При экстремальных состояниях
 Скачать 1.84 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Глава 2. Неотложные состояния при заболеваниях сердечной и сосудистой систем Ишемическая болезнь сердца Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях; в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы. Существуют шесть клинических форм ишемической болезни сердца. I. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) внезапное событие, если нет признаков, позволяющих поставить другой диагноз. Внезапная смерть определяется как смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 ч от начала сердечного приступа. II. Стенокардия:
III. Инфаркт миокарда (диагноз инфаркта миокарда ставится на основании клинической картины, изменений ЭКГ и активности ферментов в сыворотке крови):
IV. Постинфарктный кардиосклероз. Достаточно легко диагностировать постинфарктный кардиосклероз после обширного, крупноочагового инфаркта миокарда. Он диагностируется обычно через 2 месяца от момента возникновения инфаркта на основании выявления зоны акинезии миокарда при ультразвуковом исследовании сердца, а также при наличии различных аритмий сердца и нарушений проводимости. Постинфарктный кардиосклероз способствует развитию недостаточности кровообращения. V. Нарушения сердечного ритма. Аритмии сердца могут осложнять течение любой клинической формы ишемической болезни сердца, но могут быть также единственным проявлением ИБС, т. е. самостоятельной формой ИБС. Cуществует два варианта аритмий сердца как единственного клинического проявления ИБС: а) нарушения ритма сердца, обусловленные эпизодами безболевой ишемии миокарда; б) нарушения ритма сердца, обусловленные электрической нестабильностью миокарда в промежутках между эпизодами безболевой ишемии миокарда. Возможно сочетание двух этих вариантов. Таким образом, в развитии аритмий сердца как самостоятельной формы ИБС ведущая роль принадлежит безболевой ишемии миокарда. Если аритмия сердца осложняет течение какой-либо другой клинической формы ИБС (стенокардии, инфаркта миокарда, постинфарктного кардиосклероза), то в диагнозе вначале отражается указанная форма ИБС, а затем аритмия сердца. VI. Сердечная недостаточность. Сердечная недостаточность может быть либо осложнением различных форм ИБС, либо ее единственным клиническим проявлением. Трактовка недостаточности кровообращения как самостоятельной формы ИБС при отсутствии ее других проявлений бывает очень затруднительна и требует тщательной дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, которые могут привести к сердечной недостаточности. Недостаточность кровообращения как самостоятельная форма ишемической болезни сердца значительно чаще является следствием безболевой ишемии миокарда. В развитии сердечной недостаточности при ИБС большое значение имеют апоптоз миокарда (запрограммированная клеточная смерть кардиомиоцитов) и ремоделирование миокарда прогрессирующее увеличение массы миокарда, дилатация (расширение) полостей сердца, изменение геометрических параметров желудочков. Стенокардия Стенокардия одна из клинических форм ишемической болезни сердца, проявляющаяся приступообразно возникающей болью или ощущением дискомфорта в области сердца, обусловленными ишемией миокарда (но без развития его некроза), которая связана с уменьшением притока крови и увеличением потребности миокарда в кислороде. Этиология. Причиной развития ишемической болезни сердца (стенокардии и инфаркта миокарда) является атеросклероз коронарных артерий. Основные факторы риска развития атеросклероза: курение, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, низкая физическая активность, избыточная масса тела, менопауза, употребление алкоголя, психосоциальный стресс, избыточное потребление животных жиров, наследственная предрасположенность к раннему повышению уровня холестерина в крови. Патогенез. В норме существует баланс между потребностями миокарда в кислороде и снабжением миокарда кислородом. При возрастании потребности миокарда в кислороде коронарные артерии расширяются, их сопротивление снижается, коронарный кровоток значительно увеличивается (возрастает коронарный резерв), миокард получает необходимое количество крови и, следовательно, кислорода. При невозможности адекватного увеличения кровотока в условиях повышенной потребности миокарда в кислороде развивается ишемия миокарда. Развитию несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока удовлетворить эти потребности способствуют атеросклероз коронарных артерий. Классификация. Согласно общепринятой классификации ИБС различают стенокардию напряжения и спонтанную (особую) стенокардию. В свою очередь, стенокардия напряжения делится на впервые возникшую, стабильную стенокардию напряжения четырех функциональных классов (IIV) и прогрессирующую стенокардию напряжения. Впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая стенокардия напряжения и спонтанная стенокардия относятся к нестабильной стенокардии. Впервые возникшая стенокардия диагностируется, когда приступы появились не более 1 месяца тому назад. У больных такой стенокардией симптомы регрессируют, становятся стабильными, либо у них развивается инфаркт миокарда. Диагноз стабильной стенокардии напряжения ставится больному, у которого болезнь тянется более 1 месяца. При этом указывается функциональный класс стенокардии в зависимости от способности больного переносить физические нагрузки. Прогрессирующая стенокардия напряжения характеризуется увеличением частоты, продолжительности приступов загрудинных болей, утяжелением болезни, увеличением количества потребляемых таблеток нитроглицерина, изменением локализации и иррадиации болей, уменьшением толерантности больного к обычной физической или психоэмоциональной нагрузке, присоединением стенокардии покоя либо появлением изменений на ЭКГ. Клиническая картина. Основной клинический признак стенокардии боль, которая локализуется в центре грудины (загрудинная боль) либо в области сердца. Боли бывают давящие, сжимающие, режущие, жгучие, распирающие, иногда острые или проявляющиеся чувством тяжести за грудиной. Для приступа стенокардии характерна иррадиация болей: в левое плечо, левую руку, левый локтевой сустав, левую лопатку, левую половину тела и головы, нижнюю челюсть, верхнюю область живота. Бывает и атипичная иррадиация болей в правую руку, правую лопатку, ноги. Боль при стенокардии обычно связана с физической нагрузкой, ходьбой, особенно при выходе из теплого помещения на улицу в холодную погоду, стрессовыми ситуациями, чрезмерными эмоциями, даже положительными (стенокардия напряжения). Приступы болей могут начаться и в состоянии покоя, чаще ночью или утром, примерно в одно и то же время, протекать циклично и не быть обусловленными физической нагрузкой или другими провоцирующими факторами. Это спонтанная (вариантная, особая) стенокардия, или стенокардия Принцметала. В основе стенокардии Принцметала лежит резкий (сильный) спазм крупных коронарных артерий, пораженных атеросклерозом или неизмененных, который часто заканчивается полным закрытием коронарных сосудов и тотальным кислородным голоданием миокарда. Приступ болей обычно продолжается 15, реже 1020 мин. Длительный приступ стенокардии часто заканчивается развитием инфаркта миокарда. Для приступа стенокардии характерно быстрое исчезновение болей после приема нитроглицерина (через 13 мин). Во время приступа больной старается быть неподвижным. Если приступ возникает во время ходьбы, то больной останавливается. Нередко появляются симптомы вегетативных нарушений: частое поверхностное дыхание, чувство страха смерти, бледность кожных покровов, потливость, сухость во рту, застывшее, встревоженное лицо. Иногда определяются учащение или урежение пульса, повышение АД, нарушения сердечного ритма. У некоторых больных стенокардия протекает атипично, проявляясь онемением IVV пальцев левой кисти либо внезапной мышечной слабостью левой руки, но без болей за грудиной. У пожилых и стариков стенокардия имеет свои особенности. Приступ проявляется менее резкими, но более длительными болями, порой совсем незначительными или вообще не ощущаемыми. Больные отмечают лишь чувство тяжести, сдавления, стеснения преимущественно в верхней части грудины, слева от грудины. К тому же нередко они жалуются на неприятное чувство, дискомфорт в грудной клетке. Приступ начинается не столь быстро, его эмоциональная окраска менее яркая, признаки вегетативных нарушений значительно слабее или их вообще нет. Комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по сердечно-сосудистым болезням предложил следующие диагностические критерии стенокардии: особенности болей сжимающие или давящие; локализация болей за грудиной или в