Главная страница

ОПХ педфак. Mетодические указания по самостоятельной работе. Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной внеаудиторной работе по дисциплине


Скачать 10.85 Mb.
НазваниеМетодические указания для студентов По самостоятельной аудиторной внеаудиторной работе по дисциплине
Родительский файлOPKh_pedfak.zip
АнкорОПХ педфак.zip
Дата19.02.2014
Размер10.85 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаMетодические указания по самостоятельной работе
ТипМетодические указания
#6965
Каталог
Полное содержание архива ОПХ педфак.zip:
1. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Введение в предмет.doc
739 Киб.
Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине
2. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Оперативная хирургия желудка.doc
29016.5 Киб.
Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине
3. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Оперативная хирургия печени и селезенки. Холицистэктомия от <дна> и от <шейки>, холедохотомия>.doc
2357 Киб.
Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине
4. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия верхнего этажа брюшной полости.doc
1041.5 Киб.
Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине
5. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия верхней конечности.doc
270.5 Киб.
Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине
6. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия грудной стенки, органов грудной стенки, грудной полости.doc
11113 Киб.
Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине
7. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия грудной полости, средостения.doc
29032.5 Киб.
Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине
8. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия забрюшинного пространства.doc
664.5 Киб.
Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине
9. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия крупных суставов. Ампутации.doc
127 Киб.
Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине
10. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия лицевого отдела головы>.doc
74 Киб.
Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине
11. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия малого таза.doc
3344 Киб.
Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине
12. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия мозгового отдела головы, спинного мозга и позвоночника.doc
5752.5 Киб.
Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине
13. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия нижнего этажа брюшной полости.doc
2957.5 Киб.
Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине Оперативная хирургия и топографическая анатомия
14. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия нижней конечности.doc
4871 Киб.
Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине
15. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия передней брюшной стенки, паховых грыж.docx
33.06 Киб.
Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине
16. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия промежности.doc
2706 Киб.
Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине
17. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия шеи.doc
4288.5 Киб.
Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине
18. readme.txt
0.14 Киб.
readme.txt
20. Лекционные разработки.doc
266.5 Киб.
Методическая разработка лекции по оперативной хирургии и топографической анатомии Дисциплина: Оперативная хирургия и топографическая анатомия
21. Методические рекомендации для преподавателей.doc
839.5 Киб.
Методические рекомендации для преподавателей по практическим занятиям по оперативной хирургии и топографической анатомии
22. Методические указания к практическим занятиям - Введение в предмет>.doc
61 Киб.
Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий)
23. Методические указания к практическим занятиям - Отработка техники оперативных вмешательств Курс IV.doc
66 Киб.
Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий)
24. Методические указания к практическим занятиям - Отработка техники оперативных вмешательств.doc
48 Киб.
Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий)
25. Методические указания к практическим занятиям - Топографическая анатомия и оперативная хирургия верхнего этажа брюшной полости.doc
61 Киб.
Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий)
26. Методические указания к практическим занятиям - Топографическая анатомия и оперативная хирургия верхней конечности.doc
85.5 Киб.
Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий)
27. Методические указания к практическим занятиям - Топографическая анатомия и оперативная хирургия грудной стенки, органов грудной стенки, грудной полости.doc
79 Киб.
Методические указания для студентов (Для практических занятий)
28. Методические указания к практическим занятиям - Топографическая анатомия и оперативная хирургия крупных суставов. Ампутации.doc
67.5 Киб.
Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий)
29. Методические указания к практическим занятиям - Топографическая анатомия и оперативная хирургия лицевого отдела головы.doc
80.5 Киб.
Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий)
30. Методические указания к практическим занятиям - Топографическая анатомия и оперативная хирургия малого таза и промежности.doc
85.5 Киб.
Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий)
31. Методические указания к практическим занятиям - Топографическая анатомия и оперативная хирургия мозгового отдела головы, спинного мозга и позвоночника.doc
94 Киб.
Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий)
32. Методические указания к практическим занятиям - Топографическая анатомия и оперативная хирургия нижнего этажа брюшной полости.doc
68 Киб.
Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий)
33. Методические указания к практическим занятиям - Топографическая анатомия и оперативная хирургия нижней конечности.doc
83 Киб.
Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий)
34. Методические указания к практическим занятиям - Топографическая анатомия и оперативная хирургия передней брюшной стенки, паховых грыж.doc
95.5 Киб.
Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий)
35. Методические указания к практическим занятиям - Топографическая анатомия и оперативная хирургия средостения.doc
73.5 Киб.
Методические указания для студентов (Для практических занятий)
36. Методические указания к практическим занятиям - Топографическая анатомия и оперативная хирургия шеи.doc
95.5 Киб.
Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий)
37. Методические указания к практическим занятиям - Топографическая анатомия и оперативная хирургия.doc
77.5 Киб.
Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий)
38. ПЕРЕЧЕНЬ ЭКЗАМЕНАЦИОННЫХ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4 КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА.doc
56 Киб.
Государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет»
39. ПЕРЕЧЕНЬ ЭКЗАМЕНАЦИОННЫХ ВОПРОСОВ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4 КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА.doc
88.5 Киб.
Башкирский государственный медицинский университет
40. Перечень обязательных схем и рисунков.doc
23.5 Киб.
Зав кафедрой профессор Хидиятов И. И
41. Рабочая программа.doc
637.5 Киб.
Рабочая программа учебной дисциплины оперативная хирургия и топографическая анатомия Направление подготовки педиатрия, Код 060103
42. Экзаменационные вопросы для приема практических навыков.doc
50 Киб.
Экзаменационные вопросы для приема практических навыков: Общие вопросы: Наложить кровоостанавливающий зажим на сосуды подкожной клетчатки. Перевязать сосуд
43. Экзаменационные тесты.doc
302 Киб.
Тесты Общие вопросы «Голотопия»

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Башкирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра оперативной хирургии и хирургической анатомии им. В.М. Романкевича

«Утверждаю»

Зав. кафедрой, профессор

_________ И.И. Хидиятов

«27» марта 2013 г.


ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ

На тему «Топографическая анатомия и оперативная хирургия грудной стенки, органов грудной стенки, грудной полости»

Методические указания для студентов

По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе

по дисциплине Оперативная хирургия и топографическая анатомия
Факультет: Педиатрический

Дисциплина: Оперативная хирургия и топографическая анатомия

Специальность: Педиатрия, Код 060103

Курс IV

Семестр VII

Уфа

2013 г.

Тема: Топографическая анатомия и оперативная хирургия грудной стенки, органов грудной стенки, грудной полости.

На основании рабочей программы Оперативная хирургии и топографическая анатомии

Направление подготовки Педиатрия, Код 060103

Утвержденной «___» ___________ 2013г.
Рецензенты:

1. Зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО Саратовского ГМУ, д.м.н., профессор В.В. Алипов

2. Зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО Астраханская ГМА, д.м.н., профессор С.А. Зурнаджан
Авторы: Профессор И.И. Хидиятов

Ст. преподаватель Р.З. Нуриманов

Утверждение на заседании № ___ кафедры оперативной хирургии и хирургической анатомии от _____ 2013г.


Тема: Топографическая анатомия и оперативная хирургия грудной стенки, органов грудной стенки, грудной полости.

Учебная цель:

Студент должен знать:

  • Строение костного скелета грудной клетки

  • Строение мышц, фасций грудной клетки

  • Кровоснабжение, иннервацию

  • Анатомию диафрагмы

  • Врожденные пороки развития грудной клетки и диафрагмы

  • Анатомию молочной железы, ее голотопию, скелетотопию, кровоснабжение, лимфатическую систему, иннервацию

  • Технику классических оперативных вмешательств на грудной стенке и органах грудной стенки:

  • первичной хирургической обработки ран на грудной стенке

  • пункции плевральной полости

  • торакоцентез и дренирование плевральной полости

  • вскрытие гнойных маститов

  • секторальной резекции молочной железы

  • радикальный мастэктомии

  • пластики диафрагмальных грыж

Студент должен уметь:

  • Вскрывать гнойный мастит

  • Произвести пункцию плевральной полости

  • Сделать пункцию полости перикарда по Лоррею

  • Произвести торакоцентез и дренирование плевральной полости

  • Ушить рану на грудной клетке

Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

Понятие «хирургическая анатомия» включает в себя строение органа, его скелетотопию, синтопию, кровоснабжение, отток венозной крови, лимфатическую систему и иннервацию.

Понятие «оперативная хирургия» включает в себя весь комплекс способов, методов и их вариантов оперативных вмешательств, проводимых на органах человеческого организма.

Оперативные вмешательства невозможно производить без усвоения материала «хирургической анатомии». Это взаимообусловливающий единый процесс. Поэтому, студент прежде всего обязан изучить «хирургическую анатомию», только потом приступить к изучению «оперативной хирургии». Это «золотое» правило!
Хирургическая анатомия грудной стенки и ее органов.

Изучение хирургической анатомии раздела «Грудь» необходимо начинать с разбора костного скелета грудной клетки: грудной отдел позвоночника, ребра, грудина. Необходимо применять базисные знания по нормальной анатомии. Затем приступить к разбору мышц, фасций грудной клетки, кровоснабжение и иннервацию. Для практического врача – хирурга важное значение имеют большая и малая грудная мышцы, передние и задние зубчатые мышцы, межреберные (наружные и внутренние) мышцы, ибо во время оперативных вмешательств нередко приходится разрезать и нарушать целостность, затем восстанавливать их. Например, при операциях на органах грудной полости (легкие, сердце и т.д.) производят торакотомию (боковую, переднеебоковую, заднебоковую и т.д.), хирург вынужден разрезать межреберные мышцы, а иногда и зубчатые мышцы, широчайшую мышцу спины. При операции радикальной мастэктомии (удаление молочной железы по поводу злокачественной опухоли) хирург удаляет всю большую и малую грудную мышцы вместе с молочной железой.

Важное значение имеет кровоснабжение органов грудной стенки: ветви подмышечной и подключичной артерии и соответствующие вены. Необходимо помнить, что в области грудного отдела позвоночника спинномозговые нервы не образуют сплетения, подобные шейному плечевому, поясничному и крестцовому, а образуются межреберные нервы. Это важно знать для выполнения новокаиновой блокады межреберных нервов при переломах ребер, при ушивании ран, при пункциях и торакоцентезе и торакотомиях. Надо учесть, что межреберные нервы, артерии и вены составляют сосудисто-нервный пучок и проходят вместе по желобу, который проходит по нижнему краю соответствующих ребер. Снаружи сосудисто-нервные пучки покрыты наружными межреберными мышцами, а снутри – внутренними межреберными мышцами, внутригрудной фасцией и париетальной плеврой.

Диафрагма отделяет грудную полость от брюшной и является основным органом, обеспечивающим дыхательные движения грудной клетки, следовательно, дыхание. Поэтому особенно важное значение для врача, особенно хирурга, приобретает знание хирургической анатомии этого органа.

Как известно из курса нормальной анатомии, диафрагма состоит из мышечной части и сухожильного центра. Мышечная часть состоит из трех отделов: поясного, реберного и грудинного. Важно знать, что мышечная часть диафрагмы состоит из поперечно полосатой мускулатуры, иннервируется диафрагмальными нервами. Для понимания сути врожденных ложных диафрагмальных грыж щели Богдалека и Ларрея нужно вспомнить эмбриогенез диафрагмы. Диафрагма развивается из трех пар шейных миотомов т.е. она представляет собой шейную мышцу.

По мере развития дыхательной системы и грудной полости мышцы диафрагмы соединяются и происходит процесс опускания ее на свое место, а диафрагмальные нервы, которые являются ветвями шейного нервного сплетения, сопровождают диафрагму проходя через переднее средостение. При нарушении нормального процесса слияние трех пар зачатков диафрагмы между ними остаются щели: передняя - между реберной и грудинным отделами – щель Ларрея, задняя – между поясничным и реберным отделами – щель Богдалека. При прохождении органов брюшной полости через эти щели образуется «ложные» диафрагмальные грыжи. А при недоразвитии одного из куполов (чаще левого купола!) диафрагмы образуется «истинная» диафрагмальная грыжа.

Через диафрагму из грудной полости в брюшную полость проходят такие важные органы, как пищевод, аорта, блуждающие и диафрагмальные нервы, а из брюшной полости в грудную полость проходят нижняя полая вена, грудной лимфатический проток. На грудной поверхности диафрагмы непосредственно на правом и левом куполах расположены правое и левое легкое, на сухожильном центре – перикард, срастаясь с ним. Под правым куполом диафрагмы со стороны брюшной полости расположена печень, под левым куполом брюшной отдел пищевода, дно желудка и селезенка.

На передней поверхности грудной стенки расположены молочные железы, знание их строения имеет большое значение для любого врача. Молочная железа – парный орган, они расположены на большой грудной мышце справа и слева. Размеры и форма варьируют в широких пределах в зависимости от возраста, функционального состояния и индивидуальных особенностей женщины (рис.1). Снаружи покрыта нежной кожей, которая вокруг соска имеет повышенную пигментацию (ореола). Железа имеет собственную капсулу удвоение поверхностной фасции, которая отделяет ее от собственной фасции груди, покрывающей большую грудную мышцу. Молочная железа – производное кожи. Состоит из 18-20 долек, которые имеют выводные протоки; дольки отделены друг от друга тонкими перегородками – отроги поверхностной фасции.

Выводные протоки сливаясь образуют молочные ходы «молочные озерца» и в области соска открывается около 8-10 протоков. Очень важно, что в молочной железе созревает ее секрет – молоко, которое служит незаменимым питательным продуктом для новорожденного ребенка. Кроме этого, через материнское молоко ребенок получает все необходимые антитела, антитоксины, ферменты, витамины, микроэлементы, которых нет ни в каких продуктах.

В молочной железе имеется густая сеть лимфатических узлов и сосудов: междольковые, глубокие, поверхностные и т.д. Отток лимфы от молочной железы происходит в лимфатические узлы подмышечной области, подключичной, надключичной, парастернальной области и межреберные узлы (рис.2).

Эту анатомическую особенность важно знать, ибо опухолевые клетки распространяются по лимфатическим путям.

Молочные железы богато кровоснабжаются ветвями внутренней грудной артерии (a. thoracica int), боковой грудной артерии (a. thoracica lat), и межреберных артерий. Отток венозной крови происходит по одноименным венам.

Иннервация молочной железы очень сложна, кроме соматических нервов учувствуют ветви вегетативной системы.

При произведении оперативных вмешательств хирург обязан знать хирургическую анатомию органов, составляющих грудную клетку, грудную стенку и грудную полость.



Рис.1. Строение молочной железы.1-железы околососкового кружка, 2-сосок молочной железы, 3-околососковый кружок молочной железы, 4-млечный синус, 5-млечный проток, 6-долька молочной железы, 7-прободающие ветви внутренней грудной артерии.


Рис.2. Лимфоотток от молочной железы. 1-передняя зубчатая мышца, 2-медиальные (грудные) подмышечные лимфатические узлы, 3-апикальные подмышечные лимфатические узлы, 4-глубокие нижние шейные лимфатические узлы, 5-малая грудная мыш­ца, 6-межпекторальные лимфатические узлы, 7-большая грудная мышца, 8-парастернальные лимфа­тические узлы.
Оперативная хирургия грудной стенки и органов грудной стенки.

Студент должен усвоить самые простые и необходимые виды оперативных вмешательств на грудной стенке и ее органах. Операции по срочности бывают экстренные и плановые, по объему малые и большие, радикальные и паллиативные. Прежде всего, любой хирург обязан оказать экстренную хирургическую помощь больному или пострадавшему.

Экстренные операции проводятся при:

  • Травматических повреждениях грудной клетки и грудной стенки: перелом ребер, открытое ранение грудной стенки, открытый пневмоторакс, кровотечение, шок и т.д.

  • Острых гнойно-воспалительных заболеваниях кожи и подкожной клетчатки (фурункулы, флегмон, абсцесс и т.д.).

  • Острых гнойно-воспалительных заболеваниях молочной железы (маститы).

  • При развитии «синдрома асфиктического ущемления» ложных диафрагмальных грыж Богдалека или Ларрея.

Плановые операции проводится при:

  • Врожденной деформации грудной клетки (воронкообразная, килевидная).

  • Хронический остеомиелит ребра, грудины.

  • Фиброзная мастопатия или же злокачественная опухоль молочной железы (рак и т.д.).

  • Пластика грыжевых ворот при врожденных и приобретенных диафрагмальных грыжах и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Малые операции - вскрытие фурункула, абсцесса, флегмоны, мастита, ушивание раны на коже и т.д.

Хирургические манипуляции:

    • Новокаиновая блокада межреберных нервов при переломах ребер;

    • Пункция плевральной полости;

    • Торакоцентез и дренирование плевральной полости;

    • Ушивание раны при ранениях;

    • Первичная хирургическая обработка ран грудной клетки.

Большие операции – торакотомия и резекция легкого, бронха; медиастенотомия – пластика пищевода, операции на сердце и т.д.

Радикальные операции – это мастэктомия при раке молочной железы, лобэктомия, пульмонэктомия при раке легкого и т.д.

Паллиативные – тарокоцентез и дренирование плевральной полости при пиоп невмотороксе, эмпиеме плевры и т.п.

Для удобства запоминания и усвоения ниже приводим краткое описание некоторых хирургических манипуляций.

1.Новокаиновая блокада межреберных нервов.

Применяется при закрытых переломах ребер, при пункции плевральной полости, торакоцентезе. В шприц набирается 0,25% (0,5%) раствор новокаина. После обработки операционного поля раствором йода (или спиртом) в соответствующее межреберье производится вкол иглой по верхнему краю ребра. Игла продвигается вглубь предпосылая раствор новокаина, чувствуя концом иглы лишь межреберный промежуток. Вводится около 10-20 мл. раствора. После извлечения иглы место вкола обрабатывается раствором йода (спирта).

2. Пункция плевральной полости.

Проводится для эвакуации экссудата, гноя, крови из плевральной полости в экстренном порядке (иногда и с диагностической целью). Проводится в перевязочной или операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Положение больного (пострадавшего) горизонтальное.

После обработки операционного поля раствором йода (или спиртом) производится новокаиновая блокада соответствующего межреберного нерва. Для пункции плевральной полости пользуются специальными приспособлением: толстая игла, соединенная резиновой (силиконовой) трубочкой, на другом конце которой одета канюля от толстой иглы (или толстая игла подобная первой). Резиновый переходник от одной иглы до второй необходим для зажатия сосудистым зажимом Кохера или Бильрота с целью герметизации системы при выполнении пункции.

В систему вводится раствор новокаина специальным шприцом, зажим замыкает резиновую трубку, и хирург толстой иглой прокалывает кожу, подкожную клетчатку и наружную и внутреннюю межреберные мышцы и входит в плевральную полость. Классическим местом прокола принято считать точку, в VI-VII межреберье по средней или заднеподмышечной линии. После ощущения провала иглы в плевральную полость хирург снимает зажим с резинового переходника и по шприцу вводит в плевральную полость около 3-5 мл. раствора новокаина, а затем осторожно шприцом начинает отсасывать содержимое из плевральной полости. После прекращения отхождения экссудата (гноя, крови и т.д.) игла извлекается из плевральной полости, рана обрабатывается раствором йода (спирта) (рис.3).



Рис.3.Возможные ошибки при плевральной пункции, а-игла находится в плевральной полости над уровнем жидкости, б-игла располагается в спайке между листками плевры рёберно-диафрагмального синуса, в-игла введена в паренхиму лёгкого над уровнем жидкости, г-игла введена в брюшную полость через нижний отдел рёберно-диафрагмального синуса.
Таракоцентез и дренирование плевральной полости.

Выполняется по экстренным показаниям при травмах грудной стенки, органов грудной стенки и грудной полости, которые сопровождаются переломом ребер, разрывом легкого, кровотечением и пневмотораксом, а так же при эмпиемах плевры пиопневмотораксах. Нередко, торакоцентез и дренирование плевральной полости выполняется после плановых операций на органах грудной полости (лобэктомия, пульмонэктомия) (рис.4).

Производится эта операция в операционной (или перевязочной). После обработки операционного поля проводится новокаиновая блокада межреберных нервов в области VI-VII межреберья по средней или задней подмышечной линии.

Делается разрез кожи и подкожной клетчатки параллельно (или перпендикулярно) межреберью длиной 1,0-1,5 см., дальше толстым троакаром проводится прокол межреберного промежутка, париетальной плевры. После извлечения стержня по оставшейся гильзе в плевральную полость вводится резиновая (селиконовая) трубочка в направлении к верхушке легкого гильза удаляется. Затем рана на грудной стенке ушивается шелком до дренажной трубки. Устанавливается резиновая «муфта» на дренажной трубке и шелковыми швами фиксируется за муфту. Вокруг трубки создается герметичность раны полосками лейкопластыря. При отсутсвии соответствующего троакара, прокол межреберья производится сосудистым зажимом Бильрота и между раскрытыми браншами его вводится жреннажная трубка.

Дренирование плевральной полости осуществляется по двум методам:

  • Пассивный дренаж по Бюлау;

  • Активная аспирация содержимого путем подключения электроотсоса.

Эти методы имеют свои показания и противопоказания.

Дренажная трубка остается в плевральной полости до прекращения отхождения экссудата, гноя или крови, после чего она удаляется, рана ушивается наглухо.



Рис.4. Торакоцентез. а-положение больного и линия разреза, б-после смещения вверх кожи троакар введён в плевральную полость, в-положение троакара после извлечения мандрена и перед введением резинового дренажа, г-правильное расположение дренажа в плевральной полости.

Радикальная мастэктомия (маммоэктомия).

Это тотальное удаление молочной железы. Проводится при злокачественных опухолях молочной железы I-II и IIIА степени, когда опухоль еще не получила широкое распространение и нет метастазов в регионарных лимфоузлах. Удаление сей молочной железы предполагает радикальное удаление большой грудной мышцы, на которой она расположена. Кроме того, проводится тщательное удаление регионарных лимфатических узлов вместе с жировой клетчаткой: надмышечных, надключичных, парастериальных и т.д. В некоторых случаях проводится удаление и малой грудной мышцы (рис.5а,б).
Техника операции.

Операция проводится под общим обезболиванием.

Разрез начинается от подмышечной области окаймляет молочную железу с обеих сторон и заканчивается около мечевидного отростка грудины. После тщательного гемостаза проводят отсечение большой грудной мышцы от места ее прикрепления к грудине, затем сухожилие мышцы, прикрепляющейся к плечевой кости. Тупым и острым путями отделяют всю эту массу единым блоком от глубокой фасции и межреберных промежутков. При этом a. thoracbs int и a. thoracbs lat пересекают между двумя зажимами, лигируют, а центральную культю прошивают шелковой или капроновой лигатурой, проводят удаление мелких лимфоузлов вместе с жировой клетчаткой. Затем удаляют малую грудную мышцу. Следующим этапом является тщательное удаление жировой клетчатки вместе с лимфоузлами в подмышечной, подключичной, парастериальной областях. Остается большая открытая раневая поверхность, на которую натягивается окружающая кожа, делая мелкие насечки в шахматном порядке. В ране оставляют дренажные трубки и накладываются на кожу узловые швы до дренажей.
Секторальная резекция молочной железы.

Это удаление пораженной части молочной железы при доброкачественных опухолях (фиброзная мастопатия, фиброаденома и т.п.)
Техника операции.

Проводится разрез кожи и надкожной клетчатки, отступя от пигментного ореола на 1 см. по краю опухоли до наружного края молочной железы. Второй разрез проводится по противоположному краю опухоли. Получается разрез треугольной формы вершиной, обращенной к соску. Выделяется и резецируется пораженная опухолью часть молочной железы. Накладываются кетгутовые швы на дефект железы и послойные швы на рану. Иногда оставляются резиновые выпускники с целью дренажа.



Рис.5а. Кожный разрез вокруг молочной железы.



Рис.5б. Радикальная мастэктомия. Выделение молочной железы с окружающей клетчаткой и пересечение стернальной порции m. pectoralis major у места прикрепления к плечу.


Вскрытие абсцесса (флегмоны) молочной железы при гнойно-воспалительных заболеваниях (маститах).
Маститы – частое воспалительное заболевание молочной железы, наблюдаемое у кормящих грудью матерей. По локализации гнойников различают подкожный, внутри – и междолевой, глубокий, ретромаммарный маститы. Нередко, ретромаммарная локализация гнойников осложняется субпекторальной флегмоной (абсцессом) (рис.6 а).

Острый гнойно-воспалительный очаг подлежит срочному вскрытию, удалению гнойного содержимого, промыванию и дренированию, ибо есть угроза распространения и развития сепсиса.
Техника вскрытия мастита.

Разрез проводится в радиальном направлении, но отступя от пигментного ореола на 1.0-1,5 см.

После кожного разреза над очагом гнойника, вскрытие гнойника проводится тупым путем сосудистым зажимом Бильрота или Кохера, пальцем проводят ревизию полости, вскрывая закоулки. Проводится промывание гнойной полости раствором перекиси водорода, антисептическим раствором для очищения полости, оставляются резиновые выпускники и накладывается повязка с гипертоническими растворами.

При ретромаммарной локализации гнойника разрез проводится по нижнему краю молочной железы приподнимая ее кверху. После разреза кожи к надкожной клетчатки тупым путем зажимом Бильрота проходят по грудной стенке до гнойника и вскрывают, дренируют (рис 6б).



Рис.6 Виды гнойных маститов (а) и применяемые разрезы (б), а: 1-субареолярный абсцесс, 2-интрамам-марный абсцесс, 3-ретромаммарный абсцесс, 4-галак-тофорит; б: 1-радиарные разрезы, 2-разрез по Барден-гейвру, 3-параареолярный разрез.

Первичная хирургическая обработка ран на грудной стенке.

Ранения грудной стенки и органов грудной полости могут быть проникающими и не проникающими в зависимости от повреждающего фактора: ножевые ранения, огнестрельные, осколочные или другие.

При поверхностных непроникающих ранениях техника первичной хирургической обработки ран заключается в следующем: после обработки операционного поля проводится ревизия раны, иссечение краев, удаление нежизненноспособных тканей, рассечение раны если имеются углы и закоулки, гемостаз и повторная ревизия раны, туалет и послойные швы на рану.

При проникающих ранениях первичная хирургическая обработка проводится в таком же порядке, но имеет свои особенности.

Если при первичном осмотре и ревизии раны на грудной стенке выявлено, что рана проникает в грудную полость, то после гемостаза и удаления нежизнеспособных тканей необходимо расширить рану.

Эту операцию необходимо проводить под общим обезболиванием, ибо могут быть ранения легких или других органов грудной клетки. После расширения раны и торакотомии необходимо произвести ревизию органов грудной полости: ушить рану на легких, на перикарде, диафрагме и т.д.

Ушивание раны на грудной стенке необходимо проводить тщательно, приблизить друг к другу соседние ребра, ушить межреберные мышцы, создать герметичность и накладывать послойные швы на рану. Необходимо оставлять дренажную трубку в плевральной полости, сделав торакоцентез.
Формы контроля усвоения темы

1. На какой мышце расположена молочная железа?

а) на наружных косых мышцах живота

б) на прямых мышцах живота

в) на малой грудной мышце

г) на большой грудной мышце

2. Межреберный сосудисто-нервный пучок расположен:

а) на передней поверхности ребра

б) на нижней борозде ребра

в) по верхнему краю ребра

3. В образовании грудной клетки участвуют:

а) все двенадцать пар ребер

б) только десять пар ребер

в) только 11 пар ребер

4. Капсула молочной железы образована:

а) жировой клетчаткой

б) поверхностной фасцией

в) собственной фасцией груди

5. Грудина состоит из следующих частей:

а) мечевидный отросток

б) хрящей реберных дуг

в) тело грудины

г) рукоятка грудины


Ситуационные задачи по теме:

  1. Для вскрытия интрамаммарного абсцесса молочной железы применяется радиальный разрез, передний конец которого не должен затрагивать околососковый кружок. Какие анатомические особенности строения

молочной железы определяют необходимость именно такого разреза?

2. У больной диагностирован гнойный мастит с ретро-маммарным расположением флегмоны. Укажите топографо-анатомический слой, в котором располагается гной. Каким разрезом и почему следует вскрывать флегмону такой локализации?

3. При радикальной операции по поводу рака молочной железы вместе с железой удаляются большая и малая грудные мышцы, подмышечная, подлопаточная и подключичная жировая клетчатка. Чем обусловлена необходимость удаления каждого из этих анатомических образований?

4. Торакотомия через межреберье выполняется разрезом, проводимым вдоль
середины межреберного промежутка. Дайте анатомо-хирургическое
обоснование целесообразности такого рассечения межреберного
промежутка.

5. У больного с закрытым переломом ребра по передней подмышечной линии и смещением отломков возникло сильное кровотечение с образованием межмышечпой гематомы в грудной стенке и гемотораксом. Какие кровеносные сосуды и слои грудной стенки оказались при этом повреждены?

6. У больного с открытым ранением грудной клетки без повреждения легкого быстро нарастает сдавление легкого, накапливающимся в плевральной полости воздухом. Определите характер ранения грудной стенки и объясните механизм накопления воздуха в плевральной полости.

7. В хирургическое отделение машиной скорой помощи доставлен больной с закрытой травмой груди, у которого быстро развиваются симптомы сдавления правого легкого. При перкуссии правой половины грудной клетки тимпанит. Кожные покровы груди, шеи, лица растянуты. При надавливании ощущается крепитация. Установите характер повреждения. Объясните наблюдаемые симптомы. Что следует, прежде всего, сделать, чтобы устранить непосредственную опасность для жизни больного?

8. Пункция плевральной полости чаще выполняется в седьмом-восьмом межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии непосредственно над верхним краем ребра. Дайте топографоанатомическое обоснование указанного места плевральной пункции, исходя из топографии грудной стенки, плевры и легких.
9. После неправильно произведенной диагностической пункции правой плевральной полости у больного возникло внутрибрюшинное кровотечение вследствие касательного ранения иглой верхней поверхности печени. В чем состояла ошибка при выполнении пункции плевры? Опишите путь иглы при этом осложнении. Как следует выполнять пункцию, чтобы избежать такого осложнения?

10. В клинической картине пневмонии, локализующейся в задне-нижних отделах легких, могут наблюдаться болезненность и напряженность передней брюшной стенки. Дайте анатомо-функциональное объяснение механизма развития этого симптома.

11. У ребенка инородное тело попало в дыхательные пути и проникло в бронх одного из легких. В бронх, какого легкого и почему более вероятно попадание инородного тела?

12. Одной из распространенных операций на легких является сегментарная резекция. Какие анатомические особенности бронхо-легочного сегмента обеспечивают возможность выполнения сегментарной резекции? В чем преимущество такой операции перед обычной резекцией легкого?

13. Одним из способов пункции перикарда является способ Ларрея, по которому игла или тонкий троакар вводится со стороны эпигастральной области в углу между прикреплением к грудине VII левого реберного хряща и основанием мечевидного отростка. Игла направляется круто вверх, несколько назад и медиально. Какие топографо-анатомические слои нужно пройти, чтобы достичь перикардиальной полости? Какой отдел ее при этом пунктируется? Какие кровеносные сосуды могут быть повреждены, если при проведении иглы не отклонять ее несколько медиально?

14. Инородное тело пищевода может застревать в любом его отрезке, но более частыми являются три уровня пище вода. Определите эти уровни и объясните причину более частого застревания инородных тел в этих местах пищевода.

15. Хирургу предстоит выполнить операцию на средне-грудном отделе пищевода чресплевральным доступом. С какой стороны, левой или правой, следует обнажать пищевод? Какие особенности топографии грудного отдела пищевода следует при этом учитывать?

16. Существенным этапом операции при проникающих ранениях груди является ликвидация открытого пневмоторакса наложением двухрядного шва. Какие слои грудной стенки сшиваются при наложении первого и второго ряда этого шва?

Список литературы.

Основная литература

1. Каган, И. И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс]: учебник / И. И. Каган, С. В. Чемезов. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2011. - 672 с.

Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970420126.html

2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для студ. мед. вузов : в 2 т. / В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, И. В. Фраучи; под ред. Ю. М. Лопухина. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2001 -(XXI век). Т 1.

Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970417560.html

3

Дополнительная литература

1. Николаев, Анатолий Витальевич Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс] : учебник : в 2 т. / А. В. Николаев. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2009. Т. 1. - 2009. - 384 с.

Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970412084.html

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: учебник для студ. мед. ин-тов / под ред. В. В. Кованова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : Медицина, 1985. - 368 с. : ил.

3. База Данных научных медицинских 3D иллюстраций по анатомии “Primal Pictures: Anatomy Premier Library Package” [Электронный ресурс], [2007].

Режим доступа: http://ovidsp.tx.ovid.com

4. Хирургическая анатомия и оперативная хирургия грудной стенки, органов грудной полости и средостения: учебно-методический комплекс / Башк. гос. мед. ун-т ; сост.: М. Т. Юлдашев, Г. Т. Гумерова. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2009. - 60 с.

Режим доступа: http://92.50.144.106/jirbis/.

10. Подпись автора методической разработки.

«___»____________2013г.
перейти в каталог файлов
связь с админом