okeson Глава3,4,5,6. Проходит быстро (местный остеилит устраняется), то защитное совместное сокращение исчезает и возвращается нормальное открытие нижней челюсти
 Скачать 7.25 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| проходит быстро (местный остеилит устраняется), то защитное совместное сокращение исчезает и возвращается нормальное открытие нижней челюсти. Если источник не исчезает быстро, длительное совместное сокращение может само создать боль, что затем поддерживает защитное совместное сокращение и создает циклическое мышечное болевое состояние. В таком случае устранение первоначального источника боли (остеилит) не устраняет мышечную боль. Лечение необходимо теперь направить конкретно на жевательное мышечное болевое расстройство, которое стало полностью независимым от первоначального источника боли. Если центральные возбуждающие эффекты включают автономные нейроны, будут видны характерные проявления. Поскольку автономная система контролирует расширение и сужение кровеносных сосудов, появятся вариации кровотока в виде покраснения или побеления пораженных тканей. Пациенты могут жаловаться на распухшие веки и сухость глаз. Иногда конъюнктивы глаз краснеют. Могут быть даже симптомы, подобные аллергии (заложенность в носу и насморк). Клинически важный отек редко видим при заболеваниях ВНЧС. Однако, эту жалобу часто предъявляют многие пациенты, и она может представлять очень небольшой отек, вторичный к автономным эффектам. Ключом к определению, являются ли симптомы результатом центрального возбуждающего эйхЬекта, является их односторонность. Клиницист должен помнить, что центральные возбуждающие эффекты не пересекают среднюю линию в области тройничного нерва. Следовательно, клинические проявления будут видны только на стороне постоянной глубокой боли. Другими словами, один глаз будет красным, а другой нормальным. Из одной ноздри будет выходить слизь, а из другой нет. Если бы источник автономной проблемы был бы системным (аллергия), оба глаза были бы красными и обе ноздри выделяли бы слизь. Понимание центральных возбуждающих эффектов является основой для лечения проблем лицевой боли. Роль, которую такие состоянию играют в диагностике и лечении расстройств ВНЧС, обсуждается детально в последующих главах. Глава 3. Выравнивание и окклюзия зубных рядов «Окклюзия является статическим взаимоотношением зубов и основой всех аспектов стоматологии» Выравнивание и окклюзия зубных рядов исключительно важны для жевательной функции. Основные виды активности (жевание, глотание и речь) зависят в значительной степени не только от положения зубов на зубной дуге, но также от взаиморасположения противолежащих зубов, когда они смыкаются. Положения зубов определяются не случаем, а многими определяющими факторами, такими как ширина дуги и размер зуба. Различные определяющие силы, такие как те, что обеспечиваются окружающими мягкими тканями, также определяют позицию зубов. Данная глава разделена на 3 части. В первой части будут обсуждаться факторы и силы, которые определяют положение зуба на зубной дуге. Во второй будут описаны нормальные взаимоотношения зубов, когда они выравниваются на дугах. В третьей части будут описаны нормальные отношения дуг одна к другой, когда они смыкаются. Факторы и силы, которые определяют положение зуба Выравнивание зубных рядов на зубных дугах происходит в результате действия сложных разнонаправленных сил, действующих на зубы во время и после прорезывания. Когда зубы прорезываются, они направляются в такое положение, где противодействующие силы находятся в равновесии. Главные противодействующие силы, которые влияют на положение зуба, происходят из окружающей мускулатуры. С губной стороны находятся губы и щеки, которые создают относительно легкие, но постоянные силы, направленные в язычную сторону. С другой стороны зубных дуг находится язык, который оказывает силу, направленную в губную и щечную сторону и прилагаемую к язычной поверхности зуба. Силы, оказываемые с лабиальной стороны губами и щеками и с язычной стороны языком - легкие, но постоянные. 54 Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby Они являются типами сил, которые с течением времени могут смещать зубы в пределах зубных дуг. •> Есть положение зуба в полости рта, в котором губно-язычные и щечно-язычные силы равны. В так называемом нейтральном положении (или пространстве) достигается стабильность зуба (рис. 3.1). Если во время прорезывания зуб расположен значительно отклоняется в язычную или лицевую сторону, то превалирующая сила (язык, если зуб в лингвоверсии, или щеки и губы, если в фациоверсии) будет перемещать зуб в нейтральное положение. В норме это происходит, если существует достаточное пространство на зубной дуге. Если пространство недостаточное, окружающих мышечных сил не хватает, чтобы поставить зуб в правильное положение. Тогда зуб остается вне дуги нормальной формы, и наблюдается скученность зубов. Скученность зубов сохраняется до тех пор, пока не появится дополнительная внешняя сила для исправления размера зуба или несоответствия длины дуги (ортодонтия).  