05 Эндокринология и аллергология_2014. Семиотика и синдромология
 Скачать 0.57 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Глава 3. СЕМИОТИКА И СИНДРОМОЛОГИЯВ АЛЛЕРГОЛОГИИ3.1. РАССПРОС БОЛЬНОГО С АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНЫХЖалобы больных с аллергическими заболеваниями многообразны. Следует обратить внимание на: - жжение, гиперемию кожных покровов, зуд кожи, высыпания различного характера, локальные отеки, - зуд в носу, приступы чиханья, затруднение глубокого носового дыхания, чувство заложенности носа, обильные слизистые выделения из носа (ринорея), - чувство напряжения глаз, зуд век, слезотечение, светобоязнь, - першение в горле, стеснение и закладывание в груди, ощущение неполноты вдоха, приступы сухого кашля, приступы удушья, - боли в области сердца, сердцебиение, чувство замирания сердца, резкую слабость, одышку, головокружение, ощущение пульсации в висках, теменной области, шум или звон в ушах, - резкую интенсивную головную боль (мигрень), нарушение сна, тонические и клонические судороги, - коликообразные боли в животе, тошноту, рвоту, метеоризм, диарею, - подъем температуры, боли в мышцах и суставах, пароксизмальную полиурию. ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ У АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ При сборе анамнеза заболевания у аллергологического больного важно определить факторы, вызывающие (провоцирующие) появление симптомов. Среди наиболее частых провоцирующих факторов отмечают следующие: - введение лекарственных препаратов (внутрь, парентерально, наружно, в виде полосканий), - прием пищевых продуктов, напитков, - применение косметических средств, - укусы насекомых, контакт с шерстью, перхотью животных, перьями птиц, - вдыхание пыльцы растений, домашней и библиотечной пыли, - контакт с бытовыми химическими веществами и профессиональными аллергенами (солями кобальта, никеля, молибдена, пылью хлопка, льна, ароматическими соединениями, кормовыми дрожжами и т.д.), - воздействие факторов окружающей среды (температура воздуха, инсоляция) - физические нагрузки, отрицательные эмоции, нервное перенапряжение и т.п. При изучении провоцирующих факторов следует иметь ввиду, что временной промежуток между воздействием фактора и развитием симптомов аллергии может существенно колебаться от нескольких минут (при ингаляционном или парентеральном попадании аллергена) до нескольких часов, суток (пероральное, контактное воздействие). Важным этапом сбора анамнестических сведений является выяснение условий, способствующих исчезновению признаков заболевания. Симптомы заболевания могут купироваться приемом препаратов (антигистаминных, кортикостероидов), исчезать на фоне «голодной» диеты; при отсутствии контакта с вредными производственными факторами (в выходные дни, во время отпуска), исчезать при выходе на улицу (отсутствие контакта с бытовыми аллергенами) или при длительном пребывании в закрытом помещении (отсутствие контакта с растительными аллергенами). ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА ЖИЗНИ У АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В случае выявления у больного жалоб аллергического характера необходимо выяснить: - место проживания и длительность проживания в определенной местности, особенности экологической обстановки - жилищные условия (тип дома, расположение, наличие ковров, животных, аквариумных рыбок, попугаев и т.п.) - специальность, профессиональные вредности (металлы- аллергены, животная или растительная пыль, вредные химические вещества и др.). - вредные привычки - аллергологический анамнез, в том числе перенесенные ранее аллергические заболевания, реакции на введение вакцин и сывороток (какие, когда), непереносимость различных медикаментов (какие, когда), пищевые аллергии, реакции на укусы насекомых и т.д. Врач должен так же обращать внимание на наличие в анамнезе у больного: - длительного покраснения кожи с зудом (экзема, аллергический дерматит) следующих участков тела: лицо, подколенная ямка, сгиб локтевого сустава, кисти - длительного дискомфорта в виде насморка, заложенности носовых ходов, чихания, воспаления и зуда слизистых оболочек носа или глаз - свистящего или затрудненного дыхания, приступов сухого кашля - частых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, легких, желудочно-кишечного тракта (гаймориты, тонзилиты, ангины, фарингиты, респираторные вирусные заболевания, бронхиты, пневмонии, гастриты, энтериты, колиты). 3.2 ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ОБЩИЙ ОСМОТР СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО при аллергических заболеваниях может быть удовлетворительным, средней степени тяжести и тяжелым. Удовлетворительное состояние характерно для больных, страдающих крапивницей, аллергическим дерматитом, аллергическим ринитом, поллинозом и т.д. Состояние средней тяжести наблюдается при отеке Квинке, бронхиальной астме, аллергическом гастроэнтероколите и т.д. Тяжелое состояние наблюдается при астматическом статусе, анафилактическом шоке и т.д. ОСМОТР КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ Цвет кожных покровов при анафилактическом шоке может варьировать от бледного до гиперемии, иногда возможно появление мраморной окраски кожи. Высыпания: мономорфная сыпь ярко-красного цвета, выступающая над поверхностью кожи (волдыри), наблюдается при крапивнице, геморрагии в виде петехий наблюдаются при анафилактическом шоке. Повышенная влажность кожи отмечается при анафилактическом шоке, сухость - при крапивнице. Отеки: локальные, плотные, бледные – при отеке Квинке. ОСМОТР ДЫХАТЕЛЬНОЙ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМ Дыхательная система: Изменения в легких при анафилактическом шоке могут быть обусловлены развитием бронхоспастического синдрома или отека легких. Сердечно-сосудистая система: Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы при анафилактическом шоке часто сопровождаются понижением артериального давления, частым нитевидным пульсом, тахикардией, нарушениями ритма, глухостью сердечных тонов, акцентом II тона на легочном стволе. При выраженной дилатации камер сердца перкуторно наблюдается увеличение границ относительной тупости сердца, аускультативно – трехчленный ритм галопа, ослабление I тона и систолический шум на митральном и трикуспидальном клапанах. 3.3 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА Диагностика истинной крапивницы складывается из оценки клинических проявлений и результатов дополнительных методов исследования. Наиболее информативными методами выявления предполагаемого этиологического фактора являются аллергологические кожные тесты, но их проведение не допускается в период клинических проявлений и, следовательно, не может использоваться в экспресс-диагностике. В настоящее время предпочтение отдается методам исследования in vitro, не имеющих временных и клинических противопоказаний (тест специфической дегрануляции базофилов, реакция бласттрансформации лимфоцитов, реакция специфического лизиса лейкоцитов, радиоаллергосорбентный тест на специфические IgE антитела, тест торможения естественной миграции лейкоцитов в полости рта). Проведение аллергологических тестов in vitro позволяет избежать обострения аллергопатологии при тестировании и препятствует возникновению сенсибилизации при первом контакте с аллергеном (что возможно при проведении кожных тестов). Для исключения псевдоаллергического варианта крапивницы проводят исследование функций печени , желудочно-кишечного тракта, специфические методы выявления гельминтозов и очагов инфекции. Диагностика отека Квинке основана на клинико-анамнестических данных и не требует проведения специфических лабораторных тестов. 3.4. ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В АЛЛЕРГОЛОГИИ В аллергологии различают синдромы генерализованного поражения и синдромы локального поражения органов и систем. СИНДРОМ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПОРАЖЕНИЯ ● анафилактический шок СИНДРОМЫ ЛОКАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ ● крапивница ● отека Квинке ● аллергического коньюнктивита ● аллергического ринита ● аллергического фарингита СИНДРОМ КРАПИВНИЦЫ Сущность синдрома: отек сосочкового слоя кожи. Этиология. Крапивница вызывается приемом медикаментов (пенициллин, сульфаниламиды, цефалоспорины, экстракты аллергенов и пр.), пищевых продуктов (молоко, яица, рыба, мясо птицы, мед, сыр, пряности, какао и др.), вдыханием ингаляционных аллергенов (пыльца, пыль, грибки, перхоть животных, косметические средства и др.), встречается при укусах насекомыми. Патогенез. В основе формирования крапивницы лежит повышение проницаемости микроциркуляторного русла под действием медиаторов тучных клеток и базофилов и, как следствие, развитие острого отека в окружающих тканях (алл. реакция I типа). Для острой крапивницы типично появление высыпаний на коже в течение нескольких минут и их исчезновение спустя 12-24 часа. При длительности крапивницы более месяца говорят о хронической форме заболевания. Хроническая крапивница характеризуется длительным волнообразным течением с различными периодами ремиссии. Помимо истинно аллергической крапивницы выделяют псевдоаллергический вариант крапивницы со сходными клиническими проявлениями, но отсутствием в патогенезе иммунологических механизмов. В этом случае дегрануляция базофилов и тучных клеток происходит без участия комплексов антиген-антитело. Провоцирующими факторами в возникновении псевдоаллергической крапивницы могут выступать различной природы стрессы, холодовой фактор, гепато-билиарные нарушения, паразитарные заболевания (аскаридоз, анкилостомоз, лямблиоз, амебиаз и др.), генетически обусловленная непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов. Симптомы: 1. Жалобы на зуд и высыпания на коже, иногда беспокоят слабость, недомогание, головная боль, нередко – лихорадка (38-390 С), боли в суставах, мышечные боли. 2. При осмотре: на кожных покровах - мономорфная сыпь в виде выступающих над поверхностью кожи волдырей (urtica). Волдыри в каждом случае имеют конкретный размер. Встречаются волдыри от нескольких миллиметров до десятка сантиметров в диаметре, которые располагаются отдельно или сливаются. Цвет волдырей - ярко красный, но с течением времени становится бледнее вследствие сдавливания капилляров тканевым экссудатом. При значительной экссудации в центре волдыря появляется пузырек (везикула) с прозрачным содержимым, а при пропотевании форменных элементов крови – с содержимым геморрагического характера. Сыпь чаще локализуется на туловище, конечностях, иногда на ладонях и подошвах ног. Высыпания при крапивнице могут распространятся на слизистые оболочки языка, носоглотки, гортани, гениталий. 3. По данным лабораторных исследований - положительные результаты аллерготестирования к предполагаемому аллергену. СИНДРОМ ОТЕКА КВИНКЕ (ГИГАНТСКОЙ КРАПИВНИЦЫ) Сущность: ангионевротический отек глубоких подкожных тканей (дермы) большой площади без четкого ограничения очага поражения. Этиология.Смотри этиологию крапивницы. Патогенез.Смотри патогенез крапивницы. Симптомы: 1. Жалобы на локальное ощущение напряженности кожи. При локализации отека на лице и (или) шее возможно появление охриплости голоса, лающего кашля, затруднения дыхания. 2. При общем осмотре выявляется бледный плотный отек кожи, не оставляющий ямки при надавливании. Локализуется в мягких тканях: на лице (веки, губы, язык), гениталиях, конечностях. Отек увеличивается в течение нескольких минут и сохраняется несколько дней. 3. При обследовании системы дыхания в случае локализации отека на лице, особенно на шее, возможно обнаружение стридора или явлений асфиксии (отек слизистых оболочек гортани). СИНДРОМ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА Сущность: Анафилаксия - острая системная реакция сенсибилизированного организма на повторный контакт с аллергеном, развивающаяся по I типу аллергических реакций (аллергическая реакция немедленного типа). Анафилактический шок (АШ) – угрожающее жизни остро развивающееся состояние, сопровождающееся нарушением гемодинамики и приводящее к недостаточности кровообращения и гипоксии всех жизненно важных органов. Классификация анафилактического шока В зависимости от выраженности клинических проявлений выделяют 4 степени тяжести течения АШ: 1 степень (легкая форма АШ) – систолическое артериальное давление снижено, но выше 90 мм Hg 2 степень (АШ средней тяжести) - уровень систолического артериального давления в пределах 90-60 мм Hg 3 степень (тяжелая форма АШ) - уровень систолического артериального давления ниже 60-40 мм Hg 4 степень (крайне тяжелая форма АШ, переходящая в терминальное состояние) - артериальное давление не определяется По характеру течения различают: ● острое злокачественное течение АШ ● острое доброкачественное течение АШ ● затяжное течение АШ ● рецидивирующее течение АШ ● абортивное течение АШ Для острого злокачественного течения АШ характерно острое начало в течение 5-15 минут от введения антигена с быстрым падением артериального давления (диастолическое часто понижается до 0). Симптоматика шока резистентна к интенсивной противошоковой терапии и прогрессирует с развитием тяжелого отека легких, стойкого снижения АД и глубокого коматозного состояния. Острое доброкачественное течение отличается от злокачественного менее выраженной симптоматикой и адекватной реакцией на противошоковую терапию. Затяжное (> 6 ч) течение АШ сопровождается временным и частичным эффектом от проведения противошоковой терапии. Данный вариант течения выявляется только в процессе лечения. Рецидивирующее течение АШ характеризуется возникновением повторного шокового состояния после первоначального купирования его симптомов. При абортивном течении наблюдается быстрый и легкий выход из состояния шока. В зависимости от проявлений анафилаксии, которые сопутствуют основным (гемодинамическим) нарушениям, различают 5 форм АШ:гемодинамическая форма, асфиктическая форма, церебральная форма, абдоминальная форма, АШ с поражением кожи и слизистых. Симптомы. При опросе и осмотре больного необходимо прежде всего выявить симптомы, свидетельствующие о поражении сердечно-сосудистой и дыхательной систем, так как именно от их функционирования зависит прогноз для жизни больного. Затем оценивается функция желудочно-кишечного тракта, кожных покровов, мочевыделительной, центральной и периферической нервной систем. Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы По данным опроса: слабость, головокружение, сжимающие загрудинные боли, сердцебиение, перебои в работе сердца, потеря сознания По данным объективного обследования: угнетение или утрата сознания (шок), кожные покровы мраморной окраски, холодные, влажные, резкое падение артериального давления ( синдром острой сосудистой недостаточности), пульс нитевидный, тахикардия, тоны сердца глухие, аритмичные. Симптомы поражения дыхательной системы По данным опроса: чувство заложенности или зуда в носу, чиханье, ринорея, ощущение комка в горле, охриплость голоса (дисфония), затруднение дыхания, сухой кашель. По данным объективного обследования: набухание слизистых оболочек верхних дыхательных путей, гортани, тахипноэ, стридор, жесткое дыхание, множественные рассеянные сухие хрипы. Симптомы поражения пищеварительной системы По данным опроса: покалывание во рту, металлический привкус во рту, тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, диарея. По данным объективного обследования: набухание слизистых оболочек языка, глотки, вздутие живота, болезненность при пальпации. Симптомы поражения кожи и видимых слизистых По данным опроса: зуд, жжение, напряженность кожных покровов, избыточное слезотечение. По данным объективного обследования: инъекция коньюнктивы, волдыри, отек Квинке. Симптомы поражения других систем По данным объективного обследования: судороги конечностей, тетрапарезы, непроизвольное мочеиспускание и дефекация Анафилактический шок – самостоятельно необратимая реакция и требует оказания экстренной медицинской помощи. Терапевтические мероприятия при анафилактическом шоке одновременно ведутся по 3 основным направлениям. 1. Неотложные меры поддержания жизни (ликвидация гемодинамических расстройств, гиповолемии, гипоксии, гипоксемии и т.д.). 2. Ослабление острых эффектов медиаторов аллергии (гистамина). 3. Нейтрализация и удаление аллергена. Мероприятия неотложной медицинской помощи при анафилактическом шоке: 1. Придание больному горизонтального положения с поднятыми ногами и выпрямленной шеей. 2. Прекращение поступления предполагаемого аллергена, наложение жгута выше места инъекции препарата-аллергена, подкожное введение в место инъекции 0.3 мл 0.1% раствора адреналина. 3. Повторное введение 0.1% раствора адреналина (под контролем артериального давления): при легкой форме АШ - подкожно в дозе 0.3- 0.5 мл каждые 20-30 минут, при умеренной форме АШ - внутримышечно в дозе 0.3- 0.5 мл каждые 15 минут, при тяжелой форме АШ - непрерывная внутривенная капельная инфузия в дозе 0,1 мкг/кг/мин. Вместо адреналина для поддержания АД может использоваться инфузия норадреналина или допамина. 4. Восполнение объема циркулирующей крови: введение внутривенно капельно изотонического раствора натрия хлорида (1000 мл). 5. Продолжительная оксигенотерапия. 6. Внутривенное введение глюкокортикостероидов (гидрокортизона гемисукцинат 125-250 мг, преднизолон 60-120-240 мг, дексазон 8 мг). 7. При асфиктическом варианте АШ вводят бронхолитические препараты (10 мл 2.4% раствора эуфиллина в/в медленно). 8. Симптоматическая терапия. После стабильного восстановления всех нарушенных функций больной должен в течение 3 –5 дней принимать ГКС и антигистаминные средства для профилактики рецидива шока и возможности развития вторичных поражений. 3.5.КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ1. Крапивница. Этиология, патогенез, клинические проявления (стр.61). 2. Отек Квинке. Этиология, патогенез, клинические проявления (стр.62). 3. Анафилактический шок. Этиология, патогенез, клинические проявления. Мероприятия при АШ (стр.63). 3.6. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один или несколько правильных ответов 1. ПОЯВЛЕНИЕ МНОГОЧИСЛЕННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ КОЖНОЙ СЫПИ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ И ВЕЛИЧИНЫ, БЛЕДНЫХ, ПРИПОДНЯТЫХ НАД УРОВНЕМ НЕПОРАЖЕННОЙ КОЖИ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ 1) крапивницы 2) геморрагического васкулита 3) анафилактического шока 2. АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК КОЖИ, ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК, ОСТРО РАЗВИВАЮЩИЙСЯ, НЕ СОПРОВОЖДАЮЩИЙСЯ ЗУДОМ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ СИНДРОМА 1) крапивницы 2) отека Квинке 3) нефротического отека 4) анафилактического шока 3. К АЛЛЕРГИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ НЕ ОТНОСИТСЯ 1)крапивница 2) отека Квинке 3) нефротический отек 4) анафилактический шок 4. ОТЕК КВИНКЕ ЯВЯЕТСЯ СИНДРОМОМ 1) генерализованного поражения 2) локального поражения 5. В ОСНОВЕ РАЗВИТИЯ КРАПИВНИЦЫ ЛЕЖИТ 1) аллергическая реакция немедленного типа (реагиновый тип) 2) аллергическая реакция замедленного типа 6. УКАЖИТЕ ВЕДУЩИЙ ТИП АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ, КОТОРЫЙ ЛЕЖИТ В ОСНОВЕ РАЗВИТИЯ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА 1) аллергическая реакция немедленного типа (реагиновый тип) 2) цитотоксический тип 3) иммунокомплексный тип 4) аллергическая реакция замедленного типа  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |