Главная страница

Протоколу Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями органов пищеварения


Скачать 144.5 Kb.
НазваниеПротоколу Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями органов пищеварения
Анкор25_04_2016_prilozhenie_1_simptomy_sindromy.doc
Дата16.12.2016
Размер144.5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файла25_04_2016_prilozhenie_1_simptomy_sindromy.doc
ТипПротокол
#3464
Каталог



Приложение 1

к Клиническому протоколу


«Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями органов пищеварения»



Диагностика и лечение симптомов, признаков и отклонений от нормы, относящихся к органам пищеварения




1. Абдоминальная боль:


1.1. согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, принятой в 1989 году сорок третьей сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения (далее  МКБ-10) абдоминальная боль классифицируется как:

R10 боли в облaсти животa и тaзa;

R10.0 острый живот;

R10.1 боли, локaлизовaнные в верхней чaсти животa (эпигaстрaльные боли);

R10.2 боли в облaсти тaзa и промежности;

R10.3 боли, локaлизовaнные в других облaстях нижней чaсти животa;

R10.4 другие и неуточненные боли в облaсти животa;

1.2. используются следующие определения абдоминальной боли:

абдоминальная боль – неприятное чувство, связанное с действительным или возможным повреждением тканей, или описанное в терминах этого повреждения, локализующееся в области живота;

острая абдоминальная боль – боль в животе, развивающаяся, как правило, быстро, реже – постепенно и имеющая небольшую временную продолжительность – до 7 дней;

хроническая абдоминальная боль – боль в животе, длящаяся более 7 дней;

острый живот – быстро развившаяся интенсивная абдоминальная боль, сопровождающаяся напряжением мышц живота;

1.3. оценка степени тяжести абдоминальной боли выполняется по визуально-аналоговой шкале от 1 до 10 баллов;

1.4. диагностика при острой абдоминальной боли проводится согласно таблице 1;

Таблица 1


Обязательная

Дополнительная1

Оценка наличия перитонеальных симптомов.

Эзофагогастродуоденоскопия (далее – ЭГДС).

Термометрия тела пациента.

Общий анализ крови (далее – ОАК)

Общий анализ мочи (далее – ОАМ).

Биохимическое исследование крови (далее – БИК): концентрации билирубина, активности аспартатаминотрансферазы (далее – АсАТ), активности аланинаминотрансферазы (далее – АлАТ), активности щелочной фосфатазы (далее – ЩФ), активности гамма-глютамилтранспептидазы (далее – ГГТП), концентрации С-реактивного белка (далее – СРБ), амилазы (липазы), концентрации креатинина, мочевины, глюкозы.

Диастаза мочи.

Электрокардиограмма (далее – ЭКГ)

Обзорная рентгенография органов брюшной полости (далее – ОБП).

Ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) ОБП.

При локализации боли в нижних отделах живота: УЗИ малого таза; врачебная консультация врача-акушера-гинеколога.

При локализации боли в верхних отделах живота: рентгенография органов грудной полости; врачебная консультация врача-хирурга.

Рентгенография желудка с пассажем бария по кишечнику.

Колоноилеоскопия.

Компьютерная томография (далее – КТ) ОБП.


1.5. диагностика при хронической абдоминальной боли проводится согласно таблице 2;

Таблица 2


Обязательная

Дополнительная1

Длина тела, масса тела, ИМТ.

Термометрия тела пациента.

ОАК.

ОАМ.

БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, СРБ, амилаза (липаза), креатинин, мочевина, глюкоза

ЭКГ.

УЗИ ОБП.

При локализации боли в нижних отделах живота: УЗИ малого таза; врачебная консультация врача-акушера-гинеколога

ЭГДС.

Оценка соответствия критериям функциональных расстройств: длительность анамнеза не менее 6 месяцев, отсутствие «симптомов тревоги», приведенных в таблице 10 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу, наличие других критериев синдрома раздраженного кишечника (далее – СРК), функциональной диспепсии или функциональных расстройств желчного пузыря (далее – ЖП) и сфинктера Одди (далее – СО), приведенных в подпункте 31.5 пункта 31; подпункта 41.5 пункта 41; подпункта 42.5 пункта 42 приложения 1 к настоящему Клиническому протоколу.

Колоноскопия (пациентам в возрасте старше 50 лет или старше 40 лет при наличии других факторов риска колоректального рака (далее – КРР), приведенных в таблице 15 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу.

Колоноилеоскопия.

Рентгенография желудка.

релаксационная дуоденография.

КТ (магнитно-резонансная томография (далее - МРТ)) ОБП с внутривенным контрастированием и контрастированием пищевари-тельного тракта.

Энтерография.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (далее - МР-ХПГ).

Эндосонография панкреатобилиарной системы.

Энтероскопия (капсульная, двухбалонная).

Врачебная консультация врача-хирурга.

Врачебная консультация врача-невролога.

Врачебная консультация врача-психотерапевта (врача-психиатра).


1.6. показаниями для госпитализации пациентов с абдоминальной болью являются:

острый живот;

острая абдоминальная боль выраженной интенсивности;

острая абдоминальная боль в сочетании с системными признаками воспаления;

невозможность проведения обследования в амбулаторных условиях при хронической абдоминальной боли;

1.7. при острой абдоминальной боли пациенту рекомендуется голодание; до уточнения причины абдоминальной боли фармакотерапия не назначается.

2. Анемия:


2.1. анемии, связанные с питанием, согласно МКБ-10 классифицируются как:

D50 железодефицитная анемия;

D51 витамин-B12-дефицитная анемия;

D52 фолиеводефицитная анемия;

D53 другие анемии, связанные с питанием;

2.2. используется определение анемии:

анемия  снижение концентрации гемоглобина, как правило, при одновременном уменьшении числа эритроцитов;

2.3. при оценке степени тяжести анемии выделяют:

легкую: гемоглобин менее 120 г/л у женщин (110 г/л – у беременных женщин) или 130 г/л у мужчин, но более 90 г/л;

среднюю: гемоглобин 70-90 г/л;

тяжелую: гемоглобин <70 г/л;

2.4. диагностика при анемии проводится согласно таблице 3;
Таблица 3


Обязательная

Дополнительная1

Оценка статуса питания проводится согласно таблицам 1-4 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу.

Анализ пищевого анамнеза (соответствие фактического рациона потребностям в нутриентах и энергии) и фармакологического анамнеза (прием пациентом аминосалициловой кислоты, нестероидных противовоспалительных средств (далее – НПВС), антикоагулянтов, лекарственных средств, подавляющих кроветворение).

ОАК, включая тромбоциты, ретикулоциты

ОАМ.

БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, СРБ, железо, ферритин, общий белок.

ЭКГ.

Пальцевое исследование прямой кишки.

Иммунохимический тест на скрытую кровь в кале (далее – ТСК).

Анализ кала на яйца гельминтов, простейшие.

УЗИ ОБП

ЭГДС с биопсией из желудка (2 биоптата из тела желудка – по малой и большой кривизне (первый флакон); 2 биоптата из антрального отдела – по малой и большой кривизне и 1 биоптат из угла желудка (второй флакон) и двенадцатиперстной кишки (не менее 3 биоптатов, включая биоптаты из постбульбарного отдела – 3-й флакон).

Диагностика инфекции Helicobacter pylori (далее – Нр) (гистологический метод или 13С-дыхательный тест).

Колоноскопия (пациентам в возрасте старше 50 лет или старше 40 лет при наличии других факторов риска КРР, приведенных в таблице 15 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу.

УЗИ малого таза.

Врачебная консультация врача-акушера-гинеколога.

Определение серологических маркеров целиакии: определение в сыворотке крови антиглиадиновых антител класса иммуноглобулинов G AGA-IgG, антител к тканевой трансглютаминазе класса иммуноглобулинов А (далее - tTGA-IgA).

Колоноилеоскопия.

КТ ОБП с внутривенным контрастированием.

Врачебная консультация врача-гематолога.


2.5. показанием для госпитализации пациента является анемия тяжелой степени;

2.6. при анемии легкой и средней степени тяжести фармакотерапия не проводится до уточнения причины анемии. При анемии тяжелой степени проводится трансфузия эритроцитарной массы.

3.Асцит:


3.1. согласно МКБ-10 асцит классифицируется как:

R18 асцит;

3.2. используется определение асцита: асцит  скопление свободной жидкости в брюшной полости пациента;

3.3. при оценке степени тяжести асцита выделяют:

легкую (1 степень) – асцит выявляется у пациента при визуализирующих исследованиях;

умеренную (2 степень) – асцит определяется у пациента при физикальном исследовании;

выраженную (3 степень) – асцит сопровождается выраженным увеличением живота у пациента, определяется напряженный асцит;

3.4. диагностика при асците проводится согласно таблице 4;
Таблица 4


Обязательная

Дополнительная1

ОАК.

ОАМ.

БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, глюкоза.

Определение протромбинового индекса (далее – ПТИ) или международного нормализованного отношения (далее – МНО).

ЭКГ.

Рентгенография органов грудной полости.

УЗИ ОБП с доплерографией сосудов системы воротной вены.

ЭГДС

УЗИ малого таза.

Врачебная консультация врача-акушера-гинеколога.

Диагностический парацентез с исследованием асцитической жидкости: количество клеток в 1 мл с их дифференцировкой, бактериологическое исследование, культура микобактерий туберкулеза, цитологическое исследование, белок, амилаза, сывороточно-асцитический градиент альбумина.

УЗИ сердца

Врачебная консультация врача-кардиолога

КТ ОБП и малого таза с внутривенным контрастированием.

Колоноилеоскопия.

Врачебная консультация врача-хирурга.


3.5. показаниями для госпитализации пациента являются:

впервые выявленный асцит;

асцит 3 степени тяжести;

3.6. лечение пациента с асцитом включает:

ограничение при 1 и 2 степени асцита приема поваренной соли до 5 г/сут (натрия до 2 г/сут, включая натрий, поступающий с инфузионными растворами);

при асците 3 степени проведение парацентеза с эвакуацией большого объема жидкости в сочетании с инфузионной терапией в конце парацентеза (альбумин 6-8 г на каждый литр эвакуированной жидкости, плазмозаменители, кристаллоидные инфузионные растворы) с последующим назначением диуретиков и ограничением приема поваренной соли до 5 г/сут (натрия до 2 г/сут).

4. Гематохезия:


4.1. согласно МКБ-10 гематохезия классифицируется как:

R19.5 другие изменения кaлa;

4.2. используется определение гематохезии: гематохезия  наличие неизмененной крови в кале;

4.3. диагностика при гематохезии проводится согласно таблице 5;
Таблица 5


Обязательная

Дополнительная1

Оценка статуса питания проводится согласно таблицам 1-4 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу.

Анализ пищевого анамнеза пациента (соответствие фактического рациона потребностям в нутриентах и энергии) и фармакологического анамнеза пациента (прием аминосалициловой кислоты, НПВС, антикоагулянтов, лекарственных средств, подавляющих кроветворение, лекарственных средств, содержащих железо, активированного угля).

Термометрия тела пациента.

ОАК.

ОАМ.

БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, общий белок, СРБ, железо, ферритин.

ЭКГ

Пальцевое исследование прямой кишки.

Иммунохимический ТСК.

Анализ кала на яйца гельминтов, простейшие.

Ректосигмоскопия.

Врачебная консультация врача-проктолога.

Колоноилеоскопия.

УЗИ органов брюшной полости, включая кишечник.

ЭГДС.

Энтероскопия (капсульная или двухбалонная).




4.4. показанием для госпитализации пациента с гематохезией является:

профузное кровотечение;

анемия средней или тяжелой степени;

невозможность проведения обследования пациента в амбулаторных условиях;

4.5. лечение пациента с гематохезией включает:

ограничение употребления клетчатки;

при анемии тяжелой степени – трансфузия эритроцитарной массы;

при анемии легкой или средней степени фармакологическая коррекция анемии не проводится до установления источника кровотечения;

при признаках гиповолемии – инфузионная терапия (плазмозаменители, кристаллоидные инфузионные растворы).

5. Гепатомегалия:


5.1. согласно МКБ-10 гепатомегалия классифицируется как:

R16.0 гепaтомегaлия, не клaссифицировaннaя в других рубрикaх;

гепaтомегaлия БДУ;

5.2. используется определение гепатомегалии: гепатомегалия  увеличение размеров печени, определяемое любым методом исследования;

5.3. диагностика при гепатомегалии проводится согласно таблице 6;
Таблица 6


Обязательная

Дополнительная1

Длина тела, масса тела, индекс массы тела (далее – ИМТ), оценка динамики массы тела за период, предшествовавший выявлению гепатомегалии.

Анализ фармакологического (лекарственные средства (далее – ЛС) с гепатотоксическими побочными эффектами), эпидемиологического (контакт с пациентами, имеющими вирусный гепатит (далее – ВГ)), наследственного (болезни печени у родственников), токсического (контакт со средствами гепатотоксического действия) анамнеза у пациента.

Анализ алкогольного анамнеза, определение среднесуточной потребляемой дозы алкоголя (проводится согласно таблицам 19-22 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу).

Термометрия тела пациента.

ОАК.

ОАМ.

Глюкоза крови.

ЭКГ.

БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, альбумин, липидный спектр.

УЗИ ОБП.

Маркеры ВГ (HBsAg, anti-HCV).

Оценка сердечной недостаточности как причины гепатомегалии (при наличии сердечной недостаточности).

БИК: церулоплазмин, сывороточный ферритин, железо, трансферрин, насыщение трансферрина железом (далее – НТЖ), альфа1-антитрипсин, протеинограмма.

Врачебная консультация врача-офтальмолога (кольца Кайзера-Флейшера).

Медь в сыворотке крови.

Медь в суточной моче.

Доплерографическое исследование сосудов портальной системы.

Альфа-фетопротеин (далее – АФП).

КТ ОБП с внутивенным контрастированием.

Врачебная консультация врача-инфекциониста.

Врачебная консультация врача-гематолога.

Биопсия печени.



5.4. показания для госпитализации пациента с гепатомегалией отсутствуют;

5.5. лечение пациента с гепатомегалией до установления нозологической формы гастроэнтерологического заболевания не проводится.

6. Гипербилирубинемия:


6.1. согласно МКБ-10 гипербилирубинемия классифицируется как:

R79 другие отклонения от нормы химического состaвa крови;

6.2. используются определения гипербилирубинемии:

гипербилирубинемия - изолированное повышение уровня билирубина в сыворотке крови при сохранении обычной окраски кожных покровов пациента;

желтуха - повышение уровня билирубина в сыворотке крови в сочетании с желтушной окраской кожных покровов пациента;

6.3. диагностика при гипербилирубинемии проводится согласно таблице 7;

Таблица 7


Обязательная

Дополнительная1

Длина тела, масса тела, ИМТ.

Анализ фармакологического (ЛС с гепатотоксическими побочными эффектами), эпидемиологического (контакт с пациентами, имеющими ВГ), наследственного (болезни печени у родственников), токсического (контакт со средствами гепатотоксического действия) анамнезау пациента.

Анализ алкогольного анамнеза, определение среднесуточной потребляемой дозы алкоголя проводится согласно таблицам 19-22 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу.

ОАК, включая ретикулоциты.

ОАМ

БИК: билирубин крови, фракции билирубина (повторное определение – через 7-14 дней).

БИК: АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, глюкоза, липидный спектр, амилаза (липаза).

Маркеры вирусных гепатитов (HBsAg, anti-HCV).

УЗИ ОБП.

Тест на осмотическую резистентность эритроцитов.

Определение свободного гемоглобина в моче.

Проба Кумбса.

Церулоплазмин сыворотки крови, сывороточный ферритин, железо, трансферрин, НТЖ, альфа1-антитрипсин.

ЭГДС с осмотром фатерова соска.

Врачебная консультация врача-гематолога.

Молекулярно-генетическое исследование (синдром Жильбера).

Биопсия печени.



6.4. показания для госпитализации пациента с гипербилирубинемией без желтухи отсутствуют;

6.5. лечение пациента с гипербилирубинемией до установления нозологической формы заболевания органов пищеварения не проводится.

7.Гипертрансаминаземия:


7.1. согласно МКБ-10 гипертрансаминаземия классифицируется как:

R74.0. неспецифическое повышение содержaния трaнсaминaзы или гидрогенaзы молочной кислоты;

7.2. используется определение: гипертрансаминаземия  повышение уровня аланинаминотрансферазы (далее – АлАТ) и (или) аспартатаминотрансферазы (далее – АсАТ) в сыворотке крови пациента;

7.3. диагностика при гипертрансаминаземии проводится согласно таблице 8;

Таблица 8


Обязательная

Дополнительная1

Длина тела, масса тела, ИМТ.

Анализ фармакологического (ЛС с гепатотоксическими побочными эффектами), эпидемиологического (контакт с пациентами, имеющими ВГ), наследственного (болезни печени у родственников), токсического (контакт со средствами гепатотоксического действия) анамнеза у пациента.

Анализ анамнеза жизни и болезни (наличие заболеваний с поражением мышечной ткани, интенсивная физическая нагрузка).

Анализ алкогольного анамнеза, определение среднесуточной потребляемой дозы алкоголя проводится согласно таблицам 19-22 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу.

ОАК

ОАМ.

Повторное определение АсАТ и АлАТ в сыворотке крови через 2 недели после отказа от употребления алкоголя и (или) отмены ЛС (при подозрении на медикаментозное поражение).

БИК: билирубин, ЩФ, ГГТП, глюкоза, ХС, ТГ, общий белок, КФК.

Маркеры вирусных гепатитов (HBsAg, anti-HCV).

ЭКГ.

УЗИ ОБП.

Церулоплазмин сыворотки крови, сывороточный ферритин, железо, трансферрин, НТЖ, альфа1-антитрипсин, протеинограмма.

IgA, M, G.

Аутоантитела: ANA, AMA, SMA, anti-LKM, SLA/LP

Аnti-HBcor и другие вирусные маркеры.

ЭГДС с осмотром фатерова соска.

Врачебная консультация врача-офтальмолога (кольца Кайзера-Флейшера).

Суточная экскреция меди с мочой.

Биопсия печени.



7.4. при оценке степени тяжести гипертрансаминаземии выделяют:

легкую степень – уровень трансаминаз менее до 3-х норм;

умеренную степень – уровень трансаминаз 3-10 норм;

тяжелую степень – уровень трансаминаз более 10 норм;

7.5. показания для госпитализации пациента с гипертрансаминаземией:

тяжелая степень тяжести гипертрансаминаземии;

необходимость проведения биопсии печени;

7.6. лечение пациента с гипертрансаминаземией включает:

исключение употребления алкоголя;

отмена ЛС с гепатотоксическими побочными эффектами, в отношении которых существует возможная временная взаимосвязь между гипертрансаминаземией и назначением ЛС.

8.Дисфагия:


8.1. согласно МКБ-10 дисфагия классифицируется как:

R13 дисфaгия;

8.2. используются определения дисфагии:

дисфагия – затруднения или дискомфорт при глотании;

орофарингеальная дисфагия – расстройство глотания на уровне ротовой полости, глотки или верхнего пищеводного сфинктера;

эзофагеальная дисфагия – расстройство глотания на уровне тела пищевода, нижнего эзофагельного сфинктера;

8.3. диагностика при дисфагии проводится согласно таблице 9;
Таблица 9


Обязательная

Дополнительная1

Оценка статуса питания проводится согласно таблицам 1-4 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу.

ОАК.

ОАМ.

Глюкоза крови.

БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ХС, глюкоза.

ЭКГ.

Врачебная консультация врача-невролога (при остро возникшей орофарингельной дисфагии).

Рентгенография органов грудной полости.

ЭГДС с множественной биопсией пищевода, в том числе при отсутствии признаков воспаления (для исключения эозинофильного эзофагита).

Врачебная консультация врача-оториноларинголога.

Рентгенография пищевода и желудка с барием, в том числе в положении Тренделенбурга.

БИК: железо, ферритин, УЗИ щитовидной железы.

КТ органов грудной полости.

КТ (МРТ) – эзофагография.

Врачебная консультация врача-хирурга.

Врачебная консультация врача-ревматолога.

Врачебная консультация врача-психотерапевта.



8.4. показанием к госпитализации пациента является тяжелая дисфагия с развитием недостаточности питания;

8.5. лечение пациента с дисфагией включает:

дробное питание, механическое щажение, употребление пищи в протертом, пюреобразном, жидком виде;

при наличии высокого нутритивного риска – смеси для энтерального питания в дополнение к основному рациону или как единственный источник питания в индивидуально рассчитанной дозе, позволяющей покрыть суточную потребность в энергии и нутриентах, устранить недостаточность питания.

9. Желтуха:


9.1. согласно МКБ-10 классифицируется как:

R17 неуточненнaя желтухa;

9.2. используется определение желтухи: желтуха  желтое окрашивание склер, слизистых оболочек, кожи;

9.3. диагностика при желтухе проводится согласно таблице 10;
Таблица 10


Обязательная

Дополнительная1

Длина тела, масса тела, ИМТ.

Анализ фармакологического (ЛС с гепатотоксическими побочными эффектами), эпидемиологического (контакт с пациентами, имеющими ВГ), наследственного (болезни печени у родственников), токсического (контакт со средствами гепатотоксического действия) анамнеза пациента.

Анализ алкогольного анамнеза, определение среднесуточной потребляемой дозы алкоголя проводится согласно таблицам 19-22 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу.

Термометрия тела пациента.

ОАК, включая тромбоциты, ретикулоциты.

ОАМ.

Определение желчных пигментов в моче.

БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, альбумин, мочевина, креатинин, глюкоза, амилаза (липаза).

Маркеры ВГ (HBsAg, anti-HCV).

УЗИ ОБП.

ЭКГ.

ПТИ или МНО.

Anti-HAV-IgM.

Врачебная консультация врача-инфекциониста.

Рентгенография органов грудной полости

ЭГДС с осмотром фатерова соска.

УЗ ОБП с доплерографией сосудов портальной системы.

Врачебная консультация врача-хирурга.

Врачебная консультация врача-гематолога.

Врачебная консультация врача-офтальмолога (определение колец Кайзера-Флейшера).

Протеинограмма.

IgG, IgM, IgA.

Церулоплазмин сыворотки крови.

Медь в суточной моче.

Сывороточный ферритин, железо, трансферрин, НТЖ.

Аутоантитела: ANA, AMA, SMA, anti-LKM, SLA/LP.

КТ ОБП с внутривенным контрастированием.

АФП, РЭА, СА 19-9.

ЭРХПГ или МР-ХПГ.

Эндосонография панкреатобилиарной системы.

Молекулярно-генетическое исследование (болезнь Вильсона-Коновалова, синдром Жильбера).

Биопсия печени.

Биопсия поджелудочной железы.


9.4. показанием к госпитализации пациента является впервые возникшая желтуха;

9.5. до установления причины желтухи проводится симптоматические лечение.

10. Запор:


10.1. согласно МКБ-10 запор классифицируется как:

R19.4 изменения в деятельности кишечникa;

10.2. используется определение запора: запор  опорожнение кишечника менее 3 раз в неделю, при котором акт дефекации сопровождается дополнительными усилиями с выделением непластичных уплотненных каловых масс и не приносит удовлетворения пациенту;

10.3. при оценке степени тяжести запора выделяют:

легкую – частота стула 1-2 раза в неделю;

среднюю – частота стула 1 раз в 8-10 дней;

тяжелую – частота стула менее 1 раза в 10 дней.

Появление крови, сопровождающей выделение каловых масс, утяжеляет степень тяжести запора;

10.4. диагностика при запоре проводится согласно таблице 11:
Таблица 11


Обязательная

Дополнительная1

Оценка статуса питания проводится согласно таблицам 1-4 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу.

Анализ пищевого (недостаточное содержание пищевых волокон в рационе, недостаточное употребление жидкости, нерегулярное питание) и фармакологического (связь с назначением ЛС, имеющих в качестве побочных эффектов запор) анамнеза пациента.

ОАК.

БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, глюкоза, ХС.

Пальцевое исследование прямой кишки.

Иммунохимический ТСК.

Анализ кала на яйца гельминтов, простейшие.

Ректосигмоскопия или колоноскопия (при впервые возникшем запоре пациентам в возрасте старше 50 лет или старше 40 лет при наличии других факторов риска КРР, приведенных в таблице 15 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу).

Обзорная рентгенография органов брюшной полости.

Врачебная консультация врача-проктолога.

УЗИ ОБП.

Оценка соответствия критериям функциональных расстройств.

Ректосигмоскопия.

Ирригоскопия, в том числе в положении стоя.

Колоноскопия.

Определение времени кишечного транзита.

ЭГДС.

Гормоны щитовидной железы.

Врачебная консультация врача-эндокринолога.

Врачебная консультация врача-невролога.

Врачебная консультация врача-психотерапевта.



10.5. показания для госпитализации пациента отсутствуют;

10.6. лечение пациента с запором включает:

оптимизацию рациона питания (25-30 г пищевых волокон в сутки) и питьевого режима;

назначение слабительных лекарственных средств, дозы, режим и длительность приема которых подбираются индивидуально с учетом тяжести проявлений и ответа на лечение: бисакодил 1-2 таблетки (5-10 мг) на ночь или 1-2 суппозитории ректально; лактулоза 15-45 мл/сут с последующим переходом на поддерживающую дозу 10-25 мл/сут; макрогол 4000 1-2 пакета (10-20 г) в сут.

11. Изжога:


11.1. в соответствии с МКБ-10 изжога классифицируется как:

R12 изжогa;

11.2. используется определение изжоги: изжога – чувство жжения за грудиной, поднимающееся снизу вверх;

11.3. при оценке степени тяжести изжоги выделяют:

легкую – менее 2 раз в неделю;

среднюю – 2 раза в неделю и более, но не ежедневно;

тяжелую – ежедневно;

11.4. диагностика при изжоге проводится согласно таблице 12;
Таблица 12


Обязательная

Дополнительная1

Длина тела, масса тела, ИМТ

ОАК.

БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, глюкоза.

ЭКГ.

Оценка соответствия критериям ГЭРБ.

ЭГДС.

Биопсия слизистой оболочки пищевода.

Тест с ИПП проводится согласно таблице 12 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу.

Рентгенография пищевода и желудка с барием, в том числе в положении Тренделенбурга.

Рентгенография органов грудной полости.

Внутрипищеводная рН-импедансометрия.

Врачебная консультация врача-психотерапевта.

Врачебная консультация врача-кардиолога.

Врачебная консультация врача-хирурга.


11.5. показания к госпитализации пациента с изжогой отсутствуют;

11.6. лечение пациента с изжогой включает:

назначение антацидных средств по 1 дозе 3-4 раза в сутки или в режиме «по требованию»;

назначение фамотидина 20-40 мг в сутки или ингибиторов протонной помпы в половинной дозе в режиме «по требованию».

12. Метеоризм:


12.1. согласно МКБ-10 метеоризм классифицируется как:

R14 метеоризм и родственные состояния;

12.2. используется определение: метеоризм – ощущение избыточного накопление газов в кишечнике, сопровождающееся вздутием живота, урчанием и переливанием и (или) повышенным выделением газов из кишечника;

12.3. диагностика при метеоризме проводится согласно таблице 13;
Таблица 13


Обязательная

Дополнительная1

Длина тела, масса тела, ИМТ.

Анализ рациона питания, поведения пациента во время приема пищи (факторы, предрасполагающие к аэрофагии).

Анализ анамнеза на наличие факторов риска синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке.

ОАК.

Глюкоза крови.

БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, СРБ.


Серологические маркеры целиакии: AGA-IgG, tTGA-IgA.

Иммунохимический ТСК.

Анализ кала на яйца гельминтов, простейшие.

УЗИ ОБП.

Оценка соответствия критериям функциональных расстройств (СРК, функциональное абдоминальное вздутие).

Пробное соблюдение диеты с низким содержанием ферментируемых ди- и олигосахаридов.

Обзорная рентгенография ОБП.

ЭГДС с биопсией из ДПК (не менее 3 биоптатов).

Колоноилеоскопия.

Водородный дыхательный тест на мальабсорбцию углеводов (лактозы, фруктозы, сорбита, сахарозы)

Водородный дыхательный тест на синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке.

Врачебная консультация врача-психотерапевта.


12.4. показания к госпитализации пациента с метеоризмом отсутствуют;

12.5. лечение пациента с метеоризмом включает:

модификацию рациона питания;

назначение симетикона 40-80 мг 2-3 раза в сутки.

13.Недержание кала:


13.1. согласно МКБ-10 недержание кала классифицируется как:

R15 недержание кала;

13.2. используется определение: недержание кала  повторяющееся неконтролируемое (непроизвольное) выделение каловых масс;

13.3. диагностика при недержании кала проводится согласно таблице 14;

Таблица 14


Обязательная

Дополнительная1

Длина тела, масса тела, ИМТ

Анализ рациона питания, фармакологического анамнеза (прием слабительных средств).

ОАК.

Глюкоза крови.

Пальцевое исследование прямой кишки.

БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, СРБ, электролиты.

Иммунохимический ТСК.

Сфинктерометрия.

Анализ кала на яйца гельминтов, простейшие.

Мазок из прямой кишки (анализ кала) на патогенную микрофлору.

Врачебная консультация врача-проктолога или врача-хирурга.

Ректоскопия или гибкая сигмоскопия.

Ирригоскопия.

Функциональное исследование замыкательного аппарата прямой кишки.

УЗИ малого таза.

Врачебная консультация врача-акушера-гинеколога.

УЗИ ОБП.

Врачебная консультация врача-невролога.

ЭГДС.

Колоноскопия.

КТ малого таза.

Врачебная консультация врача-психотерапевта.


13.4. показаниями к госпитализации пациента с недержанием кала являются:

невозможность проведения обследования пациента в амбулаторных условиях;

тяжелое общее состояние;

13.5. лечение пациента с недержанием кала включает:

гигиену анальной области;

тренировку анального сфинктера при его функциональной недостаточности;

хирургическое лечение при органических причинах недостаточности анального жома II-III степени.

14. Тошнота и рвота:


14.1. согласно МКБ-10 тошнота и рвота классифицируется как:

R11 тошнотa и рвотa;

14.2. используются определения:

тошнота – тягостное ощущение в подложечной области и глотке с непроизвольным побуждением к рвоте, нередко предшествует рвоте;

рвота – рефлекторное извержение содержимого желудка через рот;

14.3. диагностика при тошноте и рвоте проводится согласно таблице 15;

Таблица 15


Обязательная

Дополнительная1

Длина тела, масса тела, ИМТ

Оценка степени дегидратации пациента проводится согласно таблице 6 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу.

Анализ фармакологического и пищевого анамнеза пациента.

Термометрия тела пациента

Профиль АД пациента.

ОАК.

ОАМ

БИК: общий белок, билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, амилаза (липаза), мочевина, креатинин, глюкоза, СРБ, (при тяжелой рвоте - электролиты).

ЭКГ.

Исключение беременности (экспресс-тест или УЗИ малого таза, осмотр врачом-акушером-гинекологом).

Обзорная рентгенография ОБП (при рвоте).

УЗИ ОБП.


Обзорная рентгенография органов брюшной полости.

ЭГДС.

Биопсия желудка (2 биоптата из тела желудка – по малой и большой кривизне (первый флакон); 2 биоптата из антрального отдела – по малой и большой кривизне и 1 биоптат из угла желудка (второй флакон)).

Биопсия двенадцатиперстной кишки (не менее 3 биоптатов, включая биоптаты из постбульбарного отдела).

Серологические маркеры целиакии: AGA-IgG, tTGA-IgA.

Рентгенография органов грудной полости.

Рентгенография пищевода и желудка с барием.

Релаксационная рентгеноконтрастная дуоденография.

Пассаж бария по кишечнику.

Внутрипищеводная рН-импедансометрия.

Оценка соответствия критериям функциональных расстройств (хроническая идиопатическая тошнота, функциональная рвота, синдром циклической рвоты).

Врачебная консультация врача-хирурга

Врачебная консультация врача-невролога.

Врачебная консультация врача-психотерапевта.


14.4. показаниями к госпитализации пациента с тошнотой и рвотой является:

дегидратация;

повторная или неукротимая рвота;

подозрение на кишечную непроходимость;

14.5. лечение пациента с тошнотой и рвотой включает:

регидратационную терапию (проводится согласно таблицам 7-8 приложения 6 настоящего Клинического протокола);

домперидон 10 мг 3 раза/сут внутрь либо кратковременное (не более 5 дней) назначение метоклопрамида 10 мг 2-3 раза/сут внутрь (с промежутком между приемами не менее 6 ч) или в тяжелых случаях – 10 мг парентерально 1-3 раза/сут (с промежутком между введениями не менее 6 часов).

15. Хроническая диарея:


15.1. согласно МКБ-10 хроническая диарея классифицируется как:

R19.4 изменения в деятельности кишечникa;

15.2. используется определение: хроническая диарея  неоформленный стул, как правило, более 3 раз в сутки, продолжительностью более 4 недель;

15.3. при оценке степени тяжести хронической диареи выделяют:

легкую: наличие неоформленного стула до 6 раз в сутки;

средней тяжести: наличие неоформленного стула 6-8 раз в сутки;

тяжелую: наличие неоформленного стула более 8 раз в сутки.

Наличие признаков дегидратации и (или) крови в кале и (или) внекишечных симптомов, совпадающих с диареей, усиливает степень тяжести диареи;

15.4. диагностика при хронической диарее проводится согласно таблице 16;
Таблица 16


Обязательная

Дополнительная1

Оценка статуса питания проводится согласно таблицам 1-4 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу.

Оценка степени обезвоживания проводится согласно таблице 6 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу.

Анализ пищевого (употребление и переносимость лактозы, количество жиров и пищевых волокон в рационе) и фармакологического (связь начала диареи с началом употребления ЛС, имеющих в качестве побочных эффектов диарею) анамнеза пациента.

Термометрия тела пациента

ОАК.

БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, общий белок, глюкоза, СРБ, амилаза, ХС.

Анализ кала на яйца гельминтов, простейшие.

Иммунохимический ТСК.

Пальцевое исследование прямой кишки.

БИК: альбумин, железо, ферритин, кальций.

Серологические маркеры целиакии: AGA-IgG, tTGA-IgA.

УЗИ органов брюшной полости, включая оценку кишечника.

Оценка соответствия критериям функциональных расстройств (СРК с диареей, функциональная диарея).

Анализ кала на кальпротектин.

Мазок из прямой кишки (анализ кала) на патогенную микрофлору.

Анализ кала на Campylobacter и E.coli O157:H7.

Анализ кала на токсин Cl. Difficile.

ЭГДС с биопсией из луковицы ДПК (2 фрагмента) и постбульбарного отдела (3 фрагмента).

Колоноилеоскопия с множественной биопсией (не менее 2 фрагментов из каждого осмотренного отдела, включая подвздошную и прямую кишку).

Водородный дыхательный тест на СИБР с глюкозой.

Водородные дыхательные тесты на мальабсорбцию углеводов (лактозы, фруктозы, сахарозы, сорбита).

Рентгеновская энтерография.

Водородный дыхательный тест с лактулозой для оценки времени ороцекального транзита.

Гормоны щитовидной железы.

Врачебная консультация врача-эндокринолога.

Эндоскопия двенадцатиперстной кишки с увеличением.

Энтероскопия капсульная.

Энтероскопия двухбалонная с множественной биопсией тонкой кишки.

Оценка внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Пробная терапия панкреатическими ферментами: панкреатин в капсулах 25-50 тыс. ЕД Ph. Eur. липазы на один прием пищи.

МР-ХПГ

КТ поджелудочной железы с внутривенным контрастированием.


15.5. показаниями к госпитализации пациента с хронической диареей являются:

диарея тяжелой степени;

признаки дегидратации;

недостаточность питания тяжелой степени (оценка недостаточности питания проводится согласно таблицам 1-3 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу);

невозможность проведения необходимого обследования пациента в амбулаторных условиях;

15.6. лечение пациента с хронической диареей включает:

профилактику дегидратации (проводится согласно таблице 7 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу);

при наличии признаков дегидратации – проведение регидратационной терапии (проводится согласно таблице 8 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу);

коррекцию статуса питания;

при отсутствии крови в стуле и системных признаков воспаления – назначение лоперамида 0,002 г в режиме «по требованию».

_____________________________
Примечание: 1.Инструментальные и лабораторные исследования, указанные в рубрике «Дополнительная диагностика» настоящего приложения, представлены в порядке нарастания их сложности (инвазивности), стоимости и (или) в порядке убывания их диагностической значимости.



перейти в каталог файлов
связь с админом