Роль медицинской сестры в реабилитационных мероприятиях в острый период онмк

Содержание

1.2.Особенности женского инсульта

Контроль и регуляция гомеостаза, включая биохимические константы (сахар, мочевина, креатинин и др.), водно-солевой и кислотно-щелочной баланс.
Нейропротекция - комплекс универсальных методов защиты мозга от структурных повреждений - начинается на догоспитальном этапе (может иметь некоторые особенности при различных подтипах ОНМК).
Мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга (имеют особенности в зависимости от характера инсульта).
Мероприятия по профилактике и лечению соматических осложнений: пневмонии, пролежней, уроинфекции, ДВС-синдрома, флеботромбозов и тромбоэмболии легочной артерии, контрактур и др.
Симптоматическая терапия, в том числе противосудорожная, психотропная (при возбуждении), миорелаксанты, анальгетики и др.

Современная стратегия лечения больных с ишемическими инсультами основана на ранней диагностике патогенетического подтипа инсульта.

Основные принципы патогенетического лечения ишемических ОНМК включают: 1) восстановление кровотока в зоне ишемии (рециркуляция, реперфузия), 2) поддержание метаболизма мозговой ткани и защиту её от структурных повреждений (нейропротекция).

Основные методы рециркуляции:
восстановление и поддержание системной гемодинамики;
медикаментозный тромболизис (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, альтеплаза, урокиназа);
гемангиокоррекция - нормализация реологических свойств крови и функциональных возможностей сосудистой стенки:
- экстракорпоральные методы (гемосорбция, ультрагемофильтрация, лазерное облучение крови),

- гравитационные методы (цит-, плазмаферез);

хирургические методы рециркуляции: наложение экстраинтракраниального микроанастомоза, тромбэктомия, реконструктивные операции на артериях.
Основные методы нейропротекции
Восстановление и поддержание гомеостаза.
Медикаментозная защита мозга.
Немедикаментозные методы: гипербарическая оксигенация, церебральная гипотермия.
Противоотечная терапия при ишемических ОНМК
Осмотические диуретики (под контролем осмоляльности плазмы).
Гипервентиляция.
3. Дополнительное противоотечное действие оказывает применение нейропротекторов, поддержание гомеостаза.

4. При развитии окклюзионной гидроцефалии при инфаркте мозжечка - по показаниям проводится хирургическое лечение (декомпрессия задней черепной ямки, вентрикулярное дренирование).




1.4.Реабилитация пациентов перенесших мозговой инсульт


Медицинская реабилитация – это активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, либо, если это невозможно – оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в обществе.

Есть часть пациентов, у которых после инсульта происходит частичное (а порою и полное) самостоятельное восстановление поврежденных функций. Скорость и степень этого восстановления зависят от ряда факторов: период заболевания (давность инсульта), размеры и место очага поражения. Восстановление нарушенных функций происходит в первые 3-5 месяцев от начала заболевания. Именно в это время восстановительные мероприятия должны проводиться в максимальном объеме – тогда от них будет максимальная польза. Кстати, очень важно и то, насколько активно сам пациент участвует в реабилитационном процессе, насколько он осознает важность и необходимость восстановительных мероприятий и прикладывает усилия для достижения максимального эффекта.

Условно выделяют пять периодов инсульта:
острейший (до 3-5 дней);
острый (до 3 недель);
ранний восстановительный (до 6 месяцев);
поздний восстановительный (до двух лет);
период стойких остаточных явлений.
Основные принципы реабилитационных мероприятий:
ранее начало;
систематичность и длительность;
комплексность;
поэтапность.
Восстановительное лечение начинается уже в острый период инсульта, во время лечения пациента в специализированном неврологическом стационаре. Через 3-6 недель пациента переводят в реабилитационное отделение. Если и после выписки человек нуждается в дальнейшей реабилитации, то ее осуществляют амбулаторно в условиях реабилитационного отделения поликлиники (если таковое имеется) или в реабилитационном центре. Но чаще всего такая забота перекладывается на плечи родственников.


1.5.Реабилитация в остром и раннем восстановительном периодах инсульта


Проводится в условиях стационара. В это время все мероприятия направлены на спасение жизни. Когда угроза для жизни пройдет, начинаются мероприятия по восстановлению функций. Лечение положением, массаж, пассивные упражнения и дыхательную гимнастику начинают с первых дней инсульта, а время начала активных мероприятий по восстановлению (активные упражнения, переход в вертикальное положение, вставание, статические нагрузки) индивидуально и зависит от характера и степени нарушения кровообращения в головном мозге, от наличия сопутствующих заболеваний. Упражнения выполняют только у пациентов в ясном сознании и при их удовлетворительном состоянии. При небольших кровоизлияниях, малых и средних инфарктах – в среднем с 5-7 дня инсульта, при обширных кровоизлияниях и инфарктах – на 7-14 сутки.

