Главная страница

05 Эндокринология и аллергология_2014. Семиотика и синдромология


Скачать 0.57 Mb.
НазваниеСемиотика и синдромология
Анкор05 Эндокринология и аллергология_2014.doc
Дата30.09.2017
Размер0.57 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файла05 Эндокринология и аллергология_2014.doc
ТипУчебное пособие
#22284
страница1 из 9
Каталог
  1   2   3   4   5   6   7   8   9


Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

Кировская государственная медицинская академия

Министерства здравоохранения Российской Федерации

СЕМИОТИКА И СИНДРОМОЛОГИЯ

В ЭНДОКРИНОЛОГИИ И АЛЛЕРГОЛОГИИ



Киров 2014

УДК 616.12-035

ББК 54.101

Р-85
Печатается по решению центрального методического совета Кировской государственной медицинской академии, протокол № от « 9 » 20.06. 2013 г.
Семиотика и синдромология в эндокринологии и аллергологии: учебное пособие для студентов медицинских вузов: / сост.: А.В. Бикметова, Е.В.Слобожанинова, Е.А. Савиных, А.Я. Чепурных, Е.А. Мухачева. - Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2013 - 80 с.

Учебное пособие посвящено самостоятельной подготовке студентов к практическим занятиям по разделам эндокринология и аллергология, содержит перечень контрольных вопросов, набор ситуационных задач, тестовых заданий к каждому занятию в соответствии с ФГОС. Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов по специальности «Лечебное дело» и « Педиатрия».

Рецензенты: заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела Ижевской ГМА доктор медицинских наук профессор

Вахрушев Я.М;

заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Пермской ГМА доктор медицинских наук профессор Мишланов В.Ю.

© Бикметова А.В., Слобожанинова Е.В., Е.А. Савиных, Чепурных А.Я.,

Мухачева Е.А. – Киров 2013

© ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России, 2013

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие….………………………………………………………………………..4

Глава 1. Семиотика и синдромология при сахарном диабете..…………….5

1.1. Определение и классификация сахарного диабета……………....5

1.2. Расспрос больного с сахарным диабетом………………..……………....6

1.3. Особенности общего осмотра у больных с сахарным диабетом……....11

1.4. Методы обследования больных с сахарным диабетом………………....13

1.5. Основные синдромы в диабетологиии………..……………. .......15

1.6. Частная патология ………………………………………………...25

1.7. Контрольные вопросы…………………………………….……...27

1.8. Тестовые задания………………………………………………….27

1.9. Ситуационные задачи……………………………………….….…29

Глава 2. Семиотика и синдромология заболеваний щитовидной железы..32

2.1. Расспрос больного с заболеваниями щитовидной железы………….…….32

2.2. Особенности общего осмотра у больных с заболеваниями

щитовидной железы ……………………………………………...............37

2.3. Пальпация щитовидной железы………………………………………….40

2.4. Основные синдромы при заболеваниях щитовидной железы …42

2.5. Частная патология …………………………………………….......48

2.6. Контрольные вопросы…………………………………….……...51

2.7. Тестовые задания………………………………………………….52

2.8. Ситуационные задачи……………………………………………..53

Глава 3. Семиотика и синдромология в аллергологии………………….....56

3.1. Расспрос больного………………………………………………………..56

3.2. Данные объективных методов исследования…………………………..58

3.3. Дополнительные методы исследования и их клиническая оценка.......60

3.4. Основные синдромы в аллергологии……………….……………….......60

3.5. Контрольные вопросы …………………………………………………..67

3.6. Тестовые задания …………………………………………………….….68

3.6. Ситуационная задача ……………………………….............................….69

Эталоны ответов к тестовым заданиям и ситуационным задачам………..69

Рекомендуемая литература……………………………………………………..........76

ПРЕДИСЛОВИЕ
В настоящем пособии, с учетом основной цели курса «Пропедевтики внутренних болезней», обобщены и систематизированы классические и современные данные, касающиеся методов исследования больного и выявления, а также интерпретации клинических симптомов и синдромов при разных типах сахарного диабета, заболеваниях щитовидной железы и аллергических заболеваниях. Основное внимание уделено классическим физикальным методам обследования больного – сбору жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективному исследованию. Подобный подход полностью соответствует современным представлениям о высокой информативности результатов клинических исследований в диагностике заболеваний внутренних органов.

Адаптировано для студента, впервые встретившегося с клинической дисциплиной, описаны основные синдромы при разных типах сахарного диабета, заболеваниях щитовидной железы и аллергических заболеваний с позиции этиологии, патофизиологии, патоморфологии и с дальнейшим выходом на диагноз.

Изложение материала развивает конструктивность мышления на основе базисных знаний и практических навыков.

Проверить свой уровень знаний по данному материалу читатель может с помощью вопросов, тестовых заданий и ситуационных задач, приведенных в конце предлагаемого пособия.


Глава 1

СЕМИОТИКА И СИНДРОМОЛОГИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ




1.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА


Сахарный диабет – системное гетерогенное заболевание, обусловленное абсолютным (1тип) или относительным (2 тип) дефицитом инсулина, который вначале вызывает нарушение углеводного обмена, а затем всех видов обмена веществ, что в конечном итоге приводит к поражению всех функциональных систем организма.

Сахарный диабет 1 типа (СД 1) вызван разрушением β-клеток островков поджелудочной железы. Сахарный диабет 2 типа (СД 2) – это общее название нескольких заболеваний, обусловленных инсулинорезистентностью и относительным дефицитом инсулина. В настоящее время упразднены названия сахарного диабета – инсулинзависимый (ИЗСД) и инсулиннезависимый (ИНСД). Ликвидация этих терминов обусловлена тем, что СД 1 типа у ряда больных медленно развивается и в течение 1-2 лет не требует лечения инсулином, в лечении же СД 2 типа нередко используется инсулин для лучшего контроля диабета, а при развитии вторичной абсолютной инсулиновой недостаточности он становится основным средством лечения (табл.1).

Таблица 1

Этиологическая классификация сахарного диабета

Тип

Характеристика

Сахарный диабет 1 тип

Деструкция β-клеток, приводящая к абсолютной недостаточности инсулина:

- аутоиммунный (90%)

-идиопатический (10%)

Сахарный диабет 2 тип

Резистентность к инсулину, гиперинсулинемия с относительной инсулиновой недостаточностью

Гестационный диабет

Диабет только во время беременности

Другие специфические типы диабета

Генетические дефекты β-клеточной функции;

Генетические дефекты в действии инсулина;

Болезни экзокринной части поджелудочной железы;

Эндокринопатии;

Диабет, индуцированный лекарствами (например стероидный диабет);

Инфекции;

Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом

1.2. РАССПРОС БОЛЬНОГО САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ


  • Полиурия

  • Полифагия

  • Полидипсия

  • Сухость во рту, жажда

  • Кожный зуд

Таблица 2

Патогенетическая характеристика жалоб

Жалобы

Патогенетические механизмы развития жалоб

Полиурия (3-4 л в сутки)

Вследствие осмотического диуреза, который обусловлен высокой концентрацией глюкозы в моче.

Полидипсия

Компенсаторная реакция организма, обусловленная большой потерей жидкости при полиурии.

Полифагия

Компенсаторная реакция, позволяющая увеличить поступление источников энергии в организм и нивелировать их потерю с глюкозурией.

Сухость во рту, жажда

Обусловлены обезвоживанием организма, вследствие избыточного выделения жидкости через почки и повышением концентрации глюкозы, мочевины, натрия крови.

Зуд кожи


При сахарном диабете I типа вследствие раздражения сосочков кожи и слизистых кетоновыми телами. При сахарном диабете II типа вследствие иммунной недостаточности и развития дерматитов на фоне макроангиопатии кожи.

Изменение

остроты зрения

Вследствие накопления сорбитола (сорбитоловый путь окисления глюкозы) в хрусталике, что приводит к осмотическим нарушениям и снижению аккомодации.

Нарушение

кожной чувствительности

Вследствие набухания и разрушения “Швановской оболочки” с поражением нервных окончаний.

Снижение работоспособности, разбитость, слабость, давящая головная боль

Вследствие прогрессирования метаболических нарушений, усиливающих дегидратацию тканей, гиповолемию, гемоконцентрацию, ухудшение кровоснабжения, приводящих к гипоксии и отеку коры головного мозга.

Измененние массы тела

При сахарном диабете I типа наблюдается потеря веса (ИМТ<18-19), связанная с усилением процессов липолиза, а также включения аминокислот в глюконеогенез, что приводит к потере мышечной массы. В связи с этим сахарный диабет I типа в прошлом называли «сахарный диабет тощих».

При сахарном диабете II типа наблюдается ожирение (ИМТ>25), связанное с избыточным содержанием инсулина (гормон ожирения) в крови; сахарный диабет II типа называли «сахарный диабет полных».


ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ БОЛЬНЫХ

САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Сахарный диабет 1 типа дебютирует в молодом возрасте. Больные сахарным диабетом 1 типа довольно точно могут датировать начало заболевания. Это связано с тем, что сахарный диабет 1 типа развивается после вирусной инфекции (краснухи, паротита, энцефаломиелита, цитомегалии и других вирусных инфекций, имеющих тропизм к паренхиматозным органам). Провоцирующими факторами развития сахарного диабета 1 типа может быть тяжелая травма, нервно-психическое перенапряжение, переутомление и другие стрессовые факторы. Как правило, между вирусным заболеванием и началом диабета проходит определенный срок - от 5 дней до 2 недель, у больного появляются первые признаки заболевания – жажда, полиурия, похудание, мышечная слабость. Возможно развитие диабетической комы.

Напротив, сахарный диабет 2 типа развивается постепенно у лиц старше 40-50 лет, страдающих избытком массы тела. Первыми признаками сахарного диабета 2 типа являются: полифагия, неудержимое желание есть сладости, жажда, зуд кожи (часто в области промежности). Позже появляются жалобы, связанные с развитием осложнений: стоматиты, гингивиты, парадонтоз, фурункулез, дерматиты, обусловленные развитием иммунной недостаточности. Это относительно ранние симптомы, выявляемые в анамнезе. Затем присоединяются жалобы, связанные с развитием поздних осложнений сахарного диабета (макро- и микроангиопатий): на нарушение зрения появление язв на стопах и голенях, развитие чувствительных и двигательных нарушений в нижних конечностях и др. В ряде случаев при обращении больных к врачу в связи с ИБС и артериальной гипертензией, сахарный диабет II типа может оказаться случайной находкой, являясь их фактором риска.

ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА

При опросе больного необходимо обратить внимание на:

  1. Перенесенные заболевания:

  • вирусные инфекции (корь, краснуха, эпидемический паротит, цитомегаловирусная инфекция, энтеровирусная инфекция, ветряная оспа) могут индуцировать аутоиммунный процесс к β- клеткам поджелудочной железы;

  • наличие других аутоиммунных заболеваний: тиреоидит, гипокортицизм;

  • перенесенный острый или хронический панкреатит может вызвать гибель β- клеток поджелудочной железы.

  1. Сезонность: заболеваемость сахарным диабетом 1 типа повышается в осенне-зимние месяцы с пиком в октябре-январе.

  2. Возрастные особенности: дебют чаще в молодом возрасте.

  3. Четкого наследования сахарного диабета 1 типа не прослеживается: при болезни отца риск развития сахарным диабетом I типа у ребенка – 5%, при болезни матери- 2,5%, при болезни обоих родителей- 20 %.

  4. Особенности питания: альбумин коровьего молока (особенно при вскармливании младенца), копчености могут способствовать развитию аутоиммунных процессов и сахарного диабета 1 типа.

  5. Воздействие токсических веществ, приводящих к гибели β- клеток: колхицин, фуросемид, салицилаты (НПВС), стрептозоцин (противоопухолевый препарат), пентимидин, диазоксид (гипотензивный), аллоксан (азокраситель), вакор (средство для дератизации, нитрозомочевина) и др. нитро и аминосоединения.

  6. Вредные привычки: алкоголизм приводит к гибели β- клетки, к блокаде глюконеогенеза, курение - фактор риска атеросклероза, способствует развитию поздних осложнений сахарного диабета.

  7. Беременность. Если женщина во время беременности перенесла краснуху у плода может развиться сахарный диабет 1 типа.

ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

  1. Возраст: сахарный диабет 2 типа развивается чаще у лиц старше 40 лет.

  2. Наследственность: сахарный диабет 2 типа – наследственное заболевание. При развитии сахарного диабета 2 типа у одного из родителей вероятность наследования составляет 40%; у одного из однояйцевых близнецов – вероятность заболевания второго составляет - 100%. Наследование сахарного диабета II типа объясняется тем, что в популяции определенный % людей имеет генотип «хорошей пищевой реализации». В древности, в условиях пищевого дефицита, он способствовал выживанию, повышая КПД пищи, а сейчас, в условиях пищевого изобилия способствует развитию ожирения, гиперинсулинемии, инсулинорезистентности, истощению β-клетки и развитию сахарного диабета 2 типа.

  3. Особенности питания: употребление большого количества рафинированных углеводов и высококалорийной пищи приводит к ожирению, малоподвижности и развитию сахарного диабета 2 типа.

  4. Внутриутробная задержка развития.

  5. Стресс, сопровождаемый выбросом контринсулярных гормонов.

  6. Большой вес при рождении - более 4, 5 кг, ожирение у матери может привести к сахарному диабету 2 типа.

Таблица 3

Сравнение особенностей анамнеза при сахарном диабете 1типа и 2 типа

Признак

Сахарный диабет 1 типа

Сахарный диабет 2 типа

Возраст начала заболевания

Детский и подростковый возраст (пик манифестации в возрасте 12-14 лет)

Развивается чаще у лиц старше 40 лет

Распространенность

0,2-0,4 %

2-4%

Первые симптомы

Ярко выражены: жажда, полиурия, похудание, полифагия

Умеренно выражены полиурия. полидипсия, зуд слизистых и кожи. У 40-50 % больных долго протекает асимптоматично

Кетоацидоз

Склонны к развитию кетоацидоза

Кетоацидоз не характерен

Фенотип

Худые

У 80% больных ожирение

Этиология:

- наследственность



Четкого наследования сахарного диабета 1 типа не прослеживается: при болезни отца риск развития сахарным диабетом 1 типа у ребенка – 5%, при болезни матери- 2,5%, при болезни обоих родителей- 20 %.

Сахарный диабет 2 типа – наследственное заболевание. При развитии сахарного диабета 2 типа у одного из родителей вероятность наследования составляет 40%; у одного из однояйцевых близнецов – вероятность заболевания второго составляет – 100%.



Особенности питания

Употребление коровьего молока при вскармливании младенца.

Употребление высококалорийной, жирной, сладкой пищи

Сезонность

Заболеваемость сахарным диабетом 1 типа повышается в осеннее-зимние месяцы с пиком в октябре-январе

Не характерна

Аутоиммунные нарушения

Спровоцировать аутоиммунный процесс может воздействие токсических веществ, приводящих к гибели β- клетки: колхицин, салицилаты (НПВС) и др., вирусы (вирус краснухи, кори и др.)

Не характерны

1.3. ОСОБЕННОСТИ ОБЩЕГО ОСМОТРА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ


Cостояние больных: удовлетворительное при компенсации сахарного диабета;

средней степени тяжести – при кетоацидозе, тяжелое – при комах.

Сознание сохранено. Нарушение сознания возникает при комах.

Нарушение походки определяется при неправильной установке ноги вследствие нарушения глубокой чувствительности.

Повышение веса наблюдается при сахарном диабете 2 типа вследствие гиперинсулинемии, понижение - при сахарном диабете 1 типа вследствие инсулиновой недостаточности. Обязательно при проведении общего осмотра измерение веса тела, вычисление индекса Кетле ( норма 20-24,9 кг/м2), индекса ОТ/ОБ (ОТ - объем талии, ОБ – объем бедер. Норма 0,8-0,9). Повышение индекса ОТ/ОБ более 0,9 характерно для абдоминального типа ожирения, который выявляется у пациентов с сахарным диабетом II типа.

При осмотре лица обнаруживаются блефариты (воспаление верхнего века), ячмени, отличающиеся упорным, рецидивирующим течением, связаны с иммунной недостаточностью. Выявляются нарушения движения глазного яблока вследствие дегидратации глазодвигательных мышц. Возможно нарушение зрения вследствие развития катаракты или отека хрусталика.

Характерна гиперемия щек, подбородка, лба, вследствие пареза кожных капилляров лица, ксантомы на крыльях носа, ушных раковинах, вследствие гиперлипидемии. Диабетические пузыри могут обнаруживаться на кистях рук и стопах, они безболезненны и не имеют признаков воспаления. Трофические язвы голеней и стоп свидетельствуют о тяжелой ангио- и нейропатии.

Характерными являются диабетическая дерматопатия (пигментация голеней) в виде темных пятен на коже, витилиго (при очаговом отсутствии или скоплении меланина), фурункулы, остеофолликулиты, панариции, паранихии, грибковые поражения кожи, слизистых оболочек и ногтей, отрубевидный лишай, вследствие иммунной недостаточности, и нарушения миграционной и антигенраспознающей способности лейкоцитов при гликозилировании их мембран.

«Симптом синего пальца» развивается вследствие сдавления артериальных стволов отеком при синдроме диабетической стопы.

Мышечная система. Деформация стопы обусловлена нарушением баланса между сгибателями и разгибателями с преобладанием натяжения сухожилий разгибателей, выпячиванием головок плюсневых костей, формированием участков, испытывающих давление. Постоянное давление приводит к аутолизу мягких тканей и формированию язвы и диабетической стопы.

Дыхательная система

Нарушение дыхания возникает только при развитии тяжелых осложнений сахарного диабета. При кетоацидотической коме, характерной для сахарного диабета 1 типа наблюдается дыхание Куссмауля (глубокое, шумное, форсированное), вследствие метаболического ацидоза (при РН=7,2), фруктовый запах, а затем запах ацетона изо рта. При гиперосмолярной коме, характерной для сахарного диабета 2 типа дыхание частое, поверхностное.

Сердечно-сосудистая система

Для сахарного диабета характерно повышение АД: при сахарном диабете I типа в 20% случаях, при сахарном диабете II типа – в 75 %. В его происхождении имеет значение гиперинсулинемия, задержка натрия инсулином, избыточный вес, нефропатия, макроангиопатия. Снижение АД возникает при кетоацидозе и гиперосмолярной коме вследствие дегидратации. Снижение АД при лактоацидозе связано с ацидозом, нарушением возбудимости и сократимости миокарда. Возможно снижение пульса на периферических артериях при синдроме макроангиопатии нижних конечностей.

1.4. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ


Ведущий симптом сахарного диабета – гипергликемия определяется при лабораторном исследовании. При сахарном диабете гипергликемия является следствием абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности.

Спонтанное определение гликемии более от 5,6-10,0 ммоль/л требует определения гликемии натощак и постпрандиальной гликемии (через 2 часа после еды). При однократном исследовании в произвольное время гликемия более 10 ммоль/л (венозная кровь) и более 11,1 ммоль/л (капиллярная кровь) свидетельствует о сахарном диабете.

Для случаев обнаружения пограничных значений гликемии (5,6-6,7 ммоль/л) в целях диагностики нарушений углеводного обмена необходимо проводить оральный глюкозо-толерантный тест (ОГТТ). Диагностические критерии сахарного диабета и НТГ представлены в таблице 4. При значениях гликемии более 6,7 ммоль/л ОГТТ не проводится. Так же он противопоказан при острых заболеваниях, травмах, операциях.

Для диагностики сахарного диабета и проведения коррекции сахароснижающей терапии необходимо определять суточный гликемический профиль (значения сахара крови в течение суток).

Таблица 4.

Диагностические критерии сахарного диабета и нарушения толерантности к глюкозе (ВОЗ, 1999 г.)

КОНЦЕНТРАЦИЯ ГЛЮКОЗЫ, ММОЛЬ/Л (МГ/%)




Цельная кровь

Плазма

Венозная

Капиллярная

Венозная

НОРМА

Натощак

3,3 - 5,5 (59-99)

3,3 - 5,5 (59-99)

4,0 - 6,1 (72-110)

Через 2 ч после ОГТТ

<6,7 (<120)

<7,8 (<140)

<7,8 (<140)

 

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Натощак

≥6,1 (≥110)

≥6,1 (≥110)

≥7,0 (≥126)

Через 2 ч после ОГТТ

≥10,0 (≥180)

≥11,1 (≥200)

≥11,1 (≥200)

Случайное определение гликемии в любое время дня вне зависимости от времени приема пищи

≥10,0 (≥180)

≥11,1 (≥200)

≥11,1 (≥200)

 

НАРУШЕННАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ГЛЮКОЗЕ

Натощак

<6,1 (<11О)

<6,1 (<11О)

<7,0 (<126)

Через 2 ч после ОГТТ

6,7-10,0 (120-180)

7,8-11,1 (140-200)

7,8-11,1 (140-200)


В лабораторной диагностике сахарного диабета необходимо определение следующих показателей:

- уровня гликированного гемоглобина НвА1с. (показатель степени компенсации сахарного диабета. по нему возможно прогнозировать развитие поздних осложнений сахарного диабета). Норма НвА≤ 6,5 %;

- уровня С-пептида (нормальный уровень С-пептида говорит о сохраненной секреции инсулина поджелудочной железой). Норма С-пептида 0,35-0,65 ммоль/л.

1.5. ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В ДИАБЕТОЛОГИИ

1. СИНДРОМ АБСОЛЮТНОЙ ИНСУЛИНОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

2. СИНДРОМ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ИНСУЛИНОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

3. ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА:

  • Синдром диабетической макроангиопатии

  • Синдром диабетической микроангиопатии

  • Синдром диабетической стопы

4. КОМЫ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ.

СИНДРОМ АБСОЛЮТНОЙ ИНСУЛИНОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ


Сущность: недостаточность секреции инсулина, вследствие аутоиммунного вирус индуцированного поражения β - клеток поджелудочной железы с развитием ее деструкции, приводящая к нарушению сначала углеводного, а затем всех видов обмена.

Причины: вирусная инфекция, генетическая предрасположенность, факторы питания и окружающей среды.

Заболевания: сахарный диабет 1 тип.

Основные клинические признаки:

  1. Жажда

  2. Полиурия (особенно никтурия).

  3. Потеря веса (истощение).

  4. Зуд кожи или в области влагалища.

  5. Склонность к инфекции и грибковым поражениям.

  6. Как правило молодой возраст.

  7. Ярко выраженные симтомы в дебюте заболевания.

  8. Кетоацидоз у больных не получающих нужное количество инсулина.

  9. Пожизненная потребность в инсулине.

Основные лабораторные признаки:

1. Гипергликемия (см. критерии диагностики сахарного диабета).

2. С-пептид <0,35пмоль/л (N= 0,35-0,65пмоль/л).

3. HbA- гликированный гемоглобин > 6,5% (N до 6,5%) при декомпенсации сахарного диабета.

4. Фруктозамин>2,8ммоль/л (N до 2,8ммоль/л).

СИНДРОМ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ИНСУЛИНОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ


Сущность: комплекс симптомов, обусловленных инсулинорезистентностью, глюкозотоксичностью; нарушением секреции инсулина (снижением секреции инсулина в ответ на глюкозу, нарушением пульсаторной секреции инсулина, нарушением превращения проинсулина в инсулин, что приводит к повышению секреции проинсулина), уменьшением количества рецепторов и их чувствительности к инсулину.

Причины:

  • употребление в пищу высококалорийной пищи и большого количества рафинированных углеводов,

  • малоподвижный образ жизни, ожирение,

  • нарушение внутриутробного питания и нарушение развития в постнатальном периоде,

  • мутации генов (инсулина, глюкагона, глюкокиназы, транспортера глюкозы 2, рецептора сульфонилмочевины), нарушающих секрецию инсулина; мутации генов, ответственных за нарушение активности инсулина (инсулиновых рецепторов, транспортера глюкозы 4, гексокиназы 2, протеина, связывающего жирные кислоты, субстрата 1 инсулинового рецептора).

Заболевания: сахарный диабет 2 типа.

Основные клинические признаки:

  1. Полифагия, полиурия, полидипсия, кожный зуд

  2. Избыток веса и ожирение (ИМТ>25).

  3. Как правило, возраст старше 40 лет.

  4. Медленное и постепенное нарастание проявлений.

  5. Осложнения развиваются поздно и среди них преобладают поражения крупных сосудов.

Основные лабораторные признаки:

  1. С-пептид в норме или > 0,6 нмоль/л натощак и >1,1пмоль/л после стимуляции 1 мг глюкагона свидетельствует о достаточной секреторной активности поджелудочной железы.

  2. Гипергликемия (см. диагностика сахарного диабета).

3. HbA- гликированный гемоглобин > 6,5% (норма менее 6,5%) при декомпенсации сахарного диабета.

4. Фруктозамин>2,8ммоль/л (норма до 2,8ммоль/л).

ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА


Сущность: это хронические осложнения сахарного диабета в основе которых лежит гликозилирование клеточных базальных мембран и белков, а также повышение проницаемости сосудов, нарушение энергетического баланса, изменение метаболизма клеточных мембран и индукция полипептидных ростковых факторов.

Основные синдромы поздних осложнений сахарного диабета:

  1. Синдром диабетической макроангиопатии.

  2. Синдром диабетической микроангиопатии.

  3. Синдром диабетической стопы.



Синдром диабетической макроангиопатии


Сущность: в основе синдрома лежит атеросклероз и диффузный склероз интимы сосудов.

Основные причины: вследствие гипергликемии и гипоинсулинемии (абсолютной или относительной), активации липолиза, высвобождения большого количества свободных жирных кислот, отложения ЛПОНП и ЛПНП в сосудах.

Заболевания больных с сахарным диабетом:

  • ИБС, приводящая к развитию сердечной недостаточности;

  • цереброваскулярные заболевания;

  • атеросклероз сосудов нижних конечностей.

Основные клинические признаки:

1. ИБС: одинаковая частота развития у мужчин и женщин, безболевые формы, влекущие за собой высокий риск внезапной смерти, высокая частота развития постинфарктных осложнений, внезапное появление сердечной недостаточности, аритмии.

Примечание: необъяснимые гипергликемии, а также появление болей в эпигастральной области и тошноты, требуют контроля ЭКГ.
2. Острые (ишемический и геморрагический инсульты, транзиторные ишемические атаки) и хронические (гипертензивная энцефалопатия, сосудистая деменция и др.) нарушения мозгового кровообращения.

3. Атеросклероз сосудов нижних конечностей – хроническое облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей. Клинически оно проявляется болями в нижних конечностях при нагрузке (перемежающая хромота), болями в покое, трофическими нарушениями (некрозы, гангрена), приводящее к развитию диабетической стопы (см. синдром диабетической стопы). При осмотре можно выявить бледность, сухость кожи, атрофию мышц нижних конечностей. При пальпации - снижение или отсутствие пульса на артериях нижних конечностей.

Диагностика макроангиопатии:

1) Лабораторная (выявление гиперхолестеринемии, дислипидемии):

Биохимический анализ крови:

- Общий холестерин > 5,2 ммоль/л (N= 3,0-5,2 ммоль/л);

- ХС ЛПНП > 4,8 ммоль/л у мужчин (N=2,25-4,8 ммоль/л); > 4,5 ммоль/л у женщин(N=1,90-4,50 ммоль/л);

- снижение уровня ХС ЛПВП (N>1,0 ммоль/л у мужчин; >1,2 ммоль/л у женщин)

- Триглицериды > 1,7 ммоль/л (N=0,4-1,7 ммоль/л);

Инструментальная диагностика:

  • ЭКГ, ЭХО-КС, коронарография, велоэргометрия (диагностика ИБС);

  • Ультразвуковая доплерография и доплерометрия сосудов нижних конечностей;

  • Ангиография сосудов нижних конечностей

  • Доплерография сосудов головного мозга (диагностика нарушений мозгового кровообращения).

Синдром диабетической микроангиопатии


1) Синдром диабетической ретинопатии

Сущность: микроангиопатия сосудов сетчатки, в терминальной стадии приводящая к полной потере зрения.

Основные клинические признаки: снижение остроты зрения, изменение полей зрения, изменение роговицы, радужной оболочки угла передней камеры глаза, значительные помутнения стекловидного тела и хрусталика, изменения на глазном дне.

Классификация диабетической ретинопатии

I стадия - непролиферативная ретинопатия: микроаневризмы, кровоизлияния, отек, экссудативные очаги, в сетчатке.

II стадия – препролиферативная ретинопатия: мягкие экссудативные очаги, неравномерный калибр сосудов, интраретинальные микрососудистые аномалии.

III стадия – пролиферативная ретинопатия: неоваскуляризация диска зрительного нерва, кровоизлияние в стекловидное тело, образование фиброзной ткани, отслойка сетчатки.

Диагностика диабетической ретинопатии:

  • Определение остроты зрения

  • Измерение внутриглазного давления

  • Офтальмоскопия при расширенных зрачках

Примечание: при сахарном диабете наблюдаются др.заболевания глаз, объединенные в синдром диабетическая офтальмопатия. К ним относятся: диабетическая катаракта, холазион.

2) Синдром диабетической нефропатии

Сущность: это специфическое поражение сосудов почек при сахарном диабете, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуются развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).

Патогенез диабетической нефропатии:

  • в результате повышения тонуса выводящей артериолы и дилятации приносящей увеличивается внутриклубочковое давление, в том числе, и за счет передачи системной артериальной гипертензии;

  • в результате внутриклубочковой гипертензии развивается гиперфильтрация;

  • механическое воздействие внутриклубочковой гипертензии приводит к структурным изменениям сосудистых и паренхиматозных структур почки;

  • нарушение проницаемости гломерулярного фильтра с развитием микроальбуминурии и протеинурии;

  • склероз клубочков и развитие ХПН.

Клинические проявления диабетической нефропати: зависят от стадии.

- На стадии микроальбуминурии клинические проявления не характерны.

- На стадии протеинурии с сохранной азотовыделительной функцией почек характерны клинические проявления артериальной гипертензии (см. семиотика и синдромология в кардиологии).

- Стадия хронической почечной недостаточности характеризуется клиникой нефротического синдрома, симптомами ХПН (см. семиотика и синдромология болезней почек), симптомами артериальной гипертензии.

Диагностика диабетической нефропатии включает:

  • Исследование микроальбуминурии ( МАУ –30-300мг/сут);

  • Исследование протеинурии (в ОАМ и в моче, собранной за сутки);

  • Исследование осадка мочи (анализ мочи по Нечипоренко);

  • Исследование креатинина и мочевины сыворотки крови;

  • Исследование скорости клубочковой фильтрации (СКФ в N=80-120 мл/мин.)

3) Синдром диабетической нейропатии

Сущность: это сочетание синдромов поражения нервной системы в зависимости от преимущественного вовлечения в процесс ее отделов (сенсорная, автономная), а также распространенности и тяжести поражения.

Патогенез диабетической нейропатии:

  • Поражение нервной системы, обусловленное накоплением сорбитола с развитием осмотического отека аксонов;

  • Микроангиопатия vasa nervorum, приводящая к замедлению капиллярного кровотока, гипоксии аксонов и метаболическим нарушениям

  • Гликозилирование мембранных и цитоплазматических белков нервных клеток, приводящих к развитию сенсомоторной или автономной нейропатии.

Основные клинические признаки сенсорной и моторной диабетической нейропатии: нарушение вибрационной чувствительности, парестезии, боль, затруднение при ходьбе, артропатия, диабетическая стопа, ослабление сухожильных рефлексов, нарушение различия тупого и острого, холодного и горячего, замедление скорости проведения по нервам, радикулопатии, мононейропатии, атрофии и параличи.

Основные клинические признаки автономной моторной диабетической нейропатии: нарушение потоотделения, ортостатическая гипотензия, диарея или запоры, задержка мочи.

Синдром диабетической стопы


Определение: патологическое состояние стопы при сахарном диабете, возникающее на фоне поражения периферических нервов, кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляющееся острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями и гнойнонекротическими процессами.

Синдром диабетической стопы является основной причиной ампутаций конечностей при сахарном диабете.

КОМЫ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ


При сахарном диабете наиболее часто развиваются кетоацидотическая и гипогликемическая комы. Более редкими осложнениями являются гиперосмомолярная и лактацидемическая комы.

1. Диабетическая кетоацидотическая кома

Сущность: характерное осложнение декомпенсированного сахарного диабета 1 типа с метаболическими нарушениями, развивающееся вследствие абсолютного дефицита инсулина, приводящее, прежде всего, к глубоким расстройствам обмена углеводов и липидов. При этом происходит значительное нарастание в крови недоокисленных продуктов обмена жиров – кетоновых тел и развитие кетоацидоза. Важное значение в патогенезе кетоацидотической комы имеют также происходящие на фоне нарастающей гипергликемии и вызванные выраженной полиурией нарушения водно-электролитного баланса, в частности, дегидратация организма и гипокалийемия.

Провоцирующие факторы: травма, инфекции, беременность, оперативные вмешательства, ошибки инсулинотерапии, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и др.

Основные клинические признаки: Развитие обычно постепенное на протяжении нескольких суток, однако в стрессовых ситуациях может возникнуть в течении нескольких часов. Начинающийся кетоацидоз сопровождается нарастанием жажды и полиурии, сильной сухостью во рту, общей слабостью, головной болью, бессонницей, снижением аппетита, тошнотой. При отсутствии лечения появляются боли в эпигастральной области, рвота. Нарастают вялость, сонливость, апатия, сознание становиться спутанным, могут отмечаться клонические судороги. Далее наступает сопор, сменяющийся комой. При осмотре больного выявляется глубокое угнетение сознания, отсутствие чувствительности и рефлексов, выраженное снижение мышечного тонуса. Кожа сухая, тургор ее резко снижен. Черты лица заострены, глаза запавшие, глазные яблоки при надавливании мягкие. Зрачки равномерно сужены. Язык сухой. В выдыхаемом воздухе запах ацетона. Пульс частый малого наполнения, артериальное давление снижено. Дыхание глубокое и шумное (дыхание Куссмауля). Над легкими выслушивается жесткое дыхание, иногда определяется шум трения плевры из-за выраженной дегидратации. Живот обычно мягкий.

Основные лабораторные признаки:

  1. Выраженная гипергликемия >16,6 ммоль/л (N = 3,3-5,5ммоль/л),

  2. Гипокалийемия (N=3,3-5,5ммоль/л),

  3. Стрессорный лейкоцитоз более 9×109 /л.

  4. Метаболический ацидоз -РН снижается до 6,8 (N =7,36-7,42)

2. Синдром гипогликемии и гипогликемическая кома

Сущность: клинический синдром, характеризующийся признаками активации симпатической нервной системы и (или) дисфункцией центральной нервной системы, которые обусловлены патологически низким уровнем глюкозы в плазме.

Провоцирующие факторы: передозировка инсулина или таблетированных сахароснижающих препаратов, кумуляция таблетированных сахароснижающих препаратов, прием алкоголя, недостаточный прием пищи, большие физические нагрузки.

Основные причины: ускорение резорбции инсулина.

Примечание: редкие причины - почечная, печеночная недостаточность, недостаточность коры надпочечников, гипотиреоз, дефицит соматотропного гормона, инсулинома, не β - клеточные опухоли, дефекты ферментов углеводного метаболизма.

Заболевания: сахарный диабет 1типа и сахарный диабет 2 типа.

Основные клинические признаки гипогликемии:

  1. Кожа влажная, клинические признаки дегидратации отсутствуют.

  2. Тонус глазных яблок повышен.

  3. Отсутствие запаха ацетона изо рта.

  4. Дыхание нормальное или слегка учащенное, АД - нормальное, пульс учащенный, суточный диурез - нормальный.

  5. Предвестники комы: чувство голода, неврологические нарушения (дезориентация, двигательное возбуждение), вегетативные расстройства (тахикардия, потливость, тремор конечностей).

Основные клинические признаки комы: развивается быстро, утрата сознания, повышенная влажность кожи до профузной потливости, повышение мышечного тонуса, возможны судороги, расширение зрачков, повышение тонуса глазных яблок, гиперрефлексия, возможны патологические рефлексы, отсутствие запаха ацетона изо рта, тахикардия, тенденция АД к повышению, возможно осложнение комы нарушением мозгового кровообращения.

Основные лабораторные признаки:

  1. Гипогликемия индивидуальна для каждого больного (обычно<2,5 ммоль/л).

  2. Отсутствие ацетона и глюкозы в моче (кроме случаев, когда гипогликемической коме предшествует кетоацидоз).

  3. PH – норма 7,36-7,42.


1.6. ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ


Сахарный диабет 1 типа – это болезнь, вызванная разрушением β - клеток островков поджелудочной железы, обычно приводящее к абсолютной инсулиновой недостаточности. Абсолютный дефицит инсулина приводит к гипергликемии и другим тяжелым метаболическим нарушениям, поэтому у больных, не получающих нужное количество инсулина, неминуемо развивается диабетический кетоацидоз.

Как правило, сахарный диабет 1 типа поражает детей, подростков и молодых людей (отсюда его прежнее название: ювенильный диабет), но может начинаться в любом возрасте.

Синдромы:

  1. Синдром абсолютной инсулиновой недостаточности (ведущий).

  2. Синдром микроангиопатии: ретинопатии, нефропатии, нейропатии.

  3. Синдром макроангиопатии: атеросклероз сосудов нижних конечностей, ИБС с развитием сердечной недостаточности.

  4. Синдром диабетического кетоацидоза и кетоацидотической комы.

Сахарный диабет 2 типа – это нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью и без нее.

Как правило, сахарный диабет 2 типа поражает людей старше 40 лет. Поскольку функция β - клеток частично или полностью сохранена, большинство больных не нуждается в инсулинотерапии. По этой же причине очень редко встречается диабетический кетоацидоз. У 80 % больных отмечается ожирение. Проявления Сахарного диабета II типа нарастают медленно и постепенно; осложнения развиваются позже и среди них преобладают поражения крупных сосудов.

Синдромы:

  1. Синдром относительной инсулиновой недостаточности (ведущий).

  2. Синдром макроангиопатии: атеросклероз сосудов нижних конечностей, ИБС с развитием сердечной недостаточности.

  3. Синдром микроангиопатии: ретинопатии, нефропатии, нейропатии.

  4. Синдром диабетической стопы.

  5. Синдром гиперосмолярной комы.

Требования к формулировке диагноза при сахарном диабете:

1. Сахарный диабет 1(2) типа легкого течения (средней тяжести, тяжелого течения) в фазе компенсации (субкомпенсации, декомпенсации).

2. Диабетические микроангиопатии:

- ретинопатия

- нефропатия

- нейропатия

3. Диабетические макроангиопатии:

- ИБС (указать форму)

- Сердечная недостаточность (указать степень по NYHA)

- Цереброваскулярные заболевания

- Ангиопатия сосудов нижних конечностей

4. Дислипидемия

5. Сопутствующие заболевания.

Пример формулировки диагноза при сахарном диабете:

Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, декомпенсация. Диабетическая макроангиопатия сосудов нижних конечностей, ХАН 2А ст. Диабетическая сенсорная полинейропатия нижних конечностей. Диабетическая препролиферативная ретинопатия. ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК, ХСН 1, ФК II. Ожирение I ст. по абдоминальному типу. Дислипидемия.
1.7. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Перечислите основные жалобы при сахарном диабете (с.7) .

2. В каком возрасте дебютирует сахарный диабет 2 типа? (с.9).

3. Какие особенности общего осмотра можно выявить при сахарном диабете? (с. 15)

4. Критерии диагностики гипергликемии (с.16-17)

5. Назовите ведущие синдромы при сахарном диабете (с. 18)

6. Сущность синдрома абсолютной инсулиновой недостаточности (с. 18-19)

7. Сущность синдрома относительной инсулиновой недостаточности (с. 20)

8. Лабораторно-инструментальная диагностика диабетической макроангиопатии (с. 22)

9. Стадии диабетической ретинопатии (с. 23)

10. Лабораторные признаки кетоацидотической комы? (с. 26)

1.8 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ


(Выберите один правильный ответ)

1. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

1) полиурия

2) полифагия

3) полидипсия

4) кожный зуд

5) все верно

2. ОРАЛЬНЫЙ ГЛЮКОЗО-ТОЛЕРАНТНЫЙ ТЕСТ РЕКОМЕНДОВАН ПРИ СЛЕДУЮЩИХ УРОВНЯХ ГЛИКЕМИИ

1) 3,3-5,5 ммоль/л

2) 5,6-6,7 ммоль/л

3) 7,8-10,0 ммоль/л

4) 5,6-10,0 ммоль/л
3. У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОБЫ ТОЛЕРАНТНОСТИ К

ГЛЮКОЗЕ УРОВЕНЬ ГЛЮКОЗЫ ПРИХОДИТ К НОРМЕ ЧЕРЕЗ

1) 30 минут

2) 1 час

4) 2 часа

5) 3 часа
4. ОСНОВНЫМИ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИМИ ОТЛИЧИЯМИ САХАРНОГО

ДИАБЕТА 1 ТИПА ОТ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ

ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ, КРОМЕ

1) склонности к кетоацидозу

2) абсолютного дефицита инсулина

3) высокого уровня С-пептида

4) генетического дефекта противовирусного иммунитета

5) деструкции β-клеток
5. К ОСОБЕННОСТЯМ АНАМНЕЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ БОЛЬНЫХ

САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ II ТИПА ОТНОСИТСЯ

1) постепенное развитие

2) случайная находка

3) связь с вирусной инфекцией

4) молодой возраст

5) верно 1) и 2)
6. КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА КЛИНИЧЕСКИ ПРОЯВЛЯЕТСЯ ВСЕМИ

ПЕРЕЧИСЛЕННЫМИ ПРИЗНАКАМИ, КРОМЕ

1) сухость кожных покровов

2) повышенного тонуса мышц, судорог

3) понижения тонуса глазных яблок

4) брадикардия

7. ДЛЯ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ ХАРАКТЕРНЫ

ВСЕ ПРИЗНАКИ КРОМЕ

1) нефротического синдрома

2) микроальбуминурии

3) протеинурии

4) повышения скорости клубочковой фильтрации

8. ДЛИТЕЛЬНАЯ ГИПОГЛИКЕМИЯ ПРИВОДИТ К НЕОБРАТИМЫМ

ПОВРЕЖДЕНИЯМ ПРЕЖДЕ ВСЕГО

1) миокарда

2) ПНС

3) ЦНС

4) гепатоцитов

5) поперечно-полосатой мускулатуры

9. ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ ГОЛЕНЕЙ И СТОП ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ О РАЗВИТИИ СЛЕДУЮЩЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

1) о тяжелой ангиопатии

2) о тяжелой нейропатии

3) о тяжелой ангио- и нейропатии

4) о тяжелой нефропатии

5) все верно
10. УРОВНЬ С-ПЕПТИДА 0,6 ПМОЛЬ/Л НАТОЩАК УКАЗЫВАЕТ НА

1) сохраненную секрецию инсулина β-клетками поджелудочной железы

2) декомпенсацию сахарного диабета

3) снижение секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы

4) развитие поздних осложнений сахарного диабета

1.9 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1


Больная П. 62 года, жалуется на сухость во рту, жажду, желание есть сладости, головные боли, одышку при ходьбе в обычном темпе.

Из анамнеза: избыточный вес более 20 лет. Больная 2 года отмечает одышку при ходьбе в обычном темпе. В течение 6 месяцев отмечает зуд кожи. В течение последнего месяца появились жалобы на сухость во рту, жажду, головные боли, выраженную слабость, с которыми больная обратилась к врачу. При исследовании обнаружен сахар крови натощак 8,4 ммоль/л. Предпочитает высококалорийную пищу. У матери сахарный диабет 2 типа

Объективно: состояние относительно удовлетворительное, рост 160, вес 100 кг, объем талии (ОТ) 110 см, объем бедер (ОБ) 115 см. Кожа сухая, на ногах видны следы расчесов. На крыльях носа и щеках определяются ксантелазмы. Дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Левая граница сердца по левой СКЛ. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 84 в мин., АД 180/100 мм рт ст. Печень 10-8-7 см. Отеков нет.

Лабораторные исследования: сахар крови натощак 10 ммоль/л, с-пептид-0,6 пмоль/л, Креатинин крови 0,09ммоль/л.

HbA- гликированный гемоглобин 11%, фруктозамин 3,45 ммоль/л.

Сахар мочи – 1,5%, ацетон крови и мочи – не обнаружен.

Общий холестерин 7,4 нмоль/л, триглицериды 3,7 нмоль/л.

1. Выделите симптомы, сгруппируйте в синдромы, объясните их патогенез.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования и опишите ожидаемые результаты.

4. Охарактеризуйте основные принципы лечения.

Задача 2

Больной П. 18 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на сильную слабость, сухость во рту, жажду отсутствие аппетита, тошноту, рвоту 3-х кратно за последние сутки, не приносящую облегчения.

Из анамнеза: 2 мес. назад перенес эпидемический паротит. Похудел за последний месяц на 5 кг. Наследственность по сахарному диабету не отягощена

Объективно: Состояние средней степени тяжести, в сознании, пониженного питания, запах ацетона изо рта.

Кожные покровы сухие, тургор кожи снижен, язык сухой.

Тоны сердца приглушены, ритмичные ЧСС 100 в 1 минуту, пульс слабого наполнения, АД 100/70

Лабораторные исследования: гликемия крови 19 ммоль/л, калий крови 2,9ммоль/л, лейкоциты крови - 11х109/л. Анализ мочи на кетоновые тела: реакция положительная +++.

1.Выделите симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2. Выделите ведущий синдром. Поставьте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.

4. План лечения.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9

перейти в каталог файлов
связь с админом