Главная страница

Руководство по когнитивно-поведенческой психотерапии Психотерапия Москва 2009 ббк88. 8 Удк 159. 7 X 20


Скачать 1.57 Mb.
НазваниеРуководство по когнитивно-поведенческой психотерапии Психотерапия Москва 2009 ббк88. 8 Удк 159. 7 X 20
АнкорKharitonov_S_V_Rukovodstvo_po_kognitivno-povedencheskoy_terapii_1.doc
Дата28.02.2018
Размер1.57 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаKharitonov_S_V_Rukovodstvo_po_kognitivno-povedencheskoy_terapii_
ТипРуководство
#36744
страница1 из 14
Каталог
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14



«ЗОЛОТОЙ ФОНД П СИХОТЕРАПИИ»

С.В.Харитонов

РУКОВОДСТВО
по когнитивно-поведенческой психотерапии


«Психотерапия» Москва 2009

ББК88.8 УДК 159.7 X 20

Харитонов С.В.

X 20 РУКОВОДСТВО ПО КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРА­ПИИ. - М.: Психотерапия, 2009. - 176 с.

В руководстве подробно раскрыты основные методы когнитив­но-поведенческой психотерапии и их применение в коррекции не­адаптивных стратегий поведения и мышления человека.

Одним из несомненных достоинств книги является доступность ее языка, лаконичность написания и выдержанная логика подачи материала. Структурирование материала книги помогает структу­рировать сам процесс психотерапии, чтобы избежать лишних зат­рат по времени консультативного приема. На материале живых кли­нических примеров показано, как привлечь клиента — с помощью построения доверительных взаимоотношений между ним и тера­певтом — к сознательному выстраиванию новых, более адаптивных способов поведения. Все это делает данное руководство незамени­мым помощником для специалистов-практиков.

Книга адресована клиническим психологам и психологам-кон­сультантам, психотерапевтам и врачам-психиатрам, а также сту­дентам и аспирантам означенных специальностей.

ISBN 978-5-903182-61-9

©Харитонов G.B.,2008 © Издательство «Психотерапия», 2008

СОДЕРЖАНИЕ

РУКОВОДСТВО 2

СОДЕРЖАНИЕ 4

ВВЕДЕНИЕ 8

СТРАТЕГИЯ ТЕРАПИИ 9

ГЛАВА 1
АНАЛИЗ МЕХАНИЗМОВ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ 11

1. ИЕРАРХИЯ КОГНИТИВНЫХ МЕХАНИЗМОВ 11

2. АВТОМАТИЧЕСКИЕ МЫСЛИ 12

3. СТРАТЕГИИ ОБРАБОТКИ ИНФОРМАЦИИ 14

4. КОГНИТИВНЫЕ СТИЛИ 15

ГЛАВА 2
ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ 16

1. АБС-АНАЛИЗ 16

2. ПРАВДОПОДОБНОЕ ПЕРЕФОРМУЛИРОВАНИЕ 21

3. ПОИСК АЛЬТЕРНАТИВ 24

4. ИССЛЕДОВАНИЕ ВЫГОД И ИЗДЕРЖЕК 26

5. СОЗДАНИЕ ПРАВДОПОДОБНОЙ И ВЫГОДНОЙ АЛЬТЕРНАТИВЫ 30

6. УПРАВЛЕНИЕ СИЛОЙ ВЕРОВАНИЙ 35

7. СЕТЕВОЙ АНАЛИЗ 38

Практический пример 39

Комментарий 40

Распространенные проблемы и способы их решения 40

Клиент склонен постоянно переформулировать свой лозунг. 40

8. РЕАТРИБУЦИЯ 40

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ 40

1. Исследовать аргументацию, которую клиент берет за основу вывода 40

2.Исследовать правдоподобность каждого нереалистичного и неадаптивного аргумента, предлагая альтернативные толкования 40

3.Сформулировать адаптивный вывод 40

Практический пример 41

Комментарий 42

Распространенные проблемы и способы их решения 42

9. ГРАДИЕНТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ 42

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ 42

1. Оценить динамические характеристики проблемы 42

2.Провести шкалирование проблемного переживания по 10-балльной субъективной шкале 42

3.Подготовить последовательность заданий на «совладение» с проблемным ощущением 42

4.Научить клиента технике, позволяющей регулировать уровень психического комфорта 43

5.Реализовывать градиент с возможностью «отката» назад 43

6.Когнитивная АВС-коррекция 43

Практический пример (иллюстрация) 43

Шаг 1 44

Шаг 2 44

Шаг 3 45

Шаг 4 45

Распространенные проблемы и способы их решения 45

10. КОГНИТИВНЫЙ СИНТЕЗ 45

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ 46

1.Идентифицировать актуальное, но «пустое пространство» 46

2.Предоставить клиенту свидетельства пустоты 46

3.Предложить ведение дневника атрибуций 46

4. Исследовать возможности клиента по заполнению дневника 46

Практический пример 46

Ком мента рий 48

Распространенные проблемы и способы их решения 48

11. КОГНИТИВНАЯ МОДИФИКАЦИЯ ЧЕРЕЗ ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ 49

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ 49

1.ABC-анализ и формулирование адаптивного лозунга (В) 49

2.Анализ и обработка критериев оценки 49

3.Составление оценочной таблицы 49

1.Поведенческая деятельность клиента и сбор матери­ала для анализа результатов. 49

2.Формирование вывода по результатам исследования и, если требуется, то продолжение исследования. 49

Практический пример 50

Комментарий 51

Распространенные проблемы и способы их решения 51

12. ПОГРУЖЕНИЕ В РОЛЬ 51

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ 51

1. Идентификация терапевтической мишени 51

2.Выбор ресурсной роли и ее анализ 51

3.Создание рабочих гипотез о внутреннем поведении персонажа 51

4.Практическое отслеживание 52

5.Анализ отчета 52

Практический пример 52

Комментарий 54

Распространенные проблемы и способы их решения 54

13. СОЗДАНИЕ ШКАЛ 54

Практический пример 54

Комментарий 55

ГЛАВА 3
КОРРЕКЦИЯ СТРАТЕГИЙ ОБРАБОТКИ ИНФОРМАЦИИ 55

1. «ЧТЕНИЕ МЫСЛЕЙ» 55

Общее описание способа коррекции 56

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ 56

1.Рациональная аргументированность. 56

2.Формирование нового способа обработки информации. 56

3.Осознание выгоды от применения нового способа и недостатков старого (в прямом сравнительном режиме) 56

4.Формирование автоматических навыков применения нового способа мышления 56

Практический пример 56

Комментарий 58

Распространенные проблемы и способы их решения 59

2. «ГАДАНИЕ» 59

Общее описание способа коррекции 59

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ 59

1. АВС-анализ 59

2.Углубленное изучение и идентификация когниции (В), логически связанной с А и С 59

3.Генерация способов совладания с реальной когницией (В) 59

4.Проработка способов поведения, направленных на совладение с проблемной когницией 60

Практический пример 60

3. КАТАСТРОФИЗАЦИЯ 62

Общее описание способа коррекции 62

ТЕХНИКА 62

РЕАЛИСТИЧЕСКОГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ 62

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ 62

1. Выбор катастрофического события 62

4.Двусторонняя оценка самочувствия 63

Практический пример (техника реалистического прогнозирования) 63

Комментарий 64

ТЕХНИКА ДЕКАТАСТРОФИЗАЦИИ 64

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ 65

1.«Что после?» 65

2.Формирование способа совладания 65

Практический пример (техника декатастрофизации) 65

Комментарий 66

4. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЯРЛЫКОВ 66

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ 66

1.Расширение описания 66

2.Дискредитация ярлыка 66

Комментарий 68

5. ОБЕСЦЕНИВАНИЕ 68

Общее описание способа коррекции 68

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ 68

1.Исследование аргументации 68

2.Оценка и (если потребуется) стимуляция потребности достижения 68

4.Создание ресурсной «опоры» для выработки решения 68

Практический пример 69

Комментарий 70

6. НЕГАТИВНЫЙ ФИЛЬТР 70

Общее описание способа коррекции 70

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ 70

1. Исследование аргументации негативного восприятия 70

2.Поиск фрустрированной мотивации 71

3.Стимуляция мотивации 71

и ее адаптивная формулировка 71

4.Генерация стратегии поведения, направленного на удовлетворение данной мотивации 71

Практический пример 71

7. СВЕРХОБОБЩЕНИЕ 73

Общее описание способа коррекции 73

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ 73

1. Анализ оснований, послуживших причиной сверхобобщенного вывода 73

2.Расширение базы 73

3.Формулирование правдоподобного вывода 73

Практический пример 73

8. ДИХОТОМИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ 75

4.Предложение новых категорий 75

5.Закрепление навыков пользования 76

Практический пример 76

9. ДОЛЖЕНСТВОВАНИЯ 78

Общее описание способа коррекции 78

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ 78

1.Идентификация наиболее проблемных долженствований 78

2.Анализ доказательств справедливости долженствования 78

3.Оспаривание доказательств 78

4.Предложение новой стратегии или эксперимента 78

Практический пример 79

Комментарий 80

10. ЭКСЦЕНТРИЧЕСКИЕ ПЕРСОНАЛИЗАЦИИ 80

1.Провести анализ факторов, влияющих на события 81

2.Ограничить ответственность и способность влиять, 81

и распределить деятельность 81

3.Формирование адекватного 81

и адаптивного восприятия ситуации 81

Практический пример 81

Комментарий 83

11. ОБВИНЕНИЕ 84

ОБЩИЙ СМЫСЛ ТЕХНИКИ 84

1.Выразить чувства 84

2.Аргументировать обвинения 84

3.Развить фантазию об отмщении (может появиться чувство вины) 84

4.Что после мести? 84

5. Представление клиента о своих способностях и ресурсах, укрепление и развитие этих ресурсов 84

Практический пример 85

12. НЕСПРАВЕДЛИВЫЕ СРАВНЕНИЯ 87

Общее описание способа коррекции 87

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ 87

1. Исследовать аргументацию 87

той части выражений, где клиент свидетельствует о своей несостоятельности. 87

Комментарий 89

13. ОРИЕНТАЦИЯ НА СОЖАЛЕНИЕ 89

Общее описание способа коррекции 89

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ 89

1. Выявить негативные оправдания (Почему сейчас поздно?) 89

14. «ЧТО ЕСЛИ?» («А ВДРУГ?») 91

2.Обеспечение контролируемого и оцениваемого поиска решений 92

3.Формирование отношения к вероятностному выбору 92

Практический пример 92

Комментарии 94

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 95

ВВЕДЕНИЕ

Определение сущности когнитивно-поведенческой психо­терапии в качестве директивного, активного, структурирован­ного во времени подхода, данное А. Беком, стало уже класси­ческим. Однако современная модель когнитивно-поведенчес­кого подхода нуждается в пересмотре ряда приведенных пози­ций. Так, директивные способы воздействия хоть и продолжа­ют применяться в клинической практике, но сопровождаются высоким риском нарушения свободы воли человека. И дело не только в том, что можно вступить в противоречие с сущнос­тью гуманистически ориентированных концепций современ­ной психотерапии или с Женевским кодексом по соблюдению прав клиентов, обратившихся за психотерапевтической помо­щью. Основная проблема заключается в высоком риске неадек­ватной терапии, когда клиент не имеет достаточных возмож­ностей для выражения своих представлений о себе, для выра­жения своих ценностных ориентиров и многих других свя­занных с его личностью понятий, а психотерапевт из-за мето­дических ограничений оказывается не в состоянии провести адекватную оценку этих самых понятий.

Из термина когнитивно-поведенческая психотерапия сле­дует, что данный подход включает в себя как терапию через по­знавательную сферу, так и поведенческие методы. Однако пове­денческий (бихевиоральный) метод может быть использован не только в традиционном директивном режиме. Практика показы­вает, что более эффективной оказывается такая работа, когда клиент имеет возможность оценивать собственные усилия, ко­торые требуются от него для достижения изменений, и сопос­тавлять величину этих усилий с собственной мотивацией.

Современная когнитивно-поведенческая психотерапия — это партнерство, основанное на взаимном уважении и дове­рии, где психотерапевт открыто предлагает клиенту методы и способы осмысленного когнитивно-поведенческого самоуп­равления, предоставляя ему возможность выработать соб­ственное эмпирически доказательное отношение к их эффек­тивности, полезности и последующей востребованности.

С точки зрения теорий научения, такой подход наиболее тяготеет к идеям теории самоэффективности А. Бандуры и Дж. Ротера. Из данного определения и возможностей метода выте­кают возможные области применения когнитивно-поведен­ческого подхода.

В области консультирования, связанного с оказанием пси­хологической помощи психически здоровым людям, данный метод уже сегодня приобрел широкую популярность как сре­ди психологов и психотерапевтов, так и среди самих клиентов. Он выглядит многообещающим и в сфере межличностных коммуникаций, и в групповой психотерапии. Правда, на се­годняшний день в методическом отношении область когнитивно-поведенческой психотерапии разработана слабо. В кли­нической практике когнитивно-поведенческая психотерапия выглядит наиболее надежной, популярной и научно обосно­ванной среди большинства других направлений.

Большое количество профессиональной литературы и прак­тических пособий посвящено терапии обсессий, фобий, деп­рессии и панических атак. Помощь клиентам при данных ви­дах психических расстройств с использованием когнитивно- поведенческих техник терапии весьма эффективна, и что очень важно, эти техники воспроизводимы как опытными профес­сионалами, так и начинающими психотерапевтами.

Предлагаемые в литературе описания структуры личности и когнитивные схемы, объясняющие природу личностных расстройств, выглядят вполне убедительными и доказательны­ми. Но в то же время базовые терапевтические концепции ока­зываются недостаточно надежными в решении проблем мо­тивации клиента к равноправному партнерству и часто прово­цируют психотерапевта на смещение в поведенческие спосо­бы коррекции, что затрудняет клиенту выражение своих во многом болезненных чувств и в результате вызывает досроч­ное прекращение терапии по инициативе клиента.

При высоком уровне стресса, переживаемого клиентом на момент консультирования, техники когнитивно-поведенчес­кого подхода применять очень трудно. Лица, находящиеся в острых кризисных состояниях, иногда не способны воспри­нимать даже обыденную информацию, тем более проводить самостоятельное исследование своего «Я», отслеживать авто­матические мысли и вносить в них коррективы.

При когнитивном дефиците в рамках органических пора­жений мозга, деменции, сосудистых и иных расстройств, когнитивно-поведенческая психотерапия, впрочем как и другие существующие на сегодняшний день психотерапевтические методы, демонстрирует скудные возможности и низкую эф­фективность, — в таких случаях акценты смещаются на пове­денческие методы воздействия.

Психозы традиционно остаются terra incognita для психо­терапии вообще и когнитивно-поведенческой психотерапии в частности. Из практики известно, что в ряде ремиссий при шизофрении возможно применение когнитивно-поведенчес­ких методов, но спектр лечебных возможностей ограничен.

Возможности данного подхода в коррекции пограничных расстройств и расстройств личности оказываются приблизи­тельно теми же, что и при других психотерапевтических под­ходах. Но в мировой практике когнитивно-поведенческая мо­дель применяется чаще, чем любые другие методы. Это связа­но с рядом дополнительных преимуществ, которыми обладает когнитивно-поведенческая терапия. Несомненными достоин­ствами метода являются: его научная доказательность; логич­ность и наличие последовательной формализованной струк­туры терапевтического процесса; положенные в основу под­хода физиологические концепции; связанность теоретических понятий с психофизиологией, лингвистикой и большинством терминологических определений, используемых в психодиаг­ностических тестах, и что самое важное — с клиническими критериями диагностики, оценки и терапевтической такти­ки, используемыми в психиатрии и клинической терапии.

В пограничной психотерапии наиболее оправданной выг­лядит комбинация фармакологических и психотерапевтичес­ких методов. В большинстве случаев фармако-психотерапия позволяет достигать более устойчивых и эффективных резуль­татов. При употреблении комбинированного фармакологичес­кого и когнитивно-поведенческого подходов стоит учитывать ряд особенностей:

  1. Рациональнее начинать психотерапию по мере увеличения доступности сознания клиентов к восприятию метода. То есть переживающим острую реакцию на стресс более уме­стно сначала н азначать фармакологические препараты.

  2. После того, как обозначатся признаки способности клиен­та к овладению информацией, находящейся за пределами переживаемой психотравмы, имеет смысл начинать пер­вые сессии. В ряде случаев эти сессии будут направлены на мотивационную сферу (когнитивно-поведенческая психо­терапия предполагает активное участие всех сторон диало­га, поэтому мотивированность клиента очень важна). Лишь после появления заинтересованной позиции клиента име­ет смысл наращивать психотерапевтические усилия.

СТРАТЕГИЯ ТЕРАПИИ

В большинстве случаев стратегия психотерапии определя­ется характером психического расстройства. Однако суще­ствует ряд формальных этапов, следование которым позволя­ет организовать работу наиболее эффективным способом, не­зависимо от характера психической проблемы.

    1. Заключение психотерапевтического соглашения

    2. Проведение интервью

    3. Формирование списка симптомов-мишеней

    4. Коррекция

    5. Оценка качества терапии

I. Заключение психотерапевтического соглашения

Важным моментом, предшествующим началу терапии и организующим ее формат, является заключение терапевтичес­кого соглашения, предполагающего обеспечение гарантий прав граждан согласно законам Российской Федерации, междуна­родному законодательству и международным нормам этичес­ких стандартов, в частности следование нормам Женевской конвенции, регулирующей обязанности терапевта по отноше­нию к больным и Мадридской декларации, принятой Миро­вой психиатрической ассоциацией. Согласно этим докумен­там, этическое поведение основано на ответственности пси­хотерапевта в выборе правильного и соответствующего состо­янию клиента лечения. Психотерапевты должны руководство­ваться уважительным отношением к клиенту, к его благосос­тоянию и целостности.

Руководствуясь данными положениями и особенностями когнитивно-поведенческого подхода, представляется возмож­ным рекомендовать психотерапевтам и клиентам оговаривать перед началом проведения терапевтических сессий ряд следу­ющих положений.

Со стороны психотерапевта:

      1. Действия психотерапевта будут осуществляться в интере­сах клиента, если это не нарушает законодательства РФ и не представляет материальной, моральной или физической угрозы для третьих лиц и сообществ. Психотерапевт при­меняет лучшее лечение из известных ему.

      2. Психотерапевт содействует социальной адаптации клиента.

      3. Психотерапевт использует научно обоснованные подходы.

      4. Психотерапевт осуществляет свою деятельность и строит отношения с клиентом в правовом поле, очерченном соот­ветствующими законами РФ, международными актами и профессиональными кодексами, если последние не проти­воречат законам РФ.

      5. Психотерапевт обеспечивает конфиденциальность инфор­мации, предоставляемой ему клиентом, если эта информа­ция не нарушает законодательства.

      6. Психотерапевт строит отношения с клиентом, руководству­ясь уважением его гражданских прав и свобод.

      7. Психотерапевт вместе с клиентом налаживает партнерские отношения, где клиент имеет возможность на критичес­кое осмысление информации и рекомендаций.

      8. Психотерапевт имеет право закончить психотерапию, если клиент не извлекает из нее пользы или если эта польза связа­на с болезненными проявлениями, с которыми не удается совладать психотерапевтическими методами.

Со стороны клиента:

        1. Клиент имеет право не сообщать о себе или других людях информацию, которую считает конфиденциальной.

        2. Если клиент предоставляет заведомо ложные сведения о себе, других лицах или о текущей ситуации, связанных с обстоятельствами его психического неблагополучия, то эта информация может послужить причиной неправильной психотерапии. Ответственности за такую ошибку психо­терапевт не несет.

        3. Клиент вправе не делать то, что ему не нравится.

        4. Клиент имеет право свободно изъявлять свою волю.

        5. Клиент имеет право на подробную информацию о приме­няемых методах терапии и возможных последствиях и ог­раничениях, связанных с применением данных методов.

        6. Клиент имеет право требовать оценку качества терапии у независимых экспертов.

        7. Клиент имеет право на партнерские отношения с психоте­рапевтом и на возможность критически осмыслять полу­чаемую от него информацию.

        8. Клиент имеет право на совместную с психотерапевтом вы­работку решений относительно терапии (клиент выступа­ет в качестве равноправного партнера).

        9. Клиент выполняет рекомендации, которые были вырабо­таны, в противном случае сообщает об их невыполнении терапевту.

        10. Клиент вправе завершить терапию в любой момент време­ни, если это не вызовет нарушения законодательства РФ и не будет ставить под угрозу жизнь других людей (этот пункт особенно актуален в соглашениях с родственниками само­убийц).

II. Проведение интервью

Общепринятая схема проведения интервью включает в

себя ряд пунктов:

          1. Сбор необходимой биографической и диагностической ин­формации и сопоставление истории жизни клиента с ис­торией психического расстройства.

          2. Исследование, оценка и квалификация (диагностика) пси­хического состояния.

          3. Оценка мотивированности клиента на лечение и его отно­шение к состоянию собственного здоровья и лечению.

          4. Конкретная формулировка проблем, которые предстоит ре­шить.

          5. Совместное с клиентом исследование связи его состояния с применяемыми им способами мышления и вытекающим из этого поведением.

          6. Исследование и разъяснение связи между событиями, мыс­лями и реакциями (АВС-анализ).

          7. Исследование критериев дезадаптивных оценок и аргумен­тации выводов и умозаключений клиента.

          8. Разъяснение сущности когнитивно-поведенческого подхода.

          9. Установление терапевтического партнерства.

          10. Выбор методов коррекции имеющихся симптомов-мише- ней.

            1. Формирование списка симптомов-мишеней

Симптомами, мишенями терапии могут являться:

              1. Эмоциональные реакции.

              2. Выводы и умозаключения.

              3. Воспоминания, ожидания и прочие когнитивные процессы.

              4. Ценностные ориентиры.

              5. Поведенческие феномены.

              6. Физиологические нарушения.

              7. Нарушения социального взаимодействия и межличност­ные проблемы.

              8. Мотивационные расстройства.

            1. Коррекция

              1. После того как будет сформулирован список симптомов- мишеней, применительно к каждому из них выбирается наиболее оптимальный способ коррекции (как правило, 1 — 3 способа, в том числе базовые техники).

              2. Планирование домашних заданий, побуждение клиента к их выполнению и контроль качества этого выполнения.

            2. Оценка качества терапии

Завершение терапии включает оценку состояния клиента и прогноз успешности его последующей адаптации.

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14

перейти в каталог файлов
связь с админом