Руководство для врачей Гуричев А. А., Пестерев В. Г. Вологда Полиграф-Периодика, 2012 е. ил

115 секунд до нескольких минут, расстройствами памяти на короткий период времени.
Может наблюдаться рвота. По восстановлении сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость, другие вегетативные явления и нарушение сна. Отмечаются боли при движении глаз; расхождение глазных яблок при попытке чтения, побледнение или покраснение лица.
Негрубые неврологические симптомы, исчезающие через несколько дней, недель.
Ушиб головного мозга - повреждение головного мозга, характеризующееся возникновением очага (очагов) деструкции его ткани, кровоизлияний в кору и подлежащее белое вещество головного мозга.
Ушиб головного мозга может быть лёгким, средним и тяжёлым. Проявляется более длительным выключением сознания. Типичны нарушения памяти. Может быть выражена неврологическая симптоматика, которая длительно не регрессирует.
Возможна головная боль, нередко сильная, многократная рвота, психомоторное возбуждение. Возможны преходящие расстройства жизненно важных функций. В некоторых случаях отчётливо проявляется очаговая симптоматика (определяемая локализацией очага ушиба мозга). При тяжёлом ушибе мозга потеря сознания от нескольких часов до нескольких недель. Часто выражено двигательное возбуждение.
Может быть, угрожающее нарушение жизненно важных функций, иногда судорожные припадки.
Ушиб головного мозга может быть в виде субарахноидального кровоизлияния - т.е. кровоизлияния под паутинной оболочкой головного мозга, без видимых очаговых кровоизлияний в вещество головного мозга. Субарахноидальное кровоизлияние может быть обусловлено как непосредственным повреждением сосудов, расположенных в подпаутинном пространств, так и тяжелыми сосудистыми нарушениями, сопровождающими течение повреждения головного мозга. Диффузное аксональное повреждение головного мозга (ДАП) характеризуется длительным глубоким нарушением сознания - коматозным состоянием. При этом выражены неврологические симптомы. Часто наблюдаются грубые нарушения ритма и частоты дыхания. При этом чрезвычайно вариабельны изменения тонуса мышц тела. Часто есть нарушения чувствительности и движений в конечностях. Могут ярко выступают вегетативные расстройства: повышение артериального давления, повышение температуры тела, потливость, слюнотечение и др. Характерной особенностью клинического течения
ДАП является переход из длительной комы в вегетативное состояние.
Сдавление головного мозга объёмным кровоизлиянием может быть вызвано эпидуральной гематомой - кровоизлиянием над твёрдой мозговой оболочкой (между костями черепа и твёрдой мозговой оболочкой) и субдуральной гематомой - кровоизлиянием под твёрдую мозговую оболочку.
Имеется следующее разделение субдуральных гематом: острая гематома, когда симптоматика гематомы проявляется на протяжении первых 3 суток после травмы, в это время капсула егематомы не начала образовываться; подострая гематома, когда симптомы проявляются через 4-14 дней после травмы, в это время начинает образовываться капсула гематомы и хроническая гематома, симптоматика которой начинает развиваться с 3-й недели после травмы, в это время вокруг гематомы образуется капсула (Иргер И. М. Нейрохирургия. 2-е изд., перераб. и доп. - М.:
Медицина, 1982; Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия: Руководство для врачей. - М.: Медицина. 2000 г.).
Сдавление мозга гематомой характеризуется жизненно- опасным нарастанием через тот или иной промежуток времени после травмы (светлый промежуток), либо непосредственно после неё - общемозговых (появление или углубление нарушений сознания, усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение и

116 др.), очаговых (появление или углубление нарушений движений и чувствительности конечностей, разница в размерах зрачков, эпилептических припадков и др.) и стволовых (появление или углубление урежения частоты сердечных сокращений, повышение артериального давления, ограничение взора вверх) и др. симптомов. В зависимости от многих факторов (наличие ушиба мозга, его степень, наличие алкогольного опъянения и др.), на котором развивается травматическое сдавление головного мозга, светлый промежуток может быть развернутым, стёртым или отсутствовать.
Субдуральные гематомы часто сопровождают переломы костей черепа. В отличие от эпидуральных гематом, субдуральные гематомы возникают не только на стороне приложения травмирующих сил, но и на противоположной.
Объем субдуральных гематом по данным клинической литературы колеблется от
30мл до 250мл, составляя в большинстве наблюдений 80 -150 мл (Лихтерман Л.Б.
Нейротравматология. Справочник. Феникс. - Ростов на Дону. 1999.).
Выделяют три основных варианта течения острых субдуральных гематом:
1) Классический вариант. Встречается редко. Характеризуется трехфазным изменением состояния сознания (первичная утрата в момент травмы, развернутый светлый промежуток и вторичное выключение сознания). После ЧМТ с ушибом головного мозга легкой или средней степени отмечается непродолжительная потеря сознания, по восстановлении которого наблюдаются лишь элементы оглушения. В период светлого промежутка, длящегося от 10 минут до нескольких часов, изредка 1-2 суток, больные жалуются на головную боль, тошноту, головокружение; выявляется нарушение памяти. При достаточной ориентировке обнаруживаются быстрая истощаемость и замедление интеллектуальных процессов. Симптоматика очаговых повреждений мозга в период светлого промежутка, если и выявляется, то обычно мягко и рассеянно. В дальнейшем происходит углубление оглушения с появлением повышенной сонливости или психомоторного возбуждения. Больные становится неадекватными, резко усиливается головная боль, возникает повторная рвота. Более отчетливо проявляется и другая симптоматика. Параллельно выключению сознания развивается вторичный стволовой синдром с урежением частоты сердечных сокращений, повышением артериального давления, изменением ритма дыхания, судорогами.
2) Вариант со стёртым светлым промежутком встречается нередко. Гематомам обычно сопутствуют тяжелые ушибы мозга. Первичная утрата сознания часто достигает степени комы, выражена очаговая и стволовая мозговая симптоматика, обусловленная первичным повреждением вещества мозга. В дальнейшем отмечается частичное восстановление сознания до оглушения или сопора. Нарушения жизненно важных функций несколько уменьшаются. У больного, вышедшего из комы, может наблюдаться психомоторное возбуждение. Нередко удается выявить головную боль.
Спустя тот или иной срок (от нескольких минут до 1 - 2 суток) стертый светлый промежуток сменяется повторным выключением сознания до сопора или комы с углублением нарушений жизненно важных функций. Могут развиваться судорожные припадки.
3) Вариант без светлого промежутка встречается часто. Гематоме могут, сопутствуют переломы костей черепа, повреждения мозга. Нарушение сознания с момента травмы до операции или гибели больного не претерпевает какой-либо существенной положительной динамики.
Подострые субдуральные гематомы, в отличие от острых, характеризуются сравнительно медленным развертыванием синдрома сдавления мозга и значительно большей продолжительностью светлого промежутка. Следует учесть, что и

117 субарахноидальные кровоизлияния, субдуральные гематомы могут быть проявлением не только травмы головы, но и быть проявлением заболеваний (пороки развития сосудов мозга, артериальная гипертензия, внутричерепные опухоли и д.р.).
Давность черепно-мозговой травмы определяется по совокупности морфологических свойств поврежденных тканей (мягких тканей, оболочек и ткани мозга). Эти свойства могут быть установлены при макроскопическом и микроскопиче- ском исследованиях. При макроскопическом исследовании могут быть отмечены: цвет кровоподтеков, характер дна или корки ссадин, наличие или отсутствие заживления ран, наличие признаков заживления переломов, изменение свойств субдуральных гематом и др. При микроскопическом исследовании определяется клеточные реакции поврежденных тканей, реакции ткани мозга в ответ на повреждение, признаки изменения внутричерепных кровоизлияний и др.
Механизм черепно-мозговой травмы - сложный процесс взаимодействия головы и повреждающего предмета, зависящих от их свойств, происходящий под влиянием условий окружающей среды и свойств организма в целом.
Различают следующие виды травматических воздействий.
Концентрированный удар или импрессионная травма - одностороннее, кратковременное, центростремительное травматическое воздействие на голову, при котором ЧМТ причиняется предметом, имеющим массу существенно меньше массы головы, ограниченную ударяющую поверхность и высокую или среднюю удельную энергию удара;
Инерционная травма - одностороннее кратковременное центростремительное травматическое воздействие на голову, при котором травмирующий предмет имеет массу, значительно превышающую массу головы, широкую ударяющую поверхность и большую общую или удельную энергию удара.
Травма сдавления (компрессионная травма) - одномоментное двустороннее, центростремительное, относительно продолжительное по времени, повреждение головы двумя предметами, имеющими массу значительно превышающие массу головы.
Различают следующие типы травматического воздействия: удар сзади, удар спереди, удар сбоку, удар сверху, удар снизу.
Различают следующие направления травматического воздействия.
Центральное - центр тяжести соударяемых предметов находятся на одной прямой линии, Тангенциальное - линия удара, совпадая с центром тяжести повреждающего предмета, проходит эксцентрично по отношению к центру тяжести головы.
Особенностью травм головы отличающих их от повреждений других частей тела, является то, что возникающие в полости черепа повреждения и кровоизлияния не всегда исчерпываются местом приложения силы. Поэтому приводят такие понятия как место приложения силы, зона удара и зона противоудара.
Место приложения силы - участок поверхности головы, с которым в момент удара контактирует травмирующая поверхность повреждаемого предмета;
Зона удара - объемный участок головы, включающие с местом приложения силы повреждения мягких покровов головы, черепа, оболочек и ткани головного мозга;
Зона противоудара - объемный участок головы, противостоящий месту приложения силы, обособленный от него, включающий повреждения ткани головного мозга и его оболочек, иногда - переломы черепа.
Место приложения травмирующей силы и количество воздействий на голову определяется по наличию повреждений мягких тканей головы, по наличию локальных переломов костей черепа, по количеству данных повреждений, их локализации и взаиморасположению.

118
Ссадина: поверхностное повреждение кожи, не распространяющееся ниже сосочкового слоя. Ссадины могут образовываться на любых участках головы, но чаще на лице. Число ссадин указывает на количество травматических воздействий. Форма ссадин отличается большим многообразием. Но, как правило, при динамическом воздействии возникает ссадина полосовидной формы. При ударном воздействии предмета с ограниченной поверхностью форма ссадины может отобразить форму, размеры и рельеф травмирующей поверхности тупого предмета. Ссадина, как и любое другое повреждение, подвергается изменениям во времени:
- непосредственно после травмы она с западающей влажной поверхностью.
- уже через несколько часов дно ссадины подсыхает и приобретает матовый оттенок.
- постепенно поврежденные ткани некротизируются и вместе с подсохшей кровью формируют корочку, в течении 1 суток корочка достигает уровня окружающих тканей.
- на 2 сутки корочка становится выше окружающих тканей.
- эпителизация под краями корочки начинается с 3-4 суток.
- к 4-8 дню корочка отпадает и обнажает розовый эпидермис, легко собирающийся в складки при сдавливании.
- к концу 2-й недели участок не отличается от окружающих тканей.
Кровоподтек: кровоизлияние, пропитывающее подкожный жировой слой.
Кровоподтеки меньше чем ссадины могут сказать о количестве травматических воздействий и форме травмирующего предмета. Как и ссадина, кровоподтек под- вергается эволюции:
-непосредственно после травмы они сине-багровые или сине-фиолетовые.
- спустя 1-3 часа из-за развития отека начинают возвышаться над уровнем кожи
(припухлость сохраняется 1 сутки).
- со 2-3 суток к сине-багровому цвету присоединяется зеленоватый (биливердин, вердохромоген), желтоватый (билирубин) оттенки.
- с 6-7 суток присоединяется буроватый оттенок (гемосидерин).
Рана: повреждение мягких тканей глубже сосочкового слоя кожи. При тупой ЧМТ наблюдаются ушибленные, рваные, и ушиблено-рваные раны.
Общие морфологические признаки ушибленных ран: неровные, кровоподтечные, размозженные и осадненые края; соединительно-тканные перемычки между противостоящими краями раны. Ушиблено-рваные раны возникают от сочетания ударного и растягивающего воздействия. Как правило, они возникают от воздействия твердого тупого предмета под острым углом: на первом этапе формируется ушибленный компонент с осадненными, кровоподтечными иногда размозженными краями, затем кожа отслаивается.
Твердыми тупыми предметами в судебной медицине называются предметы, которые действуют своей поверхностью. К таковым предметам относятся и части тела человека.
Анатомической особенностью структуры костного скелета головы является наличие множественных полостей и пазух на передней части головы (область лица и лба) в виде пазух лобной кости, пазух верхней челюсти, полости рта и полости носа.
Данное анатомическое строение черепа является хорошим амортизационным механизмом защиты (прежде всего головного мозга) от воздействий спереди и может снизить риск серьёзной травмы головного мозга при воздействиях в область лица. При травме головы в условиях падения на плоскости с высоты собственного роста создаются условия для инерционной травмы головы, т.е. происходит воздействие на голову тупого твёрдого предмета с массой большей массы головы с низкой скоростью.

119
Для чего характерны противоударные очаги ушиба мозга, наличие кровоизлияния под твёрдую мозговую оболочку (субдуральной гематомы), линейные переломы черепа, повреждения мягких тканей головы и их характерная локализация (как правило, затылочная область).
Существует методика установления вида черепно-мозговой травмы путём создания формализованной дифференциально-диагностической карты удара тупым предметом по голове от падения на плоскости с высоты роста на основе информативных симптомов (В.А. Кодин Тупая травма головы. Установление орудия. Иваново, 2003г, стр.11). В карту заносятся симптомы (признаки) которые имеют цифровое значение и знак «минус» или «плюс». По сумме баллов можно вынести следующие суждения: удар нанесён по голове тупым предметом, или травма головы связана с падением с высоты роста, или вывод не определённый.
Тяжесть вреда здоровью при черепно-мозговой травме проводится в соответствии с
УК РФ, УПК РФ и «Правилами судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью» только на основании постановления следователя, прокурора, лица, производящего дознание, или по определению суда.
Травма может быть причинена многократным воздействием в одну анатомическую область, например, закрытая тупая травма головы с тяжелым ушибом головного мозга и множественными ушибленными ранами и кровоподтеками лица. В таком случае ушиб головного мозга сформировался от совокупности нескольких внешних воздействий. Совокупный повреждающий эффект заключается в том, что каждое по- следующее воздействие усугубляет действие предыдущего, в результате могут появляться новые источники внутричерепного кровотечения, приостановившееся кровотечение возобновляется, затем усиливается и др. Поэтому такая травма головы должна быть оценена как единое многокомпонентное повреждение, представляющее собой тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.
Если несколько повреждений имеют разную давность, тяжесть вреда здоровью устанавливается по отношению к каждому повреждению.
***

перейти в каталог файлов