Рис. 3.1. Нейтральное положение. Даже после прорезывания любое изменение величины, направления или времени этих мышечных сил будет иметь тенденцию смещать зуб в положение, в котором силы опять будут находяться в равновесии. Такого типа изменения могут произойти, если язык либо слишком активен, либо очень большой. Это может привести тому, что с язычной стороны силы будут больше, чем с губной. Нейтральное пространство не исчезает, а просто смещается в губную сторону. Это часто ведет к лабиальному фланцеванию (наклонению) передних зубов, пока они не достигнут положения, в котором губные и язычные силы будут находиться опять в равновесии. Клинически это выглядит как передний открытый прикус (рис.3.2). Если пациента с этим состоянием попросить глотать, язык будет заполнять все переднее пространство (рис. 3.2). 55  Рис. З.2. А) Передний открытый прикус у этого взрослого связан с большим и активным =зыком. В) Во время глотания язык, видимо, заполняет все пространство, так что рот может быть герметизирован для глотания. С) У этого молодого человека появился передний открытый прикус, вторичный к активному языку. D) Во время глотания язык, видимо, заполняет все -•вреднее пространство, позволяя человеку глотать. Вначале считалось, что силы, приложенные к языку во время этого типа глотания, были ответственны за губное наклонение, или фланцевание, передних зубов. Однако недавние лэказательства не поддерживают эту концепцию. Фактически существует большая вероятность, -то постоянное давление языка, а не глотание, ответственно за губное смещение передних зубов. Более вероятно, что выдвижение языка вперед во время глотания связано с попыткой тациента «герметизировать» полость рта, что необходимо для продуктивного глотания. Клиницист должен помнить, что эти мышечные силы действуют постоянно и регулируют функцию зубов. Силы, не происходящие непосредственно из ротовой мускулатуры, но связанные с ротовыми привычками, могут также повлиять на положение зубов. Постоянное прикусывание трубки, например, может изменить положение зуба. Музыкальные инструменты <ларнет), помещаемые между верхними и нижними зубами, могут создать лабиально направленные силы на язычных поверхностях верхних передних зубов, приводящие к губному наклонению. Когда патологическое положение зуба определено, клиницисту важно расспросить эб этих типах привычек. Если причина не устранена, исправление положения зуба будет безуспешным. На проксимальные поверхности зубов также действуют различные силы. Проксимальные онтакты между соседними зубами помогают поддерживать зубы в нормальном выравнивающем толожении. Функциональная реакция альвеолярной кости и десневых волокон, окружающих зубы, по-видимому, приводит к мезиальному перемещению зубов в сторону средней линии. Во зремя жевания небольшое щечно-язычное и вертикальное перемещение зубов с течением зоемени также приводит к стертости областей проксимальных контактов. Когда эти области гтерты, мезиальное смещение помогает поддерживать контакт между соседними зубами и таким образом стабилизирует дугу. Мезиальное смещение становится наиболее очевидным, когда -оверхность заднего зуба разрушается кариесом или весь зуб удаляется. При потере -эоксимального контакта зуб дистальнее от места удаления будет смещаться мезиально в 56 щюстранство, которое (особенно в области моляров) обычно наклоняет этот зуб в свободное пространство. * Другим важным фактором, который помогает стабилизировать выравнивание зуба, является сжклюзионный контакт, который предотвращает экструзию, или чрезмерное выпирание зуба, поддерживая стабильность дуги. Каждый раз, когда нижняя челюсть закрывается, уникальное соотношение окклюзионных контактов подчеркивает и поддерживает положение зубов. Если -есть окклюзионной поверхности потеряна или изменена, динамика пародонтальных поддерживающих структур приведет к смещению зуба. Зубы без антагонистов скорее всего будут выпирать на дуге до тех пор, пока не будет установлен окклюзионный контакт. Следовательно, когда зуб потерян, не только дистальный зуб передвигается мезиально, но и зуб без антагониста будет, вероятно, выпячиваться, пытаясь найти окклюзионный контакт (рис. 3.3). Следовательно, становится очевидным, что проксимальные и окклюзионные контакты важны для поддержания и выравнивания зуба и единства дуги. Отсутствующей зуб может играть значительную роль в потере стабильности зубных дуг.  Рис. 3.3. Потеря одного зуба может иметь значительные эффекты на стабильность обеих дуг. При потере нижнего первого моляра второй и третий моляры наклоняются мезиально, второй премоляр передвигается дистально и противолежащий первый моляр становится выступающим. Внутридутовое выравнивание зубов Внутридуговое выравнивание зубов - это взаиморасположение зубов относительно друг друга в пределах зубной дуги. В этом разделе будут описаны нормальные внутридуговые характеристики верхних и нижних зубов. Плоскостью окклюзии является плоскость, которая создается, если провести линию через верхушки щечных бугров и режущие края нижнечелюстных зубов (рис.3.4), которая затем эасширяется до плоскости, включающей верхушки язычных бугров и продолжающееся поперек дуги и включающей язычные и щечные бугри противолежащей стороны. Если осмотреть плоскость окклюзии, то станет ясно, что она неплоская. Два ВНЧС, которые редко функционируют идентично, определяют большую часть движений. Поскольку большая часть движений челюсти сложная, а центры ротации постоянно смещаются, окклюзионная плоскость не позволяет одновременный функциональный контакт более, чем в одной области зубной дуги. Следовательно, окклюзионные плоскости зубных дуг изогнуты таким образом, что позволяют максимальное использование зубных контактов во время работы. Кривизна окклюзионной -лоскости является, прежде всего, результатом того, что зубы расположены на дугах с различной степенью наклонения. 57  Рис. 3.4. Плоскость окклюзии. А) Кривая Шпея. В) Кривая Вильсона. При осмотре дуг сбоку становятся видны мезиально-дистальные аксиальные отношения. Если продлить длинные оси корней в сторону окклюзионных поверхностей через коронки (рис.3.5), то станет виден наклон зубов к альвеолярной кости. На нижнечелюстной дуге как передние, так и задние зубы наклонены мезиально. Второй и третий моляры сильнее наклонены, чем премоляры.  1 I - I I! II I г- ' Рис. 3.5. Ангуляция нижнечелюстных зубов. Как передние, так и задние зубы наклонены мезиально. На верхней челюсти существует другой вид наклонения (рис.3.6). Передние зубы обычно чаклонены мезиально, а самые задние моляры наклонены дистально. Если из бокового вида провести воображаемую линию через кончики щечных бугров задних зубов (моляры и премоляры), то получится изогнутая линия, следующая плоскости окклюзии (рис.3.4), которая выпуклая для верхней дуги и вогнутая для нижней. Эти вогнутая и выпуклая линии в совершенстве подходят друг другу/ когда зубные дуги находятся в окклюзии. Эта кривизна зубных дуг была впервые описана фон Шпеем, и, следовательно, называется кривой Шпея. 58  Рис. 3.6. Ангуляция верхнечелюстных зубов. Передние зубы наклонены мезиально, а большинство задних зубов наклонены более дистально. Если посмотреть на дугу во фронтальной плоскости, также можно видеть щечно-язычные аксиальные отношения. В целом, задние зубы верхней дуги имеют небольшой наклон в щечную сторону (рис. 3.7). На нижней дуге задние зубы имеют легкое наклон в язычную сторону (рис. 3.8). Если провести линию через вершины язычных и щечных бугров как правых, так и левых задних зубов, то можно видеть изогнутую плоскость окклюзии (рис.3.4). Кривизна является выпуклой на верхней дуге и вогнутой на нижней. Опять же, если дуги находятся в окклюзии, обе кривые в совершенстве подходят друг другу. Кривая в окклюзионной плоскости, наблюдаемая из фронтального вида, называется кривой Уилсона.  Рис. 3.7. Ангуляция верхнечелюстных зубов. Все задние зубы слегка наклонены в щечную сторону. 59  Рис. 3.8. Ангуляция нижнечелюстных зубов. Все задние зубы слегка наклонены в язычную сторону. Ранее в стоматологии наблюдатели пытались разработать стандартизированные формулы, ихгорые описывали бы внутридуговые отношения. Bonwill - один из первых, кто попытался описать отношения дуг - заметил, что существует равносторонний треугольник между центрами мыщелков и мезиальными контактными областями нижних центральных резцов. Сторона была равна 10 см. Другими словами, расстояние от области мезиального контакта нижнего центрального резца до центра любого мыщелка было 10 см и расстояние между центрами мыщелков была тоже 10 см. В 1932 году Monson использовал этот треугольник и предложил теорию, согласно которой существует сфера радиусом 10 см с центром, который был на одинаковом расстоянии от окклюзионных поверхностей задних зубов и от центров мыщелков. Хотя эти концепции были в общем правильные, они были чрезмерными упрощениями и не были правильны во всех случаях. Реакция на эти упрощенные теории заставила исследователей как отвергать, так и защищать эти идеи. Из этих споров появились теории окклюзии, которые используются сегодня в стоматологии. Окклюзионные поверхности зубов состоят из множества бугров, бороздок и выемок. Во время жевания эти окклюзионные элементы позволяют эффективное измельчение пищи и смешивание со слюной для формирование болюса, который легко проглатывается. Окклюзионные поверхности задних зубов можно разделить для целей дискуссии на несколько областей. Область зуба между кончиками щечных и язычных бугров называется окклюзионным столом (рис.3.9). Главные силы жевания прилагаются в этой области. Окклюзионный стол представляет примерно 50-60% всей ширины (в щечно-язычном направлении) задних зубов и расположен сверху от длинной оси корня зуба. Он считается внутренним аспектом зуба, поскольку находится между кончиками бугров  Рис. 3.9. Окклюзионный стол верхнего Область окклюзии вне кончиков бугров называется наружным аспектом. Внутренний и наружный аспекты зуба состоят из скатов, которые простираются от кончиков бугров либо к центральной ямке, либо к контуру язычной или губной поверхностей зубов. Таким образом, эти скаты называются внутренними и наружными скатами (рис.3.10). Внутренний и наружный скаты определяются по бугру, частью которого они являются. Например, внутренний скат щечного бугра верхнего правого первого премоляра определяет очень специфическую область на зубной дуге. Скаты зубов также определяются по отношению к поверхности, к которой они направлены 60 (мезиальная или дисгальная). Мезиально наклоненные поверхности - это те, которые смотрят в сторону мезиальной части зуба, а дистально наклоненные - те, что смотрят с сторону дистальной части (рис.3.11).   Рис. 3.10. Внутренний и наружный скаты верхнего премоляра. Рис. 3.11. Мезиальные (Ml) и дистальные (DI) скаты. Показан скат, соседний к каждому заднему бугру. Междуговое выравнивание зубов Междуговое выравнивание зубов - это выравнивание зубов одной дуги к таковым на другой. Когда две дуги приходят в контакт (при закрытии рта), могут быть созданы окклюзионные отношения. В этом разделе будут описаны нормальные междуговые характеристики верхних и нижних зубов при смыкании. Нижние и верхние зубы смыкаются определенным способом. Расстояние от линии, которая начинается на дистальной поверхности третьего маляра, простирается мезиально через все области проксимального контакта вокруг всей дуги и заканчивается на дистальной поверхности третьего моляра, представляет длину дуги. Обе дуги имеют приблизительно равную длину, хотя нижняя дуга несколько короче (верхняя дуга - 128 мм, нижняя дуга -126 мм). Эта небольшая разница является результатом более короткого мезиально-дистального расстояния нижних резцов по сравнению с верхними резцами. Ширина дуги - это расстояние поперек дуги. Ширина нижней дуги несколько меньше верхней. Таким образом, когда обе дуги смыкаются, каждый верхний зуб расположен больше в лицевом направлении, чем каждый нижний зуб.  Рис. 3.12. Нормальные буккально-лингвальные отношения дуг. 61 Поскольку верхние зубы наклонены больше в лицевую сторону (имеют лицевое наклонение), нормальными окклюзионными отношениями задних зубов является для верхних щечных бугров смыкание в центральных ямкам верхних зубов. Подобным же образом, верхние язычные бугры смыкаются в центральных ямках нижних зубов (рис.3.12). Эти окклюзионные отношения защищают окружающие мягкие ткани; щечные бугры верхних зубов не позволяют слизистой щек и губ провалиться между окклюзионными поверхностями зубов во время жевания. Подобным же образом, язычные бугры нижних зубов помогают удерживать язык от попадания между верхними и нижними зубами. Роль языка, щек и губ важна во время жевания, поскольку они беспрерывно помещают пищу на окклюзионные поверхности зубов для более полного измельчения. Нормальные щечно-язычные отношения помогают увеличить эффективность мускулатуры и уменьшить любую травму мягких тканей (прикусывание щек и языка). Иногда из-за несоответствия размера дуги или вида прорезывания зубы смыкаются таким образом, что верхние щечные бугры контактируют с областью центральной ямки нижних зубов. Это отношение называется перекрестным прикусом (рис.3.13).  Рис. 3.13. Задний перекрестный прикус. Когда существует задний перекрестный прикус, нижние язычные бугры смыкаются в центральных ямках верхних зубов и верхние щечные бугры смыкаются в центральных ямках нижних зубов. Щечные бугры нижних задних зубов и язычные бугры верхних задних зубов смыкаются с противолежащими областями центральных ямок. Эти бугры называются поддерживающими или центральными буграми, и они ответственны в основном за поддержание расстояния между верхней и нижней челюстью. Это расстояние поддерживает вертикальную высоту лица и называется вертикальным размером окклюзии. Эти бугры также играют главную роль в жевании, поскольку контакт происходит как на внутренней, так и на внешней стороне бугров. Опорные бугры широкие и округленные. Если смотреть с окклюзионной поверхности, их кончики расположены примерно на одну треть от всей щечно-язычной ширины зуба (рис. 3.14).  Рис. 3.14. Первый нижний моляр. Положение вершин опорных и неопорных бугров показаны по отношению ко всей буккально-лингвальной ширине зуба. Щечные бугры верхних задних зубов и язычные бугры нижних задних зубов называются направляющими или неопорными буграми. Они относительно острые и их кончики расположены на расстоянии 1/6 всей щечно-язычной ширины зуба (рис.3.14). Маленькая область неопорных бугров может иметь функциональную значимость. Эта область расположена на внутреннем скате неопорных бугров рядом с центральной ямкой зуба и либо контактирует, либо находится рядом с небольшой частью наружной стороны противолежащего опорного бугра. Эта маленькая область опорного бугра (около 1 мм) является единственной областью, в которой наружная сторона имеет функциональную значимость. Следовательно, эта область называется функциональной наружной стороной. Маленькая функциональная сторона на каждом опорном бугре может функционировать у внутреннего ската неопорного бугра (рис.3.15). Поскольку эта область помогает размельчать пищу во время жевания, неопорные бугры также называются размельчающими буграми. 62  Рис. 3.15. Функциональный наружный аспект (FOA) опорного бугра является единственной областью наружного ската с функциональной значимостью. Главной ролью неопорных бугров также является уменьшение травмы тканей и поддержание болюса на окклюзионном столе для пережевывания. Неопорные бугры также создают стабильность нижней челюсти, так что когда зубы находятся в полной окклюзии, создаются точные окклюзионные отношения. Это соотношение зубов в максимальной межбугровой окклюзии называется положением максимальной межбугровой окклюзии (ПММО). Если нижняя челюсть сдвигается в сторону из этого положения, неопорные бугры будут контактировать и направлять ее. Таким же образом, если рот открывается и затем закрывается, неопорные контакты будут помогать направлять нижнюю челюсть обратно в ПМО. Кроме этого, во время жевания эти бугры завершают направляющие контакты, которые создают фидбек в нервно-мышечной системе, которая контролирует жевательное движение. Следовательно, неопорные бугры также правильно называются направляющими буграми. ЩЕЧНО-ЯЗЫЧНЫЕ ОККЛЮЗИОННО-КОНТАКТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ Если посмотреть на зубные дуги с окклюзионной поверхности, то можно увидеть определенные ориентиры, которые полезны для понимания межокклюзионных отношений зубов:
