Главная страница
qrcode

история болезни. Преподаватель д м. н проф. Шниткова Е. В


Скачать 26.84 Kb.
НазваниеПреподаватель д м. н проф. Шниткова Е. В
Дата12.08.2019
Размер26.84 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаистория болезни.docx
ТипДокументы
#62566
Каталог

ФГБОУ ВО ИвГМА Минздрава России

Кафедра детских болезней лечебного факультета

Зав. каф.:д.м.н. проф. Чемоданов В.В.

Преподаватель: д.м.н. проф. Шниткова Е.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Дельцовой Анны Владимировны 13 лет.

Диагноз: Инфекция мочевыводящих путей. Пиелонефрит, острое течение, активная стадия.

Выполнила: студентка 11 группы

4 курса лечебного факультета

Кириллова К.К.

Иваново 2019

Паспортная часть.
Дельцова Анна Владимировна
  • 17.06.2005
  • 13 лет 8 мес.
  • г. Иваново ул. 3 Железнодорожная д.14 кв.14. 89109966548
  • Школа №43 7б класс
  • Поступила 20 февраля 2019 в 18:40
  • Отец: Владимир Николаевич 57л. – здоров; мать: Ольга Вадимовна 44г. – здорова.
    Анамнез жизни.

    1.Акушерский анамнез: беременность третья по счету, протекала хорошо, в период беременности действие вредных факторов не выявлено. Роды первые, срочные, оперативные в тазовом предлежании.

    2. Характеристика новорожденного: Вес при рождении 3470г, течение неонатального периода благоприятное.

    3. Физическое и нервно-психическое развитие ребенка. Держит голову с 2 мес., сидит с 6 мес., стоит с 8 мес., ходит с 12 мес. Произносит отдельные слова в 12 мес.

    Эпидемиологические анамнез: в семье все здоровы, жидкого стула нет, в контакте с инфекционными больными не состоит, за 2 недели никуда не выезжала, посылки не получала, сырую воду не пьет.

    Генеалогический анамнез:

    Материально-бытовые условия, уход. Оценивает как удовлетворительные. Имеет отдельную комнату, кровать. Ребенок одет по сезону. Регулярно гуляет по часу в день. Детские учреждения посещает с трех лет.

    Жалобы. На момент курации предъявляет жалобы на тянущую боль в поясничной области, более выраженную справа.

    Анамнез заболевания.

    На протяжении 2018 года изредка отмечала тянущие боли в поясничной области, которые купировались самостоятельно. Заболела 19.01., когда после столкновения в школе упала, ударившись поясничной областью о бетонное покрытие пола. Отмечала боли по всей поясничной области.

    Оценка физического развития на момент курации: нормальное, гармоничное, средний уровень

    Оценка психического развития на момент курации: соответствует возрасту

    Вскармливание: прикладывание к груди сразу, вскармливание искусственное с рождения. На данный момент питание нерегулярное. Злоупотребляет фаст-фудом. Аппетит хороший. Советы по питанию: питаться 4-5 раз в день, пища с механическим, термическим щажением. Временно исключить, а затем минимизировать соленую, острую, копченую, жирную, жареную пищу.

    Перенесенные заболевания: МАРС: ложная хорда левого желудочка, ветряная оспа, хронический гастродуоденит (на диспансерном учете у гастроэнтеролога)

    Аллергологический анамнез: отмечает слезотечение и зуд глаз на препарат Magne B6, конъюктивит на лисохвост и березу.

    Вакцинопрофилактика: Гепатит В, корь, дифтерия, полиомиелит, БЦЖ, туберкулиновая проба от 05.2018 отрицательная.

    19.01 Консультировалась у травматолога: поставлен диагноз «ушиб поясничной области». Проходила лечение амбулаторно под контролем травматолога с 19.01-12.02 (НПВС – 5 дней, магнитотерапия – 10 дней)

    Объективное обследование ребенка.

    Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, астеноидный тип конституции. Кожа бледная, чистая, умеренно влажная, теплая, эластичная. Волосы русые, ногти без особенностей. Конъюнктива и слизистые розовые, чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, более всего в нижней части живота и на бедрах, отеков нет.

    Пальпируются поднижнечелюстные и передние шейные лимфатические узлы, величиной до 1 см в диаметре, по одному с каждой стороны, подвижные, безболезненные.

    Определяется S-образный сколиоз 1 степени, вальгусная деформация стоп. Все суставы правильной конфигурации, объем движений полный.

    Мышцы развиты по возрасту. Тонус 5 баллов. Сила 5 баллов.

    Дыхание через нос свободное. Частота дыхания 18 в минуту, тип дыхания смешанный. Голосовое дрожание проводится во все отделы. По данным сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Перкуторно высота стояния верхушек легких спереди – 4 см. Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 6 см. Перкуторно нижние границы легких: по среднеключичной линии – 6 ребро, по передней подмышечной – 7 ребро, по средней подмышечной – 8 ребро, по задней подмышечной – 9 ребро, по лопаточной 10 ребро. Подвижность нижнего легочного края – 4 см. Данные аускультации: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.

    Пульс 75 в минуту, удовлетворительного наполнения, напряжения, синхронный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье кнаружи от срединноключичной линии, умеренной силы. Границы относительной сердечной тупости: левая – на 1 см кнутри от срединноключичной линии, правая на 0.5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - на уровне 3 ребра. Границы сосудистого пучка не выходят за границы краев грудины. Аускультация сердца: на верхушке сердца акцентирован 1 тон, на основании второй тон. Артериальное давление 110/80.

    Язык обложен серым налетом, зев и слизистые бледно-розовой окраски. Живот округлой формы, небольшой. Брюшная стенка в акте дыхания участвует. Печень пальпируется у края реберной дуги. Стул оформленный.

    Мочеиспускание свободное. Отеков нет. Симптом Пастернацкого положительный. Справа выражен сильнее, чем слева. Правая почка пальпируется, болезненна.

    Функции 12 пар черепных нервов сохранены в полном объеме. Сила и тонус мышц 5 баллов. Пальце-носовая и колено-пяточная пробы выполняются без нареканий. Чувствительная сфера сохранена.

    Состояние эндокринных желез в норме: Ах2Р3Ма2Ме12

    Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

    (21.02) Общий анализ крови: Эр=4.07 г/л; Нб=117 г/л ЦП=0.86, Тромбоциты=415тыс; Лейкоциты=8.7г/л; Эозинофилы=1% Нейтрофилы: палочкоядерные 6%, сегментоядерные 55%. Лимфоциты= 33%; Моноциты=5% СОЭ=17мм/ч

    Заключение: Повышение СОЭ говорит о воспалительном процессе.

    (21.02) Биохимический анализ крови: общий белок =80.8г/л; мочевина=9.0 Ммоль/л; креатинин = 94.0 Ммоль/л; магний=1.6 Ммоль/л; калий=4.2 Ммоль/л; натрий=139.1 Ммоль/л; кальций=2.3 Ммоль/л; АСТ=23.8 Е/л; АЛТ=12.4 Е/л; Срб= 0.5

    Заключение: Уремия говорит о нарушении выделительной функции почек. Наличие Срб говорит о воспалительном процессе.

    (21.02)Анализ кала на яйца глист – отрицательный

    (21.02) Копрологическое исследование; консистенция – однородная, цвет – темно-коричневый; мыла++; неперевариваемая клетчатка++; перевариваемая клетчатка +

    Заключение: Мыла говорят о наличие стеатореи т.е. возможно нарушение поступления желчи в 12пк или нарушение всасывания жирных кислот в тонкой кишке.

    (21.02) УЗИ почек: положение – обычное, контуры - ровные, четкие. Левая почка: 87.5х38.3х9.8мм. Чашечки верхнего полюса до 3.8 - 4мм. Лоханка=4.7мм Правая почка:84.7х36.8х11.2мм.Чашечки верхнего полюса до 4.8мм. Лоханка 6.7 мм. Уплотнена собирательная система. Кортико-медуллярная дифференциация сохранена. Небольшое количество эхопозитивных включений (солей). Заключение: пиелоэктазия с обеих сторон, признаки дизметаболической нефропатии.

    (22.02) Анализ мочи по Зимницкому: 1 порция= 150 – 1008; 2 порция= 140 – 1010; 3 порция = 160 – 1007; 4 порция = 70 – 1009; 5 порция= 150 – 1005; 6 порция= 300 – 1001; 7 порция = 150 – 1010; 8 порция= 150 – 1008. Суточный диурез = 750мл.

    Заключение: гипостенурия

    (25.02) Общий анализ крови: Эр=4.2 г/л; Нб=122 г/л ЦП=0.87, Тромбоциты=318тыс; Лейкоциты=5.3г/л; Эозинофилы=1% Нейтрофилы: палочкоядерные 3%, сегментоядерные 56%. Лимфоциты= 36%; Моноциты=4% СОЭ=9мм/ч

    Заключение: все параметры находятся в пределах нормы – это говорит о том, что в результате лечения, воспаление возможно было успешно купировано.

    (26.02) Анализ мочи по Нечипоренко: Лейкоциты – много, Эритроциты=500

    Заключение: лейкоцитурия, эритроцитурия

    (27.02) Общий анализ мочи: реакция – кислая; уд.вес =1016; прозрачность – слабо мутная; белок=0.17г/л; плоский эпителий=10-15-20; полиморфный эпителий=3-5-7; лейкоциты – много; эритроциты=2-3-4; Почечный эпителий=1-2-3; слизь++; бактерии++

    Заключение: протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, бактериурия

    МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: начальные дегенеративные изменения пояснично-крестцового отдела. Протрузия диска L4-L5.

    Суммирование данных анамнеза жизни и болезни.

    Предрасполагающими факторами по данным анамнеза можно считать: искусственное вскармливание, аллергологический анамнез, недавнюю травму поясничной области. По данным объективного обследования, выявлены следующие симптомы: боль в поясничной области более выраженная справа, повышение мочевой кислоты в крови, гипостенурия, протеинурия, эритроцитурия,бактериурия, лейкоцитурия, эпителий в моче. Двухсторонняя пиелоэктазия. Выявленные синдромы: болевой, дизурический.

    Диагноз. Пиелонефрит вторичный, острое течение, активная стадия, функции почек сохранены.

    Дифференциальная диагностика.

    Гломерулонефрит. У больной выявляются некоторые признаки гломерулонефрита, такие как: боли в поясничной области, эритроцитурия, протеинурия, повышение СОЭ, однако не наблюдаются такие типичные признаки как отеки, повышение АД, приглушение тонов сердца.

    Дисметаболическая нефропатия. У больной выявляется болевой абдоминальный синдром, эритроцитурия, лейкоцитурия, проетинурия, однако не наблюдается полиурия, гипотония, кожный зуд, суставные боли.

    Диагноз: Инфекция мочевыводящих путей. Пиелонефрит вторичный, острое течение, активная стадия. Хронический гастродуоденит.

    Этиология, патогенез. Вероятнее всего причиной заболевания, стало занесение микроорганизмов в мочевые пути, возможно из периуретральной области. Инфекционный агент попал в почку восходящим (уриногенным путем)

    Дневник наблюдений.

    1 день. Жалобы на сильную боль в поясничной области, более выраженную справа. Пульс =78уд/мин, Дыхание=16\мин, АД=110/80мм.рт.ст. t=36.7С

    2 день. Жалобы на умеренную боль в поясничной области, более выраженную справа. Пульс=80уд/мин, Дыхание=18/в мин, АД=120/80мм.рт.ст. t=36.6С

    3 день. Жалобы на умеренную боль в поясничной области, более выраженную справа. Пульс=76уд/ мин, Дыханние=17/в мин, АД=110/70мм.рт.ст. t=36.6С

    Лечение.

    Преследуются цели купирования инфекционного процесса, интоксикации, восстановление уродинамики. Режим постельный. Диета с исключением экстрактивных веществ, свежими фруктами и овощами, и повышенным потребление жидкости.

    Rp. Amoxicillini 1.0

    et Acidum Clavulanium 0.2

    D.t.d. N.7

    S. Развести в 20мл воды для инъекций и ввести 1.2г внутривенно капельно медленно

    или

    Rp. Amicacini 0.5

    D.t.d. N.7

    S. Развести в 10мл новокаина и ввести внутримышечно

    или

    Rp. Tab.Furagini 0,05

    D.t.d. N.28

    S. Внутрь по 1 таблетке 4 раза в день

    Эпикриз.

    Дельцова Анна Владимировна, 13 лет, проходила стационарное лечение в ОБУЗ ДГКБ №5 г. Иваново с 20.02.2019 по 6.03. 2019. с диагнозом - Инфекция мочевыводящих путей. Пиелонефрит, острое течение,активная стадия. Диагноз поставлен на основании (см. обоснование). Проведено лечение Амоксиклавом/ Амикацином/ Фурагином. В результате лечения лабораторные показатели несколько улучшились, болевой синдром был практически купирован. Больная выписывается в состоянии ремиссии. Особенностью случая является то, что заболевание дебютировало в результате травмы поясничной области.

    Рекомендации: Амбулаторное наблюдение нефролога, участкового педиатра. Диетотерапия (механическое, термическое, химическое щажение), Санаторно-курортное лечение, Минеральные воды.

    Использованная литература.
    Баранов А.А. Детские болезни/ А.А. Баранов. – 2009. – 1008с.
  • Дисметаболическая нефропатия [электронный ресурс].- Режим доступа: http://My – pochki.ru
  • Клинические рекомендации по инфекции мочевыводящих путей у детей. - 2017
    перейти в каталог файлов


  • связь с админом