Проведение лечебной гипотермии детям,родившимся в тяжелой асфиксии и угрожаемым по развитию гипоксически-ишемической энцефало... Протокол отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных отдела неонатологии и педиатрии

Проведение лечебной гипотермии детям,
родившимся в тяжелой асфиксии и угрожаемым по
развитию гипоксически-ишемической
энцефалопатии.
Протокол отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных отдела
неонатологии и педиатрии
ФГБУ Научный Центр акушерства, гинелологии и перинатологии имени академика
В.И. Кулакова Минздрава России
Использованные сокращения:
ИВЛ искусственная вентиляция легких
ОРИТН отделение реанимации и интенсивной терапии
CFM мониторинг церебральной функции
НСГ нейросонография
МРТ магнитно-резонансная томография
Данный протокол предусматривает порядок действий при тяжелой асфиксии у детей гестационного возраста более 35 недель и массой тела более 1800г, угрожаемых по развитию гипоксически-ишемической энцефалопатии.
Если новорожденному проводилась первичная реанимация в родильном зале, то его следует последовательно оценить по группам критериев «А», «В» и «С» с целью выявления показаний для лечебной гипотермии (см. Приложение 1). При выявлении хотя бы одного критерия из группы следует переходить к оценке по критериям из следующей группы:
Критерии группы «А»
Оценку следует проводить в родильном зале и\или сразу по получении первого анализа газового и кислотно-основного состояния крови.
1.
Оценка по шкале Апгар ≤ 5 на 10 минуте или:
2.
Сохраняющаяся потребность в ИВЛ на 10 минуте жизни или:
3.
В первом анализе крови, взятом из пуповины или венозной или капиллярной крови
в первые 60 минут жизни рН < 7.0 или:
4.
В первом анализе крови, взятом из пуповины или венозной или капиллярной крови
в первые 60 минут жизни дефицит оснований (ВЕ) ≥16 ммоль\л
Критерии группы «В»
Оценку следует проводить сразу при поступлении ребенка в ОРИТН и не позднее первого часа жизни
1.
Клинически выраженные судороги (тонические, клонические, смешанные) или:
2.
Мышечная гипотония и гипорефлексия или:
3.
Выраженный гипертонус и гиперрефлексия или:
4.
Нарушения зрачкового рефлекса (сужен и не реагирует на затемнение, расширен и не реагирует на свет, слабая реакция зрачка на изменение освещения).

Критерии группы «С»:
По результату 30-минутного мониторинга CFM, проведенного в отделении реанимации сразу после выявления по одному критерию из групп «А» и «В»:
1)
Верхний край зубцов кривой более 10мкВ, нижний край зубцов кривой менее
5мкВ. Кривая может прерываться пиками или сериями пиков более 25мкВ или:
2)
Верхний край зубцов менее 10мкВ, кривая прерывается и периодически выглядит изолинией и\или прерывается сериями пиков менее 10 мкВ или:
3)
Сплошные серии пиков с вольтажом более 25мкВ или:
4)
Изолиния с вольтажом менее 5мкв или
CFM мониторинг следует проводить до введения противосудорожных и седативных препаратов, если последние показаны.
Оценка ребенка по вышеуказанным критериям должна осуществляться в максимально короткие сроки. Чем раньше начато охлаждение, тем выше ожидаемый эффект. Охлаждение, начатое позднее 6 часов жизни малоэффективно и нецелесообразно.
Оптимальное время начала гипотермии – в течение первых двух часов после рождения.
Необходимые общие мероприятия интенсивной терапии должны осуществляться одновременно с оценкой состояния ребенка и с проведением мониторинга CFM.
Постановка венозного катетера в пупочную вену (если катетер не был поставлен ребенку в родильном блоке) может осуществляться на фоне мониторинга CFM.
Лечебную гипотермию следует проводить, если выявлен хотя бы один критерий из группы «А» плюс хотя бы один критерий из группы «В» плюс хотя бы один критерий из группы «С».
При невозможности использовать монитор CFM, (нет возможности оценить ребенка по критериям из группы «С»), положительное решение о проведении лечебной гипотермии следует принимать при наличии двух критериев соответственно из групп «А» и «В» плюс еще один любой критерий из группы «А» или «В».
Противопоказания к проведению управляемой гипотермии:
1.
Гестационный возраст менее 36 недель
2.
Масса тела при рождении менее 1800г
3.
Внутричерепные кровоизлияния (необходимо выполнить НСГ до начала лечебной гипотермии)
4.
Пороки развития, несовместимые с жизнью
5.
Пороки развития, требующие немедленной хирургической коррекции
Важно! При подозрении на субдуральные кровоизлияния целесообразно провести
МРТ головного мозга до начала лечебной гипотермии для исключения субдуральных гематом.
Порядок проведения лечебной гипотермии.
Инструкция по использованию аппарата лечебной гипотермии прикреплена к аппарату.
После залива воды в камеру аппарата, подключения его к матрасику, укладывания ребенка на матрасик, следует включить аппарат. Температурный датчик (cor) вводится на глубину 2 см в прямую кишку и надежно фиксируется пластырем к коже бедра, второй датчик крепится на передней поверхности грудной клетки. Далее следует выбрать

параметр «cooling» в неонатальном режиме и подтвердить нажатием кнопки «confirm».
Целевая температура, которую следует устанавить - 33ºС.
Температура тела больного снижается до 33ºС за один час и поддерживается на таком уровне 72 часа. Следует избегать уменьшения температуры ниже целевого значения. По прошествии 72 часов температуру тела постепенно поднимают до нормального уровня в течение 12 часов. Согревание пациента должно происходить со скоростью не более 0,5ºС в час. Согревание выполняется в ручном режиме (см. инструкцию к аппарату).
Обычно назначение опиоидных анальгетиков не требуется, однако в случае возникновения у ребенка тремора на фоне гипотермии рекомендуется назначить
Фентанил внутривенно капельно в дозировке 1-3мкг/кг/мин.
Проведение лечебной гипотермии целесообразно осуществлять в открытой реанимационной системе при выключенном обогревателе.
Энтеральное кормление при проведении гипотермии не противопоказано и должно назначаться по обычным правилам.
План обследования детей при проведении специфической терапии тяжелой
асфиксии:
1. НСГ - до начала гипотермии, ежедневно первые 4 дня, далее по показаниям.
2. CFM-мониторинг необходимо записывать в течении всего времени проведения гипотермии, а также в течение 12 часов после нормализации температуры тела.
3. Определение белка S100 в первые 24 ч и после 72 часов жизни
4. При проведении гипотермии необходим ежедневный контроль гемостаза
5. МРТ по мере стабилизации ребенка в 1 неделю жизни, далее по показаниям.
6. Консультации невролога в плановом порядке
7. Консультация окулиста в плановом порядке
Ребенку, перенёсшему тяжелую асфиксию в родах и нуждавшемуся в проведении лечебной гипотермии, диагноз выставляется следующим образом:
Тяжелая асфиксия при рождении P21.0 Гипоксически-ишемическая энцефалопатия II или
III (в зависимости от степени тяжести) P91.6.
Критерии степени тяжести ГИЭ по модифицированной шкале Sarnat:
Легкая степень тяжести гипоксически-ишемической энцефалопатии: ГИЭ I
(лечебная гипотермия не показана)

перевозбуждение

расширенные зрачки

отсутствие сна

раздражительность

отсутствие приступов

продолжительность < 24 часа

биоэлектрическая кривая по CFM без патологии
Среднетяжелая гипоксическая - ишемическая энцефалопатия: ГИЭ II
(показана лечебная гипотермия)

сонливость

сниженный тонус конечностей и/или туловища

заторможенность рефлексов стволовой области

мозга (расширение зрачков/ зевание/ сосание)

возможны клинические приступы


биоэлектрическая кривая по CFM: верхний край зубцов кривой более 10мкВ, нижний край зубцов кривой менее 5мкВ. кривая может прерываться пиками или сериями пиков более 25мкВ или верхний край зубцов менее 10мкВ, кривая прерывается и периодически выглядит изолинией и\или прерывается сериями пиков менее 10 мкВ
Тяжелая гипоксически-ишемическая энцефалопатия: ГИЭ III
(показана лечебная гипотермия)

кома

снижение активности дыхательного центра или ее отсутствие

отсутствие реакции (возможно проявление спинального рефлекса при болезненном стимулировании)

вялость конечностей и/или туловища

заторможенность рефлексов стволовой области мозга или их отсутствие
(расширение зрачков/ зевание/ сосание)

заторможенность сухожильных рефлексов

биоэлектрическая кривая по CFM - сплошные серии пиков с вольтажом более
25мкВ или изолиния с вольтажом менее 5мкв

Приложение 1.
Порядок действий при рождении ребенка в тяжелой асфиксии.
Рождение ребенка в тяжелой асфиксии
Проведение первичной реанимации и определние
КОС и газового состава пуповинной крови
Транспортировка в
ОРИТН
Определение газов крови и КОС в ОРИТН, если не было выполнено в родильном блоке
Неврологическая оценка
Выявлен критерий из группы «А»
Выявлен критерий группы «С»
Лечебная гипотермия
Выявлен критерий из группы «В»
CFM мониторинг в течение 30 минут