Главная страница

Сердечные гликозиды. Определение фармакологической группы Область применения


НазваниеОпределение фармакологической группы Область применения
АнкорСердечные гликозиды.doc
Дата20.09.2017
Размер249 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаСердечные гликозиды.doc
ТипДокументы
#15853
Каталог





Средства терапии сердечной недостаточности


Определение фармакологической группы

Область применения

Разные по механизму действия группы лекарственных средств, действие которых направлено на повышение сократительной функции миокарда, на устранение задержки в организме солей и воды, на снижение сосудистого тонуса с целью разгрузки напряженного миокарда.

Кардиология

Терапия
Для лечения острой и хронической недостаточности кровообращения.


Основные характеристики сердечной деятельности

Физиологические аспекты

Физиологическая функция сердца заключается в поддержании гемодинамики, обеспечивающей метаболические потребности организма

Минутный объем сердца (МОС, МОК сердечный выброс) – зависит от УО и ЧСС:

МОС=УОхЧСС

Ударный объем (УО) – зависит от преднагрузки, постнагрузки и сократимости миокарда

Частота сердечных сокращений (ЧСС)– зависит от влияний вегетативной нервной системы

Преднагрузка – нагрузка на сердце объемом крови, поступающим в левый желудочек в конце диастолы и который должен изгоняться во время систолы

Постнагрузка – нагрузка на сердце, обусловленная сопротивлением кровотоку в артериях (общим периферическим сопротивлением сосудов, ОПСС)

Сократимость – способность миокарда генерировать силу, необходимую для преодоления пред- и пост-нагрузки



Патофизиологические аспекты

Сердечная недостаточность (СН) – состояние при котором сердце утрачивает способность адекватно

кровоснабжать органы и ткани.

Основные причины: ишемия миокарда; перегрузка миокарда (высоким уровнем АД); поражение клапанов

сердца (стеноз митрального, аортального клапана); миокардит и др.

Необходимо лечить не только саму застойную СН но и причину СН.

На ранних стадиях заболевания компенсаторные механизмы СН обеспечивают не только кровоснабжение тканей, но и приводят к увеличению потребности миокарда в кислороде (Qo2).

Компенсаторные механизмы

Благоприятные эффекты

Неблагоприятные эффекты

Размеры сердца (гипертрофия)

при ↑ ОЦК, ↑ тонус вен


↑ закон Франка-Старлинга

↑ сократимость

↑ УО, ↑ МОС

↑ преднагрузка, ↑ КДДЛЖ

↓ ККК

↑ Qo2, ишемия миокарда

САС (↑ NA)

при ↓ МОС.


↑ сократимость

↑ ЧСС

↑ МОС, ↑ АД

↑ ОПС (перераспределение крови из кожи, печени, почек в сердце и мозг)

↑ преднагрузка

↑ постнагрузка

↑ КДДЛЖ

↓ ККК

↑ Qo2

Аритмии

РААС (↑ ренин,↑ АТ-ΙΙ;

↑ альдостерон)

при ↓ МОС.


↑ ОЦК

↑ ОПС

↑ АД

↑ преднагрузка

↑ постнагрузка

↓ кровоснабжение сердца, почек

↑ Qo2

Отеки

Гипокалиемия (↓ обмен Na+ на К+)

Аритмии

По мере прогрессирования СН – снижаются гемодинамические и нейрогуморальные компенсаторные возможности. Развивается порочный круг и декомпенсация деятельности сердца, т.к. истощается функциональный резерв миокарда – снижается УО, МОС, скорость кровотока, повышается венозное давление и проницаемость жидкой части крови в ткани, появляются застойные явления, сгущение крови.

Симптомы СН: кардиомегалия, тахикардия, отеки, одышка, цианоз.



Принципы лекарственной терапии СН и классификация препаратов


Сократимость миокарда (↑ РС)

Нагрузку на миокард (↓ ОЦК, ↓ ОПС, ↓ Qo2)

Кардиостимулирующие

(↑ РС и ↑ Qo2)

Кардиотони-ческие

(↑ РС и не ↑Qo2)

Объемную

Гемодинами-ческую

Нейро-гумо-ральную

β-миметики
Агонисты глюкагоновых рецепторов

Ингибиторы ФДЭ

Сердечные гликозиды (СГ)

Салуретики

Периферические

вазодилататоры

β-блокаторы

Антагонисты АТ-ІІ

Антагонисты альдостерона

- Добутамин

- Дофамин

- Изопреналин

(изадрин)

- Эпинефрин

(адреналин)
- Глюкагон

- Амринон

- Милринон

- Феноксимон

- Эноксимон

- Пироксимон

- Пимобендан

- Адибендан

- Левосимендан

- Аминофиллин

- Теофиллин

- Кофеин

Строфанта:

- Строфантин

Ландыша:

- Коргликон

Наперстянки:

- Дигоксин

- Дигитоксин

Горицвета:

- Адонизид

Петлевые:

- фуросемид

- буметанид
Тиазидные:

- дихлотиазид

- оксодолин
К+сберегающие:

- амилорид

- триамтерен

Артериолодил.:

- гидралазин

- миноксидил
Венулодилатат.:

- молсидомин

- нитраты
Смешанные:

- миотропные

- Пропранолол

(анаприлин)

- Карведилол
- Лозартан

- Валзартан
- Каптоприл
- Спиронолактон

(верошпирон)

↑ Метаболизм: а) анаболические гормонопрепараты (ретаболил, феноболин);

б) витамины-антиоксиданты (рибоксин);

в) источники АТФ – фосфокреатин (неотон).


Механизмы действия кардиостимулирующих средств


Применение: при ОСН, резистентной к терапии СГ; при кардиогенном шоке.

«Для поврежденного миокарда – они как хлыст и шпоры для больной лошади».

↑ Риск смерти у больных СН.

Побочные эффекты: аритмия, стенокардия, тромбоцитопения, тошнота, рвота, поражение печени.
Сердечные гликозиды


Определение фармакологической группы

Область применения

Сложные безазотистые органические соединения растительного происхождения, синтетические и полусинтетические средства сходного строения, обладающие кардиотонической активностью.

Терапия

Кардиология

Гериатрия

Педиатрия


Химическое строение

Гликон (сахаристая часть)

Агликон (несахаристая часть, генин)

Содержит сахара (от 1 до 4 частей): рамноза, глюкоза, цимороза, фруктоза, ксилоза, дигитоксоза, олеандроза и др.

Влияет на растворимость, проницаемость через мембраны, способность связываться с белками плазмы и тканей, кумуляцию, токсичность СГ.

Определяет фармакокинетические особенности действия СГ.

Содержит стероидную структуру: циклопентанпер-гидрофенантрен с различными радикалами (R) и мононенасыщенным лактонным кольцом (пяти- или шестичленным) присоединенным в 17-м положении.

Обеспечивает специфическое кардиотоническое действие СГ.

Определяет фармакодинамические особенности действия СГ.




Химические свойства

Свойства

Сердечные гликозиды

Полярные

(строфантин, коргликон)

Относительно полярные (дигоксин, целанид)

Неполярные

(дигитоксин)

Гидрофильность

Липофильность

Всасываемость в ЖКТ

Связь с белками крови

Биотрансформация

Элиминация почками в неизменном виде

Кумуляция

Рациональный путь введения (скорость развития эффекта)

+ +
- -

- -

- -

- -

+ +
- -

в/в

(5-10мин)

+ -

+ -

+ -

+ -

+ -

+ -
+ -

внутрь (20-30мин)

в/в (5-20мин)

- -

+ +

+ +

+ +

+ +

- -
+ +

внутрь, ректально

(2 – 4 ч)


Классификация СГ по источникам получения

Источники получения

Препараты СГ


Применение

Естественные

Галеновые, неогаленовые

Полусинтетические (естеств.СГ+радикал)


Наперстянка пурпуровая

Дигитоксин

(таб., свечи, 1-2 р/д)

Кордигит

(таб., свечи, 1-2 р/д)

Порошки, настои, экстракты из листьев (содержат гитоксин, дигитоксин и др.СГ, 3-4 р/д)

Ацетилдигитоксин

(амп., 1-2 р/д)


ХСН

Наперстянка ржавая




Дигален-нео

(амп., капли, 2-3 р/д )





ХСН


Наперстянка

шерстистая

Дигоксин

(амп., таб., 1-3 р/д)

Ланатозид (Целанид,

Изоланид, амп., таб.,

1-3р/д)

Лантозид

(капли, 2-3 р/д)

Метилдигоксин (Медилазид, таб.,

2-3 р/д)



ОСН и ХСН

Горицвет

Адонизид сухой

(таб., 2-4 р/д)

Настой травы (3-4 р/д)

Адонизид (капли,

2-3 р/д)




ХСН


Ландыш

Конваллотоксин

(амп.)

Настойка (2-3 р/д)

Коргликон (амп., 1-2 р/д) - Содержат конваллотоксин и др. СГ из листьев.





ОСН и ХСН

Строфант

Строфантин-К

(амп., 1 р/д)




Строфантидина-ацетат

(амп., 1 р/д)

ОСН


Желтушник




Кардиовален (капли – экстрактов валерианы, боярышника, камфоры, 1-2 р/д)





ХСН, вегетоневроз

Лук морской



Настойка




ХСН


Принципы биологической стандартизации СГ

Индивидуальные (выделенные из растений) СГ, их полусинтетические аналоги, галеновые и неогаленовые препараты (порошки, настои, настойки, экстракты) дозируют в ЕД, полученных при валоризации (определении активности СГ по эффекту наиболее для них характерному).

ЛЕД

КЕД

ГЕД

Минимальное количество СГ, которое вызывает остановку сердца в систоле у лягушки.

Минимальное количество СГ, которое вызывает остановку сердца в систоле у кошки.

Минимальное количество СГ, которое вызывает остановку сердца в систоле у голубя.

Пример: в 1 грамме конваллотоксина содержится 63300 – 80000 ЛЕД, т.е. 1 грамм конваллотоксина вызывает остановку сердца в систоле у 63300 – 80000 лягушек.

Синтетические СГ дозируют в мг.


Кардиогемодинамические эффекты СГ

Стадии

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

СН

























Тер.



















↑↓(N)





П/ток.

↑↑

↑↑

↓↓

↑↓





↑↑

↓↓









Токс.

↑↑↑



↑↑↑



↓↓

↓↓

↑↑↑

↓↓↓

↑↑

↑↑

↓↓

↑↑

1- Систола, 2- Диастола, 3- ЧСС, 4- УО, 5- МОС, 6- Скорость кровотока, 7- Возбудимость, 8- Проводимость, 9- ЦВД, 10- ОПС, 11- Диурез, 12- Цианоз, отеки.
Механизмы развития эффектов

1 – СИСТОЛА (инотропный эффект, сократимость):

М
ЕХАНИЗМ КАРДИОТОНИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ


ОБОЗНАЧЕНИЯ: СГ – сердечный гликозид; СПР – саркоплазматический ретикулум; М – митохондрии.


Терапевтическая стадия

Предтоксическая стадия

Токсическая стадия

СГ ↓SH-гр. Na-K-АТФазы → ↓ энергообеспечение транспорта Na+ из клетки и К+ в клетку → ↑ обмен Na+ на Са++ →↑ концентрация iСа++ в клетке →

↓ порог ПД, ↑ сила и скорость сокращения,

↓ размер декомпенсированного сердца.

СГ переводят выработку энергии на более эконом-ный режим → ↑ КПД (↓ затраты энергии на сокращение, ↑ мобилизация и утилизация ЖК, МК → ресинтез гликогена, ↑ содержание лактата, КФ, АТФ, ↓ потребление глюкозы, ↑ доставка О2 к сердцу во время диастолы, мягкое разобщение дыхания и окислительного фосфорилирования) → на единицу работы сердце потребляет меньше О2.

Еще больше Са++ скапли-вается в миокардиоцитах → еще энергичнее сокра-щение.

Уменьшается продолжительность фазы плато (↑ вход Са++).

Са++ ↑ высвобождение лизоферментов,

↑ протеолитические ферменты → очаги микронекроза.

↑ САС

Остановка сердца в систолу.



2 – ДИАСТОЛА:

Терапевтическая стадия

Предтоксическая стадия

Токсическая стадия

Диастола увеличивается за счет укорочения систиолы.

Синдром незавершенной диастолы (↓ удаление Са++ из клеток из-за дефицита К+).

Контрактура желудочков и тахикардия.


3 – ЧСС (хронотропный эффект):

Терапевтическая стадия

Предтоксическая стадия

Токсическая стадия

CГ – оказывают ваготро-пное действие: ↓ автома-тизм СУ. ЧСС – нормали-зуется (уменьшается со 130уд/мин до нормаль-ных значений).

↑ центр n. Vagus: прямо и рефлекторно (сино-кар-диальный рефлекс: ↑ барорецепторы каротидного синуса; кардио-кардиальный рефлекс: ↑ бароре-цепторы миокарда; ↓ рефлекс Бейнбриджа: ↓ реф-лекторная активация СНС при расширении устья полых вен за счет ↑ давления в них). ↓ ЧСС до 35уд/мин. ↑ длительность ЭРП в АВУ и пучке Гиса.

↑ Са++→ генерация ПД → частые эктопические сок-ращения →желудочковая тахикардия.

СГ – оказывают симпато-миметическое действие.

↑ САС.


4 – УО (ударный объем, систолический выброс):

Терапевтическая стадия

Предтоксическая стадия

Токсическая стадия

Во время продолжительной диастолы желудочки наполняются кровью и энергичной систолой весь объем выбрасывается в сосудистое русло. ↓ КДДЛЖ.

В начале стадии еще может увели-чиваться. Затем развивается синдром незавершенной диастолы → ↓ УО (не характеризует стадию).

Трепетание желудочков и контрактура желудочков → резкое ↓ УО.


5 – МОС (сердечный выброс: УО Х ЧСС):

Терапевтическая стадия

Предтоксическая стадия

Токсическая стадия

↑ За счет ↑ УО (↑ диастолы и

↑ систолы).

Преобладает ваготоническое действие и брадикардия до 35 уд/мин.

Резкое ↓ УО, контрактура и трепетание желудочков.


6 – СКОРОСТЬ КРОВОТОКА: Находится в прямой зависимости от МОС.
7 – ВОЗБУДИМОСТЬ (батмотропный эффект):

Терапевтическая стадия

Предтоксическая стадия

Токсическая стадия

↑ Скорость спонтанной деполяри-зации клеток водителей ритма → ↑ способность отвечать на стиму-ляцию. ↑ Автоматизм за счет накопления Са++, ограничения поступления К+. ↓ Длительность ПД и ЭРП предсердий и желудочков.

Избыток Са++ в миокардиоцитах.

Эктопические очаги возбуждения: спонтанная деполяризация Р-кле-ток → экстрасистолия, аритмия (би- , тригимения). ↓ Рефрактер-ный период предсердий – трепета-ние и мерцание.

Токсический уровень Са++.

Появляются очаги гетеротопного возбуждения: «Бред сердца» - мерцания, фибрилляция, с последующей остановкой. ↑ САС.


8 – ПРОВОДИМОСТЬ (дромотропный эффект):

Терапевтическая стадия

Предтоксическая стадия

Токсическая стадия

СГ ↓ САС, ↓ прямо Na-K-АТФазу проводящей системы сердца.

Ваготропное действие: ↑ рефрактерный период АВУ (защита желудочков от частого поступления возбуждений при предсердной тахиаритмии).

Вагусная блокада проводимости.


9 – ЦВД (тонус вен):

Терапевтическая стадия

Предтоксическая стадия

Токсическая стадия

↓ САС, ↓ АТ-2

↑ СДЦ. Прямое вазоконстриктор-ное действие СГ.

Симпатомиметическое действие СГ. ↑ САС.


10 – ОПС (тонус артерий):

Терапевтическая стадия

Предтоксическая стадия

Токсическая стадия

АД – нормализуется: может ↓ за счет ↓ ОЦК, может ↑ за счет

↑ МОС.

↑ СДЦ. Прямое вазоконстриктор-ное действие (↑ Са++ в гладкой му-скулатуре сосудов).

↑ САС. Спазм приносящих артерий клубочка почек →

↑ РААС.


11 – ДИУРЕЗ:

Терапевтическая стадия

Предтоксическая стадия

Токсическая стадия

↑ МОС, скорость кровотока, клубочковая фильтрация.

СГ ↓ реабсорбцию Na+ в канальцах почек.

↓ МОС, скорость кровоока, клубочковая фильтрация.

Спазм приносящей артерии клубочка, ↓ фильтрации, ишемия почек, ↑ РААС, ↑ секреция АДГ, ренина, альдостерона (до анурии).


12 – ЦИАНОЗ, ОТЕКИ:

Терапевтическая стадия

Предтоксическая стадия

Токсическая стадия

Нормализация гемодинамики, увеличение диуреза.

Нарушение гемодинамики, замедление кровотока, увеличение задержки Na+ и Н2О в организме.

↑ РААС и еще большая задержка жидкости в организме альдостероном.


Эффекты при передозировке СГ

(встречаются у 5-25% больных, получающих СГ)

ЖКТ

ССС

ЦНС

Другие

- анорексия, (↑ КА в центре насыщения),

- тошнота, рвота (↑ КА в триггер зоне),

- понос (результат раздражающего действия, потери К+ клетками слизистых оболочек кишечника, спазма сосудов и

↓ кровоснабжения слизистых оболочек).

Кардиальные эффекты развиваются через 1-2 дня после появления диспепсии.

- Отрицат. хронотропный

(↓ ЧСС до 35 уд/мин).

- Отрицат. дромотропный

Блокады: синоатриаль-ная, межпредсердная,

А-В (P-Q ≥ 0,18сек).

- Положит. батмотропный

Желудочковые экстраси-столии, пароксизмальная предсердная тахикардия, узловая и желудочковая тахикардия, фибрилля-ция желудочков. ↑ АД.

Головокружение, голов-ная боль, утомляемость, бессонница, нарушения зрения и слуха, потеря тактильной чувствитель-ности, депрессия с суи-цидальными настроени-ями, судороги, спутан-ность сознания, дезори-ентация, афазия, психо-тические реакции (бред и галлюцинации), дели-рий (результат блокады АТФаз ГМ и нарушения обмена нейромедиато-ров).

Бронхоспазм (ваготроп-ное действие).

↓ Диуреза.

Отеки.

Гинекомастия у мужчин, увеличение молочных желез у женщин (СГ схожи по строению с эстрогенами).


Лечение передозировки (предтоксической стадии) СГ

Принципы терапии

Препарат

1. Отмена СГ, диуретика и др. ЛС, повышающих

чувствительность к СГ.




2. Восполнение потерь К+

КCl, Панангин, Аспаркам, Поляризующая смесь.

3. Борьба с избытком Са++ (комплексообразователи)

Na2 ЭДТА, Na гидроцитрат.

4. Инактивация СГ


Димеркапрол (Унитиол), Дигиталис-антидот

(Дигибид, Дигибайнд), Холестирамин, Уголь активи-рованный.

5. Борьба с аритмиями


Фенитоин (дифенин), Ксикаин (лидокаин),

Пропранолол (анаприлин).

6. Устранение угрозы развития А-В блока.

Атропин


Средства выбора при СН

ХСН

ОСН

Диуретики: Слабые (калий-сберегающие),

Умеренные (тиазидные),

Сильные (петлевые).

АПФ-блокаторы.

СГ: внутрь в низких дозах и не длительно (в

сочетании с диуретиками опасны потерей К+).

β-блокаторы: при гиперсимпатикотонии (синусовой

тахикардии, экстрасистолии).

Диуретики.

Периферические вазодилататоры.

СГ полярные – быстрого, сильного,

непродолжительного действия.

Негликозидные кардиостимуляторы (опасны аритмиями, стенокардией) – удобно дозировать, т.к. эффект прекращается через 5 – 15 мин. после прекращения инфузии.


Требования к идеальному кардиотонику:

1. Увеличение силы и скорости сокращения без существенного увеличения потребности в кислороде.

2. Улучшение процессов расслабления.

3. Незначительная хронотропная активность.

4. Отсутствие аритмогенного действия.

5. Понижение ОПС.

6. Повышение регионарного кровотока.

7. Большая ШТД.

8. Достаточная продолжительность действия.

9. Эффективность при различных путях введения.

10. Не должны взаимодействовать с другими ЛС.

Cредства терапии сердечной недостаточности. Препараты для выписывания

Международное,

торговое название


Форма выпуска
Дозирование


Дигитоксин
Кордигит
Дигоксин

Метилдигоксин (медилазид)

Целанид

Лантозид

Дигален-нео
Трава горицвета

Адонизид

«Адонис-бром»

Строфантин
Строфантидина ацетат
Настойка ландыша

Коргликон
Кардиовален

Мапросцилларин (клифт)

Амринон (инокор)

Милринон (примакор)

Допамин (дофамин)


Таб. по 0,1мг

Свечи по 0,15мг.

Таб. по 0,8мг.

Свечи по 1,2мг.

Таб. по 0,25мг.

Амп. 0,025%-1мл.
Таб. по 0,1мг.

Амп. 0,01%-2мл.
Таб. по 0,25мг.

Флак. 0,05%-10мл.

Амп. 0,02%-1мл и 2мл.

Флак. по 15мл.

Флак. по 15мл.

Амп. по 1мл.

Настой 4,0-6,0 – 200мл.

Флак. по 15мл.

Официн. таб.

Амп. 0,025%-1мл.
Амп. 0,05%-1мл.
Флак. по 25мл.

Амп. 0,06%-1мл.
Флак. по 25мл.

Таб. по 0,25мг.

Амп. 0,5%-10мл.

Амп. 0,1%-10мл.

Амп. 0,5% и 4%-5мл.
По ½-1 таб. 1-2р/сут.

По 1 свече ректально 1-2р/сут.

По ½-1 таб. 2-4р/сут.

По 1 свече ректально 1-2р/сут.

По 1 таб. 3-5р/сут.

По 1-2 мл в 10-20мл физраствора в/в-медл. 1-2р/сут.

По 2 таб. 2р/сут.

По 1-2 мл в 10-20мл физраствора в/в-медл. 1-3р/сут.

По 1 таб. 2-3р/сут.

По 10-25 кап. 2-4р/сут.

По 1-2 мл в/в 1-2р/сут.

По 10-20 кап. 2-3р/сут.

По 10-15 кап. 2-3р/сут.

По 0,5-1 мл п/к 1-2р/сут.

По 1 стол. ложке 3-4р/сут. до еды.

По 20-40 кап. 2-3р/сут. до еды.

По 1 таб. 3р/сут.

По 1-2 мл в 10-20мл физраствора в/в-медл. 1-2р/сут.

По 0,5-1 мл в 10-20мл физраствора в/в-медл. 1-2р/сут.

По 15-20 кап. 2-3р/сут.

По 0,5-1 мл в 10-20мл физраствора в/в-медл. 1-2р/сут.

По 15-20 кап. 1-2р/сут.

По 1 таб. 2-3р/сут.

в/в-медл. в физрастворе

в/в-медл. в физрастворе

По 5 мл в 125 мл или 400 мл 5% раствора глюкозы или физраствора в/в-кап. В течение 2-4 час. и более.

перейти в каталог файлов
связь с админом