Руководство для врачей Гуричев А. А., Пестерев В. Г. Вологда Полиграф-Периодика, 2012 е. ил

120 снижение концентрации внимания, неустойчивые эмоциональные реакции, нарушения сна) может остаться до четырёх и более недель.
Пострадавшим с сотрясением головного мозга, как правило, устанавливается постельный режим в первые дни (до недели), который затем, с учётом особенностей клинического течения и степени выраженности симптоматики расширяется до общего.
Ориентировочные усреднённые сроки временной нетрудоспособности при сотрясении головного мозга составляют около 20 - 28 суток, как правило, не более 21 суток.
Вопрос. Позволяет ли имеющееся заболевание в виде ЧМТ, сотрясение головного мозга лицу, в начальном периоде лечения в полной мере понимать происходящие события, адекватно реагировать на происходящее?
Сотрясение головного мозга проявляется общемозговыми симптомами, могут быть головная боль, тошнота, рвота, изменение поверхностных рефлексов, изменение интенсивности реакции зрачков на свет, горизонтальный нистагм (движения глаз), шаткостью в позе Ромберга, нечёткость пальценосовой пробы, нарушения в вегетативной нервной системе. Сразу после травмы может быть кратковременная потеря сознания и нарушения памяти (ретроградная или антероградная амнезия - невозможность вспомнить события предшествующие травме или следующие за ней, и их сочетание). После травмы и на протяжении первых часов может отмечаться эйфория, снижение критики к собственному состоянию, сменяющееся вялостью, гиподинамией, апатией.
Каким образом влияет на способность лица воспринимать происходящее заболевание в виде посттравматического левостороннего отита; влияет ли имеющееся заболевание на уровень слуха?
Отит - воспаление уха. Различают наружный и средний отит; воспаление внутреннего уха называют лабиринтитом.
Наружный отит протекает в виде двух форм - ограниченной (фурункул наружного слухового прохода) и диффузной. Симптомы и течение наружного отита: боль в ухе, усиливающаяся при надавливании на козелок, при потягивании за ушную раковину, болезненность при открывании рта. Слух почти не страдает.
Острый средний отит развивается в результате проникновения инфекции главным образом через слуховую трубу в среднее ухо. Различают катаральную и гнойную формы заболевания. Также различают три стадии острого среднего отита: I стадия—
возникновение воспалительного процесса, образование экссудата (острый катаральный отит); II стадия — прободение барабанной перепонки и гноетечение (острый гнойный отит); III стадия — затихание воспалительного процесса, уменьшение и прекращение гноетечения, сращение краев прободения барабанной перепонки.
Симптомы и течение зависят от стадии воспалительного процесса. В I стадии — сильная боль в ухе, отдающая в соответствующую половину головы, зубы, высокая температура тела (38—39 °С), значительное понижение слуха по типу поражения звукопроводящего аппарата.
Во II стадии возникает гноетечение в результате прободения барабанной перепонки, боль при этом стихает, но может возобновиться при задержке оттока гноя.
Общее состояние улучшается, температура тела нормализуется. ВIII стадии после прекращения гноетечения ведущей жалобой может быть понижение слуха.
Хронический гнойный средний отит сопровождается длительным гноетечением из уха, стойко сохраняется прободное отверстие барабанной перепонки и снижается слух, преимущественно по типу нарушения функции звукопроводящего аппарата.
Лабиринтит - разлитое или ограниченное поражение периферических отделов звукового и вестибулярного анализаторов. Симптомы и течение зависят от локализации процесса во внутреннем ухе. В начальных стадиях заболевания отмеча-

121 ется раздражение лабиринта (шум в ушах, головокружение, тошнота, снижение слуха, спонтанный нистагм, расстройство равновесия, рвота). При гнойном лабиринтите может повышаться температура. При диффузном гнойном лабиринтите наступает полная потеря слуха.
Что есть состояние средней степени тяжести при поступлении в медицинский стационар? Одинакова ли способность к восприятию происходящего у человека в средней степени тяжести и у здорового?
Оценка тяжести состояния пострадавшего базируется на оценке сознания и жизненноважных функций (сердцебиение, дыхание и т.д); в случае черепно-мозговой травмы оцениваются ещё и очаговые неврологические функции. Выделяют 5 градаций состояния тяжести: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое и терминальное.
Состояние средней тяжести характеризуется ясным или умеренно оглушённым сознанием (здесь имеется в виду не снижение слуха, а степень угнетения сознания), отсутствием значимых нарушений жизненноважных функций (возможно, например, урежение частоты сердечных сокращений); могут иметься очаговые симптомы (не в случае сотрясения головного мозга): нарушения движения и чувствительности конечностей, недостаточность со стороны черепно-мозговых нервов, снижение зрения на один глаз, нарушения речи. Если на оценку тяжести повлияла степень нарушения сознания, то от её выраженности зависит способность к восприятию происходящего.
Выше указанные признаки отличают среднетяжёлое состояние от тяжёлого, в котором имеются глубокое нарушение сознания, нарушения жизненноважных функций по 1 - 2 пунктам, очаговые симптомы.
Существуют и другие методы оценки тяжести состояния пострадавшего (различные системы расчёта по баллам). Следует учесть, что клиническая оценка тяжести состояния пострадавшего и судебно-медицинская оценка тяжести вреда причинённого здоровью отличается.
13.2.4.
Перед специалистами поставлены следующие вопросы:
Какова клиническая картина ЧМТ с ушибом головного мозга, в частности с контузионным очагом в базальном отделе правой височной доли?
Каковы сроки и условия лечения данного заболевания?
Возможно ли совершение активных действий при данной ЧМТ, и в какие периоды
(в частности через 3 недели после травмы)?
Как протекает острый панкреатит, язвенная болезнь желудка? Каковы сроки лечения, и каковы осложнения данных болезней?
Ответы на вопросы.
Ушиб головного мозга - повреждение головного мозга, характеризующееся возникновением очага (очагов) деструкции его ткани, кровоизлияний в кору и подлежащее белое вещество головного мозга. Под контузионным очагом в каком-либо отделе головного мозга следует понимать очаг разрушения (или кровоизлияния) вещества головного мозга в месте его закрытого механического повреждения.
(Словарь-справочник: Патология человека Ю.А. Кудачков, 1997 год Ярославль;
Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей/ Под ред. Б.В. Гайдара. - СПб.:
Гиппократ, 2002.).
При наличии контузионного очага в каком-либо отделе головного мозга говорят об ушибе мозга, который в зависимости от размеров контузионного очага или очагов, а также характера клинического течения (т.е. клинических проявлений) может быть лёгким, средним и тяжёлым. Также ушиб головного мозга может быть в виде субарахноидального кровоизлияния - т.е. кровоизлияния под паутинной оболочкой

122 головного мозга, без видимых очаговых кровоизлияний (т.е. контузионных очагов) в вещество головного мозга.
Для ушиба головного мозга характерны выключение сознания, нарушения памяти, неврологическая симптоматика, головная боль, рвота, возбуждение, возможны расстройства жизненно важных функций, очаговая симптоматика, определяемая локализацией очага ушиба мозга; могут быть судорожные припадки.
Для ушиба головного мозга легкой степени характерно наличие умеренно выраженных общемозговых и очаговых симптомов без признаков нарушения жизненных функций. Утрата сознания длится от нескольких минут до 1 часа. Очаговая симптоматика имеет тенденцию к регрессу уже на протяжении первых суток посттравматического периода. Общемозговые симптомы сохраняются несколько дольше, но также регрессируют; общее состояние пострадавших, как правило, удовлетворительное или средней тяжести в первые сутки.
Ушиб головного мозга средней степени проявляется более отчетливой и стойкой симптоматикой, длительным нарушением сознания (до комы) и в последующем нарушением сознания по типу сопора и оглушения. Характерны длительные головные боли, многократная рвота, продолжительная тошнота, выраженная амнезия, изменение поведенческих реакций в виде психомоторного возбуждения, иногда бреда, может быть нарушение функции тазовых органов. Отчетлива очаговая симптоматика поражения полушарий головного мозга, зачастую в сочетании с диэнцефальным или мезенце- фальным синдромами (т.е. симптомами поражения промежуточного и среднего мозга). Состояние пострадавших средней тяжести или тяжелое.
Ушиб головного мозга тяжелой степени отличается развитием тяжелого или крайне тяжелого состояния сразу после травмы, длительным периодом потери сознания до комы, появлением нарушения витальных (жизненных) функций на фоне клинических проявлений поражения ствола мозга. При благоприятном исходе длительно сохраняется как общемозговая, так и очаговая симптоматика.
У больных с очаговыми поражениями мозга часто наблюдается целая группа симптомов, что дает возможность проницательному врачу 1) распознать наличие нарушения функций мозга; 2) связать это расстройство с конкретной зоной мозга и 3) с учетом этого и анамнеза провести дифференциальную диагностику. Поражение вызывает очаговые симптомы за счет разрушения функциональных центров или нервных путей, их соединяющих. Повреждения лобной доли может вызвать лишь легкие изменения личности, заметные для членов семьи больного и ложно диагностируемые как депрессия или нарушение мышления. ВИСОЧНАЯ ДОЛЯ - центры, расположенные в височной доле, играют важную роль в речи, памяти, эмоциях. Левое полушарие координирует речь у почти всех правшей и у 60 % левшей.
Поражения теменной доли вызывают нарушения корковой чувствительности, например, дискриминационной, способности тактильного распознавания предметов
(астереогнозия), а также более затрудненного чувства положения тела в пространстве.
Повреждения затылочной доли связаны, в основном, с функцией зрения. Иногда больной не подозревает о дефекте зрения.
Ушибы головного мозга требуют постоянного врачебного наблюдения в условиях пребывания пострадавшего в стационаре для контроля состояния и определения тактики лечения. Если пострадавшим не показано оперативное лечение, то им проводят консервативную терапию, которая при ушибах головного мозга легкой и средней степени в условиях стационара проводят в течении 10-21 суток. При этом ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при ушибах головного мозга составляют сроки от 30 до 60 суток, в случаях развития осложнений сроки могут доходить до 90 суток (Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности ут-

123 верждены первым заместителем министра Здравоохранения РФ Вяловым А.И. и заместителем председателя Фонда социального страхования Линник В.В. от 21.08.2000 г.). Консервативное лечение ушибов головного мозга легкой и средней степени направлено на улучшение мозгового кровообращения, улучшение энергообеспечения головного мозга, устранения патологических сдвигов водных секторов в полости черепа, метаболическая терапия и противовоспалительное лечение.
Пострадавшим с ушибом головного мозга назначается постельный режим для обеспечения максимального покоя и минимизации активности головного мозга, так как при травмах с повреждением мозга в остром периоде (от 1 до 4 недель при легких и средних ушибах головного мозга) возможно развитие осложнений и различных провокаций (например: судорожных припадков, повторных травм и др). Возможность совершения пострадавшими активных действий в остром периоде не исключается, при условии нахождения их в сознании, но крайне нежелательно, так как велик риск развития различных осложнений и различных провокаций.
Язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушений нервных и гуморальных механизмов, регулирующих секреторно-трофические процессы в гастродуоденаль- ной зоне, в желудке или двенадцатиперстной кишке образуется язва (реже две язвы и более). Основными симптомами являются: боли в области эпигастрия (верхняя часть живота), снимаемые приемом пищи или соды; изжога, иногда мучительная; диспептический синдром, наблюдаемый обычно вне фазы пищеварения; склонность к запорам. В период обострения боль ежедневная, возникает натощак, после приема пищи временно уменьшается или исчезает и появляется вновь (при язве желудка через
0,5—1 ч, двенадцатиперстной кишки — 1,5—2,5 ч). Нередка ночная боль. Часто язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки сопровождается запорами.
Осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, деформации и стенозы, перерождение язвы в рак.
Прогноз относительно благоприятный, за исключением тех случаев, когда возникают осложнения. Лечение в период обострения проводят в стационаре в течении
2—3 недель; иногда заживление язв протекает до 4-х недель.
Панкреатит - воспаление поджелудочной железы, обусловленное воздействием панкреатических ферментов, преждевременно активированных в панкреатических протоках, на собственную ткань. Острый панкреатит - острое воспаление поджелудочной железы, подразделяется на острый отек поджелудочной железы, острый геморрагический панкреатит и острый панкреонекроз. В последующем возможны гнойные осложнения, развитие кист и др.
Клиническая картина: симптоматика может варьировать от незначительной боли в животе до шока. Обычные симптомы: 1) постоянная сверлящая боль в середине эпигастрия, иррадиирующая в спину и часто усиливающаяся в положении на животе;
2) тошнота, рвота. Болезнь, как правило, начинается с резких постоянных (порой нарастающих) опоясывающих болей в эпигасгральной области (верхняя часть живота).
Характерна иррадиация боли кзади - в спину, позвоночник, поясницу. В начале заболевания может возникнуть шок. Вскоре появляются повторная обильная рвота, не облегчающая болей, изредка с примесью крови, икота, в отдельных случаях - желудочно-кишечные кровотечения.
Прогноз острого панкреатита серьезный. Смертность увеличивается с возрастом, зависит от формы панкреатита (большая - при панкреонекрозе, меньшая - при отечной форме), сопутствующих заболеваний, времени постановки диагноза и проведения терапии.

124
Лечение проходит, как правило, в течении 2-3 недель. Показан голод в течение 2-3 дн, в последующем - питание со значительным снижением калорийности, исключением жира, поваренной соли, экстрактивных веществ; механически и химически щадящее. Прием пищи - 4-6 раз в сутки. Назначаются постельный режим в условиях стационара, холод на живот, для снятия боли - промедол, атропин, папаверин, платифиллин. Вводится большое количество жидкости (3-5 л) с электролитами, проводится борьба с шоком, инфекцией и другими осложнениями. Применяются ингибиторы панкреатических ферментов (трасилол, контрикал, пантрипин и др.).
Хирургическое лечение показано при нарастающих явлениях перитонита, остроразвивающихся кистах или абсцессах, а также при отсутствии положительного эффекта от консервативной терапии.
***
13.2.5.
Поставлены вопросы:
Всегда ли ушиб головного мозга человека сопровождается потерей сознания?
Какие критерии (признаки, симптомы) позволяют установить степень тяжести ушиба головного мозга?
Сколько степеней тяжести ушибов головного мозга различается?
Чем характеризуется ушиб головного мозга средней степени тяжести, сопровождается ли он потерей сознания, если да, то на какой промежуток времени; всегда ли он сопровождается амнезией?
Может ли лицо при получении им ушиба головного мозга средней степени тяжести совершать активные действия: бегать, драться, управлять автомашиной сразу после причинения данной травмы?
Возникают ли при выстреле из травматического пистолета «ОСА-П-Б» в лицо человека с расстояния 0,5м у последнего термические повреждения (ожоги, опаления волос)?
Ответы на вопросы.
Ушиб головного мозга - повреждение головного мозга, характеризующееся возникновением очага (очагов) деструкции его ткани, кровоизлияний в кору и подлежащее белое вещество головного мозга; также ушиб головного мозга может быть в виде субарахноидального кровоизлияния - т.е. кровоизлияния под паутинной оболочкой головного мозга, без видимых очаговых кровоизлияний в вещество головного мозга.
(3) Ушиб головного мозга по степени тяжести подразделяется на лёгкий, средний и тяжёлый; есть и другие классификации ушибов головного мозга.
(2) У живого человека степень тяжести ушиба головного мозга определяется клинически - по наличию и выраженности симптомов. Для ушиба головного мозга характерны выключение сознания, нарушения памяти, неврологическая симптоматика, головная боль, рвота, возбуждение, возможны расстройства жизненно важных функций, очаговая симптоматика, определяемая локализацией очага ушиба мозга; могут быть судорожные припадки. Из аппаратных методов обследования наиболее информативна компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография
(МРТ, ЯМР), на которых можно выявить очаговые изменения ткани головного мозга.
При экспертизе трупа степень тяжести ушиба головного мозга определяется морфологически - по площади и глубине поражённого участка мозга и посредством изучения клинических симптомов и других результатов обследования, описанных в медицинских документах пострадавшего (если таковые имеются).
(1) Для ушиба головного мозга характерна утрата сознания в момент причинения травмы, но бывают случаи, когда потери сознания нет.

125
(4) Ушиб головного мозга средней степени клинически характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью до нескольких десятков минут - часов. Как правило, выражена амнезия (нарушения памяти). Головная боль, нередко сильная. Может наблюдаться неоднократная рвота. Встречаются нарушения психики. Возможны преходящие нарушения жизненных функций: нарушения частоты сердечных сокращений, повышение артериального давления, повышение температуры.
Часто выражены менингеальные (оболочечные), стволовые, очаговые симптомы - специальные симптомы, выявляемые при неврологическом осмотре (нистагм, диссоциации менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двухсторонние патологические знаки; очаговая симптоматика, определяетмая локализацией очага ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи и т.д).
Клиническая картина ушиба мозга связана с локализацией очага ушиба, т.е. зависит от расположения пораженного участка мозга.
(5) Указанные выше признаки ушиба головного мозга не обязательно проявляются в полной мере и все; зачастую есть только часть симптомов. Проявление травмы мозга очень индивидуально - какой-то пострадавший после травмы находится длительно без сознания и не способен к активным действиям, какой-то совершает такие действия. По данным литературы (А.П. Загрядская, Д.Е. Джемс-Леви) даже очень тяжелые повреждения черепа и головного мозга могут не сопровождаться потерей сознания, и пострадавшие с тяжкими повреждениями на протяжении некоторого времени сохра- няют способность к разговорной речи и совершению целенаправленных сознательных действий.
(6) Травматический пистолет «Оса» относится к бесствольному оружию с удлиненным патроном травматического действия. Движение пули производится за счёт взрыва пороха в патроне, т.е. ранение «Осой» является огнестрельным, и соответственно может проявлять признаки действия дополнительных факторов выстрела. Согласно результатам исследований особенностей повреждений «Осой»
(Бабаханян А.Р.,Исаков В.Д., Назаров В.Ю., Бодров А.Н., Аверкин А.В.) ранения имеют типичные признаки входного огнестрельного повреждения, включая опаление ворса ткани и пушковых волос кожи (в пределах термического действий пороховых газов).
Отличием повреждений выстрела «Осы» является относительно небольшая протяженность близкой дистанции выстрела (дистанции в которой проявляются признаки дополнительных факторов выстрела, т.е. кроме действия пули) - до 50см, соответственно, небольшая протяжённость и 1й зоны близкой дистанции, для которой характерно термическое действие. По данным кандидатской диссертации А.Р.
Бабаханяна 1я зона близкой дистанции выстрела «Осы» (для которой характерно термическое действие) составляет всего 3-5см. Для более точного определения расстояния выстрела можно провести экспериментальное исследование на биоло- гических объектах с воссозданием условий причинения повреждений.
***

перейти в каталог файлов