ОПХ педфак. Mетодические указания по самостоятельной работе. Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной внеаудиторной работе по дисциплине
 Скачать 1.02 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива ОПХ педфак.zip: поджелудочной железы. Из рассечённых листков желудочно-ободоч-ной связки формируется оментобурсопанкреатостома путём подшивания рассечённой связки и сальника к желудку у малой кривизны и к корню брыжейки поперечной ободочной кишки. Сформированную оментобурсопанкре-атостому временно дренируют . Оперативные вмешательства при остром панкреонекрозе Обычная техника операции. Производят срединное чревосечение с вскрытием желудочно-ободочной связки. Париетальную брюшину рассекают по нижнему краю поджелудочной железы. При этом оценивают степень распространённости гнойника по нижнему краю железы и наличие поражения забрюшинного пространства. При наличии гнойно-гнилостного процесса, затёков производят радикальное удаление некротизированной клетчатки. При распространении поражения в области правого и левого латеральных каналов тщательно изолируют брюшную полость и дополнительно рассекают париетальную брюшину над полостью гнойников. После тщательной санации полостей участки рассечённой брюшины ушивают и тампонируют сальником на ножке. Затем удаляют некротизированную ткань поджелудочной железы с помощью электроотcoca пинцета и ножниц без травмирования жизнеспособных тканей. По завершении этих этапов операции производят адекватное и надёжное дренирование (рис. 14). Дренажи не следует устанавливать в непосредственной близости от магистральных сосудов. Рану передней брюшной стенки ушивают послойно с разгрузочными швами и дренированием подкожной жировой клетчатки.  Рис.14.Схема дренирования поджелудочной железы при панкреонекрозе. 1 — поджелудочная железа (стрелками указано распространение процесса), 2 — двенадцатиперстная кишка, 3 — сальниковая сумка, 4 — полость малого таза, 5 — плевральная полость, 6 — лёгкое, 7 — печень, 8 — жёлчный пузырь, 9 — желудок, 10 — поперечная ободочная кишка; а — холецистостомия, б — дренаж подпечёночного пространства, в — дренаж полости сальниковой сумки (через сальниковое отверстие), г — дренаж полости сальниковой сумки (через желудочно-ободочную связку), д — дренаж прямокишечно-пузырного углубления. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕЛЕЗЕНКИ Селезенка (lien) располагается в левом подреберье, в глубоком его отделе. Располагается на уровне IX - XI ребер. Имеет две поверхности и два конца. Наружная выпуклая поверхность селезенки прилегает к реберной части диафрагмы - диафрагмальная поверхность (fascies diafragmatica). Внутренняя поверхность спереди примыкает ко дну желудка, сзади — к поясничной части диафрагмы, левой почке и левому надпочечнику, а снизу соприкасается с хвостом поджелудочной железы и селезеночной кривизной ободочной кишки - висцеральная поверхность (fascies visceralis). Различают передний и задний концы селезенки (extremitas anterior et posterior)(рис.15).  Рис.15. Положение селезенки в брюшной полости (желудок, поперечная ободочная кишка и тонкая кишка отсечены). 1 — diaphragma; 2 — lig. phrenicolienale; 3 — lig. gastrolienal; 4 — lien; 5 — pancreas; 6 — lig. phrenicocolicum; 7 — colon descendens; 8 —jejunum; 9 — mesocolon transversum; 10 — ventriculus; 11 — hepar. Селезенка расположена интраперитонеально, брюшиной не покрыты лишь ворота органа, где в нее вступают селезеночная артерия и нервы и выходят вены и лимфатические сосуды (рис.16). У ворот селезенки расположен хвост поджелудочной железы. Здесь встречаются листки двух связок, посредством которых селезенка фиксирована с одной стороны к поясничной части диафрагмы (lig. phrenicolienale), с другой — к большой кривизне дна желудка (lig. gastrolienale). Нижний полюс селезенки при вертикальном положении тела как бы упирается в связку, натянутую поперечно между реберной частью диафрагмы и селезеночной кривизной ободочной кишки (lig. phrenicocolicum). Эта связка ограничивает снизу так называемый saccus lienalis — мешок, в котором лежит селезенка (он образован окружающими селезенку органами, главным образом диафрагмой и дном желудка).  Рис.16. Селезенка (висцеральная поверхность). 1- margo superior; 2- facies gastrica; 3- hilus lienis; 4- facies colica; 5-extremitas anterior;6-v. lienalis; 7-a. lienalis; 8- facies renalis; 9- margo inferior; 10- a. et v. gastrica breves; 11- extremitas posterior. Из всех паренхиматозных органов полости живота селезенка обладает наибольшей подвижностью. Это объясняется тем, что она связана с подвижными органами (желудок, диафрагма). Кровоснабжение осуществляется селезеночной артерией, самой крупной ветвью чревного ствола. Селезеночная вена, превосходящая артерию своим диаметром примерно в 2 раза, расположена под артерией. По селезеночной вене отток осуществляется в воротную вену. Артерия и вена идут позади верхнего края поджелудочной железы и вместе с хвостом ее достигают ворот селезенки, где лежат в толще lig. phrenicolienale. Здесь артерия делится на ветви, из которых аа. gastricae breves и начальный отдел a. gastroepiploica sinistra подходят к желудку в толще lig. gastrolienale, a 4—6 селезеночных ветвей проникают через ворота в паренхиму органа. Лимфоотток осуществляется в селезеночные лимфоузлы, выносящие сосуды которых достигают чревных лимфатических узлов. Основным источником иннервации селезенки являются левые узлы солнечного сплетения. Кроме того, в иннервации участвуют левое надпочечное сплетение и левое диафрагмальное сплетение. Возникающие из названных сплетений ветви образуют селезеночное сплетение, идущее в основном по ходу селезеночной артерии. Хирургические доступы к селезенке
Наибольшего внимания заслуживают доступы со стороны передней брюшной стенки. К ним относятся: 1) верхний срединный разрез, проведенный от мечевидного отростка до пупка, а при сильно увеличенной селезенке и ниже; 2) Т-образный и угловой разрезы, когда к срединному добавляют поперечный или косой разрез; применяются они при удалении резко увеличенной селезенки; обычно в таких случаях брюшную полость начинают вскрывать верхним срединным разрезом и, убедившись в невозможности выполнения спленэктомии из этого разреза, рассекают брюшную стенку от пупка влево к реберной дуге до передней подмышечной линии; 3) разрез Шпренгеля, проведенный параллельно краю реберной дуги, слева, на 1—2 см ниже ее; в нижнем углу раны этот разрез продолжают по направлению волокон наружной косой мышцы живота; 4) разрез Черни — Кера, идентичный предыдущему, только без дополнительного углового разреза; 5) разрез, проведенный по наружному краю левой прямой мышцы живота (Рис.17).  Рис.17. Схема разрезов передней брюшной стенки при операциях на селезенке.
Поясничный разрез целесообразен при гнойниках селезенки. Он идентичен разрезу Бергмана (Bergmann) для обнажения почки, только проводится более горизонтально и продолжается ближе к срединной линии тела. Разрез не нашел широкого применения. Наложение швов на рану селезенки Небольшие краевые или продольные раны с незначительным паренхиматозным кровотечением ушивают отдельными П-образными или узловыми кетгутовыми швами, захватывая в шов подведенный сальник на ножке (рис. 18).  Рис. 18 Швы на селезенке. В некоторых случаях рану можно тампонировать сальником на ножке, фиксируя его к капсуле органа. Закончив зашивание раны, из брюшной полости удаляют скопившуюся кровь и, убедившись в отсутствии кровотечения, послойно зашивают рану передней брюшной стенки. Следует отметить, что зашивание ран селезенки производится крайне редко, так как паренхима ее очень хрупка и швы легко прорезываются. Резекция селезенки Если имеется ограниченное повреждение нижнего полюса селезенки или небольшое краевое ранение ее, то иногда прибегают к резекции поврежденного участка. При этом производят отсечение пораженного участка и культю прошивают обвивным кетгутовым швом, а затем окутывают сальником на ножке. Некоторые хирурги перед отсечением пораженного участка селезенки накладывают обвивные кетгутовые швы. Перевязка селезеночной артерии Эту операцию можно применить при повреждениях селезеночной ножки или области ворот селезенки, а также как самостоятельную операцию при спленомегалии. Некроза селезенки в таких случаях не наступает из-за наличия анастомозов и хорошо развитой сети коллатералей. При больших повреждениях перевязка селезеночной артерии не ведет к остановке кровотечения, и поэтому производят удаление селезенки. Удаление селезенки (splenectomia) Показания к операции: травматические повреждения, различные виды спленомегалии, эссенциальная тромбопения (болезнь Верльгофа), злокачественные опухоли, туберкулез, эхинококк, абсцессы и другие заболевания. Операцию чаще выполняют под наркозом, реже под местной анестезией. Техника операции. Брюшную полость вскрывают косым разрезом вдоль левой реберной дуги, а при необходимости угловым или срединным разрезом. Для лучшего подхода к селезенке реберную дугу оттягивают кверху, а поперечную ободочную кишку и желудок — вправо и книзу. Левую руку вводят в подреберье выше верхнего полюса селезенки и двумя пальцами захватывают диафрагмально-селезеночную связку, которую пережимают длинными кровоостанавливающими зажимами, рассекают и перевязывают. При наличии небольших сращений их тупо разъединяют и стараются вывихнуть селезенку в рану. Затем приступают к перевязке желудочно-селезеночной связки. Для этого селезенку оттягивают влево, а желудок — вправо и по частям между зажимами или с помощью иглы Дешана перевязывают указанную связку (рис.19).  Рис. 19. Ход операции на селезенке. Лигатуры следует накладывать ближе к селезенке, чтобы не повредить желудка. Для предупреждения кровотечения из коротких желудочных артерий лучше накладывать прошивные лигатуры. Желудочно-селезеночную связку рассекают ножницами между лигатурами (рис. 20). После этого ножку селезенки пережимают двумя кровоостанавливающими зажимами, которые во избежание повреждения хвоста поджелудочной железы накладывают ближе к воротам селезенки.  Рис.20 Рассечение Желудочно-селезеночной связки. Под первый зажим подводят крепкую шелковую или кетгутовую лигатуру и завязывают ее. Для предупреждения соскальзывания лигатуры, при большом отложении жира, ножку следует предварительно пережать, а затем перевязывать. Если ножка селезенки толстая и сосуды имеют рассыпной тип строения, ее перевязывают в несколько приемов. После перевязки сосудов ножку рассекают и удаляют селезенку (рис. 6). Культю селезеночной ножки перитонизируют сальником или брюшиной. После удаления селезенки осматривают и осушивают ее ложе и производят тщательную остановку кровотечения. Если спленэктомия производилась по поводу болезни Верльгофа или из ложа селезенки имеется даже незначительное кровотечение, в левое подреберье через дополнительный разрез брюшной стенки ниже XII ребра вводят дренаж. Рану брюшной стенки зашивают послойно наглухо. В тех случаях, когда произвести сначала мобилизацию селезенки невозможно, например из-за опасности обильного кровотечения при наличии массивных периспленических сращений, операцию начинают с перевязки селезеночной ножки. Для подхода к последней необходимо рассечь желудочно-селезеночную, а иногда желудочно-ободочную связку. После перевязки сосудов приступают к мобилизации селезенки и выделению ее из сращений. 4. Вид занятия: Самоподготовка к практическому занятию. 5.Продолжительность: на усмотрение студента не менее 4 - часов. 6. Оснащение: Фиксированный труп, влажные препараты, комплекс внутренних органов, набор хирургических инструментов, шовный материал, плакаты, слайды. 7. Содержание занятия:
а) Брыжейка поперечно-ободочной кишки. б) Брыжейка тонкой кишки. в) Нижний края поджелудочной железы. г) Диафрагма.
а) Левая желудочковая артерия. б) Правая желудочковая артерия. в) Печеночная артерия. г) Верхнебрыжеечная артерия.
а) в двенадцатиперстную кишку. б) В желудок. в) В слепую кишку. г) В мочевой пузырь.
а) В области дна желудка. б) По малой кривизне желудка. в) За желудком. г) За печенью. 7.2. Разбор узловых вопросов, необходимых для освоения материала. 7.3. Освоение практических навыков 7.4. Контроль освоения материала Итоговый тестовый контроль. 1. Полость малого сальника (сальниковой сумки) составлена: а) задней стенкой желудка б) квадратной долей печени в) воротами селезенки г) верхним краем поджелудочной железы 2. В толще печеночно-двенадцатиперстной связки проходят важные анатомические образования: а) воротная вена (v.portac) б) собственная печеночная артерия (a.hepatica propria) в) верхняя брыжеечная артерия (a.mesenterica sup.) г) общий желчевыводящий проток (d. Choledochey) 3.Гастростома накладывается при: а) непроходимости желудка б) непроходимости пищевода в) непроходимости прямой кишки г) при остром аппендиците 4. Операция желудочно-тонкокишечного анастомоза (передний или задний) производится при: а) стенозе пищевода б) стенозе пилорического канала в) опухоли толстой кишки г) стенозе анального отверстия 5. В какой отдел двенадцатиперсной кишки впадает Вирсунгов проток: а) в верхнегоризонтальный б) в нижнегоризонтальный в) в нисходящий г) в восходящий 6. Селезенка покрыта брюшиной: а) экстраперитонеально б) мезоперитонеально в) интроперитонеально г) не покрыта 7. Кровоснабжение селезенки осуществляется: а) верхнебрызжеечной артерией б) общей печеночной артерией в) селезеночной артерией г) левой желудочковой артерией 8. Селезеночная вена впадает: а) в печеночную вену б) в нижнебрызжеечную вену в) в воротную вену г) в нижнюю полую вену 9. Селезенка расположена: а) за желудком б) в области дна желудка в) за брюшиною г) около двенадцатиперстной кишки Место проведения самоподготовки: читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы студентов, Учебно-исследовательская работа студентов по данной теме (проводится в учебное время) Работа с основной и дополнительной литературой, выполнение экспериментов с анализом полученных результатов, работа с препаратами Список литературы: 1. Каган, И. И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс]: учебник / И. И. Каган, С. В. Чемезов. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2011. - 672 с. Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970420126.html 2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для студ. мед. вузов : в 2 т. / В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, И. В. Фраучи ; под ред. Ю. М. Лопухина. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2001 -(XXI век). Т.2. Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970417560.html Дополнительная литература 1. Николаев, Анатолий Витальевич Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс] : учебник : в 2 т. / А. В. Николаев. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2009. Т. 1. - 2009. - 384 с. Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970412084.html 2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: учебник для студ. мед. ин-тов / под ред. В. В. Кованова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : Медицина, 1985. - 368 с. : ил. 3. База Данных научных медицинских 3D иллюстраций по анатомии “Primal Pictures: Anatomy Premier Library Package” [Электронный ресурс], [2007]. Режим доступа: http://ovidsp.tx.ovid.com 5. Хирургическая анатомия и оперативная хирургия органов брюшной полости: учебно-метод. пособие для студ., обучающихся по специальности 060101 -лечебное дело / Башк. гос. мед. ун-т ; сост.: М. Т. Юлдашев, И. И. Хидиятов, Г. Т. Гумерова. - Уфа : Изд-во БГМУ, 2009. - 117 с. Режим доступа: https://92.50.144.106/jirbis/. 10. Подпись автора методической разработки. «___»____________2013г.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