Когда линия центральных ямок создана, стоит отметить важные отношения проксимальных контактных областей. Эти области обычно расположены слегка с щечной стороны от ЛЦЯ (рис.3.19), которые позволяют создать более крупную язычную амбразуру и более мелкую щечную амбразуру. Во время жевания более крупная язычная амбразура будет действовать как главное «выпускное отверстие» для пережеванной пищи. Когда зубы приводятся в контакт, большая часть пищи шунтируется к языку, который более эффективно возвращает пищу на окклюзионный стол, чем щечная мышца или периоральная мускулатура. Чтобы визуализировать щечно-язычные отношения задних зубов при окклюзии, эти воображаемые линии должны соответствовать друг другу. Щечно-окклюзионная линия нижних зубов смыкается с линией центральных ямок верхних зубов (рис.3.20, А). Одновременно 63 язычно-окклюзионные линии верхних зубов совпадают с линией центральных ямок нижних зубов (рис. 3.20, В).  Рис. 3.16. Буккально-окклюзионная (ВО) линия левой нижнечелюстной дуги.   Рис. 3.18. Линия центральных ямок (CF) левых дуг.  Рис. 3.17. Лингвально-окклюзионная (LO) линия правой верхнечелюстной дуги Рис. 3.19. Области проксимального контакта между задними зубами обычно расположены буккально от линии центральных ямок. 64   Рис. 3.20. Нормальные окклюзионные отношения зубных дуг. А) Щечные (опорные) бугры нижних зубов смыкаются в центральных ямках (CF) верхних зубов. В) Язычные бугры (опорные) верхних зубов смыкаются в центральных ямках нижних зубов. ВО - буккально-окклюзионный. LO - лингвально-окклюзионный. МЕЗИАЛЬНО-ДИСГАЛЬНЫЕ ОККЛЮЗИОННО-КОНТАКТНЫЕ СООТНОШЕНИЯ Как только что рассказано, окклюзионные контакты происходят там, где опорные бугры контактируют с линией центральных ямок противолежащих зубов. Если посмотреть с лицевой стороны, эти бугры обычно контактируют в одной из двух областей: 1) областью центральных ямок и 2) краевого гребня и амбразур. Контакты между кончиками бугров и областями центральных ямок похожи на пестик в ступке. Когда две неравные искривленные поверхности встречаются, только определенные 65 части входят в контакт в определенное время, оставляя другие поверхности свободными от контакта, чтобы они действовали в качестве «выпускного отверстия» для измельчаемой пищи. Когда нижняя челюсть двигается во время жевания, различные области контактируют, создавая различные «выпускные» отверстия. Это смещение повышает эффективность жевания. Второй тип окклюзионного контакта происходит между кончиками бугров и краевыми гребнями. Краевые гребни - это слегка приподнятые выпуклые области у мезиальной и дистальной границы окклюзионных поверхностей, которые соединяются с межпроксимальными поверхностями зубов. Наиболее возвышенная часть краевого гребня только слегка выпуклая. Следовательно, этот тип контакта лучше всего описать как вершина бугра, контактирующая с плоской поверхностью. При таких отношениях вершина бугра может легко проходить через пищу, а «выпускные отверстия» существуют во всех направлениях. Когда нижняя челюсть перемещается в боковую сторону, фактическая контактная область смещается, увеличивая эффективность жевательного движения. Клиницисту следует заметить, что вершина бугра не полностью отвечает за окклюзионный контакт. Круглая область вокруг истинной вершины бугра радиусом около 0,5 мм обеспечивает контактную область с поверхностью противолежащего зуба. Когда нормальные междуговые отношения зубов рассматривать сбоку, то можно увидеть, что каждый зуб смыкается с двумя противолежащими зубами. Однако существуют два исключения из этого правила: 1) нижние центральные резцы и 2) верхние третьи моляры. В этих случаях зубы смыкаются только с одним противолежащим зубом. Следовательно, по всей дуге любой зуб контактирует со своей «тезкой» противолежащей дуги и соседним зубом. Эти отношения помогают распределить окклюзионные силы на несколько зубов и, в конечном счете, на всю дугу. Это также помогает поддерживать некоторую целостность дуги, даже когда зуб потерян, поскольку стабилизирующие окклюзионные контакты все еще поддерживаются на всех оставшихся зубах. При нормальных отношениях нижние зубы находятся слегка лингвально и мезиально по отношению к противолежащим зубам. Это правильно как в отношении задних, так и передних зубов (рис.3.21). При исследовании общих контактных закономерностей зубных дуг полезно рассматривать задние и передние зубы отдельно.  Рис. 3.21. Междуговые отношения верхних и нижних зубов. (Показан только контур нижних зубов). Каждый нижний задний зуб находится слегка лингвально и мезиально от противлежащего зуба. ОБЩИЕ ОККЛЮЗИОННЫЕ ОТНОШЕНИЯ ЗАДНИХ ЗУБОВ При исследовании окклюзионных отношений задних зубов большое внимание уделяется первому моляру. Первый моляр нижней челюсти в норме расположен слегка мезиально от первого моляра верхней челюсти. 66 Класс I Следующие характеристики определяют наиболее типичные отношения моляров естественных зубов (отношение класса I по Энглу):
В этих соотношениях каждый нижний зуб смыкается с противолежащим и соседним мезиальным зубом. (Например, нижний второй премоляр контактирует как с верхним вторым, так и с верхним первым премоляром). Контакты между молярами происходят как на вершинах бугров и ямках, так и на вершинах бугров и краевых гребнях. Два варианта окклюзионного контакта могут существовать по отношению к областям краевого гребня. В некоторых случаях бугор контактирует с областью амбразуры (и часто с обоими соседними краевыми гребнями) напрямую, что приводит к двум контактам в области вершины бугра (рис.3.22). В других случаях вершина бугра расположена так, что он контактирует только с краевым гребнем, приводя только к одному контакту на вершине бугра. Последний случай используется для описания обычных молярных отношений. На рис.3.23 изображен щечный вид и тип окклюзионного контакта молярных отношений класса I.  Рис. 3.22. Некоторые опорные бугры смыкаются в амбразурах между противолежащими зубами. Это приводит к 2 контактам, окружающих кончик бугра (вверху). Другие смыкаются в области амбразуры и контактируют только с противолежащим краевым гребнем (внизу).   67 У некоторых пациентов верхняя челюсть большая или выдвинута вперед или нижняя дуга маленькая и задвинута назад. Эти состояния приводят к тому, что нижний первый моляр расположен дистальнее, чем при классе I (рис.3.24), что называется молярным отношением класса П. Оно часто определяется по следующим характеристикам:
При сравнении с отношением класса I каждая окклюзионная контактная пара находится дистальнее примерно на мезиально-дистальную ширину премоляра.  Рис. 3.24. Междуговые отношения молярной окклюзии класса II. А) Буккальный вид. В) Окклюзионный вид, показывающий типичные контактные области. Класс III Третий тип молярных отношений, который часто обнаруживается в соответствии с превалирующим ростом нижней челюсти, называется класс III. При этом отношении нижние моляры располагаются мезиальнее верхних моляров, чем при классе I (рис.3.25). У класса III следующие характеристики:
68 Каждая окклюзионно-контактная пара находится тотчас мезиально от контактной пары при отношениях класса I (примерно на ширину премоляра).  Рис. 3.25. Междуговые отношения молярной окклюзии класса III. А) Буккальный вид. В) Окклюзионный вид, показывающий типичные контактные области. Наиболее частым видом молярных отношений является класс I. Хотя состояния, описанные для класса II и III, нечасты, тенденция к классам П и III достаточно часта. Тенденция к классам П и III описывает состояние, которое уже не класс I, но еще недостаточно, чтобы удовлетворить описание класса II и III. Передние зубы и их окклюзионные контакты также могут быть задействованы факторами роста. ОБЩИЕ ОККЛЮЗИОННЫЕ ОТНОШЕНИЯ ПЕРЕДНИХ ЗУБОВ Как и верхние задние зубы, верхние передние зубы в норме расположены лабиально к нижним передним зубам. Однако в отличие от задних зубов как верхние, так и нижние передние зубы наклонены на 12-28° лабиально от вертикальной линии. Хотя существует большое количество вариантов, при нормальных отношениях режущие края нижних резцов контактируют с язычными поверхностями верхних резцов. Эти контакты обычно происходят в язычных ямках верхних резцов примерно на 4 мм в сторону десны от режущих краев. Другими словами, если смотреть с губной стороны 3-5 мм нижних зубов спрятаны верхними передними зубами (рис.3.26). Поскольку коронки нижних передних зубов имеют длину примерно 9 мм, немногим более половины коронки все еще видно с губной стороны.  Рис. 3.26. В норме верхние передние зубы перекрывают нижние передние зубы почти на половину длины коронок нижних зубов. Губное наклонение передних зубов говорит от функции, отличным от такового задних зубов. Как ранее упоминалось, главной функцией задних зубов является помощь в эффективном размельчении пищи во время жевания, поддерживая вертикальный размер окклюзии. Задние зубы выравнены так, что большие вертикальные силы закрытия можно приложить к ним без неблагоприятного эффекта для зубов или их поддерживающих структур. Губное наклонение верхних передних зубов и способ, которым нижние зубы смыкаются с ними, не способствуют сопротивлению большим окклюзионным силам. Если во время закрытия рта возникают большие силы на передних зубах, существует тенденция смещения верхних зубов лабиально. Следовательно, при нормальной окклюзии, контакты на передних зубах в ПМО значительно меньше, чем на задних зубах. Отсутствие контактов на передних зубах в ПМО бывает нередко. Назначением передних зубов является не поддержание вертикального размера окклюзии, а направление нижней челюсти в различные боковые движения. Контакты передних зубов, которые обеспечивают выведение нижней челюсти, называются передним выведением. Переднее выведение играет важную роль в функции жевательного аппарата. Его характеристики диктуются точным расположением и отношением передних зубов, которые могут быть исследованы как горизонтально, так и вертикально. Расстояние в горизонтальной плоскости, на которое верхние передние зубы перекрывают нижние передние зубы, известно как горизонтальное перекрытие, иногда называемое горизонтальный оверджет (рис. 3.27), и является расстоянием между лабиальным режущим краем верхнего резца и лабиальной поверхностью нижнего резца в ПМО. 69  Рис. 3.27. Нормальные междуговые отношения передних зубов показывают 2 типа перекрытия. НО - горизонтальный. VO - вертикальный. Переднее выведение можно также видеть в вертикальной плоскости, известной как вертикальное перекрытие (овербайт). Вертикальное перекрытие - это расстоянием между режущими краями противолежащих передних зубов. Как было ранее упомянуто, нормальная окклюзия имеет примерно 3-5 мм вертикального перекрытия. Важная характеристика переднего выведения определяется тонким взаимоотношением двух этих факторов. Другая важная функция передних зубов состоит в проведении начальных стадий жевания. Передние зубы врезаются в пищу, когда она помещается в полость рта. Когда ее откусывают, она быстро перемещается к задним зубам для более полного размельчения. Передние зубы также играют значительную роль при речи, поддержке губ и эстетике. У некоторых людей этих нормальных отношений передних зубов не существует. Варианты могут существовать из-за различных закономерностей развития и роста. Некоторые отношения имеют специальные названия (рис.3.28). Когда у человека недоразвита нижняя челюсть (например, молярные отношения класса II), нижние передние зубы часто контактируют в десневой трети язычной поверхности верхних зубов. Эти передние взаимоотношения называются глубоким прикусом. Если при передних отношениях класса II верхние центральные и боковые резцы имеют нормальное лабиальное наклонение, это считается вариантом I. Когда верхние резцы наклонены в язычную сторону, переднее отношение называется класс II, вариант II. Исключительно глубокий прикус может привести к контактам с десневой тканью, расположенной палатально от верхних резцов. 70   Рис. 3.28. А) Шесть вариантов отношений передних зубов. В) Нормальные класса I. С) Класс II, отдел 1, глубокий прикус. D) Класс II, отдел 2. Е) Класс III, конец-в-конец. F) Класс III. G) Передний открытый прикус. У других людей, у которых может быть выраженный рост нижней челюсти, нижние передние зубы часто расположены спереди и контактируют с режущими краями верхних передних зубов (молярные отношения класса III). Это называется отношением «конец в конец» (прямой прикус). В исключительных случаях нижние передние зубы могут располагаться так далеко впереди, что никакого контакта не происходит при ПМО (класс III). Другими отношениями передних зубов является таковые с отсутствующим вертикальным перекрытием. Другими словами, когда задние зубы находятся в ММО, противолежащие передние зубы не перекрываются и даже не контактируют друг с другом. Эти отношения называются передним открытым прикусом. У человека с передним открытым прикусом никаких контактов передних зубов может не происходить во время движения нижней челюсти. ОККЛЮЗИОННЫЕ КОНТАКТЫ ВО ВРЕМЯ ДВИЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ До этого момента обсуждались только статические отношения задних и передних зубов. Клиницист должен помнить, однако, что жевательная система исключительно динамична. ВНЧС и связанная с ней мускулатура позволяют нижней челюсти двигаться во всех трех плоскостях (сагиттальной, горизонтальной, фронтальной). Вместе с этими движениями происходят потенциальные контакты зубов. Важно иметь понимание типов и расположения зубных контактов, которые происходят во время основных движений нижней челюсти. Термин «экцентрический» используется для описания любого движения нижней челюсти из ПМО, который приводит к контакту зубов. Существует 3 основные экцентрические движения -протрузивное, латеротрузивное и ретрузивное. Протрузивное движение нижней челюсти  Рис. 3.29. Направляющие скаты (GI) верхних зубов являются поверхностями, ответственными за характеристики переднего выведения. 72 Протрузивное движение нижней челюсти происходит, когда нижняя челюсть выдвигается вперед из ПМО. Любая область зуба, которая контактирует с противолежащим зубом во время протрузивного движения, находится в протрузивном контакте. При нормальных окклюзионных отношениях превалирующие протрузивные контакты происходят на передних зубах между режущими и губными краями нижних резцов и у язычных ямок и режущих краев верхних резцов. Они считаются направляющими скатами передних зубов (рис.3.29). На задних зубах протрузивное движение заставляет опорные бугры нижней челюсти (щечные) проходить вперед по окклюзионным поверхностям верхних зубов (рисЗ.ЗО). Задние протрузивные контакты происходят между дистальными скатами верхних язычных бугров и мезиальными скатами противолежащих ямок и краевых гребней. Задние протрузивные контакты также могут происходить между мезиальными скатами нижних щечных бугров и дистальными скатами противолежащих ямок и краевых гребней.  Рис. 3.30. Задние протрузивные контакты могут происходить между дистальными скатами верхних зубов и мезиальными скатами нижних зубов. Латеротрузивное движение нижней челюсти Во время бокового движения нижней челюсти правый и левый нижние задние зубы движутся по противолежащим зубам в различных направлениях. Если, например, нижняя челюсть движется влево (рис.3.31), левые нижние задние зубы будут двигаться в сторону поверх своих зубов-антагонистов. Однако правые нижние задние зубы будут двигаться медиально поперек своих противолежащих зубов. Потенциальные контактные области этих зубов находятся в разных местах и, следовательно, имеют различные названия.  Рис. 3.31. Левое латеротрузивное движение. Контакты могут происходить между внутренними скатами нижних щечных бугров. Они также могут происходить между наружными скатами верхних язычных бугров и внутренними скатами нижних язычных бугров. Медиотрузивные контракты могут происходить между внутренними скатами верхних язычных бугров и внутренними скатами нижних щечных бугров. Когда челюсть двигается вправо, подобные контракты могут происходить на противолежащих зубах. 73 Если посмотреть поближе на задние зубы с левой стороны во время левого бокового движения, то мы увидим, что контакты могут происходить в двух скатовых областях. Один контакт происходит между внутренними скатами верхних щечных бугров и наружными скатами наружных щечных бугров. Другой контакт находится между наружными скатами верхних язычных бугров и внутренними скатами нижних язычных бугров. Оба эти контакта называются латеротрузивными. Чтобы отличать контакты, происходящие между противолежащими язычными буграми, от таковых, происходящих между противолежащими щечными буграми, существует термин язычно-язычный латеротрузивный контакт для описания первого вида контактов. Выражение «рабочий контакт» часто используется для описания обоих латеротрузивных контактов. Поскольку большая часть жевания происходит на стороне, в которую сдвинута нижняя челюсть, название «рабочий контакт» очень подходит. Во время того же самого левого бокового контакта правые нижние задние зубы проходят в медиальном направлении поперек своих противолежащих зубов. Потенциальные места для окклюзионных контактов находятся между внутренними скатами верхних и нижних язычных бугров. Они называются медиотрузивными контактами. Во время левого бокового движения большая часть жевания происходит с левой стороны. Следовательно, правая сторона определяется как неработающая сторона. Таким образом, такие медиотрузивные контакты называются нерабочие контакты. В ранней литературе использовалось название балансирующие контакты. Если нижняя челюсть движется вправо, потенциальные места контактов будут идентичны, но противоположны тем, происходящим при левом боковом движении. Правая сторона теперь имеет латеротрузивные контакты, а левая - медиотрузивные. Эти контактные области находятся на тех же самых скатах, что и при левом боковом движении, но на зубах противоположной стороны дуги. Как ранее упоминалось, передние зубы играют важную роль при выведении во время левого и правого бокового движения нижней челюсти. При нормальных окклюзионных отношениях верхние и нижние клыки контактируют во время правого и левого боковых движений и, следовательно, имеют латеротрузивные контакты. Они происходят между лабиальными поверхностями и режущими краями нижних клыков и язычными ямками и режущими краями верхних клыков. Как и протрузивные контакты, они считаются выводящими скатами. В целом, латеротрузивные (рабочие) контакты на задних зубах происходят на внутренних скатах верхних щечных бугров, противолежащих наружным скатам нижних щечных бугров и на наружных скатах верхних язычных бугров, противолежащих внутренним скатам нижних язычных бугров. Медиотрузивные (нерабочие) контакты происходят на внутренних скатах верхних язычных бугров, противолежащих внутренним скатам нижних щечных бугров. Ретрузивное движение нижней челюсти Ретрузивное движение происходит, когда нижняя челюсть движется назад из ПМО. По сравнению с другими движениями ретрузивное движение очень короткое (1-2 мм). Ретрузивное движение ограниченно связочными структурами, упомянутыми в гл.1. Во время ретрузивного движения нижние щечные бугры движутся дистально поперек окклюзионной поверхности противолежащих верхних зубов (рис.3.32). Области потенциального контакта встречаются между дистальными скатами нижних щечных бугров (опорные бугры) и мезиальными буграми противолежащих ямок и краевых гребней. На верхнечелюстной дуге ретрузивные контакты встречаются между мезиальными скатами противолежащих центральных ямок и краевых гребней. Ретрузивные контакты происходят на противолежащих скатах протрузивных контактов, поскольку движение в точности противоположное. 74  Рис. 3.32. Задние ретрузивные контакты могут происходить между мезиальными скатами верхних зубов и дистальными скатами нижних зубов. Резюме Когда два противолежащих задних зуба смыкаются обычным способом (например, верхние язычные бугры контактируют с противолежащими центральными ямками или нижние щечные бугры контактируют с противолежащими центральными ямками), потенциальные контактные области во время любого экцентрического движения нижней челюсти находятся в предсказуемой области поверхности зуба. Каждый скат опорного бугра потенциально может создать экцентрический контакт с противолежащим зубом. Внутренний скат неопорного бугра может также контактировать с противолежащим зубом во время экцентрического движения. На рис. 3.33 изображены окклюзионные контакты, которые могут происходить на верхнем и нижнем первых молярах. Клиницист должен помнить, что эти области являются единственными потенциальными контактными областями, потому что не все задние зубы контактируют во время движений нижней челюсти. В некоторых случаях несколько зубов контактируют во время движения нижней челюсти, что размыкает оставшиеся зубы. Однако, если зубы контактируют во время движения нижней челюсти, эта область контакта изображена на диаграмме на рис.3.33.  М Рис. 3.33. А) Потенциальные места контактов во время экцентрических движений (боковой и проксимальный виды). В) Потенциальные места экцентрических контрактов окружают бугры верхних и нижних первых моляров (окклюзионный вид). Контакты показаны. (В - буккальный, D - дистальный, L - лингвальный бугры, LT - латеротрузивное, М - медиальное, МТ -медиотрузивное, Р- протрузивное, R - ретрузивное. Когда передние зубы смыкаются обычным способом, потенциальные места контактов во время различных движений нижней челюсти также предсказуемы (рис.3.34). 75  Рис. 3.34. Частые места экцентрических контактов на верхних передних зубах. LT -латеротрузивное, Р - протрузивное.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |