Главная страница

Коломиец С.Н. - Азбука эхокардиографии - 2010. Пособие по ультразвуковой диагностике для студентов, семейных врачей и кардиологов (сигнальный экземпляр) одесса 2010 Kolomiets


Скачать 7.54 Mb.
НазваниеПособие по ультразвуковой диагностике для студентов, семейных врачей и кардиологов (сигнальный экземпляр) одесса 2010 Kolomiets
АнкорКоломиец С.Н. - Азбука эхокардиографии - 2010.pdf
Дата28.12.2017
Размер7.54 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаKolomiets_S_N_-_Azbuka_ekhokardiografii_-_2010.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипПособие
#33589
страница1 из 3
Каталог
  1   2   3

ОДЕССКИЙ ГОСМЕДУНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
С.Н.КОЛОМИЕЦ
Краткое пособие по ультразвуковой диагностике для студентов, семейных врачей и кардиологов
(сигнальный экземпляр)
ОДЕССА 2010
Kolomiets

2
Памяти УЧИТЕЛЯ
профессора А.И. Минакова посвящается
Kolomiets

3
ВВЕДЕНИЕ
В последние годы эхокардиография (ЭхоКГ) наряду с другими неинвазивными методами исследования (электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, нагрузочные пробы, холтеровское мониторирование электрокардиограммы и артериального давления) занимает прочное место в обследовании больных с патологией сердечно-сосудистой системы.
ЭхоКГ позволяет в реальном масштабе времени представить информацию о всех структурно- функциональных характеристиках сердца : морфологии, кинетике отдельных структур и всего сердца в целом, оценивать насосную и диастолическую функцию желудочков, давать характеристику потоков крови в камерах и крупных сосудах и т.д.. Исходя из вышесказанного
ЭхоКГ является незаменимым методом при исследовании больных с врожденными и приобретенными пороками, миокардитами, первичными и вторичными кардиомиопатиями, перикардитами, опухолями, инфекционным миокардитом, гипертензивным сердцем, ИБС.
Можно с уверенностью сказать, что внедрение ЭхоКГ в широкую клиническую практику коренным образом изменило наши представления о механизмах формирования и прогрессирования многих патологических процессов в сердце, критериях диагностики и оценки результатов лечения.
Несмотря на большие достижения метод имеет определенные ограничения, о которых практические врачи часто не осведомлены. Неправильная трактовка клиницистами ряда эхокардиографических феноменов может способствовать росту ятрогенных заболеваний.
Опыт применения ЭхоКГ в амбулаторном скрининге популяции показал, что частота выявления патологии при этом виде обследования невелика. В большинстве ситуаций эхокардиографию следует проводить после тщательного клинического и функционального обследования (электро- и рентгенокардиографии). Только исходя из информации, полученной с помощью этих методов, должны быть сформулированы предварительный диагноз и дифференцированные показания к проведению ультразвукового исследования сердца.
Широкое применение ультразвуковой диагностики в клинической практике обусловило образование в нашей стране новой врачебной специальности - врач ультразвуковой диагностики. Однако создание специальности в отрыве от клиники по принципу "врач - прибор", а не "врач - больной" вызывает тревогу и опасения. Эхокардиография станет клиническим методом если ею будут владеть клиницисты.
Помимо вышесказанного также приходится констатировать, что не только студенты медицинских вузов, но и практические врачи до сих пор мало знакомы с основами эхокардиографии. Это связано не только с недостатками, действующих в настоящее время программ обучения специалистов, но и с отсутствием простой и доступной литературы по эхокардиографии рассчитанной не на специалистов по ультразвуковой диагностике, а на практических врачей-терапевтов, кардиологов и студентов-медиков.
В предлагаемом учебном пособии мы постарались по возможности восполнить этот пробел.
В нем мы вкратце ознакомим читателя с основными принципами ультразвукового исследования сердца, методиками измерения и оценки основных структурных и функциональных показателей, дадим характеристику ЭхоКГ при врожденных и приобретенных пороках, кардиомиопатиях, перикардитах, миокардитах, ИБС и АГ.
Главной особенностью пособия является краткость, наличие большого количества иллюстраций, малый формат, удобный для использования в каждодневной клинической практике.
Надеемся, что работа с этим пособием поможет как студенту, так и врачу-практику лучше познакомится с основами ЭхоКГ, реальными возможностями метода, принципами анализа и интерпретации результатов ультразвукового исследования сердца.
Kolomiets

4
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АК - аортальный клапан
Ао - аорта
ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия
ДКМП - дилатационная кардиомиопатия
ДэхоКГ - допплерэхокардиография
ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка
ЗСМК - задняя створка митрального клапана
ИБС - ишемическая болезнь сердца
КДО – конечно-диастолический обьем
КСО - конечно-систолический обьем
ЛЖ - левый желудочек
ЛП - левое предсердие
МЖП - межжелудочковая перегородка
МК - митральный клапан
МО - митральное отверстие
ПЖ - правый желудочек
ПП - правое предсердие
ТК - трикуспидальный клапан
ФВ - фракция выброса
ЭхоКГ - эхокардиография
ALMV – передняя створка митрального клапана
AV – аортальный клапан
CO – минутный обьем
EF – фракция выброса левого желудочка
DT – время замедления кровотока
IVRT – время изоволюмического расслабления
IVS – межжелудочковая перегородка
LA – левое предсердие
LV – левый желудочек
MV – митральный клапан
RA – правое предсердие
RV – правый желудочек
TV – трикуспидальный клапан
Kolomiets

5
ГЛАВА 1
НЕКОТОРЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Эхокардиография - метод исследования структуры и функции сердца, основанный на регистрации отраженных импульсных сигналов ультразвука, генерируемых датчиком с частотой около 2,5 – 5,0 МГц. Отражение волны происходит на границе раздела двух сред с различной акустической плотностью в случае, если размеры объекта превышают длину ультразвуковой волны (1 – 1.5 мм). Чем выше частота колебаний ультразвука (т.е. чем меньше длина волны) тем большей разрешающей способностью обладает прибор, но при этом уменьшается глубина проникновения сигнала в ткани. Следовательно, при исследовании сердца у взрослых используют датчики с частотой 2,5 – 3,5 МГЦ, а детей – 5,0 МГц.
Несколько другой принцип используется в допплерэхокардиографии (ДэхоКГ). Эффект
Допплера заключается в том, что ультразвуковой луч направленный на какой-либо движущийся объект , отражается от него и направляется обратно к датчику, но уже с другой частотой. Зная частоту отраженного ультразвука, можно определить скорость движения частиц
(форменных элементов крови). Следует помнить, что ультразвук практически не проходит через газовую среду и не проникает в органы, содержащие газ (легкие, кишечник)
При исследовании сердца и сосудов используются обычно три режима работы прибора : одномерный ( М – модальный), двухмерный (секторальный, В- или 2Д –режим) и допплеровский (ДЭхоКГ) режимы.
М-режим (Motion- движение) позволяет составить представление о движении различных структур сердца, которые пересекает ультразвуковой луч. В этом режиме по вертикальной оси откладывается расстояние от той или иной структуры сердца до датчика, а по горизонтальной оси - время. Его обычно используют для измерения камер сердца, просвета крупных сосудов, расчета толщины стенок, некоторых гемодинамических показателей. Хотя одномерность и является его недостатком, тем не менее, качество изображения и точность измерения внутрисердечных структур оказываются выше, чем при использовании других режимов.
В или 2Д режим ( Two dimensional ) позволяет получить на экране плоскостное двухмерное изображение сердца, на котором хорошо видно взаимное расположение отдельных структур и их движение в реальном масштабе времени.В какой-то степени двухмерная ЭхоКГ более проста для восприятия чем одномерная, поскольку более реально отражает анатомию и структуру сердца в той или иной плоскости сечения (своего рода томограмму сердца).
ДэхоКГ – допплеровский режим используется для качественной (ламинарный или турбулентный поток) и количественной ( скорость ) характеристики внутрисердечных потоков крови. Допплеровский сигнал изображается на экране в виде графика ( по горизонтальной оси откладывается время, а по вертикальной – скорость потока ). Изолиния делит экран на две части – частицы крови, движущиеся к датчику формируют кривую выше изолинии , а от датчика - ниже изолинии.Такие кривые получают при использовании постоянно волнового
(ПВД) либо импульсного ( ИВД) допплера. Разница между ними в том, что при импульсно- волновом режиме мы можем оценивать потоки крови на произволно выбранной глубине, т.е. на уровне “контрольного” или “стробируемого” объема, а при постоянно-волновом получаем характер потока на протяжении всего ультразвукового луча, что позволяет измерять потоки с большими скоростями и на большей глубине.
Одной из разновидностью ДэхоКГ является цветное допплеровское исследование (ЦДИ).
Принцип метода основан на том, что различные направления кровотока и его характер
(турбулентный или ламинарной) закодированы разными цветами, интенсивность которых меняется в зависимости от скорости потока. ЦДИ в значительной степени облегчает исследование (особенно при пороках сердца) и уменьшает возможность ошибок, так как цветная идентификация кровотока очень наглядна.
Kolomiets

6
Ответить на вопрос, какая из трех методик ЭхоКГ является наиболее важной, не представляется возможным, так как в диагностике различных форм патологических состояний сердца на первое место по значимости может выступать любая.
В этом разделе хотелось бы осветить те некоторые ошибочные представления, которые существуют по поводу метода ЭхоКГ среди общепрактикующих врачей.
Лечащие врачи склонны переоценивать значение ЭхоКГ (как и других современных диагностических методов – сказывается эффект новизны).Следует определиться сразу – врач ультразвуковой диагностики не ставит диагноза. Специалист ЭхоКГ дает заключение, на основании которого, как и на основании других данных, врачем выствляется клинический диагноз.
Необходимо подчеркнуть, что ЭхоКГ – довольно субьективная методика, и трактовка
одних и тех же данных разными специалистами часто различна.
Не стоит уделять большого внимания прилагаемым к протоколу снимкам – изображение напрямую зависит от настройки прибора и принтера, от угла сечения и других факторов, поэтому даже опытные специалисты стараются не консультировать по ним. Более того, используя акустические феномены и артефакты иногда можно получить картину того, чего у больного нет.
В некоторых клиниках (обычно там, где ЭхоКГ относится к отделению функциональной диагностики) в заключении можно прочесть о наличии у больного “очаговых изменений миокарда” или о “фиброзе” миокарда, хотя эхокардиографист может только предполагать характер гистологических изменений.
Следовательно, точность и достоверность ЭхоКГ исследования зависит не только от опыта и знаний врача, но и от следующих факторов : качества ультразвукового аппарата, набора датчиков и программ , размера экрана монитора
(например, некоторые аппараты имеют разрешающую способность измерений до 0,2 – 0,3 мм , а другие всего лишь 1,0 мм ; при низкой разрешающей способности датчика может быть не видна задняя стенка левого желудочка, что существенно увеличивает размеры его полости ; маленький экран не позволяет просматривать мелкие структуры, например – небольшие вегетации на клапане) ; конституциональных особенностей пациента, наличия сопутствующей патологии легких
(более чем у 20 % исследуемых не удается получить качественного изображения из-за отсутствия эхо-окна вследствие патологии легких, смещения органов средостения и т.д.) ; информированности специалиста о данном пациенте (внимание исследователя распределяется неравномерно, и выявление небольших изменений определяется иногда случайными факторами, да и трактуются зачастую по разному. Поэтому в направлении на исследование необходимо ставить конкретные вопросы перед врачем ЭхоКГ диагностики) ; качества оформления протокола (в протоколе необходимо указывать не только абсолютные цифры, но и хотя бы приблизительную степень их изменений). Однако следует принять во внимание, что многие нормативные показатели до сих пор не разработаны, а те, что уже опубликованы часто различаются у разных авторов. Существуют изменения, не поддающиеся пока точному количественному описанию, например, объем выпота в перикарде; желательно, чтобы ультразвуковой контроль при оценке динамики процесса осуществлял тот же врач, так как оценка проводится на основании не только размеров, но и субъективного восприятия.
Kolomiets

7
1.1 Изображение структур сердца в стандартных позициях
ЭхоКГ осуществляется из следующих стандартных позиций датчика :
1. Парастернальный доступ – область 3 – 4 межреберья слева от грудины (рис.1.1 -. 1.4).
2. Апикальный (верхушечный) - зона верхушечного толчка (рис.1.5 – 1.6).
3. Субкостальный - из-под мечевидного отростка (рис.1.7).
4. Супрастернальный - югулярная ямка (рис.1.8).
В некоторых стандартных позициях датчика ультразвуковое исследование сердца осуществляют в нескольких направлениях: по длинной и короткой оси органа (как правило, это парастернальная и субкостальная). Поскольку В режим дает наиболее полное представление о структурно- геометрических особенностях исследуемого органа, то исследование обычно начинают с него. Ниже представлены схематические изображения сердца и его структур в В – режиме при исследовании из основных доступов. а- систола б- диастола
Рис.1.1 Левый парастернальный доступ по длинной оси левого желудочка (а – систола, б - диастола. LV– левый желудочек, RV – правый желудочек, АО – аорта, LA – левое предсердие,
IVS – межжелудочковая перегородка, PW – задняя стенка левого желудочка).
Kolomiets

8
Систола (клапаны раскрыты), диастола (клапаны закрыты)
Рис.1.2 Парастернальный доступ по короткой оси на уровне аортальных клапанов. диастола систола
Рис 1.3 Парастернальный доступ по короткой оси на уровне митрального клапана ( а – диастола, б – систола .RV- правый желудочек, LV – левый желудочек, AML – передняя створка митрального клапана, PWL – задняя створка митрального клапана )
Рис.1.4 Парастернальный доступ по короткой оси на уровне папиллярных мышц.
Kolomiets

9
систола
Рис. 1.5 Апикальный (верхушечный) доступ четырехкамерная позиция (систола). диастола систола
Рис.1.6 Апикальный доступ , двухкамерная позиция .
Рис.1.7 Субкостальный доступ по длинной оси.
Kolomiets

10
АО-аорта, РА- легочная артерия,1- плече-головная
2 - левая общая сонная, 3- подключичная артерии
Рис.1.8 Супрастернальный доступ, сечение на уровне дуги аорты.
Исследование в М – режиме чаще проводят из левого парастернального доступа по длинной оси сердца. Угол наклона датчика выбирают таким образом, чтобы ультразвуковой луч как бы
«рассекал» сердце на уровне аорты, створок митрального клапана, а также полости ЛЖ на уровне сухожильных нитей. В этих позициях проводят количественную и качественную оценку исследуемых структур. На уровне сечения аорты : диаметр аорты, степень раскрытия клапана аорты, размер левого предсердия (рис.1.9). На уровне митрального клапана : оценка его структуры и характера движения. В норме в диастолу определяется двухфазное М-образное движение передней и W –образное движение задней створок(рис.1.10). На кривой движения передней створки выделяют несколько участков, имеющих буквенное обозначение :
Интервал C-D соответствует систоле ЛЖ и полному смыканию створок.
Интервал D-E отражает расхождение створок в фазу быстрого наполнения.
Интервал E-F неполное прикрытие клапанов в фазу медленного наполнения.
Волна А обусловлена повторным расхождением створок в фазу систолы предсердий .
На уровне сухожильных нитей приводят измерение систоло-диастолического размера полости
ЛЖ, толщину МЖП и ЗС в диастолу их экскурсию, а также размер полости ПЖ и толщину его стенки (рис.1.11).
Рис.1.9 Изображение структур сердца на уровне сечения аорты
Kolomiets

11
Рис.1.10 Изображение сердца в М-режиме на уровне створок митрального клапана.
Рис.1.11 Измерение систолического (СД) и диастолического (ДД) диаметров ЛЖ..
В таблице 1.1 приведены нормальные значения некоторых количественных показателей,, получаемых при исследовании в М-режиме.
Таблица 1.1
Некоторые эхокардиографические показатели здоровых лиц в М –режиме
Показатель
Значения ( мм )
АО (диаметр аорты)
20 - 36
АК (расхождения АО клапана в мистолу)
18 - 22
ЛП (размер левого предсердия)
20 - 40
КДРлж (размер ЛЖ в диастолу)
38 - 55
КСРлж(размер ЛЖ в сисолу)
22 - 38
ТМЖПд (толщина МЖП в диастолу)
7 – 11
ТЗСд (толщина ЗС в диастолу)
7 - 11
ПЖ (раз ер полости ПЖ)
До 30
ТПЖ (толщина стенки ПЖ)
До 5
МК (амплитуда расхождения створок МК)
25 - 35
Необходимо подчеркнуть, что у лиц с разными росто-весовыми показателями значения нормы будут различаться. В этой связи все больше исследователей приводят в своих заключениях не
Kolomiets

12
абсолютные значения исследуемых параметров, а их индексы ( ИКДРлж – индекс конечно- диастолического размера ЛЖ, ИКСРлж- индекс конечно-систолического размера ЛЖ, ИТМЖП
– индеки толщины межжелудочковой перегородки и т.д.). Для расчета индексированных показателей используют таблицы Дюбуа.Это имеет существенное значение в диагномтике миокардитов, небольших гипертрофий и т.д..
1.2 Допплер-эхокардиографическое исследование
Исследование потоков крови на уровне митального, аортального и трикуспидального клапанов проводится как правило мз верхушечных доступов, а потока на легочном стволе – по короткой оси на уровне аорты. При этом важно, чтобы луч был направлен строго параллельно потоку крови.
В норме кривая диастолического транмитрального потока имеет двухфазный характер и расположена выше базальной линии спектрограммы ( поскольку поток направлен к датчику).
Первая фаза (пик Е) характеризует движение крови в фазу быстрого наполнения, вторая (пик
А) – в систолу предсердий (рис 1.12). Такую же форму имеет поток через трикуспидальный клапан.
Рис.1.12 Кривая трансмитральногг кровотока в норме.
Рис.1.13. Поток на клапане лёгочной артерии в норме
Kolomiets

13
Систолический поток крови через аортальный клапан в норме имеет треугольную форму и представлен одним пиком, направленным ниже базовой линии спектрограммы (поток направлен от датчика) (рис 1.13 ). Поток на клапане легочной артерии такого же характера.
С помощью шкалы на экране оценивается скорость этих потоков, градиент давления на клапане ( разница давления между полостями) и некоторые другие характеристики. Используя специальные формулы (они заложены в программу аппарата) можно вычислить площадь отверствий соответствующих клапанов.В норме скорость потоков на уровне клапанов как правило не превышает 1,5 метра в секунду, что примерно соответстует градиенту давления не выше 8 – 10 мм рт ст. Все потоки имеют ламинарный характер с четко выраженным узкополостным спектром и наличием “окна” между точками с максимальной и минимальной интенсивностью.
При цветном допплеровском исследовании (ЦДИ) потоки крови направленные к датчику окрашены в красный цвет, а от датчика – в синий. Интенсивность окрашивания зависит от скорости потока, а при наличии турбулентных потоков к основным цветам примешиваются дополнительные (желтый, зеленый и т.д.) .
1.3 Оценка функционального состояния левого желудочка
Оценка систолической функции
Систолическая функция ЛЖ оценивается по нескольким показателям , центральное место среди которых занимает ударный обьем (УО), минутный обьем (МО), фракция выброса (ФВ) и скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (V cf).
Метод TEICHOLZ . До последнего времени расчет УО, ФВ и других гемодинамических показателей проводился на основании измерений в М-режиме при регистрации изображения
ЛЖ в левом парастернальном доступе (рис.1.14) . Для расчета учитывается степень переднезаднего укорочения ЛЖ, т.е. отношение КДР и КСР. Расчет проводится по формуле L.
Teicholz :
V = 7.0 * D3 / (2, 4 + D) , где V – обьем ЛЖ (КСО или КДО) и D – переднезадний размер ЛЖ в систолу или диастолу.
УО определяется как разница КДО и КСО, а ФВ – как отношение УО к КДО.
Рис.1.14 Расчет основных гемодинамических показателей по методу Teicholz (EDV- конечно- диастолический объем, ESV - конечно-систолический обьем, SV - ударный объем, CO - минутный объем, EF- фракция выброса левого желудочка).
Kolomiets

14
В настоящее время большинство исследователей отказались от такого способа определения гемодинамических показателей, поскольку расчет КДО и КСО ЛЖ, согласно этой методике, основан на измерении КДР и КСР лишь небольшой части ЛЖ у его основания и не учитывает всей сложности геометрии полости желудочка (что важно у пациентов с нарушением локальной сократимости, например у больных ИБС). Это требует от практического врача весьма осторожного отношения к результатам измерений и расчетов по методу Teicholz.
Помимо этого у части больных с трудом лоцируется эндокард задней стенки, а за его движения ошибочно принимаются движения перикарда, что приводит к завышению размеров полостей и снижению значений ФВ.
Метод дисков (метод SIMPSON). Существенно более точные результаты вычисления глобальной сократимости ЛЖ могут быть получены при количественной оценке двухмерных эхокардиограмм. Наиболее пригоден для этой цели метод Simpson (метод дисков), основанный на планиметрическом определении и суммировании площадей 20 дисков, представляющих собой своеобразные поперечные срезы ЛЖ на разных уровнях. Для расчета объемов ЛЖ получают два изображения ЛЖ из верхушечной позиции (в систолу и диастолу), после чего курсором обводят его полость и определяют длинную ось в каждую из фаз сердечного цикла
(рис.1.15).
Рис.1.15 Расчет гемодинамических показателей ЛЖ по методу Simpson и площадь-длина.
В норме средние значения ФВ находятся в пределах 55 – 65 %. При снижении ФВ ниже 55% говорят о снижении сократимости ЛЖ, а ФВ выше 70% свидетельствует о гиперкинетическом типе гемодинамики.
В настоящее время реже, чем ФВ используется показатель скорости циркулярного укорочения волокон миокарда. Он вычисляется следующим образом:
Vcf = (КДР * КСР) / ПИ * КДР , где ПИ – период изгнания. В норме значения этого показателя превышают 0,9 с.
Kolomiets

15
Оценка диастолической функции левого желудочка
У ряда больных с ФВ 60 % и более клинически выявляются признаки сердечной недостаточности. Как правило, такое состояние обусловлено диастолической дисфункцией
ЛЖ (нарушением процессов его расслабления вследствие ишемии, кардиосклероза, гипертрофии стенок, выпотом в перикарде и т.д.). По данным ряда исследователей, больные с признаками сердечной недостаточности, обусловленной только диастолической дисфункцией составляют 15 – 25 % всех пациентов с СН.
Диастолическую дисфункцию ЛЖ оценивают по результатам исследования трансмитрального диастолического кровотока в импульсном режиме. Определяют: 1. максимальную скорость раннего пика диастолического наполнения М1, 2. максимальную скорость в систолу предсердий М2, 3. интеграл скорости (площадь под кривой) раннего диастолического наполнения (VTI E), 4. интеграл скорости систолы предсердий (VTI A), 5. время изоволюметрического расслабления ЛЖ (IVRT), 6. время замедления раннего диастолического наполнения (DT) (рис.1.16).
На ранних стадиях диастолической дисфункции ЛЖ при незначительном повышении конечно- диастолического давления в полости
ЛЖ, наблюдается снижение времени изоволюметрического расслабления и увеличивается кровоток в фазу систолы предсердий
(снижаются величины М1 и VTI E при одновременном повышении М2 и VTI A)- ригидный тип наполнения. Это свидетельствует о том, что большая часть диастолического заполнения
ЛЖ происходит в систолу предсердий. Дальнейшее ухудшение диастолической податливости
ЛЖ приводит к существенному росту конечно-диастолического давления в нем
(соответственно и в левом предсердии) и «псевдонормализации» трансмитрального кровотока
- рестриктивный тип наполнения (рис.1.17).
Рис.1.16 Измерение некоторых параметров трансмитрального кровотока (обьяснения в тексте).
Kolomiets

16
Рис.1.17 Варианты нарушения трансмитрального кровотока
Таблица 1.2 Нормальные значения некоторых показателей диастолической функции ЛЖ
М1
М2
Е/А
IVRT
DT
0,6 – 1,2 м/с
0.3 – 0,8 м/с
1,1 - 1,6 60 -90 мс(70мс) 150-220мс(200мс)
Оценка нарушений региональной сократимости
Для оценки региональной сократимости ЛЖ используют визуализацию сердца в В-режиме по длинной и короткой осям с делением ЛЖ на сегменты, отражающие преимущественное кровоснабжение от соответствующих ветвей коронарных артерий (рис. 1.18).
Рис.1.18 Деление ЛЖ на сегменты и их соответствие ветвям коронарных артерий ( по
Эдвардсу)
Kolomiets

17
В каждом из этих сегментов оценивается характер и амплитуда движения миокарда. Различают
3 вида локальных нарушений сократительной функции ЛЖ, объединяемых понятием
«асинергия»: гипокинезия - выраженное локальное уменьшение степени сокращения, акинезия - отсутствие сокращений миокарда, дискинезия – парадоксальное движение
(выбухание) участка миокарда в систолу.
Рис.1.19 Виды нарушений локальной сократимости ЛЖ
Нарушение локальной сократимости ЛЖ у больных ИБС принято описывать по пятибалльной шкале: 1 балл – нормальная сократимость; 2 балла – умеренная гипокинезия; 3 балла – выраженная гипокинезия ; 4 балла – акинезия ; 5 баллов – дискинезия. После оценки характера региональной сократимости рассчитывается индекс локальной сократимости, который представляет собой сумму балльной оценки сократимости каждого сегмента, деленную на общее число исследованных сегментов -n (как правило 16 ):
ИЛС =
 S / n
В норме значения ИЛС равняются 1 (единице). Высокие значения этого показателя у больных
ИМ или постинфарктным кардиосклерозом нередко ассоциируются с повышенным риском летального исхода и развития СН.
Следует помнить, что при ЭхоКГ далеко не всегда удается добиться достаточно хорошей визуализации всех 16 сегментов. В этих случаях учитываются только те участки миокарда ЛЖ, которые хорошо выявляются при двухмерном исследовании.
Основными причинами локальных нарушений сократимости ЛЖ могут быть: острый инфаркт миокарда (ОИМ), постинфарктный кардиосклероз, преходящая ишемия миокарда (в том числе, индуцируемая нагрузочными тестами – стресэхокардиография), постоянно действующая ищемия миокарда с развитием «гибернированного» миокарда, гипертрофическая кардиомиопатия, локальные нарушения внутрижелудочковой проводимости (блокады ножек пучка Гиса, WPW синдром и др.)
Kolomiets

18
  1   2   3

перейти в каталог файлов
связь с админом