Проект клинических рекомендаций рон тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24. 10. 2016

Проект клинических рекомендаций РОН
Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей
с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
1 Российское общество неонатологов
Тактика ведения доношенных и недоношенных
новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией
Коллектив авторов
Дегтярев
Дмитрий
Николаевич заместитель директора по научной работе ФГБУ
«Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии» имени академика В.И. Кулакова
Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени
И.М. Сеченова» Минздрава России, д.м.н., профессор, главный внештатный неонатолог
Минздрава России по ЦФО
Дегтярева
Анна
Владимировна заведующая научно-консультативным педиатрическим отделением ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии» имени академика В.И. Кулакова Минздрава России, профессор кафедры неонатологии ГБОУ ВПО
«Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава
России, д.м.н.
Карпова Анна
Львовна врач неонатолог ОРИТН ГБУЗ КО «Калужская областная клиническая больница», главный неонатолог Калужской области, ассистент кафедры поликлинической терапии и клинической лабораторной диагностики с курсом ОВП ИПДО
ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России , к.м.н.
Мебелова
Инесса
Исааковна руководитель республиканского неонатального центра, главный внештатный специалист по неонатологии МЗ
Республики Карелия
Пруткин Марк
Евгеньевич врач анестезиолог-реаниматолог, заведующий ОАРИТН и НД
№ 1 ГБУЗ СО ОДКБ № 1
Сенькевич
Ольга
Александровна заведующая кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО
«Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, д.м.н., профессор

Проект клинических рекомендаций РОН
Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей
с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
2 Российское общество неонатологов
Содержание стр.
Список сокращений
3 1. Методология
2.
Определения
3. Физиологическая желтуха
4. Непрямая гипербилирубинемия, вызванная патологическими причинами
5. Билирубиновая энцефалопатия
6. Принципы профилактики БЭ
7. Клинико-лабораторные характеристики основных патологических причин непрямой гипербилирубинемии
8. Подготовка и проведение лечебных мероприятий, направленных на уменьшение концентрации непрямого билирубина в сыворотке крови
9. Неэффективные и потенциально опасные методы лечения, которые следует исключить из клинической практики
10. Условия выписки из стационара доношенных новорожденных с непрямой гипербилирубинемией
11. Особенности наблюдения на амбулаторном этапе за новорожденным с непрямой гипербилирубинемией
12. Клиническая характеристика наиболее частых причин патологической непрямой гипербилирубинемии, возникающей в позднем неонатальном периоде
13. Заключение
4 7
8 9
11 15 22 24 34 34 35 36 40 14. Список литературы
40

Проект клинических рекомендаций РОН
Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей
с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
3 Российское общество неонатологов
Список сокращений
БЭ
Г-6-ФДГ
ГБН
-
-
- билирубиновая энцефалопатия глюкозо-6-фосфат дегигдрогеназа гемолитическая болезнь новорожденных
КОС
- кислотно-основное состояние
МКБ-10
- международная классификация болезней -10
ОБ
ОБС
-
- общий билирубин общий билирубин сыворотки
ОЗПК
- операция заменного переливания крови
ОРИТН
- отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных
ФТ
TcBr
- фототерапия билирубин, измеренный чрезкожно (транскутанно)

Проект клинических рекомендаций РОН
Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей
с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
4 Российское общество неонатологов
1. Методология
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных MEDLINE и EMBASE по состоянию на 1 сентября 2016 г.
Глубина поиска составляла 60 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
Консенсус экспертов;
Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается)
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций представлена в таблице 1.
Таблица 1 - Уровни доказательности
1++
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры РКИ или РКИ с очень низким риском системных ошибок
1+
Качественные мета-анализы, систематические обзоры РКИ с низким риском системных ошибок
1-
Мета-анализы, систематические обзоры РКИ с высоким риском системных ошибок
2++
Систематические обзоры высокого качества исследований типа случай-контроль или когортных исследований
Исследования типа случай-контроль или когортные исследования высокого качества с очень низким риском искажающей систематической ошибки
2+
Исследования типа случай-контроль или когортные исследования высокого качества с низким риском искажающей систематической ошибки
2-
Качественные исследования типа случай-контроль или когортные исследования с высоким риском искажающей систематической ошибки
3
Неаналитические исследования, например описания отдельных клинических случаев, серии случаев
4
Мнение эксперта
Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Проект клинических рекомендаций РОН
Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей
с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
5 Российское общество неонатологов
Рейтинговая схема оценки силы рекомендаций представлена в таблице 2.
Таблица 2 – Рейтинговая схема оценки силы рекомендаций
А
Не менее одного мета-анализа, систематического обзора или РКИ, оцененного как
1++ и непосредственно применимого к целевой популяции; или
Доказательная база, состоящая преимущественно из исследований, оцененных как
1+, непосредственно применимых к целевой популяции и демонстрирующих одинаковые результаты
В
Доказательная база, включающая исследования, оцененные как 2++, непосредственно применимые к целевой популяции и демонстрирующие одинаковые результаты; или
Экстраполированные данные исследований, оцененных как 1++ или 1+
С
Доказательная база, включающая исследования, оцененные как 2+, непосредственно применимые к целевой популяции и демонстрирующие одинаковые результаты; или
Экстраполированные данные исследований, оцененных как 2++
D
Уровень доказательности 3 или 4; или экстраполированные данные исследований, оцененных как 2+
Индикаторы доброкачественной практики (GoodPracticePoints – GPPs): рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ: анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Методы валидизации рекомендаций:

Внешняя экспертная оценка;

Внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами.
Получены комментарии со стороны врачей неонатологов из нескольких регионов первого и второго этапов выхаживания новорожденных детей (гг. Москва, Екатеринбург,

Проект клинических рекомендаций РОН
Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей
с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
6 Российское общество неонатологов
Калужская область, Республика Карелия, Хабаровский край и др.) в отношении доступности, доходчивости и возможности применения рекомендаций в повседневной практике.
Все комментарии, полученные от экспертов, анализировались председателем и членами рабочей группы, вносились изменения с учетом рекомендаций.
Консультация и экспертная оценка
Предварительная версия была размещена для обсуждения на сайте https://neonatology- nmo.geotar.ru, для того, чтобы широкий круг лиц имел возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
Рабочая группа
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Основные рекомендации
Силы рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - goodpracticepoints (GPPs) приводятся в ходе изложения текста рекомендаций.

Проект клинических рекомендаций РОН
Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей
с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
7 Российское общество неонатологов
2. Определения.
Гипербилирубинеми́я (греч. hyper- + Билирубин + греч. haima кровь). В клинической лабораторной практике под термином гипербилирубинемия понимают любое увеличение концентрации билирубина в сыворотке или плазме крови сверх нормативных значений.
Учитывая существенные отличия нормативных значений билирубина у детей периода новорожденности от других возрастных групп, а также необходимость профилактики и лечения гипербилирубинемии у детей различного гестационного возраста, в неонатологии термином гипербилирубинемия обозначают состояния, при которых у доношенных и поздних недоношенных ГВ 35-36 недель отмечается повышение концентрации общего билирубина в сыворотке крови более 256 мкмоль/л, а у детей, родившихся до 35 недели гестации - повышение концентрации общего билирубина более 171 мкмоль/л (Уровень доказательности – B) [1,2,3].
Международные исследования, проведенные в начале 2000-х годов показали, что 95% перцентиль концентрации общего билирубина в сыворотке крови у доношенных детей в возрасте 96 ± 6,5 часов находился в диапазоне от 265 до 299 мкмоль/л(Уровень доказательности – B) [4,5,6]. Более высокие показатели были характерны для детей, получавших исключительно грудное вскармливание [7]. Однако, с учетом того, что в многоцентровые лабораторные исследования были включены дети, потребовавшие госпитализации для проведения фототерапии, критерии гипербилирубинемии, традиционно принятые в неонатологии, остались неизменными.
Термин «непрямая гипербилирубинемия» используют в тех случаях, когда это повышение обусловлено преимущественно (более чем на 80%) непрямой фракцией билирубина (Уровень доказательности – D) [8].
Желтуха - визуальное проявление повышенного уровня билирубина в крови. У доношенных новорожденных появляется при уровне билирубина более 67 мкмоль/л; у недоношенных - более 120 мкмоль/л (Уровень доказательности – C) [9].
Повышение концентрации билирубина в крови у новорожденных детей и развитие желтухи может быть вызвано как физиологическими, так и патологическими причинами. К раннему появлению, прогрессирующему нарастанию и высокой интенсивности желтухи следует относится как к симптомам потенциально опасного заболевания (Уровень доказательности – D) [8, 10, 11, 12, 13, 14].
Коды по МКБ-10
Р 59 Неонатальная желтуха, обусловленная другими и неуточненными причинами
Р 59.0 Неонатальная желтуха, связанная с преждевременным родоразрешением
Р 59.1 Синдром сгущения желчи
Р 59.2 Неонатальная желтуха, вследствие других и неуточненных повреждений клеток печени
Р 59.8 Неонатальная желтуха, обусловленная другими уточненными причинами
Р 59.9 Неонатальная желтуха неуточненная

Проект клинических рекомендаций РОН
Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей
с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
8 Российское общество неонатологов
3. Физиологическая желтуха
Основными физиологическими причинами повышения концентрации билирубина в сыворотке крови у детей в первые дни жизни являются следующие (Уровень доказательности – D) [15, 16,17 ].

более высокая скорость образования билирубина, обусловленная физиологической полицитемией и более короткой продолжительностью жизни эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин (70–90 дней, по сравнению со 110–120 днями у взрослых);

функционирующий венозный проток и уменьшенная перфузия крови в пространства
Диссе препятствует полноценному захвату билирубина гепатоцитами;

сниженная активность фермента глюкуронилтрансферазы (ГТФ), обеспечивающей конъюгацию билирубина, и недостаточная концентрация
У-протеина, обеспечивающего транспорт билирубина в гепатоцитах;

исходно низкая экскреторная функция печени (1–2% от экскреторной способности печени взрослого);

усиленная реабсорбция билирубина из тонкого кишечника вследствие высвобождения билирубина из химической связи с глюкуроновой кислотой под влиянием повышенной активности фермента бета-глюкоронидазы.
Желтуха на первой неделе жизни регистрируется у 60-80% здоровых доношенных новорожденных детей (Уровень доказательности – A) [9, 17, 18].
Для физиологической желтухи характерно:

Удовлетворительное состояние ребенка

Нормальные пальпаторные размеры печени и отсутствие признаков увеличения селезенки;

Отсутствие клинико-лабораторных признаков анемии или полицитемии;

Появление желтой окраски кожи в возрасте более 24 час жизни (при этом почасовой прирост билирубина в первые сутки составляет менее 3,4 мкмоль/л, суммарно за первые сутки - менее 85,5 мкмоль/л);

Максимальная выраженность желтой окраски лица, туловища и конечностей на 3-4 сутки жизни; желтуха не распространяется на ладони и стопы;

Не наблюдается патологических оттенков желтой окраски кожи (серого, зеленоватого, лимонного);

Нормальная, соответственно возрасту, окраска стула;

Максимальная концентрация общего билирубина не более 255 мкмоль/л; концентрация прямой фракции билирубина – не выше 34 мкмоль/л;

Быстрое уменьшение интенсивности и распространенности желтухи после 4 суток жизни; угасание желтухи к 8-10 суткам жизни.
Примерно в половине случаев при физиологическом течении желтухи к 3-4 стукам возникает кратковременная непрямая гипербилирубинемия, которая не имеет негативных

Проект клинических рекомендаций РОН
Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей
с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
9 Российское общество неонатологов клинических последствий и не требует никаких медицинских вмешательств (Уровень доказательности – D) [16 , 19].
Понятие физиологическая желтуха применимо только по отношению к доношенным и «поздним» недоношенным (ГВ 35-36 нед) новорожденным(Уровень доказательности – D)
[16].
4. Непрямая гипербилирубинемия, вызванная патологическими причинами
Несоответствие хотя бы по одному из типичных для физиологической желтухи клинических и лабораторных признаков с высокой вероятностью свидетельствует о том, что нарушение обмена билирубина вызвано патологическими причинами.
Факторы,
предрасполагающие
к
развитию
патологической
гипербилирубинемии у доношенных новорожденных B:

Восточно-азиатское или средиземноморское происхождение
(Уровень доказательности –
B
) [20, 21, 22]

Несовместимость по АВО- или резус-фактору матери и плода (Уровень доказательности –
B
) [23, 24, 25, 26, 27, 28]

Использование окситоцина в родах(Уровень доказательности –
D
) [29]

Желтуха, развившаяся в первые сутки (24 часа) жизни (Уровень доказательности –
B
)
[30, 31, 32, 33]

Кефалогематома/экхимозы, крупные гемангиомы (Уровень доказательности – B) [20,
34, 35, 36]

Гипогалактия при исключительно грудном вскармливании (Уровень доказательности
–
C
) [20, 37, 38, 39]

Нарушенное сосание/недостаточное питание (Уровень доказательности –
C
) [40]

Эксикоз (патологическая убыль массы тела) (Уровень доказательности –
B
) [37,41]

Полицитемия (Уровень доказательности –
A
) (40, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50)

Врожденные и перинатальные инфекции (Уровень доказательности –
B
) [51, 52, 53,
54]

Дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (Уровень доказательности –
B
) ]55 , 56, 57,
58, 59]

Проект клинических рекомендаций РОН
Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей
с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
10 Российское общество неонатологов
Практически всегда гипербилирубинемия у недоношенных детей, родившихся ранее
35 недели гестации, обусловлена нефизиологическими причинами.
В свою очередь, в большинстве случаев патологической гипербилирубинемии, возникающей на первой неделе жизни, отмечается преимущественное повышение в крови непрямой фракции билирубина (Уровень доказательности – C) [60].
По ведущим патогенетическим механизмам все случаи непрямой гипербилирубинемии у новорожденных можно разделить на четыре группы: 1) обусловленные увеличением скорости продукции билирубина, 2) обусловленные замедлением конъюгации билирубина в печени 3) обусловленные повышением реабсорбции билирубина из кишечника 4) обусловленные комбинированным действием вышеперечисленных факторов. Наиболее вероятные причины, приводящие к непрямой патологической гипербилирубинемии у новорожденных детей, с учетом ведущих патогенетических механизмов перечислены в таблице 3 (Уровень доказательности – C)
[23, 24, 25, 26, 35, 42, 43, 44, 45, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 56, 59, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68] .

  1   2   3   4   5   6   7