В остром и раннем восстановительном периодах основными реабилитационными мероприятиями являются назначение медикаментозных средств, кинезотерапия, массаж.


1.5.1.Кинезотерапия


В остром периоде она проводится в виде лечебной гимнастики. В основе кинезотерапии лежит лечение положением, проведение пассивных и активных движений, дыхательная гимнастика. На основе активных движений, проводимых сравнительно позже, строится обучение ходьбе и самообслуживанию. При проведении гимнастики нельзя допускать переутомления пациента, нужно строго дозировать усилия и постепенно увеличивать нагрузки. Лечение положением и проведение пассивной гимнастики при неосложненном ишемическом инсульте начинают на 2-4-й день болезни, при геморрагическом инсульте – на 6-8-й день.

Противопоказание для кинезотерапии – АД выше 165/90 мм.рт.ст., тяжелые нарушения сердечного ритма, острые воспалительные заболевания.

В раннем восстановительном периоде применяются следующие виды кинезотерапии:

1) лечение положением;

2) активные движения в здоровых конечностях;

3) пассивные, активно-пассивные и активные с помощью, либо в облегченных условиях движения в паретичных конечностях;

4) упражнения на расслабление в сочетании с точечным массажем.

Направление проведения упражнений: плече-лопаточный пояс → плечо → предплечье → кисть; тазовый пояс → бедро → голень → стопа. Все движения нужно выполнять плавно, медленно в каждом суставе, во всех плоскостях, повторяя их 10-15 раз; все упражнения обязательно сочетаются с правильным дыханием (оно должно быть медленным, плавным, ритмичным, с удлиненным вдохом). Следите, чтобы не было болезненных ощущений во время выполнения упражнений. Восстановлению правильных навыков ходьбы придается особое значение: важно уделять больше внимания тренировке равномерного распределения веса тела на больную и здоровую конечности, опоры на всю стопу, обучению «тройному укорочению» (сгибанию в тазобедренном, коленном и разгибанию в голеностопном суставах) паретичной ноги без отведения ее в сторону. Поищи вертикализаторы, роботизированные аппараты типа РТ-600

В позднем восстановительном периоде часто имеет место выраженное повышение мышечного тонуса. Для его снижения нужно выполнять специальные упражнения. Особенность этих упражнений: при лечении положением паретичные руку и ногу фиксируют на более длительное время. Съемные гипсовые лонгеты накладывают на 2-3 часа 2-4 раза в день, а при значительной спастичности оставляют на ночь.


1.5.2.Массаж


            Массаж начинают при неосложненном ишемическом инсульте на 2-4 день болезни, при геморрагическом – на 6-8 день. Массаж проводят, когда пациент лежит на спине и на здоровом боку, ежедневно, начиная с 10 минут и постепенно увеличивая длительность массажа до 20 минут. Помните: энергичное раздражение тканей, а также быстрый темп массажных движений могут увеличить спастичность мышц! При избирательном повышении мышечного тонуса массаж должен быть избирательным.

На мышцах с повышенным тонусом применяются только непрерывное плоскостное и обхватывающее поглаживание. При массаже противоположных мышц (мышц-антагонистов) используют поглаживание (плоскостное глубокое, щипцеобразное и обхватывающее прерывистое), несильное поперечное, продольное и спиралевидное растирание, легкое неглубокое продольное, поперечное и щипцеобразное разминание.

Направление массажа: плече-лопаточный пояс → плечо → предплечье → кисть; тазовый пояс → бедро → голень → стопа. Особое внимание уделяют массажу большой грудной мышцы, в которой обычно повышен тонус (применяют медленные поглаживания), и дельтовидной мышцы, в которой тонус обычно снижен (стимулирующие методы в виде разминания, растирания и поколачивания в более быстром темпе). Курс массажа 30-40 сеансов.

В условиях стационара реабилитационные мероприятия проводятся не дольше 1,5-2 месяцев. При необходимости продолжить восстановительное лечение пациента переводят в учреждение реабилитации амбулаторного типа.


1.5.3.Физиотерапия


            Проводится под контролем врача-физиотерапевта. Физиотерапевтические процедуры назначаются не ранее чем через 1-1,5 месяца после ишемического инсульта и не ранее чем через 3-6 месяцев после геморрагического.

Пациентам, перенесшим инсульт, противопоказаны:

— общая дарсонвализация;

— общая индуктометрия;

— УВЧ и МВТ на шейно-воротниковую зону.

Разрешается:

— электрофорез растворов вазоактивных препаратов;

— местные сульфидные ванны для верхних конечностей;

— постоянное магнитное поле на шейно-воротниковую область при нарушениях венозного оттока;

— общие морские, хвойные, жемчужные, углекислые ванны;

— массаж шейно-воротниковой зоны ежедневно, курс 12-15 процедур;

— парафиновые или озокеритовые аппликации на паретичную конечность;

— точечный массаж;

— иглорефлексотерапия;

— диадинамические или синусоидально-модулированные токи;

— электростимуляция паретичных мышц.





ГЛАВА II. Практическая часть

2.1.Сестринский процесс в реабилитации


Сестринский процесс (СП) предполагает системный подход в организации работы палатной медицинской сестры, который позволяет пациенту получить полноценный уход, а медицинской сестре удовлетворение от своей работы.

Сестринский процесс - научный метод профессионального решения проблем пациента. Он направлен на укрепление, сохранение здоровья и предотвращение заболеваний, планирование и оказание помощи во время болезни и реабилитации с учетом всех составляющих здоровья для обеспечения максимальной физической, психической и социальной независимости человека. Цель СП - так организовать сестринскую помощь, включить в план своей работы такие мероприятия и так выполнить их, чтобы, несмотря на болезнь, человек и его семья могли реализовать себя, повысить качество жизни.

1 этап – оценка состояния пациента

Цель 1 этапа - определение потребности пациента в уходе. При оценке источниками информации являются: сам пациент, его семья, медицинский персонал, медицинская документация.

2 этап – сестринский диагноз

Цель 2 этапа - выявление проблем пациента и их идентификация (настоящая или потенциальная проблема).

3 этап – планирование

Цель 3 этапа - составление плана ухода совместно с пациентом для решения его проблем. План ухода состоит из целей, которые должны быть индивидуальным, реалистическим, измеряемым, с конкретными сроками достижениями.

4 этап – выполнение

Цель 4 этапа - провести сестринское вмешательство, предназначенное для достижения цели.

Виды сестринских вмешательств:
независимые
зависимые
взаимозависимые
При работе в отделении достижение цели осуществляется совместно с другими специалистами.

5 этап – оценка эффективности

Оценивает сама медсестра, учитывая мнение пациента. Цель может быть достигнута полностью, достигнута частично или не достигнута. Важно указать причину, по которой не достигла цели.

Проблемы, с которыми сталкивается медсестра при ведении пациента с инсультом на 1 этапе реабилитации:
уход за кожей,
профилактика пролежней,
риск развития пневмонии и аспирации,
питание,
гидратация,
нарушение функции тазовых органов.
В остром периоде инсульта ранняя реабилитация решает следующее:
предупреждение и организация лечения осложнений, связанных с неподвижностью и сопутствующими заболеваниями;
определение функционального дефицита и сохранных возможностей пациента;
улучшение общего физического состояния пациента;
выявление и лечение психоэмоциональных расстройств;
предупреждение повторного инсульта.
Неподвижность пациента в остром периоде инсульта служит причиной развития многих осложнений - пролежней, тромбоза глубоких вен, пневмонии, депрессии. Правильный уход и ранняя активизация больного во многом способствуют предупреждению этих явлений.

Роль медицинской сестры в осуществлении сестринского процесса:
выполнение врачебных назначений;
функциональная оценка и динамическое наблюдение за состоянием пациента;
удовлетворение потребностей пациента в адекватном питании и потреблении жидкости;
ведение к минимуму физического и эмоционального дистресса;
снижение риска вторичных осложнений.
коррекция нарушений дыхания
контроль терморегуляции
поддержание гемодинамики
коррекция нарушений психики
снижение риска вторичных осложнений
тромбоз глубоких вен нижних конечностей
пролежни
боль и отек в парализованных конечностях.
Коррекция нарушений дыхания. Обеспечение проходимости дыхательных путей путем предупреждения обструкции является приоритетной задачей у больных с ОНМК:
находящихся в коме
при рвоте.
Основные причины обструкции дыхательных путей:
западание корня языка
аспирация рвотных масс
участие кашлевого рефлекса и накопление мокроты в трахеобронхиальном дереве.
Профилактика обструкции дыхательных путей:
удаление съемных зубных протезов
регулярная санация ротоглотки
контроль положения пациента
изменение положение тела
пассивная дыхательная гимнастика
Адекватное питание пациента. Питание пациента должно осуществляться с учетом следующих требований:
общая калорийность 2000-3000 Ккал в сутки
бесшлаковое, гомогенное
с повышенным содержанием белка
с повышенным содержанием витаминов
с учетом диетических рекомендаций по основному и сопутствующим заболеваниям.
Метод кормления зависит от степени угнетения сознания и сохранения глотательного рефлекса. Расширение рациона питания производится за счет молочно-растительной пищи с содержанием клетчатки. Пациент принимает пищу сначала в кровати (высокое положение Фаулера и специальный столик), по мере расширения двигательного режима сидя за столом. Максимальное количество действий должен выполнять сам больной для раннего восстановления бытовых навыков.

Контроль терморегуляции. Для поддержания функции терморегуляции необходимо соблюдать следующие требования ухода:
температура воздуха в помещении должна придерживаться в пределах 18-20С
необходимо проводить проветривание палаты
недопустимо использование перин и толстых одеял на постели больного.
Коррекция нарушений психики. Любые психические нарушения сопровождаются нарушениями памяти, внимания, эмоциональной неустойчивостью, утратой контроля над психической деятельностью. Психоэмоциональные расстройства могут существенно нарушать мотивации и адекватность поведения больного, значительно затрудняя тем самым процесс реабилитации. Медицинская сестра должна:
объяснить природу нарушений родственникам
по согласованию с врачом ограничить общение пациента при выраженной эмоциональной лабильности и утомляемости
при необходимости многократно повторять инструкции и отвечать на вопросы пациента
подключить к лечению и реабилитации лиц, вызывающих положительные эмоции
не торопить пациента
при нарушении познавательных функций напоминать пациенту о времени, месте, значимых лицах
мотивировать пациента к выздоровлению.
Боль и отек в парализованных конечностях. Боль и отек в парализованных конечностях лечатся:
полным исключением свисания конечностей
применение пневматической компрессии или бинтованием специальными бинтами
поддержанием достаточного объема пассивных движений
периодическим приданием, парализованным конечностям приподнятого положения.
Профилактика тромбоза глубоких вен. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии представляют серьезную проблему ухода при ОНМК. Больные с ОНМК относятся чаще всего к группе высокого риска, что делает профилактику тромбоза обязательной. У лежачих больных замедляется скорость кровотока по сосудам, что способствует повышению свертываемости крови и развитию тромбоза вен ног. Чаще такое происходит в парализованной конечности.

Медицинская сестра должна:
забинтовать больную ногу эластичным бинтом, если у больного есть варикозное расширение вен
проводить ручной массаж (поглаживание и разминание) от стопы к бедру
придать вынужденное положение в постели (лежа на спине, приподнять ноги на 30-40 с помощью подушек и валиков).
Существующие положения пациента в постели:
положение Фаулера
положение "на спине"
положение "на животе"
положение "на боку"
положение Симса
Проблемы, с которыми сталкивается медсестра при ведении пациента с инсультом на 2 этапе реабилитации:
недостаточность самоухода;
риск травматизма;
дезориентация;
боль в суставах;
профилактика повторного инсульта.
Роль медицинской сестры по восстановлению двигательных навыков - занятия с больными по указаниям методиста лечебной физкультуры в вечернее время и выходные дни включает в себя лечение положением, биомеханику шага, дозированную ходьбу.

Роль медицинской сестры по восстановлению речи, навыков чтения и письма это занятия по указанию логопеда: произношение звуков и слогов, чтение вслух и на распев, речевая гимнастика.

Роль медицинской сестры в восстановлении навыков самообслуживания это необходимость:
оценить уровень функциональной зависимости;
обсудить с врачом объем двигательной активности и самообслуживания;
обеспечить больного приспособлениями, облегчающими самообслуживания;
заполнить дефицит собственными действиями в разумных пределах не вызывая смущения и беспомощности;
организовать комплекс трудотерапии с ежедневными занятиями пациента (стенд бытовой реабилитации, детские игрушки разного уровня);
контролировать состояние пациента, избегая развития переутомления;
проводить индивидуальные беседы с больным.
Роль медицинской сестры по снижению риска травматизма:
организовать окружающую среду
обеспечить дополнительную поддержку
обеспечить вспомогательными средствами передвижения
Роль медицинской сестры по проблеме дезориентации:
информирование пациента
напоминание о недавних событиях
сопровождение пациента к местам приема процедур, пищи.
Роль медицинской сестры по проблеме болей в суставах:
обучение родственников пациента щадящим техникам перемещения и правилам обращения с паретичной рукой, ногой
использование позиционирования
Проблемы, с которыми сталкивается медсестра при ведении пациента с инсультом на 3 этапе реабилитации:
лечение осложнений и сопутствующих заболеваний;
профилактика повторного инсульта;
коррекция психоэмоциональных расстройств;
проблемы семьи.
Именно эта группа больных до последнего времени, т.е. до открытия реабилитационных отделений, была изгоями и системы здравоохранения и системы социальной защиты населения.

На этом этапе более широко используют реабилитационные средства (физио-, кинезио-, трудотерапия) в связи с улучшением общего состояния больного. Большое внимание уделяют решению проблем, связанных с устойчивыми патологическими состояниями. Основными проблемами пациента в этот период являются нарушение движений, связанное со спастическим гемипарезом и формированием патологической позы, боль, связанная с повышением мышечного тонуса. Головная боль, затруднение в общении, связанное с речевыми нарушениями, депрессивное состояние.

Цель лечения на данном этапе - максимальная адаптация пациента к неврологическому дефициту путем использования сохранившихся функций, повышение способности к самообслуживанию, решение социальных проблем пациента и его семьи. Основную роль в решении этих задач выполняет семейная медицинская сестра.

В ее задачи входят:
активный патронаж постинсультных пациентов на дому,
прием больных в амбулаторных условиях,
ведение специализированных школ постинсультных больных,
организация стационара на дому (для не госпитализированных больных или нуждающихся в продолжение лечения после стационарного этапа).
Особое внимание на амбулаторном этапе уделяют профилактике повторных инсультов, включающей:
полноценное питание и физическую активность,
борьбу с факторами риска,
регулярное посещение врача,
ежедневный прием антиагрегантов (аспирин, курантил) и курсовой прием средств, улучшающих мозговое кровообращение (инстенон, актовегин, фезам).
Для учреждений системы здравоохранения такие больные представляют непреодолимые трудности т.к. приход участкового врача на дом к таким больным или визиты участковых медицинских сестер не могут существенно изменить качество жизни таких больных.

Необходимо использовать такие формы амбулаторной реабилитации, как "дневной стационар", а для тяжелых, плохо ходящих больных - реабилитацию на дому.



Заключение



Больные, пережившие инсульт, нуждаются в проведении разнообразных реабилитационных мероприятий, наблюдения со стороны участников или семейных врачей, невролога поликлиники, опеке социальных органов, заботе со стороны родных и близких. Только совместные усилия реабилитологов, врачей поликлиник, социальных работников, родных и близких позволят больным после инсульта восстановить полностью или частично нарушенные функции, социальную активность (а в значительной части случаев и трудоспособность), приблизить качество жизни к доинсультному периоду.

Важной составляющей реабилитационного процесса является информированность пациента и его родственников об инсульте, его причинах и профилактике, особенностях процесса восстановления.

Постинсультные двигательные расстройства представляют собой весьма важную проблему, что обусловлено не только распространенностью, но и нередко инвалидизацией этой категории больных. Биологическая основа процессов восстановления после инсульта различна в зависимости от сроков заболевания.

В остром периоде инсульта лечение должно быть направлено на уменьшение отека головного мозга и восстановление функционирования ишемически поврежденной, но не разрушенной ткани мозга. Этот процесс протекает в течение первых дней от начала заболевания. Другим механизмом, значением которого особенно велико по завершении острого периода инсульта, является пластичность. Для усиления процессов пластичности используются специальные реабилитационные программы, направленные на восстановление утраченных функций, а также различные медикаментозные средства, улучшающие мозговой кровоток и метаболизм.


Список использованной литературы

Балунов О.А., Коцибинская Ю.В. "Роль некоторых социально-бытовых факторов в формировании адаптации у больных, перенесших инсульт" // Неврологический журнал -2015, № 6 - с.28-30
Бахтина И.С., Бойко А.Г., Овсянников ЭМ. "Сестринское дело менеджмент и лидерство" // Методическое пособие для медицинских сестер - Санкт-Петербург-2017 - с. 196
Баюнепов Н.К., Бурд Г.С., Дубровская М.К. "Реабилитация больных при острых нарушениях мозгового кровообращения: Методические рекомендации - М., 2016 г.
Водопьянова Н.Е. Психодиагностика стресса. Практикум по психологии. - СПб.: Питер, 2016. - 488 с.
Торозова О.С. Инсульт: реабилитация в домашних условиях, М.: 2014 г.
https://sosudinfo.ru/zdorovie-i-profilaktika/reabilitaciya-posle-insulta/



Приложения


Приложение №1

Приложение №2Приложение №3


перейти в каталог файлов