (зона хирургического риска). Второй перекрест с маточной артерией происходит на расстоянии 1.5 см. от шейки матки (зона хирургического риска). При этом перекресте мочеточник располагается под артерией. Перед вхождением в мочевой пузырь мочеточники близко располагаются у передней стенки влагалища (зона хирургического риска), что необходимо учитывать при ампутации матки. Обнажить мочеточник на уровне пограничной линии можно на границе задней ее трети и в полости малого таза, в яичниковой ямке, fossa ovarica, ограниченной сверху наружными подвздошными сосудами, сзади и медиалыю - внутренними подвздошными сосудами, а спереди - линией тазового прикрепления широкой связки матки. Эти же ориентиры служат для обнажения и перевязки маточной артерии. Матка и придатки матки Матка состоит из тела, перешейка и шейки (Рис.11).  Рис. 8. Фронтальный распил внутренних женских половых органов. Между телом и шейкой матки образуется угол, равный 70-100 о и открытый кпереди (anteflexio). В шейке различают влагалищную и надвлагалищную части. Брюшина покрывает дно и тело матки и заднюю поверхность шейки. Листки брюшины, соединяясь с боков от матки, образуют дупликатуры - правую и левую широкие связки. Передняя поверхность шейки и бока матки не покрыты брюшиной. Матка фиксирована широкой связкой матки, кардинальными связками (располагающимися у основания широких связок), круглой связкой, крестцово-маточной, пузырно-маточной связками. У 1/3 женщин имеется аппендикулярно – яичниковая связка Кладо. Поддерживающим (опорным) аппаратом органов малого таза являются мышцы диафрагмы таза. Недостаточность этих мышц обуславливает возникновение промежностных грыж, опущений и выпадений внутренних половых органов. Полость матки имеет треугольную форму. Слизистая оболочка сращена с мышечной оболочкой. Подслизистый слой отсутствует. Кровоснабжается матка от маточных и яичниковых артерий. Вены матки образуют маточное венозное сплетение по сторонам от шейки. Отток крови по маточным венам происходит во внутренние подвздошные вены. В начальных отделах маточные вены чаще состоят из двух стволов. Из двух маточных вен одна обычно располагается впереди мочеточника, другая – позади. Лимфа от шейки матки оттекает в подвздошные и крестцовые лимфатические узлы. От дна матки кровь оттекает через вены круглой и широкой связок в лозовидное сплетение. Далее через яичниковые вены ( vv. оvaricae) отток происходит с правой стороны - в нижнюю полую вену, с левой стороны – в почечную вену. Иннервация матки осуществляется из верхнего и нижнего подчревных сплетений и висцеральных ветвей крестцовых нервов. Тело матки имеет преимущественно симпатическую иннервацию, а шейка -парасимпатическую. Лимфооток от тела матки происходит в парааортальные забрюшинные узлы. От дна матки отток лимфы происходит в паховые узлы по ходу лимфатических сосудов круглой связки. К придаткам матки относятся две маточные трубы и яичники. Маточные трубы лежат между листками широкой связки по верхнему ее краю. Выделяют следующие отделы: маточный, перешеек, ампулу и воронку. Длина маточных труб – 11 - 12 см. Яичники при помощи брыжейки фиксированы к задней поверхности широкой связки матки, обычно прилегают к боковой стенке таза, проецируясь на места деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю. Большая часть поверхности яичника не имеет серозного покрова. При разрыве кисты яичников кровь стекает в прямокишечно-маточное углубление. Яичники имеют два конца и два края, медиальную и латеральную поверхности. Яичники фиксированы двумя связками – связкой, подвешивающей яичник, и собственной связкой яичника. Кровоснабжается из яичниковой артерии и яичниковой ветви маточной артерии, которые идут по нижнему краю собственной связки яичника. Отток крови происходит по яичниковым и маточным венам. Правая яичниковая вена впадает в нижнюю полую вену, а левая – в левую почечную. Маточные вены во внутренние подвздошные вены. Прямая кишка Прямая кишка ( rectum) - конечный отдел толстой кишки (Рис.12). Начинается на уровне 111 крестцового позвонка. Длина кишки - 14-18 см. Различают два отдела прямой кишки – тазовый и промежностный (анальный канал). В тазовом отделе выделяют: надампулярную, верхнеампулярную, среднеампулярную и нижнеампулярную части прямой кишки. На границе между прямой кишкой и ректосигмоидным отделом толстой кишки находится сфинктер Гепнера, который часто затрудняяет эндоскопические исследования прямой кишки. В сагитальной плоскости прямая кишка имеет два изгиба – крестцовый и промежностный. Промежностный угол (аноректальный угол) составляет 90 -100 о. Угол создается за счет лобково-прямокишечной мышцы. Изменение этого угла (после родов, операции, травмы, синдроме опущенной промежности), может привести к недержанию каловых масс, развитию геморроя, выпадению прямой кишки. Во фронтальной плоскости прямая кишка образует S- образный изгиб, в 2/3 случаях - левосторонний, в 1/3 случаев – правосторонний. О наличии изгибов необходимо помнить при проведении эндоскопических исследований, во избежание повреждения прямой кишки. Надампулярная часть прямой кишки имеет коротку брыжейку и покрыта брюшиной. При повреждении этой части развивается каловый перитонит. Ампулярная часть находится под брюшиной ( с уровня 1У крестцового позвонка). Сзади прямая кишка прилежит к передней поверхности крестца, от которого отделена ретроректальной клетчаткой. У женщин спереди к ампуле прилежит задняя стенка влагалища. Между влагалищем и ампулой прямой кишки находится мощная перегородка (апоневроз Денонвелье-Салищева). При повреждении подбрюшинной части прямой кишки развиваются гнойные флегмоны параректальных клетчаточных пространств. Выходной отдел прямой кишки – тазовая часть, - представлена хирургическим анальным каналом, длиной 2-4 см. Посередине анального канала находится гребешковая линия, состоящая из морганиевых крипт (8 - 12 шт). В карманы этих крипт открываются протоки трубчатых желез. При развитии микро абсцессов в этих криптах инфекция может распространиться по отрогам сальных желез в окружающие параректальные клетчаточные пространства, с развитием парапроктита. Принято различать хирургический и анатомический анальный канал (анодерма). Дистальной границей анального канала является межсфинктерная борозда – белая линия Хилтона, которая является границей между внутренним и наружным сфинктером. Хирургический анальный канал простирается от аноректального угла до белой линии Хилтона. Анатомический - от гребенчатой линии до белой линии Хилтона. Проксимальнее гребенчаой линии на 5-6 см слизистая оболочка прямой кишки не имеет болевых рецепторов (физиологическая деиннервированная зона). Такая особенность иннервации позволяет оперировать в этой зоне без обезболивания ( латексное лигировние геморроидальных узлов, диатермокоагуляция и др.). Под выстилкой анального канала расположена гладкая мышца – внутренний сфинктер, толщиной которой 3-5 мм. Пересечение внутреннего сфинктера (сфинктеротомия) не приводит к каловому недержанию. Дистальнее гладких мышц располагаются мышцы наружного сфинктера, состоящие из поперечно – полосатых мышц. Выделяют три порции этих мышц – глубокую, поверхностную и подкожную. При пересечении глубокой порции наступает недостаточность анального жома.  Рис.12. Отделы прямой кишки. 1- наружный сфинктер; 2- мышца поднимающий задний проход; 3 - горизонтальные складки; 4- продольные складки; 5 – 6 – крипты; 7 – анальный канал. Кровоснабжение прямой кишки осуществляется 5 артериями: непарной верхней прямокишечной (продолжение нижнебрыжеечной артерии), парными средне прямокишечными (от внутренней подвздошной) и нижне - прямокишечными (из внутренней половой). Вены прямой кишки образуют сплетения: подкожные (вокруг анального канала), подслизистые, подфасциальные, которые широко между собой анастамозируют. В области крипт, в подслизистой основе и в подкодкожной клетчатке располагаются кавернозно измененные вены и тельца (тельца Старкова), в которые, минуя капиллярную сеть, через артериолы попадает артериальная кровь. При патологическом расширении кавернозных телец (в результате разрушения связок Паркса, мышц Трейца) развивается геморроидальная болезнь. Отток крови осуществляется по венам, одноименным артериям в две различные венозные системы: из верхних отделов кишки - в воротную вену, из среднего и нижнего отделов - в систему нижней полой вены. В стенке прямой кишки формируются портокавальные анастомозы. Иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими и спиномозговыми нервами из нижнебрыжеечного, подчревного сплетений. Наружный сфинктер иннервируется из полового нерва. Отток лимфы из надампулярного и верхнего ампулярного отделов происходит в нижние брыжеечные узлы. От ампулярного отдела во внутренние подвздошные и крестцовые узлы. От нижнего отдела (ниже гребенчатой линии) - в паховые узлы. Предстательная железа. Предстательная железа – железисто-мышечный орган, расположенный между мочеполовой диафрагмой и дном мочевого пузыря. Состоит из двух долей, соединенных перешейком (Рис.10). В железе выделяют основание и верхушку. Железа покрыта соединительнотканной капсулой, от которой в паренхиму идут перегородки, образующие дольки. В каждой дольке находится около 40 альвеолярно - трубчатых желез (железистая паренхима). Проточки желез открываются в виде точечных отверстий на поверхности семенного бугорка. Строма железы состоит из гладкомышечных волокон (мышечное вещество). Передняя поверхность железы отделена от лобкового симфиза слоем клетчатки, В которой находится венозное сплетение железы. Задняя поверхность железы прилежит к передней стенке ампулы прямой кишки (можно прощупать через прямую кишку). По бокам железы – мышцы, поднимающие задний проход. Через предстательную железу проходит мочеиспускательный канал. При аденоме предстательной железы происходит обтурация канала. Предстательные протоки открываются в предстательную часть мочеиспускательного канала. Предстательная железа покрыта фасциальным футляром – капсулой Пирогова-Ретция. Кровоснабжение железы происходит из нижних мочепузырных и средних прямокишечных артерий. Иннервация из верхнего и нижнего подчревного сплетений. Отток крови из венозных сплетений происходит во внутреннюю подвздошную вену и в вены позвоночника (метастазы в позвоночник при раке железы). Лимфоотток - во внутренние подвздошные лимфатические узлы. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ТАЗА  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
