билиарная система. Оренбургское региональное отделение союза педиатров россии оргма росздрава Кафедра факультетской педиатрии с курсами пропедевтики детских болезней, здорового ребенка и общего ухода функциональная патология билиарной системы у детей.

Клинические симптомы имеют низкую диагностическую чувствительность, т.к. не являются патогномичнымиДиагноз дисфункциональных расстройств билиарного тракта является диагнозом исключения!!!А.С.Потапов,2007г.

Диагностика

Для правильной оценки причин развития дисфункциональных расстройств билиарного тракта необходимо уточнить акушерско-гинекологический анамнез у матери,

Впервые разработали M.Einhorn(1909) и M.Gross(1910)B.Loyon (1919) – применение сернокислой магнезии в качестве «раздражителя». Введение обозначений для получаемых фракций – «А», «В», «С».В настоящее время редко используется в педиатрической практике!!!Однако только микроскопическое, бактериологическое и биохимическое исследование желчи позволяет установить характер изменений в билиарной системе и оценить предрасположенность к ЖКБ.
Недостатки методики:Возможность заноса микрофлоры полости рта в желчь при определении характера микрофлоры желчиОценка порций по цвету не всегда достоверна, т.к. при воспалительном процессе –нарушение концентрационной способности желчного пузыря. Данная особенность нивелируется при использовании модифицированной методики хроматического зондирования
Противопоказания:Острый холециститОстрый холангитОбострение хронического холецистита, холангитаВарикозное расширение вен пищеводаСтенозы пищеводаСклонность к бронхоспазмамСердечная недостаточность
возможность исследования функциональных особенностей ДПК и желчевыводящих путей;выявление динамики выделения пузырной желчи;дифференцирование пузырной желчи от холедоховой и печеночной.5мл 0,4% индигокармина перед зондированием внутривенно
Для получения пузырной желчи – холецистокинетическое средство

Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование

норме 2-ая фаза – 3-6минутЕсли после введения холецистокинетика желчь выделяется гипертонус сфинктера Оддиорганические поражения сфинктера (стриктуры, опухоли, папиллит, холелитиаз)Если менее 3 минГипотония сфинктера

Микроскопическое исследование желчи

Визуальная оценка: цвет, консистенция (наличие мути, хлопьев, слизи, осадка)Определение наличия кристаллов холестерина, билирубината кальция, лейкоцитов, эритроцитов, эпителия, паразитов (яйца печеночной, кошачьей и китайской ланцетовидной двуустки, вегетативные формы лямблий)Проведение микроскопии не позднее 60-90мин после дуоденального зондирования.

Бактериологическое исследование желчи

Посев порций желчи на специальные средыОпределение чувствительности флоры к антимикробным препаратам

Биохимическое исследование желчи

Диагностическая ценность изменения лабораторных показателей при биохимическом исследовании желчи ( Е.М.Лукьянова,1986)

(УЗИ) занимает ведущее место среди других методов

Может применяться у ребенка любого возраста и практически не имеет противопоказаний. Эхография позволяет определить расположение и форму желчного пузыря, его внешние контуры, состояние стенки, внутрипузырные патологические структуры, а также состояние печени, поджелудочной железы, селезенки.

Преимущества УЗИ (Пыков М.И.,1999):

НеинвазивныйБезопасныйВысокоспецифичный (99%)Не требует особой подготовки пациентаБыстрое получение результата исследованияВозможность оценки структуры и функции органаОбъемное представление об органе

Требования к проведению УЗИ желчевыводящей системы

Исследование должно быть динамичным, начиная с приема желчегонного завтрака.Желчегонный завтрак – не более 1-2 глотков в объеме.Оценка сокращения ЖП должна проводиться с учетом состояния желудка и ДПК, а также их моторной функции.Важно учитывать количество выделяемой желчи на пищевой раздражитель, а не объем желчи, оставшийся в пузыре.

Желчегонные завтраки

«Классические» - желтки куриного яйцаШоколадБананСливочное маслоСметанаХофитол (20 г Экстракта на 100 мл раствора)Минеральная вода «Donat Mg» = сернокислая магнезия
Наиболее точный метод в плане дифференциальной диагностики различных форм билиарных дисфункций.С помощью данного метода удается диагностировать начальные функциональные изменения в желчныхпутях, рефлюксы в желчные протоки, определить нефункционирующий желчный пузырь. Однако у детей использование данного метода возможно только с 12 лет.
Показания к проведению исследования с Тс-99т-ИДА у детей:абдоминальный болевой синдром; гепатомегалия,если УЗИ не позволяет установить диагноз. Относительное противопоказание:
Поэтажная манометрия как метод оценки моторно-эвакуаторной функции ЖКТМанометрия может служить «золотым стандартом»в диагностике дисфункциональных расстройств сфинктера Одди(в виде мышечной дискинезии или в сочетании со структурными его нарушениями)

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

Для исключения врожденных пороков билиарной системы«Золотой» стандарт в диагностике холедохолитиаза. Однако редко выявляет холецистолитиаз (ХЛ). Лечебные цели ЭРХПГ (папиллосфинктеротомия, экстракция и дробление камней, назобилиарное дренирование при билиарной гипертензии и др.).Осложнения при ЭРХПГ (О.панкреатит, О.холецистит, гнойный холангит, нагноение кисты ПЖЖ, кровотечения, травмы холедоха) ЭРХПГ в 15% случаев не выявляет мелкие (<3 мм) камни в общем желчном протоке.

Применяется как дополнительный метод, с целью оценки состояния тканей, окружающих желчный пузырь и желчные пути, а также для обнаружения обызвествления в желчных камнях при решении вопроса о литолитической терапии.
установить характер функциональных или органических заболеваний желчевыводящей системы,

определить характер течения заболевания, выработать оптимальный лечебный комплекс.Нельзя выделить один специфический тест, который можно считать критерием постановки диагноза

Лечение

Основная цельвосстановление нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по билиарным и панкреатическим протокам

Задачи лечения

Основные направления

Основные направления назначаемого лечения: нормализация режима и характера питания;использование психотерапевтических методов;применение лекарственных средств с высоким уровнем безопасности и широким спектром терапевтических воздействий.
При выявлении дисфункциональных расстройств необходимо составить индивидуальный план лечения в период обострения и восстановительной терапии.

Принципы диетотерапии

Режим питания (5-6 раз в сутки, прием небольших количеств пищи)Больным с патологией печени и желчных путей назначается диета №5, целью которой является уменьшение воспаления в пораженном органе, улучшение обменных процессов и функционального состояния печени, нормализация желчевыделения.Пища готовится на пару, отваривается, тушится или запекается после отваривания, не измельчается, дается в теплом виде

Лечебная диета №5

Исключаются:Рекомендуют:

(до 1,0-1,2 г/кг/сут)





Оказывают минимальный стимулирующий эффект на панкреатическую секрецию и желчеотделение, углеводные мономеры и среднецепочечные триглицериды Легко всасываются в слизистой тонкой кишки и попадают в систему воротной вены.

Пептамен Юниор®

Принципы назначения энтеральных смесей:

Пациентам с нарушением пищеварения (Пептамен юниор)используются в случаях при необходимости создания покоя ферментным системам желудка, кишечника, поджелудочной железы;при нарушениях расщепления и всасывания пищевых ингредиентов (синдром мальабсорбции);при непереносимости цельного белка

ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНЫХ ФОРМ ДИСКИНЕЗИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Антихолинергические вещества

Препараты красавки, платифиллин, метацин, бускопанБлокирование М-холинорецепторовСнижение концентрации ионов кальция внутри клеткиРасслабление мышц

бускопан

бускопан (гиоцинабутил бромид)10мг 2р в день
Миотропные спазмолитики Прямое влияние на гладкомышечные клеткиИнгибиторы фосфодиэстеразы IV типа – но-шпа и папаверин имеют существенные индивидуальные различия эффективности, а также многочисленные недостаткиодновременное снижение сократительной активности ЖКТ подавление секреции пищеварительных желез, проявление системного эффекта. Эти недостатки привели практически к полной утрате препаратами своего значения в лечении гастроэнтерологических больных.

Дюспаталин

Действующее вещество - Миотропный спазмолитик -на билиарный тракт, -протоки поджелудочной железы, -кишечник. Высокая антиспастическая активность,Отсутствие рефлекторной гипотонии и системного воздействия. Эффективно и быстро подавляет болевой и диспептический синдромы вызывает увеличение холиевой кислоты и уменьшение содержания ХС в желчи, снижая литогенность желчи.

ДЮСПАТАЛИН

ДЮСПАТАЛИН200 мг 2 раза в день, курс лечения 14 дней

Препараты смешанного действия

Одестон Избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря,Холеретический эффект. Практически не оказывает влияния на другие гладкие мышцы, в частности сердечно-сосудистой системы и кишечника.

Одестон

Холеретические препараты

синтетические средства — оксафенамид, циквалон, никодин■ растительного происхождения; хофитол, аллохол, танацехол, тыквеол, холензим, лиобил, фламин, бессмертник, холагон, одестон, гепатофальк планта, гепабене, гербион капли желчегонные, кукурузные рыльца.

Хофитол

Активные компоненты: • циннарин с каффеолихиновыми кислотами оказывает желчегонное и гепатопротекторное действие; • флавоноиды, селен, марганец улучшают окислительно-восстановительные процессы в клетках; • инулин, аскорбиновая кислота, каротин, витамины группы В способствуют нормализации обменных процессов в клетках.

Хофитол

Гепабене

ГепабенеРастительное происхождение (дымянка лекарственная и плоды расторопши пятнистойГепабене можно использовать для лечения билиарных дисфункций у детей в качестве и гепатопротекторного средстваГепабене устраняет абдоминальный и диспепсический синдромы, снижает метеоризм, нормализует стул.Высокая терапевтическая результативность гепабене при назначении больным с хроническим холециститом и билиарным сладжем, а также в комплексной терапии больных с жировым гепатозом.

Гепабене

Главные действующие вещества:Фумарин - спазмолитическое, болеутоляющее, противовоспалительное действие,ускоряет образование желчи, способствует опорожнению желчного пузыря, опосредованно стимулирует экзокринную функцию ПЖЖ, улучшает пищеварительные процессы, нормализует нарушенный микробиоценоз кишечника. Силимарин -гепатопротективное действие.

Гепатопротекторы Гепатофальк Планта

флавоноид силибининалкалоид хелидонинкуркуминпротивовоспалительное действие)
урсодеоксихолевую кислоту -

Лив.52К

Лив.52К Гепатопротектор В составе препарата комплекс биологически активных веществ растительного происхождения, нормализующих белковосинтетическую функцию печени, оказывающих желчегонное действие, повышающих аппетит.

Лив52К

Прокинетики

Прокинетики Для восстановления моторики пищеварительного тракта. 10 мг 3-4 раза в день; 10 мг 3-4 раза в день.

Сопроводительная терапия

Ферментные препаратыКреон – 10000 ЕDПробиотикиЛинекс

ЛИНЕКС – комбинированный пробиотик

НЕОсмектин. Адсорбент нового поколения.

НЕОСМЕКТИН. Показания к применению. Способ применения.

НЕОСМЕКТИН

Растительные препараты на основе валерианы, мяты перечной и мяты лимонной (типа персена).При нарушениях сна, трудностях при засыпании можно использовать препарат санасон

лечебная физкультура,

лечебная физкультура, физиотерапия, бальнеотерапия, рефлексотерапия, лазеротерапия, методы, основанные на принципе обратной связиприменяются в виде курсов и, безусловно, могут уменьшить риск рецидивов абдоминальной боли

Минеральные воды

Минеральные водыПрием воды 3 раза в день из расчета 3-4 мл/кг на прием. В первые 5-6 дней, во избежание резкого желчегонного эффекта, дозу воды уменьшают в 2 раза.При заболеваниях печени и желчевыводящих путей воду рекомендуется принимать в подогретом виде до 36-42°С 3 раза в день за 1 ч до еды. Курс лечения минеральной водой составляет 4-6 мес.Минеральную воду можно использовать для тюбажа, с целью улучшения оттока желчи.Применяются минеральные воды слабой или средней минерализации типа ессентуки 4, 17, славяновская, смирновская, боржоми, джермук, арзни.
минерализацией свыше 13 г/л. Минеральный углекислый источник Донат Мg находится на территории бальнеоклиматического курорта Рогашка Слатина в Словении. Содержание ионов Мg в этой воде выше 1000 мг/л. Минеральная вода Донат Мg при дисфункциональных расстройствах билиарного тракта дозируется из расчета 3-5 мл/кг массы на 1 прием воды без газа (можно применять воду комнатной температуры).
Диагностика функциональных нарушений билиарной системы у детей предусматривает исключение органических заболеваний;Ранняя диагностика и своевременное лечение билиарных дисфункций предупреждает развитие органической патологии (хронический холецистит, ЖКБ)
Благодаря тщательному изучению и подтверждению фармакологических эффектов к современным технологиям лечения можно отнести использование препаратов, оказывающих щадящее физиологическое действие – бускопан, дюспаталин, гепабене, одестон,хофетол;Очень важно, чтобы вопросы назначения препаратов решались лечащим врачом в зависимости от конкретной клинической ситуации.
«НИЧТО ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НАС ИНТЕРЕСУЮЩЕЕ НЕ ТЯЖЕЛО ДЛЯ НАС»Генри Форд


перейти в каталог файлов