Главная страница

Difficult airway ВМА им Кирова. Прогнозирование прогнозирование


Скачать 9.02 Mb.
НазваниеПрогнозирование прогнозирование
АнкорDifficult airway ВМА им Кирова.pdf
Дата13.03.2018
Размер9.02 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаDifficult_airway_VMA_im_Kirova.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#37227
страница1 из 5
Каталог
  1   2   3   4   5

12/04/13 22:16
Military Medical Academy Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine
Военно-медицинская академия Кафедра Анестезиологии и Реаниматологии
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ
И
И
ТАКТИКА
ТАКТИКА
РЕШЕНИЯ
РЕШЕНИЯ
ПРОБЛЕМЫ
ПРОБЛЕМЫ
«
«
ТРУДНЫХ
ТРУДНЫХ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ
ПУТЕЙ
ПУТЕЙ
»
»
К.м.н. А.Андреенко
Военно-медицинская академия
Кафедра анестезиологии и реаниматологии

( 2 )
“..большинство анестезиологов продолжают применять высокоопасные стратегии интубации трахеи как следствие ограниченного набора навыков. Умение интубировать в комбинации с ларингоскопом Макинтоша, ЛМ или проводником не могут считаться в настоящее время достаточным набором умений для того, чтобы гарантировать безопасность пациентов при обеспечении проходимости дыхательных путей”
Popat M. State of the art: The airway.
Anaesthesia
2003; 58: 1166-71
«Потеря проходимости д.п. равноценна потере контроля над
состоянием больного, однако это до сих пор ежедневно происходит
в госпиталях (и др. ситуациях) по всему миру»
A.I.J. 1991 Brain

( 3 )
Анестезиологические
Анестезиологические ошибки, приведшие к смерти или повреждению мозга ошибки, приведшие к смерти или повреждению мозга
:
: данные данные
1970 1970
-
-
77 77 0
10 20 30 40 50 60
Tracheal intubation
Apparatus misuse
Acid aspiration
Induced hypotension
Hypoxia
N2O > O2
Airway obstruction
Human misadventure in anaesthesia Utting et al Can J Anaesth 1979; 26: 472-8

( 4 )
Основные причины дыхательных осложнений
Причина 28% анестезиологических смертей –
невозможность масочной вентиляции и трудная интубация
Haberg C.A., 2001
Пациенты гибнут
от
Невозможности провести
вентиляцию
и
Невозможности добиться
оксигенации

( 5 )
«ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ»
«ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ»
“Эндотрахеальная трубка с манжеткой
в обеспечении проходимости дыхательных
путей в неотложной медицине”
ЗОЛОТОЙ
ЗОЛОТОЙ
СТАНДАРТ
СТАНДАРТ
В том случае, если введена в трахею!

( 6 )
«Трудные дыхательные пути»
(по ASA, 2002) могут быть определены как клиническая ситуация, в которой квалифицированный анестезиолог испытывает трудности с вентиляцией маской, трудности с интубацией трахеи, или обе ситуации одновременно.

( 7 )
Эпидемиология
Эпидемиология

95%
ИТ не вызывают проблем

С трудными дыхательными путями связаны
7%
всех смертей
от анестезии,
41%
смертей от анестезии у беременных (Caplan
RA (1980) Anesthesiology 72, 828)

В акушерстве трудная интубация чаще (
1 : 300
(Lyons, Br J
Anaesth 1985),
7.9%
(Rocke, Anesthesiology 1992)), чем в
хирургии (
1 : 2300
(King, Br J Anaesth 1990),
2.5%
(Rose, Can J
Anaesth 1994) )

Летальность вследствие трудной ИТ –
600-1200
случаев в
год (в развитых странах),
2-7
случаев на 100000 общих
анестезий (Caplan RA (1980) Anesthesiology 72, 828)

( 8 )
В оперблоке
В ОРИТ
В приемном отделении
В любом отделении стационара
На догоспитальном этапе (до 25% интубация пищевода)
Проблема ТДП возможна:

( 9 )
Причины трудной ИТ
Анестезиолог:
Неадекватная подготовка оборудования
Отсутствие опыта
Плохие мануальные навыки
Отсутствие опытного помощника
Оборудование:
Неисправность
Недоступность
Пациент:
Отсутствие сотрудничества
Анатомические особенности

( 10 )
Fourth
Fourth
National
National
Audit
Audit
Project
Project
of
of
the
the
Royal
Royal
College
College
of
of
Anaesthetists
Anaesthetists
and
and
the
the
Difficult
Difficult
Airway
Airway
Society
Society
Цель проекта – оценить частоту больших осложнений
(смерть, тяжелая постгипоксическая энцефалопатия, экстренный хирургический доступ, поступление в ОРИТ), связанных с проблемами в обеспечении проходимости ВДП в течение года в Великобритании (2,9 млн общих анестезий)
Результаты. 184 случая осложнений, 133 относились к
общей анестезии (46 случаев на миллион анестезий, 1 осложнение на 22000 анестезий), 36 зафиксированы в орит,
15 на догоспитальном этапе. Зафиксировано 16 смертей и 3 вегетативных состояния: частота 5,6 на миллион общих анестезий или 1 смерть на 180000 анестезий. Частота осложнений при применении разных устройств (лицевая маска, ЛМ, интубационные трубки) значимо не отличались.

( 11 )
Fourth
Fourth
National
National
Audit
Audit
Project
Project
of
of
the
the
Royal
Royal
College
College
of
of
Anaesthetists
Anaesthetists
and
and
the
the
Difficult
Difficult
Airway
Airway
Society
Society
Попытка хирургического обеспечения осуществлена в 58 (43%) из 133 случаев при общей анестезии.
В 29 случаях (50%) методом выбора была экстренная трахеостомия. В этой группе двое пациентов погибли (у одного пациента трахеостомия была удачная, но дистальнее был опухолевый стеноз трахеи, второй пациент перенес тяжелую гипоксию во время выполнения трахеостомии и умер позже).
Коникотомия выполнялась в 29 случаях: в 19 с помощью острой узкой канюли (≤2 мм), в 7 случаях – с помощью широкой канюли, в 3 –
хирургическим доступом. 12 из 19 случаев применения узкой канюли были
неэффективны и потребовали трахеостомии (7), хирургической коникотомии
(2) интубации (2), широкой канюли (1).
В трех из семи случаев применения широкой канюли при коникотомии потребовалось выполнение трахеостомии, хирургической коникотомии или интубации трахеи.
Все случаи хирургической коникотомии были успешны.
Из 58 случаев экстренного хирургического доступа 9 (16%) были
неуспешны, 51 (88%) пациентов не имели отдаленных осложнений, 3 (5%) имели частичное восстановление,
4 (7%) умерли: двое после успешного восстановления проходимости ВДП и двое после неудачи.
33 из 58 хирургических вмешательств на ВДП выполнялись хирургом, 25 –
анестезиологом. Лишь 9 из 25 попыток анестезиологов были успешны.

( 12 )
Fourth
Fourth
National
National
Audit
Audit
Project
Project
of
of
the
the
Royal
Royal
College
College
of
of
Anaesthetists
Anaesthetists
and
and
the
the
Difficult
Difficult
Airway
Airway
Society
Society
Аспирация желудочного содержимого была первичным осложнением в 23 случаях и была причиной смерти в 8 случаях и 2 случаев смерти мозга. Чаще всего происходила на этапе индукции или установки трубки или ларингеальной маски.
Аспирация кровью отмечалась в пяти случаях, один привел к смерти.

( 13 )
Осложнения в конце анестезии и в периоде
пробуждения
Имелось 38 случаев нарушения проходимости в конце анестезии и во время пробуждения (20-в операционной, 16 в палате пробуждения и 2 во время транспортировки). Наиболее частой проблемой была обструкция ВДП, причины включали ларингоспазм, полную обструкцию просвета дыхательного устройства (кровью, закусывание). Два пациента умерли после обструкции в периоде пробуждения. В одном случае после операции тонзиллэктомии сверток крови был причиной обструкции, которую сначала посчитали следствием приступа астмы. В другом случае обструкция привела к отеку легких на фоне высокого отрицательного давления в дыхательных путях, тяжелой гипоксии.
Несколько случаев закусывания ларингеальной маски были своевременно распознаны.
16 из 38 случаев были после операции на ВДП

( 14 )
1.Трудная вентиляция маской -
невозможность для анестезиолога обеспечить адекватную вентиляцию пациента
(
SpO2<90% при FiO2=100%)
вследствие одной из проблем:
неадекватное прижатие маски чрезмерная утечка смеси газов чрезмерное сопротивление входу или выходу газа.

( 15 )
Симптомы неадекватной вентиляции маской
включают (но не ограничены): отсутствие или неадекватные экскурсии грудной клетки, отсутствие или неадекватные дыхательные шумы, аускультативные признаки тяжелой обструкции,
цианоз, раздувание эпигастральной области, снижение SpO2, отсутствие или ненормальная форма кривой
ЕТСО2, отсутствие или неадекватные спирометрические показатели выдоха, изменения гемодинамики, связанные с гипоксемией или гиперкарбией (например, артериальная гипертензия, тахикардия, аритмия)

( 16 )
Прогнозирование трудной масочной
вентиляции
Частота составляет по разным данным 0,9-1,4%. При анализе 2000 анестезии в 15% случаях выявлено наличие трудной вентиляции при трудной интубации трахеи. В 30% случаев трудная вентиляция маской сочеталась с трудной интубацией, тогда как при адекватной вентиляции трудная интубация выявлена в 8% случаев.
Признаки высокого риска трудной масочной вентиляции:
1.Возраст старше 55 лет
2.ИМТ >26 кг/м2
3.Отсутствие зубов
4.Наличие бороды
5.Храп в анамнезе
Наличие 2-х и более признаков означает риск проблемы
Langeron O Masso E et al. Prediction of difficult mask ventilation.
Anesthesiology. 2000; 92: 1229-1236.

( 17 )
2. Трудная ларингоскопия - невозможность визуализировать любую часть голосовых связок после многократных попыток обычной ларингоскопии.
3. Трудная интубация - требуются многократные попытки интубации при наличии или отсутствии патологии со стороны трахеи.
4. Неудачная интубация - невозможность правильно установить интубационную трубку в трахею после многократных попыток интубации.

( 18 )
Трудная
Трудная
интубация
интубация
Интубация
Интубация считается трудной, если опытному анестезиологу считается трудной, если опытному анестезиологу требуется более десяти минут требуется более десяти минут и/или более двух ларингоскопов, используя модифицированное и/или более двух ларингоскопов, используя модифицированное положение Джексона с или без давления на перстневидный положение Джексона с или без давления на перстневидный хрящ хрящ
Когда три попытки интубации трахеи, предпринятые опытным
Когда три попытки интубации трахеи, предпринятые опытным практиком, не увенчались успехом, интубация считается практиком, не увенчались успехом, интубация считается трудной.
трудной.

( 19 )
Оценка дыхательных путей.
Изучение анамнеза выявляет возможные проблемы при интубации и снижает риск проблем, связанных с обеспечением проходимости ВДП.
Целенаправленное обследование ВДП выявляет возможные признаки трудной интубации и снижает ее риск.
Диагностические исследования (например, рентгенография) обнаруживает аномалии ВДП и также снижает риск проблем, связанных с обеспечением проходимости ВДП.

( 20 )
Этиология -
структурные или механические препятствия
для визуализации
гортани прямой ларингоскопией или
введения ЭТТ в трахею.
Типичные
Типичные
случаи
случаи
Пациенты с любыми анатомическими особенностями, затрудняющими
прямую ларингоскопию:
короткая «бычья» шея;
выступающие резцы верхней челюсти;
ограничения подвижности шеи и нижней челюсти;
поздние стадии беременности.
Врожденные синдромы, ассоциирующиеся с трудностями при
эндотрахеальной интубации. Инфекции верхних дыхательных путей.
Приобретенные анатомические отклонения:
внутренние и наружные опухоли верхних дыхательных путей;
последствия лучевой терапии головы или шеи;
акромегалия;
ожирение;
в анамнезе апноэ во сне;
стенозы трахеи;
выраженная отечность шеи либо гематома, сдавливающая
дыхательные пути.

( 21 )

( 22 )
Абсцесс нижней челюсти
Перитонзиллярный абсцесс
Ангина Людвига

( 23 )

