Рекомендации сосудистая хирургия 2015. Практическое руководство Ассоциации сосудистой хирургии по окклюзирующему атеросклерозу сосудов нижних конечностей лечение бессимптомного заболевания и хромоты
 Скачать 229.59 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
От Ассоциации сосудистой хирургии Практическое руководство Ассоциации сосудистой хирургии по окклюзирующему атеросклерозу сосудов нижних конечностей: лечение бессимптомного заболевания и хромоты Рабочая группа Практического руководства Ассоциации сосудистой хирургии: Майкл С. Конте, врач, (сопредседатель),a Фрэнк Б. Помпозелли, врач, (со-председатель),b Дэниел Дж. Клеа, врач,c Патрик Дж. Джерати, врач,d Джеймс Ф. МакКинси, врач,e Джозеф Л. Миллс, врач,f Грегори Л. Монета, врач,g М. Хассан Мурадл, врач,h Ричард Дж. Пауэл, врач,i Эми Б. Рид, врач,j Андрес Шанзер, врач,k и Антон Н. Сидави, врач, степень магистра в области общественного здравоохранения,l Сан-Франциско, Калифорния; Бостон и Вустер, Массачусетс; Кливленд, Огайо; Сент-Луис, Миссури; Нью-Йорк, Нью-Йорк; Таксон, Аризона; Портленд, Орегон; Рочестер, Миннесота; Лебанон, Нью-Гемпшир; Херши, Пенсильвания; Вашингтон, округ Колумбия. Количество случаев развития атеросклероза периферических артерий (АПА) продолжает увеличиваться во всем мире и требует всё большего количества ресурсов в системе здравоохранения США. В течение последних лет общие показатели вмешательств из-за АПА постоянно растут. Изменения демографической ситуации, развитие технологий и расширяющаяся база данных исходов исследований являются основными факторами, оказывающими влияние на решения, принимаемые на клиническом уровне для АПА. Лечение АПА является многопрофильным, с привлечением врачей-терапевтов и специалистов в области лечения сосудистых заболеваний, обладающих различными знаниями в диагностических методах и способах лечения. АПА представляет собой широкий спектр заболеваний: от бессимптомных до тяжелой ишемии конечностей. Комитет Практического руководства Ассоциации сосудистой хирургии по атеросклерозу сосудов нижних конечностей рассмотрел доказательства, подтверждающие клиническую помощь при лечении бессимптомного АПА и перемежающейся хромоты (ПХ). Комитет предложил особые практические рекомендации, применяя систему GRADE (Степени рекомендуемой оценки, развития и определения). Имеется ограниченное количество данных I степени по многочисленным важным вопросам в данной сфере, демонстрирующих острую необходимость в сравнительном исследовании эффективности при АПА. Особое значение придается модификации факторов риска, лекарственной терапии и более широкому применению программы лечебной физкультуры для улучшения состояния сердечно-сосудистой системы и функциональной способности. Обследование на АПА в настоящее время считается недоказанным преимуществом. Реваскуляризация для ПХ является надлежащим лечением для отобранных пациентов с симптомами недееспособности после тщательного анализа соотношения пользы и риска. Лечение должно быть подобрано индивидуально, на основании сопутствующих заболеваний, степени функционального нарушения и анатомических факторов. Инвазивное лечение ПХ должно обеспечить ожидаемое функциональное улучшение с приемлемой длительностью. Минимальный порог, составляющий более 50% вероятности устойчивой эффективности в течение как минимум 2 лет, предлагается в качестве ориентира. Анатомическое раскрытое состояние сосуда (отсутствие рестеноза) считается необходимым условием устойчивой эффективности реваскуляризации при ПХ. Эндоваскулярные подходы одобрены для большинства кандидатов с аорто-подвздошным заболеванием и для отобранных пациентов с бедренно-подколенным заболеванием, для которых анатомическая длительность должна соответствовать данному минимальному ограничению. В свою очередь, следует с осторожностью относиться к вмешательствам при ПХ и при анатомических условиях, когда длительность ограничена (обширная кальцификация, артерии небольшого размера, диффузное инфраингвальное заболевание, плохой отток крови). Шунтирование может стать предпочтительной стратегией для пациентов с хорошим прогнозом с данными клиническими картинами болезни или для пациентов с эндоваскулярным заболеванием. Заболевание общей бедренной артерии следует лечить путем хирургического вмешательства, а подкожная вена является предпочитаем каналом для инфраингвального обходного шунтирования. Необходимо регулярно следить за состоянием пациентов, которые проходят вмешательства для лечения ПХ, в рамках программы обследования для фиксирования улучшений у участника исследования, для оценки факторов риска, оптимизации соответствия кардиозащитным препаратам, а также для мониторинга гемодинамического статуса и состояния раскрытия сосудов (J Vasc Surg 2015;61:2S-41S.) Из Университета Калифорнии, Сан-Франциско, округ Сан-Францискоa; Медицинский центр Святой Елизаветы, Бостонb; Кливлендская клиника, Кливленд, Огайоc; Медицинская школа Университета Дж. Вашингтона, Сент-Луисd; Школа медицины на горе Синайe; Научный центр здоровья Университета Аризоны, Таксонf; Университет медицины Орегона, Портлендg; Клиника Мейо, Рочестерh; Медицинский центр Дартмут-Хичкок, Лебанонi; Медицинский колледж Университета штата Пенсильвании, Хершиi; Медицинская школа Университета Массачусетса, Вустерk; Университет Дж. Вашингтона, Вашингтон, округ Колумбия.l Конфликт интересов между авторами: Информация представлена в Приложении. Независимая экспертная оценка и контроль были осуществлены членами Комитета по контролю за документом Ассоциации сосудистой хирургии (АСХ): Питер Гловижки, врач (председатель), Марк Эскандари, врач, Томас Форбс, врач, Гленн ЛаМураглиа, врач, Мишель Макарун, врач, Расселл Самсон, врач, Тимур Сарак, врач, Пьерджиорджио Сеттембрини, врач. Запросы о дополнительном тираже: Майкл С. Конт, врач, 400 авеню Парнас, Сан-Франциско, Калифорния 94143 (e-mail: michael.conte@ucsfmedctr.org). Издатели и рецензенты данной статьи не имеют соответствующих финансовых отношений для разглашения политики JVS, согласно которой рецензенты должны отклонить обзор любого документа, с которым может возникнуть конфликт интересов. 0741-5214 Авторское право ©2015 Ассоциация сосудистой хирургии. Опубликовано: Elsevier Inc («Элсвайер Инк.»). https://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.12.009 РАЗРАБОТКА ДОКУМЕНТА РУКОВОДСТВА Комитет Практического руководства Ассоциации сосудистой хирургии по атеросклерозу сосудов нижних конечностей начал работу с создания подробного плана выбора диагностики и лечения атеросклероза периферических артерий (АПА) согласно стадии заболевания. Принимая во внимание широкий спектр вопросов данной области, комитет определил, что данный документ должен касаться оценки и лечения бессимптомного заболевания и перемежающейся хромоты (ПХ). Отдельные практические руководства по критической ишемии конечностей (КИК) будут составлены в следующем документе. Комитет разработал список основных вопросов, прибегнув к помощи методолога, скомпоновал их по темам, которые составляли систематические обзоры фактов. Кроме того, количество и качество доступных данных являлись важным фактором при определении обоснования систематических тем обзоров. Новые обзоры данных были проведены для изучения обоснования скрининга при бессимптомном АПА и сравнительной эффективности текущего лечения ПХ. Данные систематические обзоры опубликованы совместно с данным документом руководства1,2. Комитет разработал практическое руководство, назначив двух или трех членов группы для создания первоначальных планов каждого раздела документа, обращая особое внимание на конкретные вопросы, для которых необходимы и целесообразны рекомендации. Затем каждый раздел был рассмотрен и проверен оставшимися членами рабочей группы и двумя сопредседателями. Все рекомендации руководства были изучены всеми членами комитета и утверждены посредством повторного согласования. Рассматривая доступные методы терапии, мы уделяли особое внимание доступным в настоящее время вариантам для пациентов и терапевтов в США. Стандарт GRADE применялся для определения уровня доказательности и качества доказательств, как было указано ранее3. Качество доказательств указывается как высокое (A), среднее (B) или низкое (C). Данная классификация основывается на риске предвзятости, точности, прямоты, последовательности и величины эффекта. Уровень доказательности классифицируется на основании качества доказательств, соотношения между пользой и вредом, показателей пациентов, предпочтений и клинического контекста. Рекомендации классифицируются как настоятельные (1) или слабой силы/условные (2). Фраза «мы рекомендуем» применяется для настоятельных рекомендаций, фраза «мы предлагаем» применяется для условных рекомендаций. Методолог помогал комитету включить доказательства в рекомендации, а также помогал классифицировать качество доказательств и настоятельность рекомендаций. В конечном итоге, данное руководство было изучено Комитетом по контролю за документом АСХ, который провел экспертное изучение документа, а также предоставил заключение по содержанию и методологии. КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ Все члены комитета предоставили обновленное разглашение потенциальных конфликтов интереса (КИ) в соответствии с нормами АСХ4. Итоговый список Руководства Комитета по заболеванию нижних конечностей соответствует текущим нормам КИ АСХ, что представлено в другом источнике ( 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА Несмотря на то, что глобальное распространение АПА нижних конечностей является неточным5, от 8 до 12 миллионов американцев страдают от АПА6,7. Была установлена явная взаимосвязь между распространением АПА и увеличением возраста8,9. В рамках анализа 2381 пациента, участвующего в Национальной программе проверки здоровья и питания в США, распространение АПА в целом составило 4,3%, при этом увеличение распространенности на 0,9% было отмечено у пациентов в возрасте от 40 до 49 лет, 2,5% - у пациентов в возрасте от 50 до 59 лет, 4,7% - у пациентов в возрасте от 60 до 69 лет и 14,5% у пациентов в возрасте > 69 лет8. Ожидается, что распространенность АПА увеличится в США и во всем мире из-за старения населения, курения сигарет и увеличения случаев развития сахарного диабета, гипертензии и ожирения7. Проводимый недавно мета-анализ 34 исследований, в рамках которого изучалась распространенность и факторы риска АПА на глобальном уровне, разрушил некоторые стереотипы, касающиеся данного заболевания5. С заниженной оценкой, составляющей > 202 миллионов страдающих данным заболеванием людей во всем мире, данный анализ показал относительное увеличение распространенности АПА в 23,5% в течение первого десятилетия нового тысячелетия. Наиболее существенные повышения распространенности отмечались в странах с низким уровнем дохода и со средним уровнем дохода (28,7%), однако существенный рост также был отмечен в странах с высоким уровнем дохода (13,1%). В странах с высоким уровнем дохода распространенность АПА была одинаковой между мужчинами и женщинами, а в странах с низким и средним уровнем дохода распространенность АПА чаще встречается у женщин, особенно в более молодом возрасте. Увеличенная продолжительность жизни (возраст), курение и диабет являются наиболее часто связанными с заболеванием факторами риска среди всех национальностей. Экономический эффект растущей заболеваемости АПА был остро ощутим в США и среди других промышленно развитых государств. В 2001 году в рамках федеральной программы США медицинской помощи престарелым было потрачено > 4,3 миллиардов долларов на лечение АПА7. Лечение АПА составило примерно 13% от всех затрат данной федеральной программы по частям A и B для пациентов, проходящих лечение от АПА, и 2,3% от общих затрат по данной программе по частям A и B за тот год. Данные затраты федеральной программы США медицинской помощи престарелым продолжают существенно расти. Анализ данных Реестра снижения атеротромбоза для дальнейшего хорошего самочувствия (REACH) показал, что общее количество затрат по госпитализациям, связанным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, составили 21 миллиард долларов в США в 2004 году, при этом большинство затрат было связано с процедурами реваскуляризации10. Принимая во внимание существенное повышение применения инвазивного лечения, эти данные, скорее всего, преуменьшают текущие расходы на лечение АПА в США. Доказательство наличия исходного АПА может наблюдаться и без симптомов. В данном документе это указано как «бессимптомное заболевание». АПА с симптомами может представлять с собой ПХ или иметь симптомы или признаки, соответствующие ишемии, угрожающей нижним конечностям, что часто указывается как «критическая ишемия конечностей» (КИК). В данном документе руководства мы рассмотрим только ПХ в рамках спектра симптоматического АПА. ПХ означает повторяющийся дискомфорт в определенной группе мышц, вызванный упражнениями, но проходящий во время отдыха. Несмотря на то, что икроножные мышцы чаще всего подвержены этому заболеванию, любая группа мышц ног, например, мышцы бедра, могут быть подвержены заболеванию. Данное состояние вызвано обструкцией артерии, расположенной близко к поврежденной мышце, тем самым, уменьшая увеличивающийся поток крови вследствие упражнений, что ведет к временной ишемии мышц. ПХ часто является первым клиническим симптомом, связанным с АПА, и наиболее распространенным. Также в документах зафиксировано, что многие пациенты с АПА отмечают «нетипичные» симптомы, связанные с ногами, которые могут отражать другие патофизиологические механизмы (например: миопатия) или совокупность сопутствующих заболеваний (например: нейропатия, артрит и заболевание поясничного отдела позвоночника), которые оказывают влияние на функцию нижних конечностей. Многочисленные исследования с участием популяций пытались установить относительное соотношение пациентов с симптомами среди пациентов с АПА. В целом, данные исследования указывают на то, что соотношение симптоматического и несимптоматического АПА составляет 1:3 9,11,12. Факторы риска, связанные с АПА, сходны с факторами риска, которые обычно определяются в контексте заболевания коронарных артерий, однако относительная значимость данных факторов является другой (Рисунок 1)8,11,13-18. Исследователи из Фремингемского исследования сердца, в рамках которого проводился анализ «факторов риска» для заболевания коронарных артерий, были первыми исследователями, определившими демографические и сопутствующие факторы, которые независимо были связаны с системным атеросклерозом13,15. С тех пор многочисленные отчеты подтвердили, что пожилой возраст, курение, диабет, гипертензия и гиперхолестеролемия являются основными факторами риска, связанными с АПА. Наиболее ранние исследования определили, что негроидная раса неиспанского происхождения8,19, хроническая почечная недостаточность8,20 и повышенные уровни гомоцистеина21,22 являются дополнительными факторами, связанными с началом АПА. Повышенные маркеры воспаления, включая высокочувствительный С-реактивный белок, интерлейкин-6, фибриноген, растворимую васкулярную молекулу клеточной адгезии-1, ассиметричный диметиларгинин, b-2 макроглобулин и цистатин C, являются новыми факторами риска, клиническое применение которых для прогнозирования начала АПА или его развития еще не установлено23-32.  Рисунок 1. Примерное отношение шансов (ОШ) для факторов риска, связанных с развитием атеросклероза периферических артерий (АПА). Согласованность между ассоциациями по лечению атеросклероза периферических артерий (TASC (Рабочая группа трансатлантического соглашения) II)9.  Рисунок 2. 2. ДИАГНОСТИКА Измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) является основным методом для постановки диагноза АПА. ЛПИ, составляющий ≤ 0,90, обладает высокой чувствительностью и специфичностью для идентификации АПА в сравнении с золотым стандартом инвазивной артериографии9. Дополнительные тесты, например: толщина интимо-медиального слоя сонной артерии33,34 и поток-опосредованное расширение плечевой артерии35-37, оказались перспективными, однако они широко не применялись, так как их проведение требует особенного оборудования и технических знаний. Таблица I. Дифференциальная диагностика для перемежающейся хромоты (ПХ) (основано на Согласованности между ассоциациями по лечению атеросклероза периферических артерий [TASC II])9 Вопрос о том, принесет ли пользу проверка на АПА с помощью ЛПИ для общественного здравоохранения, был изучен несколькими группами, и до сих пор остается спорной темой. Недавний обзор, проведенный Американской рабочей группой по профилактическим мероприятиям, присудил проверке ЛПИ неопределенную классификацию с утверждением того, что было предоставлено недостаточное количество доказательств для оценки соотношения пользы и вреда39. Проведенный АСХ мета-анализ1 показал, что исследование ЛПИ может постепенно улучшить прогнозирование риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, однако существующие доказательства не поддерживают масштабную проверку популяции пациентов с АПА, без симптомов. Однако будущие исследования могут определить целевые подгруппы пациентов, в частности тех, которые еще не проходят кардиозащитную схему лечения (например: пациенты с одним только диабетом, гипертензией, либо пациенты пожилого возраста без клинически очевидных сердечно-сосудистых заболеваний) и которые могут получить пользу от проверки на АПА для получения более сильной терапии. В настоящее время отмечается недостаточность данных для определения этих особых подгрупп, а масштабная проверка популяции считается необоснованной. После того, как у пациента были определены симптомы, соответствующие ПХ и нестандартный ЛПИ, важно установить другие потенциальные причины болезни, которые могут быть сходными с симптомами АПА. Дифференциальный диагноз для ПХ является обширным и представлен в Таблице I. Изучая характеристики, связанные с каждым состоянием, перечисленным в Таблице I, становится понятно, что большинство альтернативных диагнозов могут быть подтверждены или исключены посредством тщательного изучения анамнеза и физического осмотра. Тщательное описание особых характеристик симптомов, а также акцентирование внимания на факторах, которые вызывают, обостряют или облегчают симптомы, почти всегда могут привести к постановке точного диагноза. Возможно, следует упомянуть о дифференциации нейрогенной и васкулогенной перемежающейся хромоты, так это является наиболее часто встречающейся трудностью при клинической диагностике. В отличие от васкулогенной ПХ, нейрогенная ПХ обычно возникает на фоне сжатия корешка нерва на выходе из позвоночного канала. К данным симптомам часто может относиться боль в нижних конечностях, которая является иррадирующей, начинается с бедренной части и отдает ниже по больной ноге. Кроме того, радикулит часто бывает вызван обычной нагрузкой на ноги или изменением положения (например: подъем после долгого пребывания в положении сидя), а улучшение наступает после смены положения для облегчения нагрузки на спину (например: поясничный изгиб, принятие сидячего положения). Данные признаки существенно отличаются от васкулогенной ПХ, которая вызвана упражнениями для ног и быстро проходит в состоянии покоя (что приводит к мышечной потребности обмена веществ), без необходимости смены положения. Как было отмечено, основа оценки пациентов на ПХ заключается в полном изучении анамнеза и физическом осмотре. Качественная оценка конечности на наличие признаков АПА включает в себя наличие слабого дистального пульса или его отсутствие, отсутствие дистального роста волос, доказательство сухости кожи на фоне дисфункции апокринной железы, а в случае прогрессирующего АПА, наличие незаживающих участков разрушенных кожных покровов. Количественная оценка включает в себя неинвазивное исследование сосудов, основой которой является измерение ЛПИ. Если ЛПИ составляет ≥ 1,4 на фоне отсутствия сжатия артерий из-за кальцификации, пальце-плечевой индекс является эффективной альтернативой, так как пальцевые артерии обычно не кальцифицируются. Показатель пальце-плечевого индекса ≤ 0,7 указывает на гемодинамически значимую артериальную недостаточность38. Хоть и не у всех пациентов, дополнительные неинвазивные исследования с сегментальным давлением и фиксированием пульсового наполнения могут быть полезными для объективного определения количества величины недостаточности перфузии, а также для помощи в определении уровня обструкции артерий. При очевидных симптомах и стандартных результатах неинвазивных исследований сосудов в состоянии покоя, получение показателя ЛПИ при упражнениях может оказаться полезным. Проблема при определении критериев диагностики для тестирования ЛПИ заключается в однородности протоколов, применяемых в лабораториях по исследованию сосудов40-42. В целом, данный тест осуществляется с использованием стандартизированного протокола по беговой дорожке, согласно которому пациенты должны пройти при определенной скорости по беговой дорожке в течение не более 5 минут38. Во время данного теста пациентов просят сообщить медперсоналу, когда они начинают чувствовать боль в ногах. Пациенты должны пройти весь тест. Сразу после прекращения ходьбы на беговой дорожке измеряется ЛПИ при упражнениях. Снижение ЛПИ до показателя ≤ 0,9 указывает на гемодинамически существенную обструкцию артерий38. К другим, более специфичным критериям относятся снижение до 30 мм рт.ст. или на 20% от исходного показателя ЛПИ при упражнениях, а также замедленное восстановление (> 3 минут). К дополнительным методам медицинской визуализации, которые могут более точно определить артериальные очаги поражения, относятся дуплексное сканирование артерий, компьютерная томографическая ангиография (КТА), магнитно-резонансная ангиография (МРА), а также контрастная ангиография. Эти методы должны применяться для пациентов, для которых рассматривается проведение реваскуляризации. Для пациентов с бессимптомным АПА или ПХ, которые не являются надлежащими кандидатами для проведения реваскуляризации, затраты и потенциальные риски, связанные с анатомическими исследованиями, не обоснованы. | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
перейти в каталог файлов