Организация стоматологической помощи

ОРГАНИЗАЦИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Л.И. Ларенцова, В.И. Полу ее, Е.С. Тучик, Н.Б. Смирнова, О.Е. Балутпа

КОНФЛИКТЫ

В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ

ПРАКТИКЕ: ПОДХОДЫ

К ИХ РЕШЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ

Москва ♦ МЕДИЦИНСКАЯ КНИГА ♦ 2005

УДК316.485.6+616.3 ББК 56.6+67.99(2)75 К652

Ларенцова Л.И., Полуев В.И., Тучик Е.С., Смирнова Н.Б., Бсслута О.Е. КОНФЛИКТЫ В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: ПОДХО­ДЫ К ИХ РЕШЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ. Пособие для врачей. — Москва: Медицинская книга, 2005. 92 с: ил.

В пособии собран обширный материал, который должен представ­лять интерес для практикующих врачей — стоматологов. По существу оно служит началом разработки нового научного направления конфлик­тология в стоматологии. Показаны различные виды конфликтов, объе­ктивные и субъективные причины возникновения, динамика их раз­вития и некоторые пути и способы разрешения таких конфликтов между врачом и пациентом.

Проанализированы различные случаи, приводящие к конфлик­тным ситуациям в работе врача-стоматолога. Рассмотрены типичные примеры жалоб пациентов к стоматологам. Дан анализ ошибок и упущений в работе врача при оказании услуг. Особое внимание уделено правильному ведению первичной медицинской документации. Показан накопленный опыт осуществления оценки качества стоматологических услуг, и пути разрешения возможных конфликтных ситуаций, не доводя их до судебных разбирательств, что объективно выгодно как пациенту, так и клинике. Представлены результаты работы страховой программы СтАР.

Ларенцова Лиана Ивановна — д.м.н., ассистент кафедры

факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ. Полуев Валерий Иванович — д.м.н., член-корреспондент РАЕН,

зам. председателя ВЭС (Высшего экспертного совета) по

стоматологии СтАР. Тучик Евгений Савельевич — д.м.н., профессор кафедры судебной

медицины МГМСУ, зам. председателя комитета экспертной

оценки качества медицинской помощи (услуги) Российской

медицинской ассоциации. Смирнова Наталия Борисовна — доцент кафедры педагогики и

психологии МГМСУ. Балута Ольга Евгеньевна — к.м.н., зав. терапевтическим

отделением Стоматологической поликлиники "У парка".

По вопросам приобретения книги обращайтесь по телефонам:

(095) 741-88-65

ВОЗМОЖНО ПОЛУЧЕНИЕ КНИГИ СО СКЛАДА В МОСКВЕ И ДОСТАВКА В РЕГИОНЫ

ISBN 5—86093—184—0

© Коллектив авторов, 2005

ВМЕСТО ПРЕДИСЛОВИЯ

Актуальность и практическая значимость данного пособия не вызывает сомнений. В современной стома­тологической практике все чаще непосредственно врач или лечебное учреждение сталкиваются с конфликта­ми. В замысел авторов входит помочь врачам-стомато­логам осознанно подходить к конфликтным ситуациям, возникающим в их профессиональной деятельности.

Авторами сделана попытка отобрать и представить для врачей-стоматологов важный и интересный мате­риал по основным разделам нового научного направле­ния _ конфликтологии. Задача наглядно изложить об­ширный материал по психологии для врачей является сложной, но очень актуальной, т.к. недостаточная ин­формированность стоматологов о способах профилакти­ки и разрешения конфликтных ситуаций мешает им находить конструктивные пути взаимодействия с паци­ентами, в том числе и с "трудными". С учетом возрас­тания количества конфликтов в рыночных условиях, в том числе связанных с оплатой врачебных услуг и сто­матологической помощи, это особенно актуально.

В пособии рассмотрены основные понятия конфлик­тологии: виды и причины конфликтов, способы анали­за конфликтных ситуаций, различные тактики реше­ния конфликтов, роль эмоций и личностных особеннос­тей в возникновении конфликтов.

Особое значение имеет информация о профилактике конфликтов на врачебном приеме и в организации ра­боты клиники.

Представленный материал профилизирован, носит адресный характер. Изложенные разделы по общей конфликтологии рассмотрены с позиций запросов сего­дняшней медицинской практики.

В пособии представлена библиография по данной проблеме.

Полагаю, что данное пособие является важным для повышения качества оказания стоматологических ус­луг населению и будет способствовать защищенности врачей-стоматологов при возникновении конфликтов, в их разрешении и профилактике.

Президент СтАР, академик РАМН, дм.н., профессор Леонтьев BJC.

ВВЕДЕНИЕ

Анализ состояния практической стоматологии сви­детельствует о геометрическом росте числа конфликт­ных ситуаций между медицинским учреждением и па­циентом, между стоматологом и пациентом, несмотря на несколько возросший в последние годы уровень сто­матологической помощи, внедрение современных тех­нологий лечения и материалов, оснащение все больше­го количества стоматологических учреждений новей­шим оборудованием и инструментами. Стоматолог, ад­министрация стоматологического учреждения находят­ся в постоянном состоянии риска при контактах с па­циентом. Все конфликты, возникающие в медицине, можно условно разделить на две группы: конфликты, произошедшие вследствие врачебных ошибок, и кон­фликты, возникающие из-за личностных особенностей врача и пациента.

Козицына СИ. и Пинчук Л.В., (1999) выделяют следующие группы врачебных ошибок:

1. 
   Диагностические ошибки.
   
2. 
   Лечебно-тактические ошибки:
   

• 
  неправильный выбор методов исследования для
  установления диагноза;
  
• 
  неправильная интерпретация результатов обсле­
  дования;
  
• 
  ошибки в установлении показаний к тому или
  иному методу лечения;
  

3. Лечебно-технические ошибки:

• 
  неполноценное обследование пациента;
  

• 
  неправильное выполнение диагностических или
  лечебных манипуляций.
  

4. Организационные ошибки:

• 
  неправильная организация рабочего места;
  
• 
  неправильная организация лечебного процесса;
  

5. 
   Ошибки в ведении документации. Документы мо­
   гут быть либо оправдательными, либо обвинительны­
   ми. Причем, если что-либо сделано, а записи нет, то
   действие считается несовершенным, а если запись есть,
   а действия не было, то действие совершено.
   
6. 
   Ошибки в поведении персонала. Они возникают
   за счет вопиющего нарушения принципов этики и де­
   онтологии. Причем за действия младшего персонала
   отвечает врач.
   

К объективным причинам врачебных ошибок от­носят:

• 
  непостоянство отдельных постулатов, в резуль­
  тате чего меняется диагностика заболевания и
  его лечение. Особенно быстро такие изменения
  происходят в последнее время;
  
• 
  несовершенство медицинской техники и приме­
  няемых технологий;
  
• 
  недостаточно четкая организация работы лечеб­
  ного учреждения и все, что с этим связано.
  

Субъективные причины врачебных ошибок:

• 
  отсутствие достаточного опыта врача;
  
• 
  несовершенствование врачом своих знаний;
  

— ошибки, связанные с общением.

Эти субъективные причины врачебных ошибок, а также личностные особенности некоторых пациентов являются причинами конфликтов второго вида, кон­фликтов, в которых чисто медицинские действия врача второстепенны, не имеют решающего значения. Даже если стоматолог все сделал правильно с точки зрения

медицины, юридические и психологические ошибки во взаимодействии с пациентом могут привести к серьез­ным последствиям для врача и всего медицинского уч­реждения.

Накопленный стоматологами опыт свидетельствует, что конфликты, связанные с неумением общаться с па­циентом и завоевывать его доверие, возникают в насто­ящее время гораздо чаще всех остальных. Эти конфлик­ты возникают тогда, когда врач не способен создать до­верие к себе и предлагаемой им технологии или методу лечения. Это происходит из-за того, что врачи зачастую не понимают разницы между понятиями "стоматологи­ческая помощь" и "стоматологическая услуга".

К сожалению, далеко не всегда менталитет врача со­ответствует менталитету продавца. Зачастую врач не умеет убедить пациента в необходимости осуществления предлагаемого плана лечения. Это неумение врач неред­ко прячет за демонстративной мотивировкой ненужнос­ти общения с пациентом, рассчитывая на то, что "ко мне и так придут", "я хороший специалист, и все эти задушевные беседы с пациентом совершенно ни к че­му", "мне некогда этим заниматься, нужно работать", "уговаривать пациента и разбирать конфликты — дело администрации". Подобные установки совершенно не­приемлемы в условиях рынка стоматологических услуг и приводят либо к отсутствию пациентов, либо к час­тым конфликтам, которые реализуются в претензиях на качество лечения и в судебных исках (схема 1).

Кроме того, возможны конфликты, возникающие по вине психически нездоровых пациентов или заведо­мых квируллянтов, для которых конфликт — источ­ник доходов. Поведение врачей в таких случаях долж­но быть строго регламентировано служебной инструк­цией, основывающейся на этическом кодексе стомато­лога и российском законодательстве, а также системой страхования профессиональной деятельности.




Пациент Б., 49 лет, инвалид II группы по общим заболева­ниям. Отказывался лечиться в условиях стоматологической поликлиники. В анамнезе больного: бронхиальная астма, лекар­ственная непереносимость. Под предлогом "острой боли" вызы­вая врача на дом одновременно с представителем санэпиднад-

зора и работником медицинской техники. Кроме врачей поли­клиники его лечили на дому ассистенты МГМСУ. После визи­та врача пациент тут же находил способы для удаления пломбы, наложенной на 17 по поводу среднего кариеса. С жало­бой на некачественную стоматологическую помощь обращался в Департамент здравоохранения, Министерство Здравоохра­нения. В поликлинику пришла копия ответа на рассмотрен­ную жалобу в ней предлагалось оказать пациенту Б. необходи­мую стоматологическую помощь при показаниях в условиях стационара психиатрической больницы №14. После этого жа­лобы прекратились.

Это касается не только российских стоматологов. Обследование 25 тысяч пациентов в ФРГ показало, что каждый восьмой пациент может написать жалобу. Это совпадает с российскими данными. Судебные иски па­циентов к врачам-стоматологам в 1999-2000 гг. распре­делились следующим образом [А.Ю.Малый];

71% — врачи ортопеды

26% — врачи терапевты

3% — врачи хирурги.

При этом, надо учиты­вать, что жалобы пациен­тов не всегда могут быть обоснованы. Все это требу­ет научного анализа и выработки конкретных рекомен­даций по управлению рисками как самостоятельного направления в стоматологии и тем более в условиях широкого развития в стране страховой медицины, где понятие управления рисками хорошо разработано.

Пациентке Г. 23 лет проводилось комплексное стоматоло­гическое лечение в негосударственной клинике г. Москва. В ча­стности, было проведено препарирование 7, 5, 3, 13, 15, 17 под металлические керамические коронки с намерением протезиро­вания металлокерамического мостовидного протеза, с опорами на данные зубы. Параллельно с ортопедическим лечением было произведено удаление 16 по показаниям. Через день после удале­ния лечащий врач уехал в недельный отпуск, заранее предупре­див пациентку. За этот период времени у пациентки появи-

8

лись жалобы на боли в области удаленного зуба с чем она обра­тилась в другую частную клинику, где после рентгенологичес­кого обследования установили наличие в лунке 16 переднего корня. После возвращения врача из отпуска, пациентка при­шла с жалобой о недоверии качеству стоматологического лече­ния в данном учреждении.

Итог: врач вернул деньги за удаление зуба и 50% от стои­мости металлокерамического протеза (с вычетом суммы тех­нической работы). Таким образом, конфликт, связанный с ошибкой врача, был разрешен.

Пациентка К. 63 лет обратилась в клинику ортопедичес­кой, стоматологии МГМСУ с просьбой дать заключение по по­воду качества изготовления для нее в частной клинике метал­локерамического мостовидного протеза с опорами на имплан-таты и естественные зубы в области 17, 16, 26, 27; 14, 13, 22, 25. Со слов больной, в молодости ее естественная зубная дуга была шире формы дуги каркаса мостовидного протеза. При ос­мотре мостовидного протеза установлено наличие равномер­ных фиссурно-бугорковых контактов зубов с обеих сторон. Вза­имоотношение зубных рядов верхней и нижней челюстей по ор­топедическому типу. Опорные коронки протеза плотно приле­гают в области шейки к опорным зубам и имплантатом, захо­дя под десну на 0,5-0,7 мм.

Итог: пациентку осмотрели три стоматолога-ортопеда, каждый из которых указал на хорошее качество изготовления протеза и необоснованность претензий пациентки к лечащему врачу.

Понятие риска в стоматологии можно определить как вероятность наступления неблагоприятного разви­тия отношений между стоматологом или медицинским учреждением и пациентом в ходе оказания последнему стоматологической помощи или по ее результатам.

Управление рисками в стоматологии - это объек­тивная оценка вероятности наступления конфликтной ситуации между стоматологом, медицинским учрежде­нием и пациентом, а также проведение мероприятий по минимизации такой вероятности. Проблема управле­ния рисками в стоматологии сегодня - одна из важней­ших задач в системе защиты профессиональных инте-

10

ресов стоматологов. Это самый недорогой способ сохра­нения денежных средств системы здравоохранения, конкретного медицинского учреждения и врача, а так­же улучшения качество оказания стоматологической помощи населению.

Одной из профилактических мер в этом направле­нии, по нашему мнению, является повышение инфор­мированности стоматологов о последних разработках конфликтологов - людей, профессионально занимаю­щихся разрешением и профилактикой конфликтных ситуаций.

ОСНОВЫ КОНФЛИКТОЛОГИИ

Актуальность и социальная значимость изучения конфликтов, как явления типичного для различных областей человеческой жизни, лишь в 1957 году при­влекла внимание ЮНЕСКО. В 1960-х годах в Мичиган­ском университете был создан Центр по исследованию конфликтных ситуаций. Вслед за тем специальные на­учные организации, ставящие целью изучение кон­фликтов, стали возникать и в других странах. В нашей стране подъем конфликтологических исследований пришелся на 90-е годы XX века. В 1990 г. в Краснояр­ске прошла первая в России научно-практическая кон­ференция, посвященная непосредственно проблематике конфликта. На этой конференции был создан и начал работу Клуб конфликтологов. В 1993 году в Санкт-Пе­тербурге был открыт первый в России Центр разреше­ния конфликтов, здесь же начало подготовку специа­листов конфликтологическое отделение университета.

Так как в нашей стране конфликтология - молодая научная дисциплина, она коснулась еще не всех на­правлений практической деятельности, но некоторые общие знания и методики могут помочь врачу-стомато­логу в его практической деятельности. Осознанно под­ходя к решению и профилактике конфликтов, как в рабочих взаимоотношениях, так и в личной жизни, стоматолог любой специальности почувствует себя бо­лее защищенным.

12

Существуют различные определения конфликта, но в основе каждого из них — противоречие. Мы предла­гаем различать конфликт, как осознанное противоре­чие между общающимися личностями или группами при наличии попыток разрешения этих противоречий на фоне эмоциональных отношений и конфликтную си­туацию — альтернативные взгляды, противоречивые позиции, противоположные цели или средства их до­стижения:

КОНФЛИКТ = КОНФЛИКТНАЯ СИТУАЦИЯ + ИНЦИДЕНТ

Например, студент 4 курса стоматологического факуль­тета, имевший пятилетний стаж работы зубного техника, уверенно и самостоятельно работавший, пригласил на лечение своего знакомого. Пациент (23 года), вначале был спокоен. Пре­парирование по поводу кариеса оказалось болезненным, и паци­ент потребовал у врача сделать ему анестезию, забыв в состо­янии стресса о своих проблемах в анамнезе. Через 5 минут по­сле введения ультракаина у пациента случился обморок. Совме­стными усилиями присутствующих врачей больному оказали экстренную помощь. Позже в доверительной беседе пациент рассказал, что с детского возраста при виде иглы падал в об­морок. На следующем приеме после проведения премедикации больному безболезненно закончили лечение зуба. С точки зре­ния психолога, конфликта здесь нет, здесь совершена врачеб­ная ошибка, которая породила конфликтную ситуацию: паци­ент хотел безболезненно вылечить зуб, а в результате не только не получил желаемого, но и оказался в опасной для соб­ственного здоровья ситуации. Но в силу изначально дружеских отношений врача (студента) и пациента и быстрых и квали­фицированных действий других врачей ситуация была решена конструктивно. Если же решение ситуации пациента не удов­летворило, но он согласился лишь на словах, любой незначи­тельный инцидент в будущем может спровоцировать кон­фликт, в основе которого будет данная ситуация.

Возможен был и другой вариант развития ситуа­ции. Если бы у врача и пациента была скрытая кон­фликтная ситуация, то данная ошибка могла послу­жить поводом к конфликту, и то, что пациент сам не

13

предупредил о своих страхах, не было бы воспринято им и врачом адекватно.

«Конфликт» — понятие, относящееся к сфере-со­циальной и личностной. Там где нет личности, субъ­екта - нет и конфликта. Две личности, вошедшие в противоречие, должны быть способны осознать как свое «Я» в данном случае, так и «Я» другого субъек­та. В противном случае, конфликт представляется как столкновение с препятствием и приобретает тупико­вый характер.

Конфликту всегда присуще большое психологичес­кое напряжение, а питает это напряжение то, что в психологии называется личностным смыслом. Кон­фликтная ситуация перерастает в конфликт тогда, ког­да противоречия приобретают для нас личностное зна­чение. Кого-то они могут волновать больше, кого-то меньше, для третьих они — безразличны, а в масштабе общечеловеческом они вообще выглядят ничтожными. До тех пор, пока нет столкновения личностей, нет кон­фликта, а есть лишь различные мнения по поводу од­ного и того же предмета или мнения.

Участниками или субъектами конфликта могут выступать не только конкретные «физические» лица, но и организации, коллективы, классы, национально-этнические группы и т.п.

Объект конфликта