Главная страница

13 мед дыхательная система. 13 мед дыхательная система.ppt. Острые воспалительные заболевания лёгких


Скачать 2.66 Mb.
НазваниеОстрые воспалительные заболевания лёгких
Анкор13 мед дыхательная система.ppt
Дата02.10.2017
Размер2.66 Mb.
Формат файлаppt
Имя файла13 мед дыхательная система.ppt.ppt
ТипДокументы
#23632
Каталог


Острые воспалительные заболевания лёгких


Острые воспалительные заболевания лёгких подразделяются на:


острые пневмонии (заболевания с наклоплением экссудата в просветах альвеол)


острые пневмониты (заболевания с распространением воспаления на альвеолярную стенку с вторичным накоплением экссудата в просветах альвеол




Острые воспалительные заболевания лёгких (пневмонии)


Острые пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных воспалительных заболеваний лёгких с преимущественным поражением респираторных отделов и наличием внутриальвеолярного экссудата



Эпидемиология


Наиболее высокая заболеваемость среди пациентов больниц (8,5%)


в отделениях интенсивной терапии - 13%


при химиотерапии опухолей - 30%





Этиология


Пневмококк (Streptococcus pneumoniae) - 90% случаев


Другие бактерии (клебсиелла, синегнойная палочка, палочка Пфейффера, стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, протей, гемофильная палочка, легионелла, иерсиния и др.)


Вирусы (вирус гриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, вирус парагриппа, кори и др.)


Микоплазма


Грибы (актиномикоз, аспергиллез)


Риккетсии (Ку-лихорадка)


Простейшие (пневмоциста)


Смешанная микрофлора





Факторы риска


Инфекции верхних дыхательных путей (прежде всего вирусные)


Обструкция бронхиального дерева


Иммунодефициты


Злоупотребление алкоголем


Курение


Вдыхание токсичных веществ и пылей


Травма


Ранение


Нарушение легочной гемодинамики





Патогенез


Известны 4 основных пути попадания микроорганизмов в лёгкие:


воздушно-капельный, с вдыхаемым воздухом


аспирация из носо- и ротоглотки


гематогенный путь из отдалённых очагов инфекции


контагиозный путь из соседнего инфицированного участка





Классификация


В отечественной пульмонологии исользуется классификация Е. В. Гембицкого (1983), базирующаяся на семи основных принципах:


этиологическом


патогенетическом


клинико-морфологическом


нозологическом


распространённости процесса


степени тяжести


характере течения





Классификация


По клинико-морфологическим особенностям выделяют:


крупозную (долевую) пневмонию


бронхопневмонию (очаговую)


интерстициальную пневмонию





Крупозная пневмония


Существуют также названия - долевая, фибринозная, плевропневмония, отражающие морфологические особенности поражения лёгких


Инфекционно-аллергическое заболевание


Является самостоятельной нозологической формой


Возбудитель - пневмококки 1-го, 2-го и 3-го типов, редко - клебсиелла (диплобацилла Фридлендера)


Характерно поражение альвеол всей доли одновременно, бронхи не поражаются


Всегда сопровождается фибринозным плевритом






1 - стадия прилива (микробного отёка) ,1-е сутки: отмечается полнокровие капилляров, в альвеолах серозный экссудат, содержащий большое количество микробов


2 - стадия красного опеченения, 2-е сутки: микроскопически: альвеолы заполнены экссудатом, состоящим из фибрина и эритроцитов; макроскопически: поражённая доля увеличена, плотная (опеченение), красного цвета, на плевре фибринозные наложения (фибринозный плеврит)




3 - стадия серого опеченения, 4-6 сутки: микроскопически: капилляры запустевают, в альвеолярном экссудате - фибрин, лейкоциты, макрофаги, на плевре фибринозные наложения; макроскопически: поражённая доля увеличена, плотная, на разрезе зернистая, однородного вида, серого цвета

4 - стадия разрешения, 9-11 сутки: расплавление и резорбция фибринозного экссудата с помощью нейтрофилов и макрофагов









Осложнения крупозной пневмонии


Легочные -


Карнификация (организация экссудата в просвете альвеол)


Абсцесс лёгкого


Гангрена (влажная)


Внелегочные -


Возникают при лимфогенном (гнойный медиастинит, перикардит, перитонит, гнойный артрит)


или гематогенном распространении инфаркта (острый язвенный эндокардит (чаще трехстворчатого клапана), гнойный менингит, абсцесс головного мозга)





Причины смерти


Летальность составляет около 3%


Смерть наступает от острой сердечно-легочной недостаточности или гнойных осложнений





Лобарная фридлендеровская пневмония


Чаще возникает как внутрибольничная (нозокамиальная) инфекция


Болеют старики, новорожденные и больные алкоголизмом


Характерен некроз альвеолярных перегородок с частым формированием абсцессов, очагов карнификации и выраженного интерстициального фиброза





Бронхопневмония (очаговая пневмония)


Составляет основную массу острых пневмоний


Полиэтиологична, наиболее часто возбудителями являются бактерии: пневмококки, стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка и др.


Может возникать как внутрибольничная инфекция у ослабленных больных, вызывается, как правило, грам-отрицательными микроорганизмами и золотистым стафилококком


Чаще возникает как аутоинфекция. Может быть аспирационной, гипостатической, послеоперационной, а также развивающейся на фоне иммунодефицита


Чаще является осложнением других заболеваний





Морфологические проявления


Первоначально поражаются бронхи. Воспаление на альвеолы распространяется со стенки бронха нисходящим путём при эндобронхите или перибронхиально при панбронхите, деструктивном бронхиолите


Экссудат может быть серозным, гнойным, геморрагическим, смешанным


По распространённости процесса выделяют ацинозную, дольковую, сливную дольковую, сегментарную, милиарную пневмонии













Осложнения бронхопневмонии


Карнификация


Образование абсцессов


Плеврит с возможным развитием эмпиемы плевры









Интерстициальная пневмония


Воспаление развивается преимущественно в альвеолярных перегородках с вторичным накоплением экссудата в просветах альвеол. Синонимы: альвеолит, пневмонит


Процесс может быть диффузным или ограниченным


Вызывается определёнными возбудителями: вирусами, грибами, микоплазмами, хламидиями (орнитозы), риккетсиями (Ку-лихорадка-пневмориккетсиоз), пневмоцистами





Вирусная пневмония


Наиболее распространена в детском возрасте


Чаще вызывается вирусами гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальным вирусом, аденовирусом


Характерна гиперплазия альвеолярного эпителия с образованием гигантских клеток, различающихся по своему виду при разных заболеваниях, возможна плоскоклеточная метаплазия бронхиолярного эпителия

Часто осложняется вторичной бактериальной инфекцией


К наиболее часто встречающимся при иммунодефицитных состояниях вирусным пневмониям относится цитомегаловирусная пневмония (оппортунистическая инфекция). Для неё характерна преимущественно мононуклеарная инфильтрация альвеолярных перегородок, гиперплазия альвеолярного эпителия, появление крупных клеток с характерными внутриядерными включениями, в просветах альвеол серозная жидкость





Микоплазменная пневмония


Известна также под названием «атипичная пневмония»


Одна из наиболее часто встречающихся форм небактериальной пневмонии. Обычно возникает у детей и подростков


Начало более незаметное, стёртое, чем при бактериальных пневмониях


Характеризуется воспалительным лимфоплазмоцитарным инфильтратом альвеолярных перегородок, гиперплазией альвеолярного эпителия, наличием внутриальвеолярных гиалиновых мембран, экссудат в просвете альвеол может отсутствовать, но часто сочетается с изменениями, характерными для бронхопневмонии: появлением лейкоцитов в просвете бронхиол и альвеол



Пневмоцистная пневмония


Оппортунистическая инфекция, наиболее характерная для больных ВИЧ-инфекцией. Встречается и при других формах иммунодефицита. Вызывается P. carinii - условно-патогенным микроорганизмом


У лиц с нарушениями клеточного иммунитета может развиться вследствие предшествующего наличия пневмоцист в легочных очагах латентной инфекции либо в результате свежего инфицирования


Характерны десквамация клеток альвеолярного эпителия и заполнение альвеол пенистой жидкостью, в которой содержатся пневмоцисты, а также полнокровие и лимфогистиоцитарная инфильтрация альвеолярных перегородок с возможной деструкцией их

Характерна нарастающая одышка на фоне слабовыраженных физикальных и рентгенологических признаков


Может протекать в виде микстинфекции с присоединением другой флоры









Хронические неспецифические заболевания лёгких (ХНЛЗ)


ХНЗЛ - группа болезней лёгких различной этиологии, патогенеза и морфологии, характеризующихся развитием хронического кашля с выделением мокроты и пароксизмальным или постоянным затруднением дыхания, которые не связаны со специфическими заболеваниями лёгких, прежде всего туберкулёзом лёгких



К группе ХНЗЛ относятся


Хронический бронхит


Бронхиальная астма


Бронхоэктатическая болезнь


Хронический абцесс


Хроническая пневмония






В зависимости от морфофункциональных особенностей повреждения воздухопроводящих и респираторных отделов лёгких выделяют обструктивные и рестриктивные ХНЗЛ


В поздних стадиях заболеваний отмечается сочетание обструктивного и рестриктивного компонентов





Обструктивные заболевания лёгких


В основе обструктивных заболеваний лёгких лежит нарушение дренажной функции бронхов с частичной или полной их обструкцией, вследствие чего увеличивается сопротивление проходящего воздуха:


хроническая обструктивная эмфизема лёгких


хронический обструктивный бронхит


бронхоэктатическая болезнь


бронхиальная астма





Рестриктивные заболевания лёгких


Рестриктивные заболевания лёгких характеризуются уменьшением объёма легочной паренхимы с уменьшением жизненной ёмкости лёгких. В основе рестриктивных легочных заболеваний лежит развитие воспаления и фиброза в интерстиции респираторных отделов, что сопровождается прогрессирующей дыхательной недостаточностью:

интерстициальные болезни лёгких





Механизмы развития ХНЗЛ


Бронхитогенный, в основе которого лежит нарушение дренажной функции бронхов и бронхиальной проходимости - хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь, хроническая обструктивная эмфизема лёгких, бронхиальная астма

Пневмониогенный, связанный с острой пневмонией и её осложнениями (острый абсцесс, карнификация) и приводит к развитию хронического абсцесса и хронической пневмонии


Пнемонитогенный механизм определяет развитие хронических интерстициальных болезней, представленных различными формами фиброзирующего альвеолита, или пневмонита





Хронический бронхит


Хронический бронхит - заболевание, характеризующееся избыточной продукцией слизи бронхиальными железами, что приводит к появлению продуктивного кашля длительностью не менее 3 мес. (ежегодно) на протяжение не менее 2 лет.

Курение - наиболее важный этиологический фактор хронического бронхита


Гиперплазия слизистых желез - один из основных морфологических критериев хронического бронхита





Классификация хронического бронхита


По распространённости:


Локальный (чаще во II, IV, VIII, IX, X сегментах лёгких)


Диффузный бронхит


В зависимости от наличия бронхиальной обструкции:


Обструктивный


Необструктивный


По характеру катарального воспаления:


Простой катаральный


Слизисто-гнойный





Патологическая анатомия


При хроническом бронхите стенки бронхов становятся утолщёнными, окружаются прослойками соединительной ткани, иногда отмечается деформация бронхов. При длительном течении могут возникать мешотчатые и цилиндрические бронхоэктазы. Микроскопические изменения обусловлены развитием в бронхах хронического слизистого или гнойного катарального воспаления с метаплазией покровного эпителия и гиперплазией слизистых желез и бокаловидных клеток, при этом в стенке бронха выражены клеточная воспалительная инфильтрация, разрастание грануляционной ткани, склероз и атрофия мышечного слоя





Бронхоэктатическая болезнь


Бронхоэктатическая болезнь характеризуется сочетанием характерного морфологического субстрата - выраженных бронхоэктазом и определённого внелегочного симптомокомплекса, обусловленного дыхательной гипоксией и развитием гипертензии в малом круге кровообращения. У больных пальцы рук приобретают форму барабанных палочек, ногти - форму часовых стёкол, характерны «тёплый» цианоз, гипертрофия правого желудочка и развитие легочного сердца.




По происхождению бронхоэктазы могут быть врождёнными и приобретёнными. Приобретённые бронхоэктазы, развившиеся на фоне хронического бронхита, можно считать морфологическим субстратом бронхоэктатической болезни

Часто развитие бронхоэктазов и бронхоэктатической болезни патогенетически связано с осложнённой корью и тяжёлой формой гриппа





Морфологическая характеристика


По макроскопической картине бронхоэктазы могут быть мешотчатыми (на уровне проксимальных бронхов, включая бронхи 4-го порядка) и цилиндрическими (на уровне бронхов 6 - 10-го порядка)


При микроскопическом исследовании в стенке бронхоэктаза наблюдается хроническое гнойное воспаление с деструкцией и атрофией структурных элементов и склерозом. В прилежащей легочной ткани - поля фиброза, очаги обструктивной эмфиземы







Осложнения бронхоэктатической болезни


Легочное кровотечение


Абсцессы лёгкого (бронхоэктатические абсцессы)


Эпиема плевры


Хроническая сердечно-легочная недостаточность


Вторичный амилоидоз (АА-амилоидоз)





Хроническая обструктивная эмфизема лёгких


Эмфизема лёгких - синдром, характеризующийся стойким расширением воздухоносных пространств дистальнее терминальных бронхиол. Выделяют различные виды эмфиземы лёгких - перифокальная, викарная, старческая, идиопатическая, межуточная, хроническая обструктивная

Хроническая обструктивная эмфизема лёгких - заболевание, обусловленное формированием хронической обструкции воздухоносных путей вследствие хронического бронхита и бронхиолита





Патогенез хронической обструктивной эмфиземы лёгких


Заболевание связано с разрушением эластического и коллагенового каркасов лёгкого в связи с действием лейкоцитарных протеаз (эластазы, коллагеназы) при воспалении.


Решающим патогенетическим звеном является генетически обусловленный дефицит сывороточного ингибитора протеаз - α1-антитрипсина. Не исключена роль абсолютного или относительного приобретённого дефицита сывороточного α1-антитрипсина (при заболеваниях печени) или местно синтезируемого клетками Клара терминальных бронхиол (при хроническом бронхиолите)



Морфологическая характеристика хронической обструктивной эмфиземы лёгких


При хронической обструктивной эмфиземе лёгких просветы респираторных бронхов и альвеол расширены, стенки альвеол истончены и выпрямлены, в них отмечается исчезновение эластических волокон; капиллярная сеть редуцируется, что приводит к развитию капиллярно-альвеолярного блока и нарушению газообмена (легочная недостаточность)

Как следствие склеротических изменений в легочных капиллярах и повышения давления в системе легочной артерии - развивается легочное сердце









Хронический абсцесс


Развивается из острого и чаще локализуется во II, VI, IX, X сегментах правого лёгкого


Является источником бронхогенного распространения гнойного воспаления в лёгком


Макроскопическая картина: абсцесс представляет собой полость, заполненную гноем и окружённую плотной капсулой


Микроскопическая картина: наружные слои капсулы представлены соединительной тканью, внутренние - грануляционной тканью и гноем (пиогенная мембрана)







Хроническая пневмония


Характеризуется сочетанием многих патологических процессов в лёгких: участки карнификации и фиброза чередуются с полостями хронических абсцессов; в перибронхиальной и периваскулярной ткани развиваются хроническое воспаление и фиброз, что приводит к возникновению эмфиземы, которая поддерживается хроническим бронхитом; в сосудах отмечаются склеротические изменения.
Каждое обострение сопровождается появлением свежих очагов воспаления с увеличением площади поражения и усилением склеротических изменений, что приводит к пневмофиброзу и деформации легочной ткани



Хронические интерстициальные болезни лёгких


Сопровождаются диффузным интерстициальным фиброзом с развитием в финале сотовых лёгких, для которых характерна кистозная трансформация терминальных и респираторных бронхиол


Очень быстро возникают блок аэрогематического барьера, вторичная легочная гипертензия и легочное сердце


Основные принципы классификации интерстициальных болезней - этиология и характер продуктивного воспаления в целом


По этиологии интерстициальные болезни лёгких подразделяют на заболевания с установленной и неустановленной этиологией. Последние преобладают





Хронические интерстициальные болезни с установленной этиологией


Пневмокониозы, вызванные органической и неорганической пылью


Экзогенный аллергический альвеолит


Из этиологических факторов альвеолита большое значение имеют бактерии, грибы, пыль, содержащая антигены животного и растительного происхождения. Он широко распространён среди лиц, занятых в сельском хозяйстве («лёгкое фермера», «лёгкое мукомола» и пр.), а также среди работающих в текстильной, фармацевтической промышленности и др.



Хронические интерстициальные болезни с неустановленной этиологией


Идиопатический фиброзирующий альвеолит (острые формы которого получили название болезни Хаммена - Рича)


Вторичный фиброзирующий альвеолит при ревматических болезнях и HBV-инфекции


Саркоидоз


Фиброзирующий альвеолит при синдроме Гудпасчера


Идиопатический гемосидероз лёгких


Эозинофильная пневмония


Альвеолярный протеиноз и др.





Рак лёгкого


Среди злокачественных опухолей занимает первое место по показателям заболеваемости и смертности мужчин в большинстве стран мира. Отличается плохим прогнозом





Этиология


Не установлена, однако имеются убедительные клинические и экспериментальные данные, подтверждающие связь заболевания с воздействием канцерогенов окружающей среды. Среди канцерогенных агентов следует назвать:

компоненты табачной пыли (асбест, никель, хром, бериллий, угольная пыль)


пылевые частицы, содержащие радионуклиды, выбрасываемые в атмосферу при авариях на АЭС


немаловажную роль в развитии рака лёгкого играют ХНЗЛ и туберкулёз лёгких, являющиеся нередко фоновыми заболеваниями






1. По локализации:


прикорневой (центральный) рак, исходящий из стволового, долевого бронхов и проксимальной части сегментарного бронха


периферический рак, исходящий из бронхов меньшего калибра, бронхиол и, возможно, альвеол


смешанный (массивный) рак


2. По характеру роста:


экзофитный (эндобронхиальный)


эндофитный (экзо- и перибронхиальный)






3. По макроскопической форме:


бляшковидный


полипозный


эндобронхиальный диффузный


узловатый


разветвлённый


узловато-разветвлённый


полостной


пневмониеподобный






4. По микроскопическому виду (гистогенезу):


Плоскоклеточный (эпидермоидный), вариант - веретеноклеточный


Мелкоклеточный: овсяноклеточный (лимфоцитоподобный), промежуточно-клеточный, комбинированный


Аденокарцинома: ацинарная, сосочковая, бронхиоло-альвеолярная карцинома, солидная с продукцией слизи


Крупноклеточный, варианты - гигантоклеточный, светлоклеточный


Железисто-плоскоклеточный рак


Карциноидная опухоль


Рак бронхиальных желез: аденоидно-кистозный рак, мукоэпидермальный рак и др.


Наиболее плохой прогноз при крупно- и мелкоклеточном раке





Прикорневой (центральный) рак


Развивается в крупных бронхах


Предраковые процессы: плоскоклеточная метаплазия и дисплазия бронхиального эпителия на фоне хронического воспаления


Рано возникают нарушения бронхиальной проходимости, что приводит к ателектазам и абсцессам лёгкого


Основные методы диагностики: бронхоскопия с биопсией, цитологическое исследование мокроты, рентгенологическое исследование


Преобладающие макроскопические формы: полиползный, узловатый, разветвлённый, узловато-разветвлённый


Наиболее часто встречающиеся микроскопические типы: плоскоклеточный и мелкоклеточный









Периферический рак


Часто развивается в рубце


Основной метод диагностики - рентгенологический


Преобладающие макроскопические формы: узловатая, узловато-разветвлённая, полостная и пневмониеподобная


Микроскопические формы разнообразны, преобладают железистые карциномы, чаще встречается бронхиоло-альвеолярный рак









Метастазирование рака лёгкого


Первые метастазы обнаруживают в регионарных (перибронхиальных) лимфатических узлах


Далее вовлекаются бифуркационные, паратрахеальные, медиастинальные и шейные лимфатические узлы, может развиться карциноматоз плевры и брюшины


Гематогенное метастазирование осуществляется преимущественно в печень, кости, надпочечники и головной мозг





перейти в каталог файлов
связь с админом