ОПХ педфак. Mетодические указания по самостоятельной работе. Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной внеаудиторной работе по дисциплине
 Скачать 28.35 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива ОПХ педфак.zip: СРЕДОСТЕНИЕ (mediastinum )-часть грудной полости, ограниченная задней поверхностью грудины-спереди, грудным отделом позвоночника-сзади, правой и левой медиастинальными плеврами-по сторонам, верхней апертурой грудной клетки-сверху и диафрагмой-снизу (рис.1). Топографоанатомы определяют средостение как комплекс органов, расположенных в грудной полости между правой и левой медиастинальными плеврами  Рис.1 Топография средостения (вид спереди). Хирургическая анатомия. Проекция средостения спереди совпадает с грудиной (без мечевидного отростка), сзади приходится на I—X (XI) грудные позвонка. А. А. Бобров (1890) предложил разделять средостение по горизонтальной плоскости, приводимой через верхний край III ребра, на верхнее и нижнее (mediastinum sup. et inferius). В нижнем средостении находятся сердце и перикард. Условной плоскостью, проходящей фронтально через трахею и главные бронхи, средостение разделяют на переднее и заднее (mediastinum ant. et post.). Иногда говорят о среднем средостении (mediastinum med.), имея в виду трахею и главные бронхи. В переднем средостении помещаются (спереди назад): вил очковая железа, пли заменяющая ее клетчатка, верхняя полая вена и се истоки — плечеголовная и непарная (частично) вены, восходящая часть и дуга аорты с ее ветвями, легочный ствол и его ветви, легочные вены, диафрагмальные нервы, лимф, узлы, трахея и главные бронхи; в нижнем его отделе — сердце и перикард. В заднем средостении расположены пищевод, лимф, грудной проток, грудная часть аорты, непарная и полунепарная вены, блуждающие нервы, симпатические стволы и их ветви, грудное аортальное сплетение. Поперечный размер верхнего и нижнего средостения больше, чем среднего. Переднезадний размер увеличивается сверху вниз. Форма средостения зависит от формы грудной клетки. Рыхлая соединительная ткань, окружающая органы средостения является единым целым. Вверху она соединяется с ретро- и превисцераль-ными клетчаточными пространствами шеи, внизу — через отверстия диафрагмы по ходу околопищеводной и паравазальной клетчатки — с забрюшинным пространством . Наиболее выражена рыхлая соединительная ткань тотчас кпереди от позвоночника и непосредственно позади рукоятки грудины, наименее — между листками медиастинальной плевры и органами средостения. Между органами, располагающимися в средостении, выделяют ряд клетчаточных пространств. Позадигрудинное (ретростернальное) пространство находится между задней поверхностью грудины и дугой аорты. В нем расположены вилочковая железа и плечеголовные вены, лимф, узлы, поверхностное экстракарднальное нервное сплетение. Предтрахеальное клетчаточное пространство находятся между передней поверхностью трахеи и дугой аорты, верхней полой веной и легочными артериями. Оно содержат глубокое экстракарднальное нервное сплетение. Правое паратрахеальное пространство ограничено по бокам трахеей и медиастинальной плеврой,  Рис. 2. Рентгенограмма грудной клетки в норме (боковая проекция): 1 — ретростернальное пространство; 2 — тень сердца а магистральных сосудов; 3 — ретрокардиальное пространство; пунктирной линией обозначена условная граница между передним и задним средостением. а спереди верхней полой веной. В нем лежат лимф, узлы, частично непарная вена, правый диафрагмальный и верхний отдел грудной части правого блуждающего нерва. Левое паратрахеальное пространство ограничено медиально трахеей и пищеводом, латерально — дугой аорты, левыми общей сонной и подключичной артериями. Оно вмещает частично левый блуждающий нерв, грудной проток и лимф, узлы. В предпищеводном клетчаточном пространстве, формируемом сзади пищеводом, спереди — задней поверхностью трахеи, а ниже ее бифуркации — задней поверхностью перикарда (эту часть пространства называют позадисердечным), располагаются лимфоузлы. Позадипищеводное клетчаточное пространство находится кзади от пищевода. В нем размещаются пищеводное нервное сплетение и лимф, узлы. Позадипищеводное пространство переходит в паравер-тебральные пространства, расположенные по бокам тел грудных позвонков; в них находятся симпатические стволы, непарная и полунепарная вены. Иннервация органов С. осуществляется грудным аортальным сплетением (plexus aorticus thoracicus) и его производными — сердечным (plexus cardiacus), пищеводным (plexus esophageus) и легочным сплетениями (plexus pulmonalis). Кровоснабжение С. осуществляется многочисленными артериальными ветвями, берущими начало как непосредственно от аорты — медиастинальными (rr. mediastinales), бронхиальными (гг. bronchiales), пищеводными (rr. esophageales), перикардиальными (гг. pericardiaci), так и от ее ветвей — задних межреберных артерии (аа. intercostales post.), от внутренних грудных артерий — медиастинальными, тимусными (rr. thymici), бронхиальными ветвями. Отток венозной крови происходит в непарную, полунепарную и во внутреннюю грудную вены. Лимф, сосуды от органов идут к следующим лимф, узлам: окологрудинным (nodi lymphatici parasternales), пред-перикардиальным (nodi lymphatici prepericardiales), латеральным пе-рикардиальным (nodi lymphatici pencardiales lat.), предпозвоночным (nodi lymphatici prevertebrales), передним и задним средостенным (nodi lymphatici mediastinales ant. et post.) (рис.3).  Рис.3. Лимфатические узлы средостения и шеи по Жданову. 1-диафрагмальные лимфатические узлы, 2-нижняя полая вена, 3-задние медиастинальные лимфатические узлы, 4-правый главный бронх, 5-верхняя полая вена, 6-передние медиастинальные лимфатические узлы, 7-подключичная вена, 8-правый лимфатический проток, 9-подключичная артерия, 10-общая сонная артерия, 11-глубокие шейные лимфатические узлы, 12-внутренняя яремная вена, 13-околотрахеальные лимфатические узлы, 14-трахея, 15-грудной проток, 16-плечеголовная вена, 17-подмышечные лимфатические узлы, 18-дуга аорты, 19-верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, 20-бронхолегочные лимфатические узлы, 21-левый главный бронх, 22-лёгочные лимфатические узлы, 23-грудная аорта, 24- пищевод, 25-диафрагма. Лимфатические узлы подразделяются на париетальные - передние (по ходу внутренней грудной артерии) и задние (межреберные); висцеральные - передние и задние медиастинальные, трахеальные, бифуркационные, трахеобронхиальные, бронхопульмональные. В эти узлы метастазируют опухоли легких. Сердце - центральный орган кровеносной системы, который представляет собой полый мышечный орган, функционирующий как насос и обеспечивающий движение крови в системе кровообращения. Хирургическая анатомия сердца. Сердце представляет собой мышечный полый орган конусообразный формы. Сердце находится в грудной клетке, заключено в околосердечную сумку - перикард. По отношению к срединной линии тела, сердце располагается несимметрично - 2/3 слева от нее и 1/3 - справа. Нижней поверхностью прилежит к диафрагме, сзади к нему примыкают пищевод, аорта, нижняя полая вена. Небольшой участок передней поверхности сердце непосредственно соприкасается с внутренней поверхностью грудной стенки; остальная часть сердца прикрыта легкими. Форма сердца приближается к конической с закругленными верхушкой и основанием. Масса сердца колеблется, в пределах 200-400г. Положение сердца бывает различным: поперечным, косым или вертикальным. Вертикальное положение сердца чаще всего бывает у людей с узкой и длинной грудной клеткой, поперечное - у людей с широкой и короткой грудной клеткой. Различают основание сердца, направленное кпереди, книзу и влево. В основании сердца находятся предсердия. Из основания сердца выходят: аорта и легочный ствол, в основание сердца входят: верхняя и нижняя полые вены, правые и левые легочные вены. Таким образом, сердце фиксировано на перечисленных выше крупных сосудах. Своей задненижней поверхностью сердце прилегает к диафрагме (перемычка между грудной и брюшной полостями), а грудино-реберной поверхностью - обращено к грудине и реберным хрящам. На поверхности сердца различают три борозды - одну венечную; между предсердиями и желудочками и две продольные (передняя и задняя) между желудочками. Длина сердца взрослого человека колеблется от 100 до 150 мм, ширина в основании 80 - 110 мм, переднезаднее расстояние - 60 - 85 мм. Вес сердца в среднем у мужчин составляет 332 г, у женщин - 253 г. У новорожденных вес сердца составляет 18-20г. Сердце состоит из четырех камер: правое предсердие, правый желудочек, левое предсердие, левый желудочек. Предсердия располагаются над желудочками. Полости предсердий отделяются друг от друга межпредсердной перегородкой, а желудочки разделены межжелудочковой перегородкой. Предсердия сообщаются с желудочками посредством отверстий. Правое предсердие имеет емкость у взрослого человека 100 -140 мл, толщину стенок 2-3 мм. Правое предсердие сообщается с правым желудочком посредством правого предсердно-желудочкового отверстия, имеющего трехстворчатый клапан. Сзади в правое предсердие вверху впадает верхняя полая вена, внизу - нижняя полая вена. Устье нижней полой вены ограничено заслонкой. В задненижнюю часть правого предсердия впадает венечный синус сердца, имеющий заслонку. Венечный синус сердца собирает венозную кровь из собственных вен сердца. Правый желудочек сердца имеет форму трехгранной пирамиды, обращенной основанием кверху. Емкость правого желудочка у взрослых 150-240 мл, толщина стенок 5-7 мм. Кровь правого желудочка поступает в легочный ствол через трехстворчатый клапан. Левое предсердие имеет емкость 90-135 мл, толщину стенок 2-3 мм. На задней стенке предсердия расположены устья легочных вен (сосудов, несущих из легких обогащенную кислородом кровь), по два справа и слева. Левый желудочек имеет коническую форму; его емкость от 130 до 220 мл; толщина стенки 11-14 мм. В полости левого желудочка имеются два отверстия: предсердно-желудочковое (слева и спереди), снабженное двустворчатым клапаном, и отверстие аорты (главной артерии организма), снабженное трехстворчатым клапаном. В правом и левом желудочках есть многочисленные мышечные выступы в виде перекладин - трабекулы. Работу клапанов регулируют сосочковые мышцы. Стенка сердца состоит из трех слоев: наружного - эпикарда, среднего - миокарда (мышечной слой), и внутреннего - эндокарда. Как правое, так и левое предсердие с боковых сторон имеют небольшие выступающие части - ушки. Источником иннервации сердца является сердечное сплетение - часть общего грудного вегетативного сплетения. В самом сердце много нервных сплетений и нервных узлов, которые регулируют частоту и силу сокращений сердца, работу сердечных клапанов. Лимфатическая жидкость через лимфатические капилляры оттекает из эндокарда и миокарда в лимфатические узлы, расположенные под эпикардом, а оттуда лимфа поступает в лимфатические сосуды и узлы грудной клетки. Иннервация С. осуществляется вегетативной нервной системой. Парасимпатические влияния реализуются через ветви блуждающего нерва, симпатические - через структуры, связанные со звездчатым и верхним шейным симпатическими узлами. Коронарные артерии сердца  Рис.4. Отделы сердца Кровоснабжение сердца осуществляется по двум основным сосудам -правой и левой коронарным артериям, начинающимся от аорты тотчас выше полулунных клапанов (рис.5). Левая коронарная артерия. Левая коронарная артерия начинается из левого заднего синуса Вильсальвы, направляется вниз к передней продольной борозде, оставляя, справа от себя легочную артерию, а слева - левое предсердие и окруженное жировой тканью ушко, которое обычно ее прикрывает. Она представляет собой широкий, но короткий ствол длиной обычно неболее 10-11мм.  Левая коронарная артерия П Правая коронарная артерия ередняя нисходящая артерия Рис.5. Коронарные сосуды сердца. Левая коронарная артерия разделяется на две, три, в редких случаях на четыре артерии, из которых наибольшее значение для патологии имеют передняя нисходящая (ПМЖВ) и огибающая ветви(ОВ), или артерии. Передняя нисходящая артерия является непосредственным продолжением левой коронарной. На всем протяжении передняя нисходящая ветвь лежит на миокарде, иногда погружаясь в него с образованием мышечных мостиков длиной 1-2 см. На остальном протяжении передняя поверхность ее покрыта жировой клетчаткой эпикарда. Огибающая ветвь левой коронарной артерии обычно отходит от последней в самом. Правая коронарная артерия. Правая коронарная артерия начинается в переднем синусе Вильсальвы. Сначала она располагается глубоко в жировой ткани справа от легочной артерии, огибает сердце по правой атриовентрикулярной борозде, переходит на заднюю стенку, достигает задней продольной борозды, а затем в виде задней нисходящей ветви опускается до верхушки сердца. Артерия дает 1 -2 ветви к передней стенке правого желудочка, частично к переднему отделу перегородки, обеим папиллярным мышцам правого желудочка, задней стенке правого желудочка и заднему отделу межжелудочковой перегородки; от нее также отходит вторая ветвь к синоаурикулярному узлу. Правый тип наблюдается при слабом развитии огибающей ветви, которая или заканчивается, не доходя до тупого края, или переходит в коронарную артерию тупого края, не распространяясь на заднюю поверхность левого желудочка. В таких случаях правая коронарная артерия после отхождения задней нисходящей артерии обычно дает еще несколько ветвей к задней стенке левого желудочка. При этом весь правый желудочек, задняя стенка левого желудочка, задняя левая папиллярная мышца и частично верхушка сердца получают кровь из правой коронарной артериолы. Отток крови происходит через вены собирающиеся в коронарный синус. Венозная кровь в коронарной системе собирается в крупные сосуды, располагающиеся обычно вблизи коронарных артерий. Часть их сливается, образуя крупный венозный канал - коронарный синус, который проходит по задней поверхности сердца в желобке между предсердиями и желудочками и открывается в правое предсердие. Интеркоронарные анастомозы играют важную роль в коронарном кровообращении, особенно в условиях патологии. Анастомозов больше в сердцах лиц, страдающих ишемической болезнью, поэтому закрытие одной из коронарных артерий не всегда сопровождается некрозами в миокарде. Клапаны действуют как ворота, давая крови возможность переходить из одной камеры сердца в другую и из камер сердца в связанные с ними кровеносные сосуды. В сердце имеются следующие клапаны: трехстворчатый, легочный (легочного ствола), двустворчатый (он же митральный) и аортальный. (рис.7).  Рис.7. Ток крови в полости сердца Клапаны сердца. (рис.8)  Рис. 8 Клапаны сердца. Трехстворчатый клапан Трехстворчатый клапан расположен между правым предсердием и правым желудочком. При открытии этого клапана кровь переходит из правого предсердия в правый желудочек. Трехстворчатый клапан предотвращает обратный ток крови в предсердие, закрываясь во время сокращения желудочка. Само название этого клапана говорит о том, что он состоит из трех створок. Клапан легочной артерии. При закрытом трехстворчатом клапане кровь в правом желудочке находит выход только в легочный ствол. Легочный ствол делится на левую и правую легочные артерии, которые идут соответственно в левое и правое легкое. Вход в легочный ствол закрывается легочным клапаном. Легочный клапан состоит из трех створок, которые открыты в момент сокращения правого желудочка и закрыты в момент его расслабления. Легочный клапан позволяет крови попадать из правого желудочка в легочные артерии, но предотвращает обратный ток крови из легочных артерий в правый желудочек. Двустворчатый клапан (митральный клапан) Двустворчатый или митральный клапан регулирует ток крови из левого предсердия в левый желудочек. Как и трехстворчатый клапан, двустворчатый клапан закрывается в момент сокращения левого желудочка. Митральный клапан состоит из двух створок. Аортальный клапан. Аортальный клапан состоит из трех створок и закрывает собой вход в аорту. Этот клапан пропускает кровь из левого желудочка в момент его сокращения и препятствует обратному току крови из аорты в левый желудочек в момент расслабления последнего. Врожденные пороки сердца Врожденными называют те заболевания, которые развились еще до рождения. Одна группа пороков - это наличие шунтов (обходных путей), из-за которых поступающая из легких обогащенная кислородом кровь нагнетается обратно в легкие. При этом возрастает нагрузка, как на правый желудочек, так и на сосуды, несущие кровь в легкие. К такого рода порокам относятся:
Другая группа пороков связана с наличием препятствий кровотоку, приводящих к увеличению рабочей нагрузки на сердце. К ним относятся, например: коарктация (сужение) аорты или сужение выпускных клапанов сердца (стеноз легочного или аортального клапана). Тетрада Фалло, самая частая причина синюшности (цианоза) ребенка, - сочетание четырех пороков сердца: дефекта межжелудочковой перегородки, сужения выхода из правого желудочка (стеноз устья легочной артерии), увеличения (гипертрофии) правого желудочка и смещения аорты; в результате бедная кислородом ("синяя") кровь из правого желудочка попадает в основном не в легочную артерию, а в левый желудочек и из него в большой круг кровообращения. В настоящее время установлено также, что клапанная недостаточность у взрослых может быть следствием постепенной дегенерации клапанов при двух типах врожденных аномалий: у 1% людей аортальный клапан имеет не три, а лишь две створки, а у 5% наблюдается пролапс митрального клапана (выбухание его в полость левого предсердия во время систолы).  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