предсердечной области по левому краю грудины; четкая связь возникновения болевого синдрома с физической нагрузкой; длительность болей не более 10 минут; быстрое и полное устранение болей нитроглицерином. Диагностическая ценность каждого из приведенных критериев различная. Наиболее информативны три последних четкая связь болевого приступа с физической нагрузкой, длительность болей и эффективность нитроглицерина. На ЭКГ, снятой во время приступа стенокардии, часто определяются ее специфические изменения. Алгоритм оказания неотложной помощи 1. Больному с приступом стенокардии необходимо немедленно создать полный физический и психический покой. Наиболее благоприятные условия для работы сердца больного в положении сидя, полусидя с опущенными ногами, но не лежа. 2. По рекомендации врача можно самостоятельно использовать препараты нитроглицерина. Он является препаратом выбора. Его назначают сублингвально в таблетках (0,0005 г) или в 1%-ном спиртовом растворе (24 капли на кусочек сахара, который кладут под язык). Обычно приступ стенокардии купируется через 35 мин, максимум – через 10 мин. Прием препарата можно повторять каждые 35 минут. Целесообразнее принимать нитроглицерин в начале приступа, когда он наиболее эффективен. Чем дольше больной медлит с приемом нитроглицерина, тем меньше вероятность быстрого купирования боли. Однако у некоторых больных, особенно старших возрастных групп, нитроглицерин вызывает головокружение, сильную головную боль, снижает артериальное давление. 3. Для профилактики таких побочных реакций и уменьшения болевого синдрома можно одновременно с нитроглицерином принять таблетку валидола либо лечь. Больным, которые плохо переносят нитроглицерин, лучше назначать капли Б. Е. Вотчала: 9 мл 3%-ного ментолового спирта и 1 мл 1%-ного спиртового раствора нитроглицерина, по 510 капель на кусочек сахара под язык. Валидол менее эффективно купирует приступ. 4. Можно использовать препараты нитроглицерина (если нет нитроглицерина) пролонгированного действия (сустак, нитронг, нитросорбит, тринитронг и др.), в состав которых входит быстро всасывающийся компонент, действующий через 510 мин после приема. Для купирования приступа стенокардии приемлемы таблетки карватона (0,002 г), которые принимаются сублингвально. 5. Болевой приступ можно купировать, если втереть в кожу груди нитроглицериновую мазь или наложить на область сердца горчичники. 6. Если же все эти препараты неэффективны, прежде всего необходимо исключить инфаркт миокарда. 7. Больных нестабильной стенокардией нужно госпитализировать, а стабильной стенокардией напряжения лечить амбулаторно. Предынфарктное состояние Некоторые виды стенокардии обычно предшествуют инфаркту миокарда и поэтому их можно считать предынфарктным состоянием. К ним относят первый приступ стенокардии, спонтанную стенокардию, а также так называемую прогрессирующую (нестабильную) стенокардию. Клиническая картина. Впервые возникшую стенокардию определяют, когда первые симптомы появились в течение последнего месяца. Нарастание частоты и интенсивности болевых приступов является неблагоприятным прогностическим признаком по развитию инфаркта миокарда. У больных с впервые возникшей стенокардией нередко наблюдаются изменения ЭКГ. Они не обязательно типичны для ишемии миокарда, но если совпадают с болевыми приступами, то вероятность развития инфаркта миокарда увеличивается. Предвестниками возможного инфаркта миокарда являются один или несколько следующих друг за другом длительных (1530 мин) болевых приступов, не купируемых нитроглицерином, с изменениями на ЭКГ. Впервые возникшая стенокардия может предшествовать инфаркту миокарда, но все же у большинства больных с впервые возникшей стенокардией наступает либо стабилизация, либо уменьшение симптомов. На прогрессирование ишемической болезни сердца указывает резкое изменение характера клинических проявлений стенокардии, появление приступов стенокардии в покое у больных стенокардией напряжения, возникновение ночных приступов, нарастание их частоты, интенсивности и длительности, появление наряду с этим изменений ЭКГ, которых ранее не отмечалось, а также изменение привычного стереотипа боли под влиянием физических или эмоциональных нагрузок. Приступы стенокардии начинают возникать в ответ на нагрузки, обычно хорошо ранее переносимые больным. При учащении и утяжелении приступов