( 24 )
Причина
Примеры
Первичный механизм
1.Нарушение анатомического
соотношения
Дыхательные пути по
Mallampati класса III
Синдром Дауна
«Срезанный» подбородок
Очень
короткое
расстояние
между
щитовидным хрящом и подбородком.
Слишком короткое расстояние между
подбородком и подъязычной костью
Диспропорция связана с
увеличением размера
корня языка
Гортань располагается
кпереди относительно к другим
структурам верхних дыхательных
путей
2.Смещение, обусловленное
внутренними факторами
Внешними факторами
Опухоль гортани
Отек гортани
Зоб, Опухоль основания язы-
ка, Послеоперационная гематома шеи
Стеноз и отклонение в
результате влияния внут-
ренних или внешних
факторов или их сочета-
ния
3. Снижение подвижности в
челюстных суставах
Синдром
Klippel-Feil
(врожденный
синостоз
шейных
позвонков
или
«человек без шеи») Анкилозирующий
спондилит Ревматоидный артрит
Сопротивление выравниванию оси
4. Неправильный прикус
Вероятно, является одним из важных
факторов,
особенно
у
больных
с
верхними дыхательными путями II и
III класса по Mallampati S.
Сопротивление выравниванию оси

( 25 )
Взаимоотношения осей при ларингоскопии

( 26 )
Предоперационное объективное обследование ВДП
Этап
Признаки
Полость рта
Степень открывания
Состояние зубов (отсутствующие, протезы, шатающиеся)
Выступающие высокие верхние резцы
Размер языка
Высокое аркообразное твердое небо
Видимость небного язычка
Нижняя
челюсть и
состояние
нижнечелюс
-тного
сустава
Короткая нижняя челюсть
Тироментальная дистанция (не менее 6,5 см)
Дисфункция сустава - ограничение или асимметрия в открывании рта
Расстояние между резцами верхней и нижней челюсти при полном открытии рта (не менее 3 см)
Взаимоотношения резцов верхней и нижней челюсти при произвольном выдвижении нижней челюсти вперед
Взаимоотношения резцов верхней и нижней челюсти при сомкнутых челюстях
Тест с закусыванием верхней губы
Оценка шеи
Длина и толщина шеи
Наличие рубцов от трахеостомии, операций, ожогов
Наличие любых опухолевидных образований (гематома, абсцесс, целлюлит, лимфаденопатия,
опухоль, отек тканей и т.д.) или смещения трахеи
Диапазон движения головы и шеи пациента
пожилые имеют ограниченную подвижность, пациенты с РА, нестабильностью шейного отдела
могут демонстрирвовать ухудшение неврологического статуса после движений
В ряде случаев R-графия шеи в сгибании и разгибании показывает нестабильность
позвоночного столба
При раке гортани показано изучение результатов непрямой ларингоскопии, выполняемой ЛОР-
врачом
Другое
Ожирение может затруднять ларингоскопию
У беременных с увеличенными молочными железами затруднена ларингоскопия

( 27 )
Объективная оценка ВДП
Аномалия прикуса
Выдвижение челюсти
Открывание рта
Движения головы
Короткая толстая шея

( 28 )
Объективная оценка ВДП
прикус
Выдвижение нижней челюсти
Разгибание головы относительно шеи на 80º
Сгибание шеи к груди на 35º

( 29 )
Butler PJ, Dhara SS (1992) Anaesth Intens Care 20, 139
< 6.5 cm
Тест Патила – тироментальная дистанция
Чувствительность
62%
Специфичность
25%
> 6.5 см – интубация обычная
6-6.5 – интубация затруднена
< 6 cм – ларингоскопия крайне трудна
Короткая тироментальная дистанция означает:
◦ переднее расположение гортани
меньше места для языка
◦ ось гортани под острым углом к оси глотки и крайне сложно выровнять их

( 30 )
Стерно-ментальная дистанция
- оценка подвижности в атланто- окципитальном сочленении
Прогнозирует до 90% трудных интубаций
< 12.5 cм – указывает на риск ТДП

( 31 )
Классификация верхних дыхательных путей по Mallampati S.R.
(1985)
Класс I. Мягкое небо, зев, миндалины и язычок визуализируются
Класс II. Мягкое небо, зев и язычок визуализируются
Класс III. Мягкое небо и основание язычка визуализируются
Класс IV. Мягкое небо не визуализируется

( 32 )
Классификация трудной ларингоскопии
(Cormack RS & Lehane J, 1984)
1ст. - видна вся или почти вся гортань; трудностей не ожидается
2 ст. - видна только задняя часть гортани; возможны некоторые проблемы
3 ст. - виден только надгортанник; серьезные трудности
4 ст. - не видно даже надгортанника; интубация невозможна без специальных
способов
•класс 1 по Маллампати в 99% случаев соответствует 1 степени по Кормаку и Лихену, то есть легкая интубация.
•4 класс в свою очередь соответствует 3 и 4 степени, то есть сложной интубации в 100%
случаев.
Однако классификация Маллампати, хотя и является простой и привлекательной, не позволяет предсказать до 50% трудных интубаций

( 33 )
Шкала
Шкала суммарного суммарного риска риска по по
Wilson
Wilson
1993 1993 г
г
Факторы риска
Баллы
Вариабельность
Вес
0
1
2
< 90 кг
90-110 кг
>110 кг
Подвижность головы и шеи
0
1
2
> 90º
Около 90º (т.е. ±10º)
< 90º
Подвижность сустава нижней челюсти
0
1
2
IG≥5 см или SLux > 0
IG≤ 5 см или SLux =0
IG ≤ 5 см или SLux < 0
Скошенность нижней челюсти
0
1
2
Нормальная
Средняя
Сильная
Подвижность зубов
0
1
2
Нормальная
Средняя
Сильная
IG - расстояние между резцами при открывании рта, в см.
SLux= смещение максимальная протрузия вперед нижних резцов относительно верхних резцов
Максимальная получаемая при этом оценка - 10. Оценка 3 предсказывает 75% трудных интубаций, оценка
4 - до 90%. Однако при этом необходимо отметить, что тест обладает слабой специфичностью и может не
предсказать до 50% трудных интубаций.

( 34 )
Комплексная шкала Arne
Факторы
Факторы
риска
риска
Баллы
Баллы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Предварительный анамнез трудной интубации
Нет
Да
Наличие заболеваний, ассоциированных с трудной интубацией
Нет
Да
Клинические симптомы патологии ВДП
Нет
Да
IG и смещение (сублюксация) нижней челюсти
IG≥5 см или SLux > 0
IG≤ 5 см или SLux =0
IG ≤ 5 см или SLux < 0
Тироментальное расстояние
≥6.5 см
< 6.5 см
Максимальный диапазон движения головы и шеи
Менее чем 100º
Около 90º
менее чем 80º
Шкала Маллампати
Класс 1
Класс 2
Класс 3
Класс 4.
Общая сумма
0
10
0
5
0
3
0
3
13
0
4
0
2
5
0
2
6
8
48
Примечание: трудная интубация прогнозируется при сумме 11 и более баллов

( 35 )
"МОСКВА-td"
При оценке 1-2:
•готовность оборудования и оснащения для проведения трудной ИТ;
•возможность вызова на помощь более опытного коллеги;
•обязательное проведение преоксигенации не менее 5 минут;
•отказ от введения миорелаксантов и проведение ларингоскопии при сохраненном спонтанном дыхании после индукции управляемым гипнотиком (пропофол).
При сумме 3-4 балла и выше, если общей анестезии избежать нельзя, стремимся выполнить ИТ в сознании.

( 36 )

Ларингоспазм

Отек гортани [50%]

Паралич голосовых связок

Дислокация хрящей гортани или нижней челюсти

Перфорация трахеи или пищевода

Эндобронхиальная интубация или интубация пищевода

Повреждения (зубов, слизистой ротовой полости, ВДП
[18%])

Кровотечение

Аспирация желудочного содержимого или инородного тела

Повышение ВЧД и ВГД

Гипоксемия и гиперкарбия

Перелом и дислокация шейного отдела позвоночника
Осложнения трудной ИТ
Shorten GD (1992) Curr Op Anaesth 5, 772
Частота повреждений 63% при ТИ в сравнении с 5% при нормальной интубации
Hirsch IA (1990) Anesth Rev 17, 34

( 37 )
“Повреждения пищевода и трахеи наиболее часто связаны со случаями трудной интубации.
У таких пациентов следует ожидать и своевременно выявлять развитие симптомов заглоточного абсцесса,
медиастинита или обоих осложнений
Airway injury during anesthesia. A closed claims analysis
Domino et al Anesthesiology 1999; 91: 1703-1
База судебных исков ASA: 6% исков -
повреждения ВДП

( 38 )
1. Клинки ларингоскопа другой формы и размера, отличные от
применяемых сначала; это может включать ригидный
эндоскопический ларингоскоп.
2. Трахеальные интубационные трубки различного размера.
3. Проводники для интубационных трубок. Примеры включают (но
не ограничены) полужесткие стилеты, светящиеся проводники и
щипцы, предназначенные, чтобы манипулировать дистальной
  1   2   3   4   5

перейти в каталог файлов
связь с админом