Главная страница

Ковалевский-Руководство к практическим занятиям... Руководство к практическим занятиям по детской офтальмологии


Скачать 2.35 Mb.
НазваниеРуководство к практическим занятиям по детской офтальмологии
АнкорКовалевский-Руководство к практическим занятиям.
Дата18.05.2017
Размер2.35 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаKovalevskiy-Rukovodstvo_k_prakticheskim_zanyatiam.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипРуководство
#19674
страница1 из 4
Каталог
  1   2   3   4
РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ДЕТСКОЙ ОФТАЛЬМОЛОГИИ Под редакцией проф. Е. И. Ковалевского Допущено Главным управлением учебных заведений Министерства здравоохранения СССР в качестве руководства для студентов педиатрических факультетов медицинских институтов МОСКВА МЕДИЦИНА . 1973
ЗРИТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ И ВОЗРАСТНАЯ ДИНАМИКА ИХ РАЗВИТИЯ Основные задачи занятия. Изучить морфологические особенности зрительного анализатора у детей раннего возраста, условия для формирования и развития зрительных функций рассмотреть физиологию зрительного акта получить представление о центральном зрении и его возрастной динамике, основах и динамике цветового зрения изучить субъективные и объективные методы исследования остроты зрения, цветоощущения у детей различного возраста изучить возрастные особенности и методы исследования периферического, бинокулярного и стереоскопического зрения. Порядок занятия. Зрительные функции исследуют другу друга и у детей различного возраста с понижением функций вследствие аномалий рефракции, гидрофтальма, катаракты, отслойки сетчатки и т. д. Овладевают методикой работы с приборами, методами и особенностями исследования отдельных функций у детей различного возраста. Последовательно проверяются прямая и содружественная реакция зрачков на свет, реакция слежения и фиксации взгляда. Далее определяют ориентировочно остроту и поле зрения, цветоощущение и бинокулярное зрение. Вслед за ориентировочным исследованием зрительных функций определяют их на аппаратах. Уже у ребенка 3 лет, если наладить с ним контакт, можно довольно точно определить остроту зрения. Острота зрения — это способность различать отдельно две точки или детали предмета. Для определения остроты зрения служат детские таблицы (рис. 12), таблицы с оп- тотипами Ландольта, помещенные в аппарат Рота. Предварительно ребенку показывают таблицу с картинками на близком расстоянии. Затем проверяют остроту зрения при обоих открытых глазах с расстояниям, а потом, закрывая поочередно то один, то другой глаз заслонкой рис. 13), исследуют зрение каждого глаза. Показ картинок или знаков начинают с верхних строчек. Детям шкодь-
ного возраста показ букв в таблице Сивцева и Головина рис. 14) следует начинать с самых нижних строк. Если ребенок видит почти все буквы й строки, за исключением одной—двух, то острота зрения его равна 1,0. Эта строка должна располагаться на уровне глаз сидящего ребенка. Рис. 12. Таблицы Орловой для исследования остроты зрения у детей. При оценке остроты зрения необходимо помнить о возрастной динамике центрального зрения, поэтому, если ребенок 3—4 лет видит знаки только й строки, это него ворит еще о наличии органических изменений в органе зрения. Для исключения их необходимо тщательно осмотреть передний отрезок глаза и определить хотя бы вид рефлекса с глазного дна при узком зрачке. Если нет помутнений в преломляющих средах глаза и нет даже косвенных признаков, свидетельствующих опа тологии глазного дна, то наиболее часто снижение зрения может быть обусловлено аномалиями рефракции. Чтобы подтвердить или исключить и эту причину, необходимо по
Питаться улучшить зрение с помощью подставления соответствующих стекол перед глазом (рис. 15). При проверке острота зрения может оказаться ниже
0,1; в таких случаях следует ребенка подводить к таблице или таблицу подносить к нему, пока он не станет различать буквы или картинки первой строки. Остроту зрения следует при этом рассчитывать по формуле Снел- лена
V = d/D где V — острота зрения d
— расстояние, с которого обследуемый видит буквы данной строки D
— расстояние, с которого штрихи букв различаются под углом 1 (те. при остроте зрения, равной 1,0). Если острота зрения выражается сотыми долями единицы, то расчеты по формуле становятся нецелесообразными. В таких случаях необходимо прибегнуть к показу больному пальцев (на темном фоне, ширина которых приблизительно соответствует штрихам букв первой строчки, и отмечать, с какого расстояния он их считает (рис. 16). При некоторых поражениях органа зрения у ребенка возможна потеря предметного зрения, тогда он не видит даже пальцев, поднесенных к лицу. В этих случаях очень важно определить, сохранилось ли у него хотя бы ощущение света или имеется абсолютная слепота. Проверить это можно, следя за прямой реакцией зрачка на свет. Ребенок более старшего возраста сам может отметить наличие или отсутствие у него светоощущения, если глаз его освещать офтальмоскопом. Однако установить наличие светоощущения у обследуемого еще недостаточно. Следует узнать, функционируют Рис. 13. Полупрозрачный щиток-за­
слонка для выключения неисследуе- мого глаза.
Рис. 14. Определение остроты зрения по таблице Голови­
на — Сивцева. Рис. 15. Определение остроты зрения с коррекцией оптическими стеклами. ли в достаточной мере все отделы сетчатки. Это выясняют, исследуя правильность светопроекции. Наиболее удобно ее проверить у ребенка, поставив позади него лампу и отбрасывая на роговицу глаза из разных точек пространства световой пучок с помощью офтальмоскопа. Это исследование возможно и у детей младшего возраста, которым предлагается пальцем показать на перемещающийся ис-
Рис. р. Определение остроты зрения ниже 0,1 по пальцам. точник света. Правильная светопроекция свидетельствует о нормальной функции периферической части сетчатки. Данные о светопроекции приобретают особенно большое значение при помутнении оптических сред глаза, когда невозможна офтальмоскопия, например у ребенка с врожденной катарактой при решении вопроса о целесообразности оптической операции. Правильная светопроекция указывает на сохранность зрительно-нервного аппарата глаза. Наличие неправильной (неуверенной) светопроекции чаще всего свидетельствует о грубых изменениях в сетчатке, проводящих путях или центральном отделе зрительного анализатора. Значительные трудности встречаются при исследовании зрения у детей первых лет жизни. Естественно, что количественные характеристики у них почти не могут быть уточнены. На первой неделе жизни о наличии зрения у ребенка можно судить по зрачковой реакции на свет. Учитывая узость зрачка в этом возрасте и недостаточную подвижность радужки, исследования следует проводить в затемненной комнате и лучше пользоваться для освещения зрачка ярким источником света (зеркальный офтальмоскоп. Освещение глаз ярким светом нередко заставляет ребенка смыкать веки (рефлекс Пейпера), откидывать головку. На й неделе жизни ребенка можно судить о состоянии его зрения по обнаружению кратковременной фиксации взглядом источника света или яркого предмета. Освещая глаза ребенка светом перемещающегося офтальмоскопа или показывая яркие игрушки, можно видеть, что ребенок кратковременно следит за ними. У детей ввоз расте 4—5 недель с хорошим зрением определяется устойчивая центральная фиксация взора ребенок способен долго удерживать взгляд на источнике света или ярких предметах. В связи стем, что количественно определить остроту зрения у детей даже нам месяце жизни доступными для врача способами не представляется возможным, следует прибегнуть к описательной характеристике. Например, ребенок 3—4 месяцев следит за показываемыми на различном расстоянии яркими игрушками, в 4—6 месяцев он начинает издалека узнавать мать, о чем свидетельствуют его поведение, мимика измеряя эти расстояния и соотнося их с величиной букв первой строки таблицы, можно приблизительно характеризовать остроту зрения. Впервые годы жизни судить об остроте зрения ребенка следует также потому, с какого расстояния он узнает окружающих людей, игрушки, по ориентировке в незнакомом помещении. Острота зрения у детей возрастает постепенно, и темпы этого роста различны. Так, к 3 годам острота зрения не менее чему детей равняется 1,0, у
30%—0,5—0,8, у остальных — ниже 0,5. К 7 годам у большинства детей острота зрения бывает равна 0,8—1,0. В тех случаях, когда острота зрения равна 1,0, следует помнить, что это не предел, и продолжать исследование, так как она может быть (примерно у 15% детей) и значительно выше (1,5 и 2,0 и даже более. Периферическое зрение характеризуется полем зрения (совокупностью всех точек пространства, которые одновременно воспринимаются неподвижным глазом.
Исследование поля зрения необходимо при диагностике ряда глазных и общих заболеваний, особенно неврологических, связанных с поражением зрительных путей. Исследование периферического зрения преследует две цели определение границ поля зрения и выявление в нем ограниченных участков выпадений (скотом. Рис. 17. Контрольный способ исследования поля зрения. О поле зрения у детей в возрасте до 2—3 лет следует прежде всего судить по их ориентации в окружающей обстановке. У детей младшего возраста, а в некоторых случаях и у детей старшего возраста, ориентировочно периферическое зрение следует предварительно определить наиболее простым способом (контрольным. Обследуемого усаживают против врача так, чтобы глаза их находились на одном уровне. Определяют отдельно поле зрения каждого глаза. Для этого обследуемый закрывает, например, левый, а исследователь — правый глаз, затем наоборот. Объектом служит какой-либо предмет (кусок ваты, карандаш, перемещаемый с периферии по средней линии между врачом и больным (рис. 17). Обследуемый отмечает
Момент появления в поле зрения движущегося предмета. О поле зрения исследователь судит, ориентируясь на состояние собственного поля зрения (заведомо известного. Определение границ полей зрения в градусах осуществляется на периметрах. Наиболее распространены из них настольный периметр (рис.
18) и проекционно-регистра- ционные. Исследование поля зрения производят с помощью специальных меток-объектов черная палочка с белым объектом на конце) на настольном периметре — в освещенном помещении, на проекционном — в затемненном. Чаще пользуются белым объектом диаметром
5 мм. Границы поля зрения обычно исследуют в 8 меридианах. Дуга периметра легко вращается. Голову обследуемого помещают на подставке периметра. Один глаз фиксирует метку в центральной части дуги. Объект медленно (2 см/сек) перемеща- Рис. 18. Настольный периметр, ют от периферии к центру. Обследуемый отмечает появление в поле зрения движущегося объекта и моменты исчезновения его из поля зрения.
Проекционно-регистрационные периметры обладают рядом преимуществ. Благодаря имеющемуся приспособлению можно менять величину и интенсивность освещения объектов, а также их цвет, одновременно отмечая полученные данные на схеме. Важно также и то, что повторные исследования можно проводить при тех же условиях освещенности. Наиболее совершенным является проекционный сферопериметр (рис. 19). Для получения более точных данных о состоянии периферического зрения проводят исследования с помощью объектов меньшей величины (3—1 мм) и различной освещенности (на проекционных периметрах. С помощью этих исследований можно выявить даже незначительные изменения со стороны зрительного анализатора.
Если при исследовании периферического зрения обнаруживают концентрическое сужение, это может говорить о наличии у ребенка воспалительного заболевания зрительного нерва, атрофии его, глаукомы. Концентрическое сужение поля зрения наблюдается и при пигментном перерождении сетчатки. Значительное сужение поля зрения Рис. 19. Исследование поля зрения на сферопериметре. в каком-либо секторе часто отмечают при отслойке сетчатки, обширных участках сотрясения ее в результате травмы. Выпадение центрального участка поля зрения, сочетающееся, как правило, с понижением центрального зрения, возможно при ретробульбарных невритах, дистрофических изменениях в макулярной области, воспалительных очагах в ней и т. д. Двусторонние изменения полей зрения чаще всего наблюдаются при поражении зрительных путей в полости черепа. Так, битемпоральные и биназальные гемианопсии возникают при поражениях хиазмы, право- и левосторонние гомонимные гемианопсии — при поражении зрительных путей выше хиазмы. В некоторых случаях при недостаточной четкости выявленных изменений следует прибегнуть к более тонкому исследованию с помощью цветных объектов (красный, зеленый синий. Все Полученные данные записывают в существующие схемы полей зрения (рис. 20). Ширина границ поля зрения у детей находится в прямой зависимости от возраста. Так у детей 3 лет границы на белый цвет уже, чему взрослых, по всем радиусам в сред-
Рис, 20. Бланк-схема поля зрения и границы поля зрения на белый цвету детей разного возраста и у взрослых. Сплошная линия — взрослый пунктир с точками — дети 9—11 лет пунктир — дети
5—7 лет точки — дети до 3 летнем на 15° (носовая — 45°, височная — 75°, верхняя — э, нижняя — 55°). Затем наблюдается постепенное расширение границ, и у летних детей они почти не отличаются от границу взрослых (носовая — 60°, височная — 90°, верхняя — 55°, нижняя — 70°). При исследовании на периметре могут довольно четко выявляться крупные скотомы. Однако форму и величину скотом, располагающихся в пределах 30—40° от центральной ямки, лучше определять на кампиметре. Этот способ
используют и для определения величины и формы слепого пятна. При этом диск зрительного нерва проецируется на черной матовой доске, расположенной на расстоянии 1 мот обследуемого, голова которого помещается на подставке. Против исследуемого глаза на доске имеется белая фиксационная точка, которую он должен фиксировать. По доске вместе, соответствующем проекции диска зрительного нерва, передвигают белый объект диаметром 3—5 мм. Границы слепого пятна выявляют по моменту появления или исчезновения объекта из поля зрения. Размер слепого пятна на появление объекта в норме у детей старших возрастных групп составляет 12 X 14 см. При воспалительных, застойных явлениях в зрительном нерве, глаукоме слепое пятно может увеличиваться в размере. Особенно ценны динамические исследования скотом, позволяющие судить об изменениях в течении процесса. В ряде случаев для суждения о состоянии зрительного анализатора необходимо определить функцию свет о - ощущения (способность воспринимать минимальное световое раздражение. Наиболее часто проверяют светоощущение при глаукоме, пигментном перерождении сетчатки, хориоидитах и других заболеваниях. Исследование заключается в определении у больного ребенка порога светового раздражения отдельно для каждого глаза, те. минимального светового раздражения, улавливаемого глазом, и наблюдении за изменением этого порога вовремя пребывания больного в темноте. Порог изменяется в зависимости от степени освещения. Вовремя пребывания в темноте порог светового раздражения понижается. Этот процесс называется темновой адаптацией. Адаптометрия обычно производится на адаптометре Бе- лостоцкого—Гофмана (рис. 21). Исследование проводят в темноте после минутного засвета глаз ярким источником света. Порог светового раздражения, как правило, определяют через каждые 5 минут на протяжении 45 минут. При наличии изменений палочкового аппарата сетчатки уровень кривой темновой адаптации может оказаться ниже, чему здорового ребенка того же возраста, порог раздражения может оставаться долгое время высоким. Для контроля эффективности лечения проводят повторные адаптометри- ческие исследования. Чувствительность темноадаптированного глаза у детей с возрастом увеличивается. Наиболее высокий уровень
кривой темновой адаптации наблюдается у детей 12—
14 лет, он значительно превышает уровень кривой взрослого человека. Об устойчивости функционирования сетчатки можно судить по фото (свето) стрессу. Методика исследования состоит в следующем. После предварительного определения остроты зрения на исследуемый глаз воздействуют ярким источником света
(лампа-вспышка или засвет глаза ручным электрооф­
тальмоскопом в течение 30 секунд. Затем определяют время, в течение которого зрение достигает исходной величины. Восстановление зрения в течение 30—40 секунд свидетельствует о нормальном функционировании центральной ямки сетчатки. Важной зрительной функцией является цвет о ощущение. По состоянию цветового зрения можно судить о заболеваниях сетчатки и зрительных путей. Существуют немые и гласные методы исследования цветоощущения. Для исследования гласным методом используют полихроматические таблицы Рабкина, на цветовом поле которых изображены цифры, составленные из разноцветных кружков (рис. 22). В связи стем, что цветоанома- лы судят о цветовых тонах по их яркости, фон таблиц и цифры на них имеют одинаковую яркость, но различные цветовые оттенки. Поэтому больные с нарушенным цве­
тоощущением не могут правильно назвать нарисованные на таблице знаки. На основании анализа результатов исследования можно дифференцировать один вид нарушения цветоощущения от другого, судить о том, восприятие какого цвета больше страдает у больного — красного (прота- нопия) или зеленого (дейтеранопия). С помощью специальных таблиц можно разграничить приобретенные нарушения цветового зрения от врожденных. Рис. 21. Исследование световой чувствительности на адаптометре.
Исследование цветового чувства с помощью полихроматических таблиц Рабкина проводят следующим образом рис. 23): исследуемый садится перед окном, а врач — спиной кокну на расстоянии 1 мот пациента и держит таблицы. Показ каждой из них продолжается в течение 5— Рис. 23. Исследование цветоощущения.
6 секунд. Немой метод исследования цветового зрения состоит в том, что обследуемому показывают мотки ниток, очень близких потону, и предлагают разложить их на отдельные группы соответствующего цвета. Для правильного формирования цветового зрения необходимо, чтобы ребенок с первых дней жизни находился в хорошо освещенном помещении. С трехмесячного возраста, с момента появления прочной бинокулярной фиксации, следует использовать яркие игрушки, учитывая, что наиболее эффективными раздражителями, оказывающими стимулирующее влияние на функции органа зрения, являются средневолновые излучения — желтые, желто-зеле­
ные, красные, оранжевые и зеленые цвета. Следует помнить, что цветоаномалия встречается примерно у 5% мужчина у женщин враз реже.
Чрезвычайно важное значение для некоторых видов профессиональной деятельности имеет состояние бинокулярного зрения (способность пространственного восприятия изображения при участии в акте зрения обоих глаз. Бинокулярное зрение и высшая форма его — стереоскопическое зрение — дают восприятие глубины, позволяют оценить расстояние предметов от исследователя и друг от друга. Оно возможно при достаточно высокой (0,3 и выше) остроте зрения каждого глаза, нормальной работе сенсорного и моторного аппаратов. Монокулярное зрение чаще встречается у больных с косоглазием, при значительной (свыше 3,0 D) анизометропии разная рефракция глаз) и анизейконии (разные размеры изображений на сетчатке ив зрительных центрах, некор- ригированной высокой степени дальнозоркости и астигматизме. Нефункционирующий глаз в таких случаях включается в работу только тогда, когда закрывается функционирующий. При монокулярном зрении ребенок лишен возможности правильно оценить глубину расположения предметов. Однако жизненный опыт, приобретенные навыки помогают даже человеку с одним глазом в какой-то мере восполнять имеющийся недостаток и правильно ориентироваться в окружающей обстановке. Более совершенной формой по сравнению с монокулярным является одновременное зрение. В этом случае функционируют оба глаза, нос раздельными полями зрения. Поэтому участие обоих глаз в зрении возможно до тех пор, пока не фиксируется внимание на каком-либо предмете. При фиксации внимания на одной из точек пространства изображение, принадлежащее одному из глаз, исключается из восприятия. Развитие бинокулярного зрения начинается с бинокулярной фиксации у ребенка нам месяце жизни, а формирование его заканчивается к 6—12 годам. Аппаратура для исследования бинокулярного зрения разнообразна. В основе устройства всех приборов лежит принцип разделения полей зрения правого и левого глаза. Наиболее прости удобен в обращении прибор, в котором это разделение осуществляется с помощью дополнительных цветов эти цвета при наложении друг на друга не пропускают света — четырехточечный цветовой аппарат рис. 24). Используются красный и зеленый цвета. На передней поверхности прибора имеется несколько отверстий
Рис. 24. Четырехточечный цветовой аппарат. Слева общий вид прибора внизу а — расположение цветовых тестов в приборе б — при рассматривании в цветных очках (красное стекло перед правым глазом, зеленое — перед левым) при наличии бинокулярного зрения, когда ведущий глаз правый в — тоже, когда ведущий глаз левый г — при монокулярном зрении левого глаза д — при монокулярном зрении правого глаза, е — при одновременном зрении.
с красными и зелеными светофильтрами, а одно отверстие прикрывают матовым стеклом изнутри прибор освещается лампой. Обследуемый надевает очки с красно-зелены­
ми фильтрами. При этом глаз, перед которым стоит красное стекло, видит только красные объекты, другой — зеленые. Бесцветный объект можно видеть как правым, таки левым глазом. Поэтому при монокулярном зрении (предположим, участвует в зрении глаз, перед которым стоит красное стекло) обследуемый увидит красные объекты и окрашенный в красный цвет бесцветный объект. При нормальном бинокулярном зрении видны все красные и зеленые объекты, а бесцветный кажется окрашенным в красно-зеленый цвет, так как воспринимается и правыми левым глазом. Если имеется выраженный ведущий глаз, то бесцветный кружок окрасится в цвет стекла, поставленного перед ведущим глазом. При одновременном зрении обследуемый видит 5 объектов. Элементарно о наличии бинокулярного зрения можно судить по появлению двоения при смещении одного из глаз, когда на него надавливают пальцем через веко. Бинокулярное зрение определяется также по установочному движению глаз. Если при фиксации обследуемым какого- либо предмета прикрыть один его глаз ладонью, то при наличии скрытого косоглазия глаз под ладонью отклонится в сторону. При отнятии руки в случае наличия у больного бинокулярного зрения глаз совершит установочное движение для получения бинокулярного восприятия. Практические навыки. Проверить остроту зрения ориентировочно и по таблицам.
2. Исследовать поле зрения контрольным способом и на периметре.
3. Исследовать цветоощущение с помощью полихроматических таблиц
Рабкина и немым способом.
4. Определить характер зрения на четырехточечном цветовом аппарате и ориентировочным методом.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОПТИКА. РЕФРАКЦИЯ. АККОМОДАЦИЯ Основные задачи занятия. Изучить глаз как оптическую систему, определить ее составные части физическая рефракция глаза и динамика ее развития у детей от рождения до 15 лет клиническая рефракция у детей связь клинической рефракции со зрительными функциями характеристика различных видов клинической рефракции по взаимо­
расположению главного фокуса и сетчатки, положению дальнейшей точки ясного зрения, отношению к оптическим стеклам гиперметропия, принципы коррекции, изменения органа зрения, возможные при гиперметропии миопия, принципы ее коррекции, изменения органа зрения, возможные при миопии анизометропия, принципы ее коррекции у детей и взрослых астигматизм, его виды, принципы коррекции механизм аккомодации абсолютная и относительная аккомодация, ее составные части, методы определения понятие объема и длины аккомодации и ближайшей точки ясного видения клиника, лечение и профилактике расстройств аккомодации у детей пресбиопия, причины и сроки ее появления улиц с различной клинической рефракцией и принципы коррекции. Порядок занятия. Рассматривается глаз как сложная оптическая система и единица измерения силы преломления этой оптической системы — диоптрия. На примерах разбирается обратная зависимость между фокусным расстоянием и диоптрией. Уточняют эти данные для оптической системы глаза и его отдельных частей у детей разного возраста. Проводится знакомство с набором оптических стекол и осваивается методика определения характера стекла и его силы. Выясняется разница между стеклами сферическими и цилиндрическими. После этого студенты другу друга определяют субъективным методом вид и силу клинической рефракции. В каждом отдельном случае определяется положение главного фокуса по отношению к сетчатке, расположение дальнейшей точки ясного видения, вид стекла, которое параллельные лучи собирает на сетчатке. Метод объективного исследования рефракции — скиаскопия — осваивается при обследовании детей или друг друга после циклоплегии 1%
раствором томатропина и кокаина или 0,1—0,25% раствором скополамина. Сначала по движению тени с учетом расстояния между обследуемыми обследующими вида зеркала определяют вид клинической рефракции, а затем методом нейтрализации — ее силу. Полученные результаты проверяют на рефрактометре. Все данные обсуждают и записывают на доске ив индивидуальную карту обследования органа зрения студента. Назначается коррекция аметропии, выявленной как у детей, таки у студентов. На офтальмометре демонстрируются принципы диагностики астигматизма. У ребенка с астигматизмом определяют рефракцию в главных меридианах методом скиаскопии, а также субъективно с применением сте- нопеической щели и подбора корригирующего стекла. На этом примере разбирается принцип коррекции астигматизма. После определения расстояния между центрами зрачков выписывают очки. Изучение аккомодации начинают с разбора ее механизма по схемами рисункам. Затем определяют другу друга ближайшую точку ясного видения и по формуле Дондерса, воспользовавшись полученными ранее данными о клинической рефракции, вычисляют объем аккомодации. У одного — двух студентов определяют положительную и отрицательную части относительной аккомодации. Разбирается практическое значение этого исследования. После этого обследуют ребенка с параличом аккомодации (после закапывания атропина) и проводят дифференциацию этого расстройства от спазма аккомодации. Уточняют возможные причины их появления у детей, профилактику, лечение. В заключение рассматривается пресбиопия и наряде примеров осваиваются принципы ее коррекции. Чтобы правильно осуществить все исследования в области рефракции, аккомодации и правильно решить вопрос о необходимости и выборе оптимальной очковой коррекции, необходимо уточнить некоторые основные теоретические положения, к которым придется прибегать в процессе практической работы. ФИЗИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ РЕФРАКЦИЯ Рефракция — это преломляющая способность (сила) оптической системы (в том числе и глаза, выраженная в диоптриях (D). За 1 диоптрию принимается сила преломления линзы с фокусным расстоянием 1 метр. Зная фокусное расстояние, можно определить силу преломления и, наоборот, по силе стекла можно определить его фокусное расстояние. Например, стекло имеет фокусное расстояние 20 см. Значит сила преломления его равна 5 D. Фокусное расстояние линзы в 10 D равно 10 см. Преломляющая способность оптических сред глаза составляет 60—80 D — это физическая рефракция глаза, из них з приходится на роговицу из на хрусталик. Однако физическая рефракция глаза не дает представления о состоянии его зрительных функций.
Четкое изображение на сетчатке получается в том случае, когда параллельные лучи извне после преломления в оптической системе глаза соберутся на сетчатке, а это связано с понятием о клинической рефракции. Клиническая рефракция характеризуется соотношением между силой преломляющего аппарата и длиной оси глаза. В зависимости от расположения главного фокуса по отношению к сетчатке различают три типа клинической рефракции эмметропию, гиперметропию и миопию. Эмме троп и я — нормальная, соразмерная, правильная рефракция, при которой параллельные лучи, преломив­
шись, соединяются на сетчатке. Миопия (близорукость) — сильная клиническая рефракция, характеризуется тем, что после преломления параллельные лучи собираются перед сетчаткой. Гиперметропия (дальнозоркость) — слабая клиническая рефракция, при которой параллельные лучи после преломления не собираются на сетчатке, а пересеклись бы за сетчаткой (в отрицательном пространстве. Таким образом, положение главного фокуса по отношению к сетчатке определяет вид клинической рефракции рис. В эмметропическом глазу собираются на сетчатке параллельные лучи, идущие из бесконечности. Такой глаз установлен в бесконечность. В миопическом глазу на сетчатке могут соединяться только расходящиеся лучи, которые идут с какого-нибудь определенного расстояния, те. миопический глаз установлен к точке, находящейся на определенном расстоянии перед глазом. Чем ближе к глазу эта точка, тем сильнее расхождение посылаемых ею лучей, тем сильнее и степень близорукости. В гиперметропическом глазу на сетчатке могли бы соединиться такие лучи, которые до попадания в глаз уже имели бы сходящееся направление, но таких лучей в природе нет, значит перед глазом гиперметропа нет точки, к которой он установлен. Гиперметропический глаз установлен к точке, которая лежит позади глаза, и показывает ту степень схождения лучей света, которую они должны были бы иметь, чтобы после преломления соединиться на сетчатке. Таким образом, дальнейшая точка ясного зрения это точка, исходящие из которой лучи после преломления собираются на сетчатке
положение ее, также как и взаиморасположение главного фокуса и сетчатки, характеризует вид клинической рефракции, а расстояние ее от глаза указывает на степень рефракции. Если дальнейшая точка ясного зрения лежит перед глазом или в отрицательном пространстве, то параллельные Рис. 25. Положение заднего главного фокуса (F) и дальнейшей точки ясного зрения (Р при различных видах клинической рефракции. лучи после преломления не соберутся на сетчатке. Для того чтобы этим лучам придать нужное направление — расходящееся для миопа и сходящееся для гиперметропа, надо перед глазом поставить оптическое стекло. Вогнутое стекло сделает параллельные лучи расходящимися и соберет их на сетчатке в миопическом глазу. Выпуклое стекло придаст параллельным лучам сходящееся направление, и фокус переместится на сетчатку в гиперметропиче- ском глазу. Таким образом, отношение к сферическим стеклам также определяет вид клинической рефракции.
Стекло, на которое надо усилить или ослабить физическую рефракцию глаза, чтобы' параллельные лучи собрались на сетчатке, показывает вид и степень клинической рефракции. Это положение легло в основу определения клинической рефракции субъективным методом. Для про-
Рис. 26. Набор оптических стекол. ведения этого исследования используют набор оптических стекол (рис. 26), который состоит из парных сферических выпуклых и вогнутых линз силой от 0,25 до 20,0 D. Разница силы стекла в первых 12 линзах — 0,25 D, затем идут линзы с разницей 0,5 и 1,0 D, потом 2,0 D. Выпуклые собирательные (convex) и вогнутые рассеивающие стекла
(concav) вставлены в разную по цвету оправу на которой обозначена сила стекла. Кроме сферических выпуклых и вогнутых стекол, в наборе оптических стекол для коррекции имеются цилиндрические стекла, которые обладают максимальной преломляющей способностью водном меридиане, а перпендикулярный к нему меридиан, оптически недеятельный,
называется осью цилиндрического стекла. Эти стекла набраны попарно от 0,25 до 8,0 D выпуклой и вогнутой шлифовки. В наборе есть призматические стекла для изучения и коррекции расстройства функции мышечного аппарата глаза. Преломляющая сила этих стекол определяется от
1 дои выражает степень отклонения лучей косно ванию призмы. Для подбора стекол имеется сложная очковая оправа, а также, непрозрачная заслонка для выключения одного глаза, дырчатые диафрагмы для исследования остроты зрения при расширенных зрачках, щитки с продольной шелью для определения рефракции в отдельных меридианах при астигматизме. В практике врачей-офтальмологов бывает необходимо определить, соответствуют ли очки у ребенка его рефракции. Вначале определяют вид очкового стекла. Для этого, рассматривая через него отдельные предметы, передвигают его сверху вниз или справа налево и отмечают кажущее-
:я перемещение предметов, зависящее от призматического действия стекла. Изображение предмета будет передвигаться в сторону движения стекла в рассеивающих линзах concav (отрицательных, обозначаемых знаком —) и против движения стекла в собирательных — convex (положительных, обозначаемых знаком +) линзах. Для определения силы стекла к нему приставляют из лабора стекло противоположного знака (к рассеивающе­
му—собирательное и наоборот, начиная с наименьшего, и постепенно подбирают такое, при котором движения рассматриваемого предмета не будет. Сила стекла, которое необходимо было для нейтрализации, и будет силой стекла, которое находится в очках, нос противоположным зтаком (метод нейтрализации. Клинические методы исследования рефракции Субъективное определение рефракции заключается в подборе корригирующего стекла под контролем проверки остроты зрения, при этом каждый глаз исследуют отдельно. Если острота зрения без коррекции равна 1,0, то это чаще указывает на эмметропию или гиперметропию слабой степени. Однако если нормальной является острота зрения более 1,0, то суждение о виде и степени рефракции может быть иным.
Для уточнения клинической рефракции, как правило, необходимо перед исследуемым глазом ребенка поставить двояковыпуклое стекло силой в +0,5 D. При эмметропии фокус лучей соберется перед сетчаткой — зрение ухудшится. Если же с приставлением собирательного стекла силой в 0,5 D отмечается улучшение зрения, то это указывает на наличие гиперметропии, при которой это стекло уменьшает напряжение аккомодации и приближает главный фокус к сетчатке. Если же острота зрения меньше 1,0, то исследование рефракции также начинают с приставления слабого (0,5 D) собирательного стекла. Это стекло исключает импульс к аккомодации и дает возможность получить четкий ответ об ухудшении или улучшении зрения. Если собирательное стекло улучшило зрение, то у ребенка гиперметропия далее, приставляя более сильные собирательные стекла, находят такое, с которым обследуемый дает наилучшую остроту зрения. Приставление нескольких следующих стекол может не изменить остроты зрения. Наконец, более сильное стекло, поставленное перед глазом, ухудшает остроту зрения. На степень гиперметропии укажет наиболее сильное стекло, с которым получена наилучшая острота зрения. Например, острота зрения 0,3. Если приставляют к глазу сферическое стекло sph. convex ( + ) 0,5 D, обследуемый отмечает улучшение зрения рис. 27). Со стеклом силой в +3,0 D острота зрения составляет 1,0, но и си с +4,0 D острота зрения равна 1,0. Со стеклом в +4,5 D острота зрения ухудшилась. Следовательно, у ребенка субъективно выявлена гиперметропия в 4,0 D. Если слабое собирательное стекло ухудшает зрение, надо поставить перед глазом слабое рассеивающее стекло. Улучшение остроты зрения при этом укажет на наличие у обследуемого близорукости. Постепенно ставят более сильные стекла и, наконец, такое, при которому обследуемого отмечается наибольшая острота зрения. Но и со стеклом большей силы также можно получить такую же остроту зрения. В данном случае при миопии насте пень ее укажет наименьшее стекло, с которым получена наилучшая острота зрения. Более сильные рассеивающие стекла переносят фокус лучей за сетчатку, и включающаяся при этом рефлекторно аккомодация нейтрализует появившуюся гиперметропию. Постоянное включение миопом аккомодации приводит кряду неприятных субъективных
ощущений (астенопии), поэтому степень миопии определяет самое слабое рассеивающее стекло, с которым достигается наивысшая острота зрения. Рис. 27. Определение гиперметропии. Например, острота зрения на правый глазу обследуемого равна 0,1. Если поставить перед глазом собирательное стекло в 0,5 D, зрение ухудшается (рис. 28). Этим исследованием исключается гиперметропия. Затем ставят рассеивающее стекло в 0,5 D. Обследуемый отмечает улучшение зрения, что указывает на миопическую рефракцию. Увеличивая силу стекла, можно, например, установить, что со стеклом sph. concav
(—) 2,5 D обследуемый видит ю строчку, те. острота зрения равна
1,0. Подставление следующих стекол —3,0 D; —3,5D; —4,0 D почти не меняет остроты зрения, а со стеклом —4,5 D зрение ухудшается. В этом случае можно полагать, что правый глазу обследуемого близоруки степень близорукости равна 2,5 D, со всеми остальными стеклами до
—4,0 D включительно обследуемый видел за счет включения аккомодации.
Полученные данные записывают следующим образом
Visus OD = 0,1, с sph. concav (—) 2,5 D = 1,0. В этой записи
Visus OD = 0,1 является показателем относительной остро-
Рис. 28. Определение миопии. ты зрения, a Visus = абсолютной остроты зрения, указывающей на нормальное состояние зрительного анализатора. В отдельных случаях при приставлении тех или иных сферических стекол не наблюдается повышения остроты
зрения или зрение повышается незначительно. При этом обследуемый называет ряд букв более мелкой строчки и не может назвать всех в предыдущей иногда больной видит лучше, если каким-либо образом повернет голову. В таких случаях возникает мысль об астигматизме, те. неодинаковом преломлении в различных меридианах. При астигматизме два взаимно перпендикулярных меридиана, чаще в роговой оболочке, имеют разную преломляющую силу. При этом возникает комбинация разных видов или различных степеней одного вида клинической рефракции. Вследствие этого при астигматизме отсутствует единый главный фокус преломления лучей, идущих извне. Сферические стекла, преломляющие одинаково во всех направлениях, не могут при астигматизме совместить различно расположенные фокусы главных меридианов на сетчатке. У детей для определения рефракции широкое применение нашли объективные методы скиаскопия, рефрактометрия и офтальмометрия; последний метод позволяет выявить астигматизм роговицы. Рефракцию чаще определяют скиаскопическим методом. Исследованию рефракции предшествует определение остроты зрения. Затем необходимо добиться у ребенка паралича аккомодации. С этой целью назначают закапывание в конъюнктивальный мешок 1% раствора атропина в течение 7—10 дней по 2 капли 2 раза вдень. В некоторых случаях при одинаковых скиаскопических данных, полученных после однократного закапывания атропина и после дневной атропинизации, можно считать их достаточно точными. Скиаскопия теневая проба, проводится в затемненной комнате. Источник света — матовая электрическая лампочка 60—80 ватт. Ее помещают слева и несколько сзади от больного ребенка так, чтобы его лицо оставалось в тени. Врач садится напротив на расстоянии 1 ми освещает глаз обследуемого плоским зеркалом офтальмоскопа, который держит перед своим правым глазом. Лучи, отраженные от глаза обследуемого, попадают в глаз исследующего, и зрачок светится красным цветом. Если врач повернет офтальмоскоп сверху вниз или слева направо, тов зрачке с одного края будет появляться затемнение — тень, постепенно распространяющаяся навесь зрачок. Направление движения этой тени зависит от вида зеркала плоское или вогнутое, расстояния, на котором находится
исследующий, и от положения дальнейшей точки ясного зрения обследуемого, те. от его рефракции. Так как более четкая тень получается при плоском зеркале, а предпочтительным является расстоянием, то направление движения тени указывает на вид клинической рефракции. Так, например, при исследовании на расстоянии 1 м пло-
Рис. 29. Движения тени в зрачке при скиаскопии. а — одноименное сдвижением плоского зеркала — при гиперметропии, эмметропии и миопии меньшей 1,0 D; б — разноименное сдвижением плоского зеркала — при миопии, большей 1,0 D. ским зеркалом при повороте его слева направо (со стороны наблюдателя) зрачок затемняется также слева направо (рис. 29). Это указывает на то, что у больного гиперметропия, эмметропия или миопия меньше 1,0 D. Если тень перемещается в противоположном движению зеркала направлении, те. справа налево, то это характерно для миопии больше 1,0 D. В тех случаях, когда при повороте зеркала тени нет, а также если зрачок остается красным или при сильном повороте затемняется весь, у обследуемого имеется миопия в 1,0 D. После того как решен вопрос о виде клинической рефракции, методом нейтрализации уточняют степень рефракции. Для этого перед глазом ребенка ставят стекла, которые Нейтрализуют его рефракцию до миопии в 1,0 D, что определяется по исчезновению движения тени. Так, при эмметропии, гиперметропии и миопии меньше 1,0 D приставляют собирательные стекла, постепенно увеличивая их силу, пока не подберут стекло, с которым тень исчезает, те. исследуемый станет миопом в 1,0 D. При миопии при-
Рис. 30. Скиаскопия. ставляют рассеивающие стекла до исчезновения тени. Эти стекла вмонтированы в скиаскопические линейки (рис. 30). Иногда трудно уловить момент исчезновения тени. В таких случаях следует остановиться на том последнем стекле, при котором тень движется в сторону, характеризующую рефракцию. Затем делают поправку с учетом того, что исследование ведется с расстояниям, те. в этом случае рефракция усиливается на 1,0 D. Поэтому при гиперметропии вычитают, а при миопии прибавляют 1,0 D. Для решения вопроса об астигматизме с помощью ски- аскопа по описанной методике проверяют рефракцию в горизонтальном меридиане поворотом зеркала справа налево и наоборот, а в вертикальном меридиане поворотом зеркала сверху вниз и наоборот. Если получают одинаковые
показатели клинической рефракции в обоих меридианах, то астигматизма нет, а если рефракция в главных меридианах различна, то это свидетельствует об астигматизме. Подтвердить наличие астигматизма, определить его степень, те. разницу в рефракции главных меридианов, а также вид астигматизма — прямой или обратный, и направление главных меридианов можно на специальном аппарате офтальмометре (ОФ-3), построенном на принципе изучения отраженных от роговицы изображений риса. Исследующий устанавливает изображение освещенных фигур в офтальмометре в горизонтальном направлении так, чтобы они соприкасались своим внутренними гранями рис. 3J,
  1   2   3   4

перейти в каталог файлов
связь с админом