Руководство для врачей Гуричев А. А., Пестерев В. Г. Вологда Полиграф-Периодика, 2012 е. ил

96 тела (в теплой бане), имеющимся при жизни заболеванием (по сообщению родственников страдал эпилепсией), морфологическими изменениями вещества и оболочек головного мозга (кисты в ткани коры полушарий, склероз и утолщение оболочек головного мозга), а также признаками быстро наступившей смерти: полнокровие внутренних органов, жидкая кровь в полостях и крупных сосудах, точечные кровоизлияния под плевру легких, отек легких; с подтверждением данными судебно-гистологического исследования.
***
Смерть наступила в результате судорожного припадка (вероятно являющегося проявлением заболевания
- эпилепсии) с развитием острой сердечной недостаточностью, за что свидетельствует данные обстоятельств наступления смерти
(указание на судорожный приступ), наличие признаков быстро наступившей смерти и острой сердечной недостаточности (большое количество пенистой кровянистой слизи в трахее и главных бронхах, отёк лёгких, острое венозное полнокровие внутренних органов, спазм сосудов миокарда, точечные и мелкоочаговые кровоизлияния под серозные оболочки, жидкая кровь в полостях сердца и крупных сосудах, отек интерстиция миокарда, кровоизлияния и ишемические изменения кардиомиоцитов, периваскулярный отек мышцы сердца), а также гистологические данные изменений мозга (участки аноксически измененных нейронов, малочисленными клетками - тенями, дистрофией нейронов моста мозга с обилием клеток-теней и спазмом сосудов, признаки отека мозга). Для решения вопросов о причине развития судорожного припадка необходимо изучение дополнительных материалов (медицинских карт стационарного и амбулаторного больного пострадавшего).
***
Смерть наступила в результате заболевания - эпилепсии, с развитием судорожного припадка и асфиксии, за что свидетельствуют следующие признаки: обстоятельства происшествия (=г. около 4 часов был приступ эпилепсии, в 9 обнаружен труп), данные об имеющемся заболевании и инвалидности (инвалид 3 группы, эпилепсия с 17 лет), данными о приступах судорожных припадков (периодические приступы припадков с увеличением частоты в последнее время), наличием признаков судорожного припадка
(сжатые в кулаки пальцы рук, выраженная ротация стоп кнутри, множественными кровоизлияниями в мышцы шеи и спины), признаками асфиксии и быстро наступившей смерти (большое количество пенистой кровянистой слизи в трахее и главных бронхах, эмфиземиа и очаговый отек легких, выраженное полнокровие внутренних органов, кровоизлияния под серозные оболочки, кровоизлияния во внутренние органы, жидкое состояние крови), данные гистологического исследования
(отёк пространств Диссе печени, полнокровие и кровоизлияния в печени, полнокровие почки с диффузными кровоизлияниями, нарушения микроциркуляции легких по типу полнокровия и кровоизлияний, отёк интерстиции миокарда, ишемия кардиомиоцитов).
***
Смерть наступила в результате заболевания - спондилёза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника (хроническая болезнь межпозвоночных дисков, суставов и связок позвоночника) со сдавлением спинного мозга на уровне 5-6 шейных позвонков межпозвонковой грыжей, осложнившегося нарушением функции спинного мозга и развитием двусторонней пневмонии; что подтверждается наличием признаков патологического изменения тел и межпозвонковых дисков в нижнешейном отделе позвоночника в виде костных разрастаний, наличием признаков межпозвонковой грыжи между телами 5 и 6 шейных позвонков (по данным исследования на ком- пьютерном томографе при поступлении в стационар), наличием клинических признаков поражения спинного мозга с нарушением функции тазовых органов,

97 наличием признаков воспаления ткани легких; с подтверждением данными судебно- гистологического исследования (некроз и деструкция спинного мозга, гнойно- некротическая пневмония с обилием кокковой флоры и нитей мицелия гриба СапсМа).
***
Смерть наступила в результате заболевания - кисты вилочковой железы с кровоизлиянием в переднее средостение и прорывом крови в левую плевральную полость, за что свидетельствует наличие: массивного кровоизлияния в клетчатку переднего средостения, имеющего студневидный характер и на разрезе которого, в толще, определяются множественные кистоподобные образования, заполненные свертками крови, жидкой крови со свертками в левой плевральной полости (2200-
2300мл); с подтверждением результатами судебно-гистологического исследования.
11. РАЗНЫЕ ВЫВОДЫ
Ввиду резко выраженных гнилостных изменения мягких тканей и внутренних органов трупа, установить причину смерти не представляется возможным.
***
Достоверно высказаться о причине смерти в рамках проведенного судебно- медицинского исследования трупа не представилось возможным, по причине отсутствия токсичных доз этилового алкоголя, отсутствия какого-либо другого яда
(список ядов представлен ниже) и отсутствия обнаружения морфологических признаков болезней, от которых могла бы наступить смерть. Для решения вопроса о причине смерти необходимо предоставить дополнительные материалы (протокол осмотра трупа и места происшествия, амбулаторную карту больного и карты стационарного больного, если пострадавший находился на стационарном лечении в какие-либо периоды своей жизни).
***
В связи с отсутствием морфологических проявлений каких- либо существенно- значимых болезней и отсутствием каких-либо ядов при судебно-химическом исследовании установить причину наступления смерти не представляется возможным.
Для решения данного вопроса необходимо изучение дополнительных материалов
(карты или карт стационарного или амбулаторного больного, протокол осмотра трупа и места происшествия, данные связанные с обстоятельствами наступления смерти пострадавшей и обнаружения её трупа).
***
Для решения вопроса о причине смерти необходимо изучение дополнительных материалов (протокола осмотра трупа, медицинских карт амбулаторного и стационарного больного, показаний очевидцев об обстоятельствах происшествия), так как в ходе проведения исследования трупа не выявлено однозначных признаков указывающих на конкретную причину смерти и не обнаружено каких-либо отравляющих веществ, но выявлены ряд изменений и состояний (дистрофические изменений почки и печени, признаки быстро наступившей смерти, наличие Рубцовых изменений мозга - последствия вероятной травмы) трактовка которых может иметь не однозначный характер.
***
Смерть наступила в результате сдавления головного мозга хронической субдуральной гематомой, осложнившейся развитием двусторонней гнойной пневмонии; на что указывают морфологические и клинические данные сдавления головного мозга субдуральной гематомой и признаками развившегося осложнения
(воспаления легких); с подтверждением данными судебно-гистологического

98 исследования. Обнаруженная при судебно-медицинском исследовании трупа субдуральная гематома могла возникнуть как в результате травматического воздействия на голову, так и в результате проявления болезни. По имеющимся данным достоверно высказаться о происхождении данной гематомы не представляется возможным.
***
Смерть наступила в результате сдавления головного мозга подострой субдуральной гематомой слева, осложнившейся отеком и дислокацией головного мозга; что подтверждается наличие в субдуральном пространстве слева в лобно-теменно- височной области гематомы объёмом около 80-100 мл, наличием морфологических признаков отека и дислокации мозга (сглаженность рельефа мозга, уплощение левого полушария мозга, наличием грыжевых выпячиваний мозга, наличием признаков вклинения ствола мозга); с подтверждением данными судебно-гистологического исследования. Указанная субдуральная гематома возникла в результате разрыва болезненно измененного сосуда (пиальной вены левой лобно-височной области), который в свою очередь мог разорваться как произвольно (или на фоне повышения артериального давления), так и в результате травматического воздействия на голову.
По имеющимся данным установить точное происхождение разрыва болезненно измененного сосуда и субдуральной гематомы не представляется возможным.
***
Для определения групповой принадлежности крови можно провести судебно- биологическое исследование (экспертизу); часть крови направлена в судебно- биологическое отделение «Бюро судебно-медицинской экспертизы». При судебно- биологическом исследовании видовой принадлежности крови от трупа неустановленного человека выявлено, что кровь принадлежит человеку. При многократном исследовании групповой принадлежности крови от трупа неустановленного человека выявлен только антиген А, что с некоторой долей вероятности свидетельствует о принадлежности крови к А (II) группе.
***
Представленный на судебно-медицинское исследование фрагмент тела является трупом человека мужского пола, вероятно с групповой характеристикой крови относящейся к А (II) группе, на что указывает наличие наружных и внутренних половых органов по мужскому типу, а также данные биологического исследования.
***
Решение вопроса металлизации повреждений, наличия инородных предметов и частиц в ране, а также проведение идентификации травмирующего предмета, возможно при проведении медико-криминалистической экспертизы по ране лобной области, изъятой в ходе проведения судебно-медицинской экспертизе трупа. При подобной травме своевременная медицинская помощь обычно предотвращает смертельный исход, каков бы был исход в данном конкретном случае сказать нельзя, так как наступила смерть потерпевшего.
***
Обращение за медицинской помощью увеличивает шансы на благоприятный исход; установить выжил бы пострадавший в случае оказания квалифицированной помощи или нет, не представляется возможным, так как он умер.
***
Обращение за медицинской помощью увеличивает шансы на благоприятный исход; установить выжила бы пострадавшая в случае оказания квалифицированной помощи или нет, не представляется возможным, так как она умерла.
***

99
Установить могла ли потерпевшая выжить при условии оказания ей «экстренной квалифицированной» медицинской помощи не представляется возможным так как медицинское законодательство не предусматривает такой вид медицинской помощи.
***
К вопросу о силе воздействия. Повреждения причинены со значительной силой - превышающей прочностные свойства костей. Определить «силу» (физическую величину) в рамках исследования трупа не представляется возможным по причине влияния на этот показатель большого количества факторов, которые при исследовании трупа не установить.
***
Обнаруженные при исследовании трупа повреждения причинены с силой превышающей прочность поврежденных тканей; по литературным данным (Судебно- медицинская оценка силы тупой травмы, вызывающей механические повреждения.
Ю.А. Молин СПб МАПО 2003 г.) переломы 8-10 ребер возникают при силе удара до
3500 Ньютон, кровоподтеки с ссадинами или без них возникают при ударах с силой до
15-16 кгс, при силе ударов более 196 Ньютон образуются локальные разрывы и размозжения мышечной ткани.
***
Кровоизлияние в височную мышцу могло возникнуть одновременно с внутричерепными кровоизлияниями, могло им предшествовать или возникнуть после них - объективных данных для решения этого вопроса не имеется. Причинной связи между кровоизлиянием в височную мышцу и внутричерепными кровоизлияниями не установлено. Внутричерепные кровоизлияния возникли из за заболевания сосудов головного мозга, которое возникло задолго до настоящего случая.
***
Ввиду невозможности установления причины смерти из-за поздних трупных изменений (гниение) установить причинную связь обнаруженных повреждений со смертью не представляется возможным.
***
Для решения вопросов о давности пребывания в условиях внешней среды и их характеристике необходимо изучение протоколов осмотра трупа и места происшествия. Степень развития гнилостных изменений может соответствовать дав- ности наступления смерти от недели до нескольких месяцев до исследования трупа в морге. При судебно-медицинском исследовании трупа обнаружено кровоизлияние под конъюнктиву склеры левого глаза, которое могло быть травматическим (т.е. образованное от действия твердого тупого предмета), так и не травматическим; причинено в сроки, вероятно, за несколько суток до наступления смерти (на что указывает его цвет и интенсивность -тусклый красный).
***
При судебно-медицинском исследовании представленного трупа установлены признаки посмертного термического воздействия в виде обгорания кожи, мягких тканей, костей скелета и внутренних органов с утратой частей тела. Каких-либо прижизненных повреждений на представленном на судебно-медицинское исследование фрагменте трупа не обнаружено.
***
Повреждения глубоких мышц спины (кровоизлияния) возникли в результате их судорожного сокращения, на что указывает вид повреждений (кровоизлияния), локализация (глубокие мышцы) и их характеристика (пропитывание вдоль волокон кровью).
***

100
Кровоизлияния в глубокие и поверхностные мышцы спины являются не травматическими и возникли в результате их судорожного сокращения вероятно в момент времени близкий к наступлению смерти, на что указывает характер кровоизли- яний и их расположение. На исследование представлен труп мужчины, что подтверж- дается обнаружением мужских половых органов (остатков полового члена, предстательной железы). Общее расположение всех обнаруженных повреждений
(преимущественно спереди и сзади) на голове, шее и туловище, с учетом механизма образования повреждений и мест приложения основной травмирующей силы, в комплексе указывают на вероятность образования всех или большей части повреждений при упоре задней поверхностью тела пострадавшего, что более характерно для положения потерпевшего лежа на спине.
***
Учитывая что подавляющее большинство повреждений локализовано на передней поверхности тела, а часть переломов ребер носят конструкционный (не прямой) характер можно предположить, что пострадавший при возникновении повреждений находился какое то время, лежа на задней поверхности тела, или имел упор задней поверхностью тела.
***
Установить положение тела в котором находился пострадавший в момент причинения повреждений по имеющимся данным не представляется возможным, так как отсутствуют какие либо признаки, позволяющие ответить на этот вопрос.
***
Каких-либо признаков и данных, указывающих на положение тела пострадавшего при нанесении ему повреждений, в ходу судебно-медицинской экспертизы трупа не установлено. Достоверно установить последовательность причинения повреждений, позу в которой находился пострадавший в момент нанесения повреждений, силу воздействий, а так же установить менялось ли положение трупа и в какой промежуток времени - не представляется возможным в виду отсутствия каких либо признаков позволяющих ответить на эти вопросы.
***
При исследовании трупа в повреждениях не обнаружено частиц дерева, грунта, песка, иных инородных частиц; исследование ран спины на металлизацию возможно в рамках медико-криминалистической экспертизы; кожные лоскуты с ранами направлены в медико-криминалистическое отделение Бюро. Положение тела после наступления смерти изменялось, что было обусловлено необходимостью транспортировки трупа в морг.
***
Решение вопросов о признаках борьбы и/или самообороны не относится к компетенции судебно-медицинского эксперта, так как не имеет медицинских критериев оценки.
***
Установить имелась ли «борьба и самооборона» не представляется возможным, так как эти понятия не являются медицинскими.
***
Устанавливать «признаки борьбы» не входит в компетенцию судебно- медицинского эксперта, так как такие признаки не являются медицинскими.
Установить имелась ли «борьба и самооборона» не представляется возможным, так как эти понятия не описываются медицинскими признаками. У г-на XX имеются повреждения рук (ссадины, кровоподтёки), но установить имелась ли «борьба и

101 самооборона» не представляется возможным, так как эти понятия не описываются медицинскими признаками.
***
Решение вопроса о возможности образования повреждений при защите пострадавшего от возможных ударов не имеет каких-либо медицинских критериев.
Решение вопроса о возможности образования обнаруженных повреждений в результате сопротивления не относится к компетенции судебно-медицинского эксперта, так как не имеет каких-либо медицинских критериев оценки.
Кровоподтеки на руках можно расценивать как признак борьбы или самообороны, но они не являются специфическими признаками борьбы или самообороны.
Установление имело ли место «борьба и самооборона» не входит в компетенцию врача-судебно-медицинского эксперта в виду отсутствия медицинских данных, достоверно указывающих на такие действия.

перейти в каталог файлов