Руководство для врачей Гуричев А. А., Пестерев В. Г. Вологда Полиграф-Периодика, 2012 е. ил

102
Состояние после реанимационных мероприятий: Отек слизистой оболочки гортани.
Следы применения дефибриллятора на передней поверхности груди. Кровоподтеки и точечные ранки в местах инъекций.
Смерть наступила в результате острого отравления местно анестезирующим средством - Лидокаином, с развитием острой сердечной недостаточности, за что свидетельствует:
- наличие Лидокаина во внутренних органах и тканях диафрагмы рта (место введения вещества) - при судебно-химическом исследовании;
- данные о введении Змл 10% раствора Лидокаина при проведении местной анестезии - по медицинским документам;
- картина острого отравления с судорожным синдромом и синдромом острой сердечной недостаточности (отек, полнокровие легких, острое венозное полнокровие внутренних органов) - по медицинским документам и при исследовании трупа;
- отсутствие Калия в крови и стекловидном теле глаза (при нормальном содержании Натрия, Кальция и Хлора) - при биохимическом исследовании трупного материала;
- признаки быстро наступившей смерти (жидкое состояние крови в крупных сосудах и сердце, полнокровие внутренних органов, точечные и мелкоочаговые кровоизлияния под оболочки внутренних органов).
***
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной: Автомобильная травма. Тупая сочетанная травма головы и левого бедра.
Открытая черепно-мозговая травма. Вдавленный оскольчатый перелом височной и теменной кости слева, линейные переломы свода и основания черепа. Ушиб головного мозга в стадии формирования глиально-мезенхимального рубца с образованием кисты в левой теменно-височной области, организующиеся субарахноидальные кровоизлияния. Организующаяся следовая субдуральная гематома слева. Явления отека головного мозга, ишемические изменения нервных клеток ткани мозга. Рубцы головы. Травматическая экстракция 3-го зуба нижней челюсти справа. Кома
(клинически). Перелом верхней трети левого бедра в стадии костной мозоли. Рубцы передней поверхности нижней трети левого бедра и передней поверхности левой голени.
Состояние после операции - гастростомии от = - оставление инородного тела
(марлевой салфетки) в брюшной полости. Нагноение инородного тела.
Осложнение: Разлитой фибринозно-гнойный перитонит, абсцесс сальниковой сумки. Парез кишечника. Сепсис (бактериемия Клебсиелла пневмонии; Золотистый стафилококк, Энтерококки и Клебсиелла пневмонии в легких, печени и селезенке - бактериологически).
Фибринозно-гнойный трахеобронхит. Прикорневая двусторонняя пневмония.
Состояние после операций: Трепанация черепа от =. Скелетное вытяжение слева за бугристость болыпеберцовой кости и пяточную кость от =. Трахеостомия от =.
Бронхоскопия, удаление инородного тела (зуба) левого главного бронха от =.
Катетеризация левой подключичной вены.
Смерть наступила в результате нагноения инородного тела (марлевой салфетки), оставленной в брюшной полости во время операции - гастростомии (создание наружного желудочного свища), что повлекло развитие перитонита (воспаления брюшины) и сепсиса (общей инфекции организма), за что свидетельствует:
- факт проведения операции - гастростомии от =,
- наличие нагноившегося инородного тела (марлевой салфетки 55x9см) в брюшной полости в области операционного доступа,

103
- признаки перитонита: воспаление брюшины, скопления гноя в месте нахождения салфетки, воспалительное содержимое в брюшной полости, склеивание петель кишок,
- признаки пареза кишок - их резкое вздутие, увеличение живота, кишечная непроходимость (клинически),
- клиническая картина общей внутренней инфекционной интоксикации
(лихорадка, учащение пульса, учащение дыхания).
- результаты бактериологического исследования при котором выявлено нахождение бактерий (Клебсиелл пневмонии) в крови, бактерий (Золотистого стафилококка, Энтерококков и Клебсиеллы пневмонии) в легких, печени и селезенке,
- результаты гистологического исследования.
***
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга: правой теменно-затылочно-височной области и левой теменной доли. Субдуральная гематома в правой лобно-теменно-височной области около 60мл. Следовая эпидуральная гематома в правой теменно-височной области. Пластинчатая субдуральная гематома слева в теменной области. Кровоизлияние в кожно-мышечной лоскут головы в правой затылочно-теменной области.
Ушиб левой кисти. Ссадина шеи. Кровоподтёки и ссадины конечностей.
Сопутствующий: Жировая дистрофия печени. Геморрагическая коагулопатия.
Хронический панкреатит. Нефропатия. Цистит. Рубец лобной области.
Осложнение: Отёк, дислокация головного мозга - мозговые грыжи справа: сводовая в трепанационный дефект и поясной и парагиппокампальной извилин. Двусторонняя пневмония. Выпотной плеврит. Пролежень пояснично-крестцовой области.
Состояние после: «Катетеризация правой подключичной вены» от = - колотые раны купола правой плевральной полости, пневмоторакс. «Дренирование правой плевральной полости по Бюлау» от =. «Трепанация черепа справа, удаление гематомы» от =.
Смерть наступила в результате закрытой черепно-мозговой травмы с ушибом, сдавлением головного мозга кровью, излившейся под твёрдую мозговую оболочку, осложнившуюся развитием отёка, дислокации головного мозга, за что свидетельствует наличие указанных повреждений и признаки отёка, смешения головного мозга.
При исследовании трупа установлено имевшее место прокалывание правого купола плевры подключичным катетером (катетера в трупе нет) при катетеризации подключичной вены, что повлекло пневмоторакс, потребовавший хирургического лечения.
***
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной: Неполное закрытие глотки и гортани инородным телом - куском мяса: кусок мяса в глотке и гортани, кровоизлияния в слизистую оболочку надгортанника, глотки и гортани; отёк слизистой оболочки гортани и глотки. Механическая асфиксия: острая эмфизема легких, мелкие кровоизлияния под слизистые и серозные оболочки; кровоизлияния в корень языка.
Ушибленная рана и ссадина правой глазнично-скуловой области. Кровоизлияние в правой лобно-височной области кожно-мышечного лоскута головы. Ссадины правой боковой поверхности груди, тыла кистей, передней поверхности правой голени.
Кровоподтёк наружной поверхности левого плеча.
Фоновое: Отравление технической жидкостью, содержащей этанол и метилэтилкетон.

104
Осложнение: Постасфиксическая энцефалопатия (гистологически: выраженные явления острой энцефалопатии; клинически: артериальная гипотензия сменившаяся гипертензией; угнетение сознания, повышение тонуса мышц конечностей слева, клоноид левой стопы, симптом Бабинского, ригидность затылочных мышц).
Двусторонняя очаговая пневмония: нижние доли обоих лёгких и задние сегменты верхних и средней доли правого лёгкого; бронхит. Пролежень правой вертельной области.
Сопутствующий: Рубцы: лобной области слева, наружной поверхности правого плеча, правой дельтовидной области. Костная мозоль чешуи лобной кости слева и 9 ребра слева по лопаточной линии. Атеросклероз аорты и сосудов основания головного мозга. Хроническая ишемическая болезнь сердца: коронаросклероз, мелкоочаговый кардиосклероз. Спайки левой плевральной полости. Хроническая субдуральная гема- тома в передней и средней черепных ямках слева, без объёма. Субарахноидальное кровоизлияние нижней поверхности левой лобной доли.
Смерть наступила в результате неполного закрытия дыхательных путей инородным телом - куском мяса с развитием механической асфиксии, осложнившейся постасфиксической энцефалопатией (изменением мозга), за что свидетельствует:
- наличие инородного тела - куска мяса 7x4x2см в слизи в просвете глотки, большое количество густой слизи в бронхах, кровоизлияния в слизистую оболочку надгортанника, глотки и гортани; отёк слизистой оболочки гортани и глотки;
- признаки механической асфиксии: острая эмфизема лёгких, мелкие кровоизлияния под слизистые и серозные оболочки; кровоизлияния в корень языка;
- признаки постасфиксической энцефалопатии
(изменений мозга): гистологические: выраженные явления острой энцефалопатии; клинические: артериальная гипотензия (пониженное давление) сменившаяся гипертензией (повы- шенным давлением); угнетение сознания и неврологическая симптоматика (повышение тонуса мышц конечностей слева, патологические рефлексы, ригидность затылочных мышц); психомоторное возбуждение сменившееся заторможенностью; развившееся ослабление дыхания в лёгких, указание на «поперхивание при кормлении» в мед.документах.
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной: Черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга. Хроническая субдуральная гематома без объёмного воздействия.
Состояние после операции - декомпрессивной трепанации черепа слева в височно- теменной области - инородное тело (часть марли) в полости черепа.
Осложнение: Нагноение инородного тела, абсцесс головного мозга, очаговый гнойный менингит, менингоэнцефалит; явления отёка головного мозга, ишемические и дистрофические изменения нейронов. Двусторонняя нижнедолевая гнойная абсцедирующая пневмония, гнойный бронхит. Пролежни: в левой лобно-теменной области, крестцовой области, левой голени, левой пяточной области.
Сопутствующий: Светлоклеточные аденомы надпочечников. Атеросклероз аорты и сосудов основания головного мозга. Хроническая ишемическая болезнь сердца: стенозирующий коронаросклероз, постинфарктный рубец области верхушки и задней стенки левого желудочка сердца, мелкоочаговый кардиосклероз. Царапины передней поверхности груди слева и левой голени. Ссадины правого предплечья.
Смерть наступила в результате черепно-мозговой травмы по поводу чего была сделана операция - трепанация черепа, во время которой в полости черепа было оставлено инородное тело - часть марли, что привело к гнойному воспалению мозга и развитию пневмонии, за что свидетельствует:

105
- кровоизлияние под паутинную оболочку полюса правой лобной доли, хронические субдуральные гематомы (кровоизлияния под твёрдую мозговую оболочку) без объёмного воздействия;
- признаки проведённой операции (трепанационные дефекты черепа, указание на проведении операции в эпикризе),
- наличие в полости черепа в левой лобно-теменной области инородного тела - марли 35x9см, сложенной в виде тампона 6x3x2,5см,
- признаки гнойного воспаления мозга и его оболочек вокруг марли,
- признаки двусторонней гнойной пневмонии (воспаления лёгких).
***
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной комбинированный: Тупая закрытая черепно-мозговая травма: перелом костей свода черепа (расхождение сагиттального шва с распространением на чешую лобной кости); субдуральная гематома справа объёмом не менее 50 мл, субарахноидальное кровоизлияние справа в проекции теменной и височной долей, кровоизлияние в кожно-мышечный лоскут головы в теменно-затылочной области справа.
Операция: трахеостомия от =.
Состояние после операции: декомпресивная трепанация черепа справа - удаление субдуральной гематомы от =.
Осложнение: Механическая асфиксия от закрытия просвета трахеостомической трубки сгустком слизи (некротизированного эпителия с организацией и нагноением - гистологически); трахеит.
Смерть наступила в результате осложнения проведенной операции - трахеостомии
(вскрытия трахеи с введением в её просвет трубки), выразившегося в закупорке трахеостомической трубки сгустком слизи с развитием механической асфиксии, что подтверждается наличием сгустка слизи, полностью закупоривающего просвет трахеостомической трубки, и резко выраженных признаков асфиксии с подтверждением данными судебно-гистологического исследования.
***
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной комбинированный:
Тупая травма живота: разрыв брыжейки тонкой и толстой кишок; гемоперитонеум
5л (клинически); кровоизлияние в мягкие ткани поясничной области.
Операция: лапаротомия от = года - энтеро-энтеростомия бок в бок, дренирование брюшной полости, интубация кишки.
Операция: релапаротомия от = года - илео и колоностомия; дренирование брюшной полости.
Переливания несовместимой по АВО крови от = года.
Осложнение: Острая почечная недостаточность: некробиоз эпителия канальцев почек, включения продуктов распада гемоглобина в цитоплазме клеток канальцев почек, прокрашивание интимы аорты в красный цвет, гемолитическая желтуха; фибринозно-гнойный перитонит; травматический шок.
Сопутствующий: атеросклероз аорты; жировой гепатоз.
При изучении медицинской карты стационарного больного = больницы №= на имя
= установлены неоднократные переливания крови несовместимой по АВО группе, проведенные во время и после операции по поводу травмы живота. Указанные врачебных манипуляций (при учете установления и подтверждения непосредственной

106 причины - острой почечной недостаточности) могли существенно повлиять на развитие не благоприятного исхода и наступления смерти, равно как и быть в прямой причинной связи с ней.
***
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной комбинированный:
Гнойный абсцедирующий панкреатит; кисты головки поджелудочной железы с нагноением.
Разрывы селезенки.
Повреждение задней стенки желудка во время операции: лапароскопия, лапаротомия, спленэктомия, дренирование брюшной полости от =.
Релапаротомия: ушивание раны желудка, интубация кишечника, дренирование брюшной полости.
Осложнение: разлитой фибринозно-гнойный перитонит; несостоятельность швов раны желудка, расхождение краев раны желудка.
Состояние после проведения сеансов гемодиализа; катетеризации подключичной вены справа.
Сопутствующий: атеросклероз аорты и сосудов головного мозга; артериальная гипертензия; жировая дистрофия печени.
Смерть наступила от разлитого фибринозно-гнойного перитонита (воспаления брюшины), возникшего в результате повреждения задней стенки желудка во время операции по поводу разрывов селезенки и панкреатита.
***
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной комбинированный:
Тупая травма конечностей: оскольчатый перелом левого бедра в средней трети; кровоизлияния в мягкие ткани в окружности перелома; множественные кровоподтеки и ссадины нижних конечностей; травматический шок.
Множественные ссадины верхних конечностей.
Операции: катетеризация подключичной вены справа от =; скелетное вытяжение от
=; МОС левого бедра от =; трахеостомия от =.
Осложнение: повреждение передней стенки правого желудочка сердца подключичным катетером (или проводником) от =; тампонада (сдавление) сердца кровью излившейся в перикардиальную полость.
Смерть наступила в результате повреждения передней стенки правого желудочка сердца подключичным катетером (или проводником) с кровоизлиянием в перикардиальную полость, осложнившегося тампонадой (сдавлением) сердца кровью.
***
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной: Тупая травма груди: кровоизлияние в клетчатку переднего средостения с прорывом в левую плевральную полость, гемоторакс слева более 2л (клинически).
Осложнение: Острая кровопотеря, геморрагический шок.
Сопутствующий: Атеросклероз артерий основания мозга и аорты, жировая дистрофия печени, гемангиома почки (гистологически), светлоклеточная аденома коры левого надпочечника, множественные подкапсульные кисты обеих почек, артериальная гипертензия.
Состояние после операций: дренирование левой плевральной полости от =; торакоскопия слева от =;

107 передне-боковая торакотомия слева от =. - стернотомия, прошивание и перевязкой левой внутренней грудной артерии, ревизия средостения, тампонада средостения, дренирование левой плевральной полости (интраоперационное повреждение нижней доли левого легкого, перелом 5 ребра слева по среднеключичной линии); пункция правой половины грудной клетки от =; реторакотомия от = - дополнительная ревизия левой плевральной полости; катетеризация правой подключичной вены.
***
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГОЗ
Основной: Ассоциация болезней (травм).
Цереброваскулярная болезнь.
Атеросклероз сосудов головного мозга.
Артериальная гипертензия. Кровоизлияние в левое полушарие головного мозга (левая височная доля) с прорывом в желудочки мозга, субарахноидальные кровоизлияния обоих полушарий головного мозга.
Закрытая черепно-мозговая травма: ушиб головного мозга, перелом костей основания черепа.
Операция «Наложение вентрикулярных дренажей обеих боковых желудочков» от = со сквозным повреждением правого полушария головного мозга.
Осложнение: Отек, дислокация головного мозга, кровоизлияния в вещество моста мозга, двусторонняя гнойная пневмония.
Сопутствующий: Спайки плевральных полостей; единичные спайки брюшной полости; аденома предстательной железы; хроническая ишемическая болезнь сердца
(кардиосклероз, коронаросклероз); аденома предстательной железы; послеоперационный рубец живота.
Состояние после проведения медицинских манипуляций: катетеризация правой подключичной вены; лапароскопия от =; внутривенные инъекции обоих предплечий, правой локтевой ямки и правого бедра.
Смерть наступила в результате полипатии в виде ассоциаций болезней (травм): 1) цереброваскулярной болезни (атеросклероза сосудов головного мозга в сочетании с артериальной гипертензии, осложнившейся кровоизлиянием в левое полушарие головного мозга и в желудочки); 2) тупой травмой головы (перелом костей основания черепа и ушиб головного мозга); 3) последствий проведенной операции на голове (дре- нирования боковых желудочков мозга) и её осложнениями (сквозное повреждение правого полушария головного мозга), что подтверждается: наличием указанных болезней (и их эквивалента - травм) в виде их случайного сочетания (не связанных этиологически и патогенетически) со взаимным отягощающим влиянием и развитием общих осложнений; значимостью и опасностью для жизни каждого из указанных заболеваний (травм); морфологическими признаками заболеваний и их осложнений (атеросклероза сосудов мозга, гипертрофией левых отделов сердца, кровоизлияний под оболочки и в вещество мозга с прорывом в желудочки); наличием повреждений на голове и составляющих сущность черепно-мозговой травмы (кровоизлияние в мягкие ткани головы лобной области справа, перелом костей основания черепа в передней черепной ямке справа, очагами ушиба правой лобной доли по базальной поверхности); характером проведенной операции (дренирование желудочков мозга) и её осложнениями (сквозное повреждение правого полушария головного мозга.
***
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ

108
Основной: Операция - верхняя трахеотомия; повреждение передних яремных вен
(двух) в зоне операции. Тромбоз одной поврежденной вены и несостоятельность швов второй поврежденной вены. Кровоизлияние в мягкие ткани шеи в зоне операции.
Операция: передняя и задняя тампонада носа, тампонада полости рта и гортани, тампонада области трахеостомы. Кома (клинически).
Осложнение: Кровотечение из поврежденной передней яремной вены.
Кровоизлияние в просвет трахеи. Гемаспирация: острая эмфизема легких, кровоизлияния в ткань легких, полнокровие синусов твердой мозговой оболочки, жидкое состояние крови, точечные кровоизлияния под плевру и под эпикард.
Трофические изменения кожи крестцово-ягодичной области и пяточной области слева.
Сопутствующий: Атеросклероз аорты. Состояние после проведения операций: катетеризация правой подключичной вены; катетеризация подвздошной вены справа; следы проведения инъекций передней поверхности бедер, локтевых ямок, правого плеча.
Смерть наступила в результате осложнения проведенной операции (трахеотомии - рассечения трахеи) заключающееся в повреждении вен шеи (двух ветвей передней яремной вены), осложнившихся кровотечением и затеканием крови в просвет трахеи с последущим развитием механической асфиксии аспирированной кровью; что подтверждается наличием большого количества крови в просвете трахеи и главных бронхов, наличием поврежденных ветвей передней яремной вены в зоне операции, наличием тампонирования гортани и полости рта, наличием тампонирования полости носа, наличием тампонирования мягких тканей в области трахеостомы, несостоятельностью узла одной из перевязанных вен, наличием ярко выраженных признаков механической асфиксии и гемаспирации в виде: острой эмфиземы легких, мраморной пятнистости легких, точечных кровоизлияний под плевру и под эпикард, полнокровия сосудов головы, жидкого состояния крови; с подтверждением данными судебно-гистологического исследования.

перейти в каталог файлов