стенокардии эффективность нитроглицерина уменьшается. Иногда меняется распространение боли, появляются новые ее направления. К обычной боли могут присоединяться такие симптомы, как тошнота, учащение сердечных сокращений, удушье. Ранее наблюдавшаяся ночная боль вдруг начинает сопровождаться удушьем, которого раньше не было. В отличие от особой формы стенокардии (типа Принцметала) изменения на ЭКГ при прогрессирующей стенокардии быстро не проходят и могут сохраняться несколько суток. Комбинация нарастающих болевых приступов с изменениями на ЭКГ повышает риск инфаркта миокарда. Прогрессирующая стенокардия может продолжаться несколько недель, иногда месяцев и при благоприятном исходе может перейти в стабильную форму стенокардии. В отличие от стенокардии напряжения характерным признаком спонтанной стенокардии (стенокардии Принцметала) является возникновение ангинозных приступов в покое без очевидной провокации или при выполнении переносимой ранее физической нагрузки. В возникновении приступов спонтанной стенокардии играют роль ангиоспастические реакции коронарных артерий сердца. При спонтанной стенокардии приступы возникают в одно и то же время, чаще ночью или ранним утром, иногда в виде серий из 25 приступов, которые следуют один за другим с промежутками 215 мин. Приступам спонтанной стенокардии обычно не предшествуют увеличение частоты сердечных сокращений и повышение артериального давления. Причиной приступов спонтанной стенокардии могут быть общее или местное охлаждение, гипервентиляция, резкая отмена нитратов. Приступы спонтанной стенокардии хорошо поддаются действию нитроглицерина, что имеет дифференциально-диагностическое значение, особенно при подозрении на острую фазу инфаркта миокарда. Алгоритм оказания неотложной помощи При предынфарктном состоянии недостаточно купировать очередной стенокардический приступ, необходимо госпитализировать больного в отделение интенсивной терапии и начать активное применение антикоагулянтов, спазмолитических препаратов и других средств, как в остром периоде инфаркта миокарда. Инфаркт миокарда Инфаркт миокарда – острый ишемический некроз мышцы сердца, развившийся в результате несоответствия коронарного кровообращения потребностям миокарда. Этиология. Основная причина развития инфаркта миокарда – коронарный атеросклероз, осложнившийся тромбозом коронарных артерий. Факторы риска развития инфаркта миокарда полностью идентичны факторам риска развития атеросклероза при стенокардии. Патогенез. Тромбоз атеросклеротически измененной коронарной артерии является главным фактором, вызывающим инфаркт миокарда. В зависимости от величины очага некроза миокарда различают крупно- и мелкоочаговый инфаркт миокарда. Клиническая картина. Инфаркт миокарда может начинаться остро, внезапно, или ему предшествует нестабильная стенокардия, чаще прогрессирующая. Предвестниками инфаркта миокарда бывают и другие, менее характерные признаки: резкая слабость, ухудшение общего состояния, неустойчивость АД с тенденцией к повышению, уменьшение толерантности человека к физической нагрузке. Однако эти жалобы настолько неспецифичны, что порой не вызывают подозрений ни у врача, ни у больного, если последний не страдает стенокардией. Только благодаря «коронарной» настороженности врача во многих случаях удается своевременно диагностировать предынфарктное состояние и госпитализировать больных. У большинства больных старших возрастных групп развитию инфаркта миокарда предшествует изменение приступов стенокардии, т. е. она трансформируется в нестабильную. Кроме того, с возрастом повышается и роль гипертонической болезни, особенно ее осложнений (гипертонический криз), в развитии инфаркта миокарда. У этих больных инфаркт миокарда часто развивается после различных оперативных вмешательств, физических перегрузок. Поэтому при появлении даже незначительных болей в груди или чувства дискомфорта у пожилых и стариков необходимо обязательно сделать ЭКГ. Основное клиническое проявление инфаркта миокарда у большинства больных приступ очень резких болей (status anginosus). Наиболее часто боль локализуется за грудиной, в области сердца, реже распространяется на всю переднюю поверхность грудной клетки. Иногда она возникает в левой руке, левом плечевом суставе, а затем распространяется на область сердца. Боль давящая, сжимающая, распирающая, иногда острая, «кинжальная». Наиболее часто иррадиирует в левую руку, левое плечо, левую лопатку, межлопаточное пространство, подложечную область, шею, нижнюю челюсть, обе руки. Боль при инфаркте миокарда часто волнообразная, с периодами усиления и ослабления. Однако может быть только один болевой приступ. Интенсивность болевого синдрома зависит, с одной стороны, от величины инфаркта миокарда (чем обширнее, тем сильнее боль), а с другой от возраста больного (чем старше больной, тем реже у него бывает типичный ангинозный статус). Боль сопровождается чувством страха смерти, беспокойством, возбуждением, потливостью. В дальнейшем некоторые больные отмечают резкую слабость. Итак, боль при инфаркте миокарда отличается от боли при стенокардии интенсивностью, продолжительностью (свыше 2030 мин), распространенностью, иррадиацией, тем, что не купируется приемом нитроглицерина, а также яркостью эмоциональной окраски, частыми нарушениями ритма сердца и проводимости, признаками острой сердечно-сосудистой недостаточности. У некоторых больных инфарктом миокарда выявляется бледность кожных покровов, акроцианоз, повышенная потливость. Чаще же цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек без особенностей. Пульс – замедленный, нормальный или учащенный, АД во время приступа боли иногда кратковременно повышается, у 1/3 больных выслушивается ритм галопа и систолический шум. Если развивается кардиогенный шок, больной становится адинамичным, плохо реагирует на окружающее, кожа холодная, покрыта липким потом, серовато-бледная с цианотичным оттенком, вены спавшиеся. Систолическое АД падает ниже 80 мм рт. ст., пульсовое давление менее 30 мм рт. ст. Пульс частый, нитевидный, порой и не прощупывается. Иногда проявляется острая левожелудочковая недостаточность с признаками сердечной астмы и отека легких: нарастает одышка, акроцианоз, тахикардия, возникает кашель, вначале сухой, затем с отделением большого количества розовой пенистой мокроты, начинают выслушиваться влажные хрипы. Инфаркт миокарда развивается и атипично. Из атипичных форм наиболее часто встречаются: астматическая, абдоминальная, аритмическая, цереброваскулярная, стертая (малосимптомная). Астматическая форма протекает по типу сердечной астмы или отека легких. Она чаще обнаруживается у пожилых и стариков, у которых болей в области сердца может и не быть или они незначительные. Поэтому больным, особенно пожилым и старикам, страдающим ИБС, при внезапно возникающих признаках острой левожелудочковой недостаточности необходимо снять ЭКГ для исключения или подтверждения инфаркта миокарда. Абдоминальная форма инфаркта миокарда проявляется болями в эпигастральной области или в правом подреберье, рвотой, тошнотой, вздутием живота. Клиническая картина этой формы напоминает картину острого холецистита, панкреатита, перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, пищевой интоксикации. При этом часто пальпаторно определяются болезненность и напряжение брюшной стенки. Аритмической форме инфаркта миокарда свойственны острые нарушения ритма сердечной деятельности. Боли в области сердца незначительные или их вообще нет. В основе цереброваскулярной формы инфаркта миокарда лежит ишемия мозга, обусловленная одновременным тромбозом или спазмом мозговых и коронарных артерий. Эта форма обнаруживается в основном у больных старших возрастных групп, у которых инфаркт миокарда может сочетаться с инсультом и наоборот. Клинически болезнь протекает в виде обморока или инсульта. Инфаркт миокарда начинается с острого нарушения мозгового кровообращения, а потом, когда больной приходит в сознание, могут возникнуть боли в области сердца. Чтобы не допускать диагностических ошибок, нужно принять за правило: всем больным с острым нарушением мозгового кровообращения снимать ЭКГ. У заболевших стертой (малосимптомной) формой инфаркта миокарда нечеткие и неспецифические для острой болезни сердца жалобы: общая слабость, ухудшение самочувствия, головокружение, нарушение сна, подъем или кратковременное снижение АД. Поэтому при появлении неопределенных жалоб у больных, страдающих ИБС, особенно у перенесших инфаркт миокарда, необходимо проводить ЭКГ-исследование. Диагноз инфаркта миокарда на догоспитальном этапе основывается на клинической картине заболевания и данных ЭКГ-исследования.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |