Руководство по когнитивно-поведенческой психотерапии Психотерапия Москва 2009 ббк88. 8 Удк 159. 7 X 20
 Скачать 1.57 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
T.l То есть два или три раза в неделю ваш муж проявляет инициативу? Но для браков, длящихся более 15 лет, и при высокой рабочей занятости супругов это немало. К.: Раньше я его больше интересовала. Т.: Как вы думаете, что случилось, что вы перестали его интересовать как женщина? К.: Он, наверное, хочет завести себе молодую, а я ему уже надоела. Пошаговый алгоритм
| от применения нового способа и недостатков старого.
К.: Ну как же, мне-то уже 40 лет. Т.: И что? К.: Ну, я не так привлекательна, как раньше. Т.: Я правильно понял, что вы считаете себя менее привлекательной, чем раньше, и поэтому ваш муж может от вас уйти к более молодой женщине? К.: Да, правильно. Т.: Это ваше мнение или это мнение вашего мужа? К.: Мое. Т.: Не понимаю, причем здесь муж? Почему вы приписываете ему свое мнение? К.: А как он еще должен думать. Я действительно стала старой и не сексуальной (плачет). Т.: А разве любовь это только сексуальность? К.: (Плачет...) Да понимаю я все! Я его уже достала своей ревностью. Т.: Почему же он тогда сидит сейчас под дверью этого кабинета и ждет вас? К.: Не знаю (плачет). Т.: Вы не против, если мы продолжим нашу беседу втроем. Я хочу позвать вашего мужа. К.: Не против. (Психотерапевт пригласил мужа клиентки.) Т.: Виктор, почему вы вчера отвернулись, когда ваша жена хотела с вами поговорить? Муж: Я уже объяснял ей пять раз. У меня спина болит, и сидеть в такой позе мне было неудобно. Т.: Но ведь это может свидетельствовать о том, что вы ее не любите. К.: Доктор, я уже устал говорить на эту тему. Я ее люблю и никуда от нее уходить не собираюсь. Т.: (обращаясь к клиентке): Марина, вы верите? К.: Он меня просто не хочет обижать. Поэтому и не говорит, что разлюбил. Т.: А зачем Виктору вас так беречь? Если он действительно вас разлюбил, то мог бы и сказать. К.: Не знаю. Т.: Все-таки, давайте разберемся. Для чего вашему мужу лгать вам? К.: Я не говорю, что он лжет. Муж: Но именно такой вывод напрашивается. Для меня это как упрек и подозрение в одном флаконе. К.: Прости меня. М.: За что? К.: За то, что я тебя обидела. М.:Что мне сделать, чтобы ты мне верила? Т.: Вы могли бы договориться о проведении одного эксперимента. Возможно, он позволит снять часть проблем. М.: О чем договориться? Т.: Марина, вы могли бы фиксировать все свои мысли, которые, как вам кажется, думает про вас Виктор, и прямо спрашивать его о том, верны они или нет? К.: Могла бы. Т.: Виктор, если вас не затруднит, сможете вести краткие записи вместе с Мариной о ваших проясняющих диалогах? М.: Конечно. Не проблема. Т.: Предлагаю вам Марина, совместно с Виктором, вести отчет в виде двух таблиц. Одна из этих таблиц будет направлена на изучение правильности ваших предположений. Назовем ее таблица о «чтении мыслей Виктора». Вторая таблица будет посвящена исследованию любви Виктора к вам. Никто не возражает против такого подхода? М.:Я только «за», лучше немного времени потратить на писанину, чем все время оправдываться. К.: Я согласна. Таблица «О чтении мыслей Виктора»
Вместе с Мариной и Виктором терапевт заполнил таблицу. В графе событие — краткое описание ситуации, в которой возникло «чтение мыслей». В графе прочитанная мысль — содержание мысли. Эти графы предложено заполнять Марине. В графу подтверждение Виктору было предложено вписывать «да» или «нет». В графе % доверия его аргументам предложено пользоваться процентной шкалой, где 0% — вообще не доверяю предъявленным аргументам, а 100% — доверяю им полностью. В графе основания для недоверия предложено указывать конкретные причины; если их не удается сформулировать, то ставить знак вопроса. Две последние графы нужно было заполнять Марине. Терапевт и супруги договорились, что таблица будет заполняться супругами совместно, в присутствии друг друга, хотя каждый из них и отвечает только за отдельную графу. За день было предложено анализировать не менее трех событий. Кроме таблицы о чтении мыслей, нужно было вести таблицу о «любви Виктора». Мужу предлагалось заполнять графу «Ответ Виктора и аргументация», супруга заполняла остальные графы. Вопросы требовалось формулировать в положительной форме. Виктор вызвался помочь их переформулировать, в случае если они будут заданы в форме отрицания. Например, вопрос «Ты меня не любишь? » предложено переделывать в вопрос «Ты меня любишь?» Таблица «О любви Виктора»
Спустя неделю отношения между супругами значительно улучшились. Кроме того Виктор стал более внимателен к чувствам жены и ее переживаниям, связанным с возрастом и сексуальностью. Комментарий За пределами описания оказался значительный объем работы, проделанный с помощью базовых техник. Использовались и переформулирование, и реатрибуция, и поиск альтернатив, и т.д. Как видно из примера, терапевт предложил альтернативу «чтению мыслей» в виде таблицы «любви Виктора». Это не было изобретением терапевта, терминология и идея именно такой альтернативы были продиктованы причинами, по которым клиентка «читала мысли». То есть альтернативная идея и способ считывания, в дальнейшей перспективе способный заменить «чтение мыслей», должны основываться на неудовлетворенной потребности, а не придумываться по случаю. Автоматизация навыка в данном случае происходила самостоятельно. Значительную роль в этом сыграла поддержка мужа и атмосфера, которая возникла в семье. Супруга не была настроена на «манипулирование» и спустя короткое время научилась находить свидетельства любви мужа. Распространенные проблемы и способы их решения Клиент избегает устанавливать обратные связи. Встречается достаточно часто и проявляется в сопротивлении или уклонении клиента от деятельности, направленной на проверку правильности своих предположений. Решение: требуется работа с помощью базовых техник, начиная с ABC-анализа. В основе проблемы, как правило, страх подтверждения, что «прочтенные мысли» действительны и другой человек на самом деле так думает. После коррекции автоматических лозунгов, связанных с опасением устанавливать обратные связи, можно последовательно (по технике градиента) расширять круг людей (или «прямоту вопросов», если речь идет об одном человеке), которым будут задаваться проясняющие вопросы. 2. «ГАДАНИЕ» Данная стратегия характеризуется предсказаниями будущего. Например: «мои дела ухудшатся»; «там, в будущем, много опасностей и негативных событий»; «я не сдам экзамен» или «я не получу эту работу». Притом подобные умозаключения строятся не на основе анализа условий реальной среды, а связаны с беспокойством клиента — не сдать экзамен или не получить работу. В основе гадания чаще всего лежит тревожность клиента и его негативное мышление, а само гадание является одним из способов совладания с этой тревожностью. Клиентам, использующим данную стратегию, как правило, ставится диагноз какого-либо тревожного или тревожно-деп- рессивного расстройства. В ряде случаев гадание отражает проявление тревожного синдрома в рамках другого заболевания или личностного расстройства. Общее описание способа коррекции В основе коррекции лежит обеспечение возможности осознания тревожных импульсов, порождающих гадание, и формирование у клиента адаптивных способов совладания с этими импульсами. Если гадание монотематично или ограничено какими-то областями деятельности клиента, то чаще всего речь будет идти о коррекции психотравмы в данной области (понятно, что мы не рассматриваем психозы). Но'если гадания разноплановы и охватывают самые разные сферы жизни, то в основу коррекции следует положить подходы, ориентированные на коррекцию личностной дисфункции или какого-то из тревожных или тревожно-депрессивных расстройств. В таком случае в терапии следует больше внимания уделять способам совладания клиента с тревожными импульсами и обеспечить осознанную обработку этих импульсов. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ 1. АВС-анализ Для того чтобы начать АВС-анализ, сначала требуется поставить под сомнение какое-либо из «гаданий» клиента. Приводимые с его стороны доказательства, как правило, облегчают дальнейшую коррекцию.
Клиенты редко указывают истинную мысль, лежащую в основе патогенной ABC-схемы. В связи с чем требуется более углубленное изучение когниции (В). Для достижения этой цели психотерапевт может побуждать клиента к установлению логически понятной связи между А, В и С. Однако в ряде случаев, действительная когниция (В) сокрыта от самого клиента (в данном процессе участвуют психологические защиты). Решением проблемы является скрупулезное изучение логической связи ABC и стимулирование аффекта (провокация к предоставлению доказательств).
После того как актуальная когниция будет идентифицирована, важно изучить наиболее эффективный и адаптивный способ совладания с проблемой.
Данный этап терапии предполагает перенос акцентов на поведенческую сферу. В зависимости от разных обстоятельств может требоваться разное время для формирования и закрепления новой стратегии поведения. Практический пример Клиентка Н. обратилась за психотерапевтической помощью в связи с постоянно переживаемыми опасениями, что ее мать умрет. Два года назад мать была помещена в онкологическую клинику в связи с раковым заболеванием. При постановке диагноза клиентка и ее мать столкнулись с врачебной ошибкой. Мать более трех месяцев получала лечение по поводу гастрита. По настоянию дочери были проведены более детальные исследования, установившие онкологическую причину недомогания. После хирургического вмешательства и курса химиотерапии состояние матери удовлетворительное, опухолевых маркеров не идентифицировано. Клиентка: Вчера вечером она (мать) опять чувствовала усталость, мне кажется, что врачи просмотрели маркеры и у нее снова растет опухоль. Терапевт: Почему вы решили, что ее усталость связана с раком? К.: Два года назад она тоже жаловалась на усталость и правильный диагноз ей не смогли сразу поставить. Т.: Но сейчас-то он известен. К.: Да. Сейчас он известен. Т.: И как он звучит? К.: Рак. Т.: Но рак был ранее, а сейчас он вылечен. Почему вы считаете, что ваша мать больна раком? К.: Может быть и не раком. Но ее периодическая слабость меня пугает. Т.: Так что вы на самом деле думаете о здоровье матери? Каково оно? К.: Я думаю, что она все-таки больна. Т.: И чем же? К.: Возможно, что раковая опухоль очень мала или у нее еще какое-нибудь серьезное заболевание. Т.: Но признаков рака нет. К.: Их не находят врачи. Однако мой опыт показывает, что они легко могут ошибиться. Т.: Ваш опыт чего? Врачебной практики? К.: Нет, я к сожалению не врач. Пошаговый алгоритм
К.: Я боюсь за нее. Т.: То есть дело не в ее состоянии, а в вашей тревоге? К.: Ее состояние меня пугает. Если бы я точно знала, что она здорова, тогда и не волновалась бы. Т.: Предлагаю рассмотреть ваши реакции по ABC-схеме. В качестве С возьмем тревогу, какие события ее вызывают? К.: Когда я вижу у матери признаки недомогания, у меня всегда появляется тревога. Т.: Как тогда объяснить В, если А — усталость матери, а С — ваша тревога? К.: В — она может быть больна. Т.: Хорошо. Рассмотрим глубже. То, что она больна, разве может вызвать тревогу? Ведь это может быть элементарная простуда. К.: Нет, я имею в виду серьезную болезнь. Т.: Чем отличается серьезная болезнь от насморка? К.: Я боюсь, что она умрет. Т.: А что — перед смертью люди выглядят уставшими? Разве усталость, на которую жалуется ваша мать, свидетельствует о скорой ее кончине? К.: Я боюсь, что однажды эта усталость окажется симптомом рака, а я ее не замечу, если расслаблюсь и не буду контролировать здоровье мамы. Т.: То есть для вас важно заботиться о ее здоровье? К.: Да. Я хотела бы, чтобы мама была здоровой и как можно дольше прожила. Т.: Возможно, что существуют другие способы позаботиться о ней? К.: Какие? Мне они неизвестны. Т.: Месяц назад ваша мама имела проблемы с усталостью? К.: Да. Она почти каждую неделю ее ощущает. Т.: А вы нашли причины этой усталости? Ведь рак сейчас был исключен, а усталость она чувствовала. К.: Нет. Не нашла. Я боялась, что это рак. Г.: Что для вас важнее — беспокоиться о ее усталости или найти реальные причины и помочь? К.: Ну конечно помочь! Г.: Как же выглядит эта помощь сейчас? К.: Вы правы. Я действительно много паникую, но припомнить, что конкретно я сделала для мамы за последние четыре месяца, не могу. Т.: Так что для вас важнее, дальше путаться рака или решать текущие проблемы матери? К.: Да, текущих проблем и правда уже много накопилось. Т.: Составьте, пожалуйста, список проблем, связанных с жизнью, бытом и здоровьем, которые имеет ваша мама, и расположите эти проблемы по порядку убывания их значимости для нее. На что она чаще жалуется и о чем беспокоиться? (Клиентка пишет список:
Т.: А где усталость, на которую вы обратили так много внимания? К.: Она реже на усталость жалуется, чем на эти проблемы. Т.: Но вы-то решаете проблему, связанную с ее усталостью. Кто же решает ее проблемы, связанные с общением, телевизором и плохим зрением? К.: Но от плохого зрения она не умрет, а от рака может. Т. : Но рака нет, а есть усталость. Сколько причин могут вызывать ее? К.: Много. Но меня беспокоит рак. Т.: Что это за беспокойство? Что вы почувствуете, если выяснится, что у нее рак, а его просмотрели? К.: Я снова буду чувствовать себя виноватой. Т.: Вы уже себя так чувствовали? К.: Да. Я сделала глупость, когда повела ее в поликлинику. Там уровень квалификации врачей низкий, вот и проглядели раковую опухоль. Я должна была уделить больше внимания ее здоровью. Т.: Но впоследствии вы нашли врачей, которые поставили ей правильный диагноз. Их уровень квалификации достаточный? К.: Да. Т.: Тогда в чем может быть ваша вина, если сейчас квалифицированный врач вовремя не распознает опухоль? К.: Надо будет искать более квалифицированного доктора. Т.: Но тот врач, который курирует вашу маму, нашел у нее рак, вылечил ее и сейчас наблюдает. Что может быть выше этой квалификации ? К.: Я боюсь, что она умрет. Т.: Она когда-нибудь действительно умрет. Разве вы в этом будете виноваты? К.: Когда умер отец, я себя чувствовала виноватой (плачет). Т.: При утрате близких людей это чувство возникает часто. Вам удалось найти, в чем конкретно заключалась ваша вина? К.: Я мало с ним общалась. Т.: Как это могло повлиять на его продолжительность жизни? К.: Никак. Т.: Что сейчас действительно важно в ваших с мамой отношениях — ваша гипертрофированная настороженность к ее здоровью или ваше с ней общение? К.: Да, общение. Но я не знаю, как ей сказать, что люблю ее и что мне ее не хватает. Коммента рии Как видно из этого примера, клиентка весьма настойчиво предполагала наличие у матери серьезного заболевания, несмотря на повторяющиеся подтверждения того, что ее мать здорова. Гадания клиентки были связаны с одной темой — здоровьем матери. При углубленном рассмотрении причин использования данной стратегии стало очевидно, что ее переживания связаны в том числе с потерей отца и пережитым чувством вины в рамках эмоциональной реакции на утрату. Применявшийся ABC-анализ позволил идентифицировать когницию В — «она может умереть», а последующее рассмотрение альтернативных объяснений усталости матери позволило клиентке приблизиться к осознанию связи ее настоящего беспокойства и смерти отца. Дальнейшая терапия включала формирование стратегии поведения, направленного на улучшение взаимодействия клиентки с ее матерью и пересмотр приоритетных для общения тем. Клиентка обсудила свои переживания и чувство вины по поводу смерти отца с матерью и, к удивлению для себя, получила от нее поддержку. 3. КАТАСТРОФИЗАЦИЯ Этот стиль характеризуется предположениями о возможном наступлении неких пугающих клиента событий. Полагается, что произойдет что-то ужасное и невыносимое. Например: «Будет ужасно, если я потерплю неудачу»; «Она может погибнуть»; «Все пропало» и т.д.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |