Коломиец С.Н. - Азбука эхокардиографии - 2010. Пособие по ультразвуковой диагностике для студентов, семейных врачей и кардиологов (сигнальный экземпляр) одесса 2010 Kolomiets

ГЛАВА 3
КАРДИОМИОПАТИИ
Кардиомиопатии (КМП) – группа заболеваний миокарда неизвестной этиологии, наиболее характерными особенностями которых являются кардиомегалия и прогрессирующая сердечная недостаточность. Выделяют 3 формы КМП : гипертрофическую, дилатационную, рестриктивную.
3.1 Гипертрофическая КМП (ГКМП)
ГКМП в целом характеризуется : 1) выраженной гипертрофией миокарда ЛЖ,
2) уменьшением его полости, 3) нарушением диастолической функции ЛЖ. В зависимости от варианта гипертрофии различают следующие типы ГКМП: а)асимметричный, б) симметричный, в) верхушечный. Асимметричный тип в свою очередь может сопровождаться преимущественной гипертрофией верхней, средней и нижней трети МЖП, толщина которой может быть в 1,5 – 3 раза больше толщины задней стенки ЛЖ.. Клинически более тяжелой, а прогностически опасной является обструктивная форма ГКМП с асимметричным поражением
МЖП и обструкцией выходного отдела ЛЖ («субаортальный подклапанный стеноз»). ЭхоКГ признаками этой формы ГКМП являются : 1. Асимметричное утолщение МЖП и ограничение ее подвижности. 2. Переднесистолическое движение створок МК. 3. Прикрытие АК в период систолы. 4. Гиперкинез МЖП. 5.Высокий градиент давления в выносящем отделе ЛЖ.
6.Митральная регургитация и увеличение ЛП.
Рис.3.1 Асимметричный, симметричный и верхушечный типы ГКМП.
Рис.3.2 Схема кровотока при обструктивном варианте ГКМП (S – переднесистолическое движение створки МК).
Kolomiets

37
Симметричный тип ГКМП Асимметричный (мидвентрикулярный) тип
М-режим при субаортальном стенозе В-режим при субаортальном стенозе
Систолическое движение передней створки МК к МЖП при обструктивной ГКМП
Рис.3.3 ЭхоКГ при асимметричных формах ГКМП
3.2. Дилатационная КМП (ДКМП)
Наиболее характерными признаками ДКМП являются : 1) значительная дилатация ЛЖ
(более 40-50% от нормативных значений) при нормальной или уменьшенной толщине его стенок, 2) резкое нарушение систолической и диастолической функций ЛЖ (ФВ ниже 30-20%),
3) тотальный гипокинез стенок ЛЖ, 4) значительное снижение скоростей потока в выносящем тракте ЛЖ и легочной артерии, 5) расширение других камер сердца (ЛП, ПЖ). При ДКМП в полостях сердца нередко диагностируются пристеночные тромбы.
Kolomiets

38
Рис 3.4 Схема сердца и ЭхоКГ из верхушечного доступа при ДКМП
Рис.3.5 Схема и ЭхоКГ в М- режиме при ДКМП
3.3 Рестриктивная КМП (РКМП)
Понятие РКМП объединяет два заболевания: эндокардиальный фиброз и эозинофильный фибропластический эндокардит Лэффера. Вторичные РКМП могут встречаться при таких заболеваниях как амилоидоз сердца, гемохроматоз, саркоидоз. ЭхоКГ картина при этих заболеваниях характеризуется:1) симметричной гипертрофией стенок ЛЖ, 2) уменьшенной или нормальной полостью ЛЖ, 3) дилатацией предсердий, 4)наличием гранулярных уплотнений в миокарде, 5) усилением эхосигнала от эндокарда ЛЖ, 6) признаками диастолической и систолической дисфункции ЛЖ, 7)наличием небольшого перикардиального выпота (не всегда).
Рис.3.6 ЭхоКГ при амилоидозе.
Kolomiets

39
ГЛАВА 4
МИОКАРДИТЫ, ВЫПОТ В ПЕРИКАРДЕ
4.1 Миокардиты
Воспалительные поражения миокарда характеризуются следующими ЭхоКГ критериями : 1) увеличением полостей сердца ( как правило на 15-40% от нормативных значений), 2) снижением насосной функции ЛЖ (ФВ чаще всего в пределах 30-50%),3) тотальным гипокинезом стенок ЛЖ, 4) наличием небольшого перикардиального выпота,
5)относительной недостаточностью МК и ТК (1-2 реже3 степени).
Небольшой выпот в перикарде за ЗСЛЖ Увеличение полости ЛЖ, ПЖ и снижение ФВ
Небольшая регургитация на МК
Рис.4.1 Типичные изменения на ЭхоКГ при миокардите.
4.2 Выпот в перикарде
При наличии патологического выпота в полости перикарда, превышающего нормальный объем серозной жидкости (около 20-30 мл), на ЭхоКГ обнаруживают разделение листков перикарда с образованием эхонегативного пространства (вначале за правым предсердием и задней стенкой ЛЖ). Движение париетального листка перикарда при этом уменьшается или исчезает совсем, тогда как экскурсия эпикардиальной поверхности сердца возрастает
(гиперкинез эпикарда), что служит косвенным признаком наличия жидкости в полости перикарда. Выпот, полностью окружающий сердце и имеющий наименьшую толщину в диастолу 1,5 – 2 см обозначается как большой (объем более 500 мл), умеренный – при ширине выпота менее 1,5 см, окружающего все сердце (объем выпота 200 – 500 мл), незначительный выпот - локализуется только сзади и его ширина менее 1 см (объем менее 200 мл).
Kolomiets

40
Рис. 4.2 Схема и ЭхоКГ в В- и М-режимах при наличии выпота в перикарде.
Рис 4.3 ЭхоКГ при незначительном и большом количестве выпота в перикарде.
Тампонада сердца характеризуется наличием большого перикардиального выпота, сдавлением правого желудочка, уменьшением размера левого желудочка во время вдоха и увеличением правого, уменьшением EF наклона передней створки митрального клапана.
Kolomiets

41
ГЛАВА 5
ОПУХОЛИ СЕРДЦА
Опухоли сердца могут быть доброкачественными (миксома, липома, фиброма и др,) и злокачественными (ангиосаркома, фибросаркома, мезотелиома, тимома и др.), иметь внутриполостной и интрамуральный рост.Миксома ЛП при одномерной ЭхоГК характеризуется наличием объемного плотного образования позади митрального клапана во время диастолы и в левом предсердии во время систолы.; плотным образованием слоистого характера между створками митрального клапана в диастолу (при пролабировании опухоли).
ЭхоКГ в В-режиме позволяет выявить эхосигналы от объемного образования, исходящие от межпредсердной перегородки в полости левого предсердия а также оценить размеры, подвижности и степень обструкции полости.
Рис.5.1 Большая пролабирующая миксома ЛП (схема и ЭхоКГ из верхушечного доступа) в систолу и диастолу.
Рис.5.2 ЭхоКГ в М-режиме при миксоме ЛП 3 типа.
Kolomiets

42
Классификация миксом ЛП: 1 тип-небольшие пролабирующие миксомы. Эти мобильные левопредсердные миксомы пролабируют в митральный клапан во время диастолы, не нарушая движения клапана. Диастолическое облако сигналов между створками митрального клапана в этом случае является единственным показателем при одномерной эхокардиографии.
2 тип-небольшие непролабирующие миксомы. Эти миксомы труднее дифференцировать эхокардиографически, поскольку они не нарушают движений митрального клапана.
Двухмерная эхокардиография в этом случае демонстрирует небольшой пучок сигналов ближе к межпредсердной перегородке.3 тип-большие пролабирующие миксомы. Двухмерная эхокардиография выявляет множественные левопредсердные сигналы, которые поступают в левый желудочек во время диастолы и вызывают нарушения движения клапана в диастолу.4 тип-большие непролабирующие миксомы, при которых двухмерная эхокардиография выявляет большую минимально мобильную массу, заполняющую левое предсердие и обтурирующую просвет митрального клапана во время диастолы.
Рис. 5.3 Большая опухоль в полости ЛЖ.
Kolomiets

43
ГЛАВА 6
РАССЛАИВАЮЩАЯ АНЕВРИЗМА АОРТЫ
Отслоение интимы и медии, приводящее к формированию ложного канала, идущего на протяжении в сосуде. Обычно в 70 % случаев наблюдается повреждение проксимальной части аорты, в 10 % - дуги и в 20 % - нисходящей аорты. Выделяют следующие типы: а) Тип I - расслоение на уровне восходящей аорты, дуги аорты и нисходящей аорты, б) Тип II - расслоение восходящей аорты, в)Тип III-расслоение нисходящей аорты (De Bakey).
ЭхоКГ критери :
1. Дилатация корня аорты более чем 45 мм.
2. Сепарация структур передней стенки аорты (16-21 мм) и задней стенки (10-13 мм).
3. Параллельное движение сепарированных аортальных стенок.
4. Наружная стенка толще, чем внутренняя стенка.
5. Отслоившаяся интима визуализируется в виде тонкой структуры латеральней аортальных створок.
6. Среднесистолическое прикрытие аортального клапана.
7. Аортальная недостаточность (при I и II типах De Bakey).
8. Нормальная величина открытия аортального клапана.
Рис.6.1 Схема и ЭхоКГ из парастернального доступа при расслаивающей аневризме АО.
Kolomiets

44
ГЛАВА 7
ЭхоКГ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
ЭхоКГ имеет меньшую диагностическую ценность нежели ЭКГ в диагностике различных форм ишемической болезни сердца. В то же время, с помощью этого метода можно выявить ряд признаков, косвенно свидетельствующих о возможном нарушении коронарного кровотока.
В одномерном и двухмерном режимах – это обнаружение зон гипо-акинеза либо дискинезии в зонах, соответствующих бассейну кровоснабжения соответствующей коронарной артерии с наличием компенсаторного гиперкинеза в противоположном участке ЛЖ (рис.7.1), выявление участков фиброза и истончения миокарда (особенно при наличии аневризм ЛЖ), признаки структурного ремоделирования ЛЖ с развитием картины ишемической кардиомиопатии
(ИКМП) (как правило характеризующегося увеличением полости ЛЖ в основном за счет конечно-систолического размера, умеренной гипертрофией его стенок, признаками систоло- диастолической дисфункции)(рис.7.2). У ряда больных с ИКМП в полости ЛЖ можно обнаружить пристеночные тромбы (рис.7.3). Применение стресэхокардиографии (чаще всего с добутамидом) позволяет у ряда больных выявлять участки гибернированного («спящего») миокарда (повышение экскурсии в пораженной зоне на фоне добутамида), что позволяет выделить больных для кардиохирургического вмешательства.
Рис.7.1 Парадоксальное движение МЖП у больного с острым инфарктом миокарда
Рис.7.2 Картина ИКМП у больного с постинфарктным кардиосклерозом (фиброз, истончение и парадоксальное движение МЖП; гиперкинез задней стенки ЛЖ; дилатация ЛЖ; снижение ФВ
ЛЖ).
Kolomiets

45
Рис. 7.3 Зона акинеза в средней части МЖП у больного ОИМ; тромбы в области верхушки
ЛЖ.
Kolomiets

46
ГЛАВА 8
ЭхоКГ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
По данным некоторых авторов изменения сердца при артериальной гипертензии (АГ) встречаются лишь у 55 – 65% больных. Причем развитие структурных изменений и их степень не зависят ни от длительности заболевания, ни от степени повышения АД, а отражают главным образом индивидуальную (генетически детерминированную) реакцию сердца на гемодинамическую нагрузку. Структурные изменения ЛЖ (его ремоделирование) при АГ связаны либо с увеличением полости ЛЖ, либо с утолщением его стенок или затрагивают оба эти показателя. Во всех этих случаях наблюдается увеличение массы миокарда ЛЖ. – гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ) (индекс массы миокарда более 150 г/м
2
у мужчин и 120 г/м
2
у женщин). Для выявления характера ремоделирования ЛЖ используют два основных критерия
:
1. показатель относительной толщины миокарда (ОТМ); ОТМ= (ТМЖП+ТЗСЛЖ) / КДР, где, ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки, ТЗСЛЖ – толщина задней стенки ЛЖ,
КДР – конечно-диастолический размер левого желудочка;
2. иКДР – индекс конечно-диастолического размера ( КДР / площадь тела).
В соответствии с этими критериями выделяют : эксцентрическое (дилатационное) ремоделирование (иКДР более3,2 см/м
2
, ОТМ менее 0,45); концентрическое ремоделирование
(иКДР менее 3,2см/м
2
, ОТМ более 0,45) и смешанное ремоделирование.
При всех этих формах ГЛЖ часто выявляют нарушения диастолической функции ЛЖ (при концентрическом – ригидный тип, при эксцентрическом – рестриктивный). Насосная функция
ЛЖ чаще всего нарушена при эксцентрическом варианте ремоделирования. Необходимо отметить, что помимо трех основных вариантов ГЛЖ существуют и более редкие переходные формы ( гипертрофия выносящего отдела МЖП, изолированная гипертрофия МЖП и т.д.). концентрический тип (иКДР=2,8;ОТМ=0,7) эксцентрический (иКДР=3,5; ОТМ=0,31) смешанное ремоделирование (иКДР= 3,4;ОТМ=0,43)
Рис.8.1 ЭхоКГ различных вариантов ремоделирования ЛЖ при АГ.
Kolomiets

47
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Если Вы, уважаемый коллега открыли эту страницу, то мы уже можем надеяться, что большую часть поставленной перед собой задачи выполнили. Ведь основной целью данного пособия, предназначенного для широкого круга врачей, было вкратце ознакомиться с методом и возможностями эхокардиографии при некоторых заболеваниях сердца.
Кроме того, хотелось еще раз подчеркнуть, что, как и любой другой способ диагностики эхокардиография имеет свои преимущества и недостатки, во многом обусловленные уровнем диагностического оборудования и степенью подготовкой врача-оператора. Заболевания и состояния, для выявления которых ультразвуковое исследование сердца имеет первоочередное значение, рассматривались в главах 2 – 6.
Разумеется, что в таком кратком пособии невозможно охватить все вопросы эхокардиографии, поэтому для тех, кто захочет глубже освоить эту методику, мы приводим список рекомендуемой специальной литературы.
Свой скромный труд мы посвящаем одному из пионеров по внедрению данного метода в широкую кардиологическую практику среди врачей города Одессы профессору А.И.Минакову.
Kolomiets

48
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдуллаев Р.Я., Соболь Ю.С., Шиллер Н.Б., Фостер Э. Современная эхокардиография.-
Харьков «Фортуна-Пресс», 1998.- 248 с.
2. Воробьев А.С., БутаевТ.Д. Клиническая эхокардиография у детей и подростков:
Руководство для врачей.- Москва.:СПб.-2001.-423 с.
3. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике: В 5 т. / Под ред. В.В.
Митькова, В.А. Сандрикова. – М.: Видар, 1998. – Т.5. – 360 с
4. Харви Фейгенбаум Эхокардиография. – Москва: «Видар». – 1999.- 512 с.
5. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. – Москва: «Видар»- 2005.-324 .
Kolomiets

1   2   3