СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА Больной И., 22 года регулярно получающий сезонную бициллино-профилактику, при введении бицилиина-5, внезапно почувствовал ощущение жара, головокружение, затем упал, потеряв сознание.
Объективно: бледен, веки припухшие, кожные покровы влажные. Определяется нитевидный пульс 100 в минуту, ритмичный. АД 50/30 мм. рт. ст. Тоны глухие, хрипов нет.
Общий анализ крови: эритроциты - 4,5×1012/л, лейкоциты 6×109/л, эозинофилы-10%, СОЭ- 18 мм/час.
Объясните патогенез симптомов, сгруппируйте их в синдромы.
Поставьте предварительный диагноз.
Проведите дополнительные методы исследования. Напишите ожидаемые результаты.
Назначьте лечение.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ И СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Эталоны ответов на тестовые задания
к главе 1.
1-5)
| 2-2)
| 3-4)
| 4-3)
| 5-5)
| 6-2)
| 7-4)
| 8-3)
| 9-3)
| 10-1)
| к главе 2
1-3)
| 2-5)
| 3-1)
| 4-4)
| 5-3)
| 6-1)
| 7-5)
| 8-1)
| 9-4)
| 10-3
| 11-3)
| 12-2)
| к главе 3
1-1)
| 2-2)
| 3-3)
| 4-2)
| 5-1)
| 6-1)
|
|
|
|
|
Эталоны ответов к ситуационным задачам
Ситуационная задача № 1 к главе 1
1. Выделены следующие синдромы:
1) Синдром относительной инсулиновой недостаточности (ведущий) включает следующие симптомы:
- Жажда и сухость во рту, сухие кожные покровы возникают вследствие гипергликемии, обезвоживания организма, избыточного выделения жидкости через почки.
- Желание есть сладости возникает как компенсаторная реакция организма на недостаточное поступления глюкозы в клетки из-за инсулинорезистентности тканей.
- Зуд кожи, на ногах следы расчесов (вследствие иммунной недостаточности развиваются дерматиты).
- С-пептид 0,6 пмоль/л свидетельствует о сохраненной секреторной активности - клетки поджелудочной железы.
- Сахар крови 10 ммоль/л, сахар мочи – 1,5% вследствие инсулинрезистентности и неполноценности проинсулина, выделяемого постоянно стимулируемой β- клеткой в кровь развивается гипергликэмия и глюкозурия.
- HbA1с- гликированный гемоглобин 11%, фруктозамин 3,45 ммоль/л говорят о декомпенсации сахарного диабета.
- ИМТ=39,06, индекс ОТ/ОБ= 0,96 (синдром избыточной массы тела – ожирение II степени по абдоминальному типу) говорит об гиперинсулинэмии и инсулинорезистентности, характерной для относительной инсулиновой недостаточности.
2) Синдром артериальной гипертензии:
- АД 180/100 мм рт. ст.
- Головные боли, связанные с сосудистой энцефалопатией.
3) Синдром поражения миокарда:
Синдром кардиомегалии (гипертрофия левого желудочка): перкуторно левая граница относительной тупости сердца по левой СКЛ (при повышении артериального давления увеличивается постнагрузка на левый желудочек и развивается компенсаторная гипертрофия ЛЖ);
Синдром хронической левожелудочковой СН: одышка при ходьбе в обычном темпе, в легких жесткое дыхание (вследствие застоя в малом круге кровообращения).
4) Синдром гиперхолестеринемии и дислипидемии:
общий холестерин 8,2 нмоль/л, триглицериды 3,7 нмоль/л и отложение холестерина в виде ксантелазм свидетельствует о нарушении липидного обмена, приводящего к атеросклерозу.
5) Синдром клинико-анамнестический:
- Дебют диабета в зрелом возрасте, постепенное начало заболевания, связь с ожирением и наличие наследственной предрасположенности говорит в пользу сахарного диабета II типа.
Ведущий синдром: относительной инсулиновой недостаточности.
2. Предварительный диагноз:
Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации. Гипертоническая болезнь II стадии 3 степени, гипертрофия левого желудочка, ХСН 2 А ,ФК II, риск 4. Ожирение II степени по абдоминальному типу.
3. План обследования, ожидаемые результаты:
- ОАК: норма;
- ОАМ: возможна протеинурия;
- Анализ мочи на микроальбуминурию: МАУ 100 мг/сут.
- Гликемический профиль (оценка гликемии натощак, базальной и постпрандиальной гикэмии).
- Б/х анализ крови: креатинин 98 мкмоль/л (норма), мочевина 3,8 ммоль/л (норма), электролиты крови К+ Na+ Cl- в норме, расчет скорости клубочковой фильтрации СКФ=80 мл/мин. (для оценки функции почек), липидный спектр: общий холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП (для лабораторного подтверждения атеросклероза, характерного для синдрома макроангиопатии).
- ЭКГ: ритм синусовый, правильный, вольтаж зубцов достаточный, ЧСС 80 в минуту, ось сердца отклонена влево, признаки гипертрофии левого желудочка (R в V5,V6 больше R V4).
- ЭХО-КС: полость ЛЖ 58 мм, МЖП=ЗСЛЖ= 12 мм, масса миокарда левого желудочка 210 г, ФВлж по Тейхольцу 50 %.
Заключение: признаки гипертрофии левого желудочка.
- Рентген органов грудной клетки: усиление легочного рисунка, застойные явления в обоих легких. Аортальная конфигурация сердца.
- Консультация окулиста с осмотром глазного дна.
При осмотре глазного дна обнаружены микроаневризмы, кровоизлияния, отек, экссудативные очаги, в сетчатке.
Заключение: I стадия - непролиферативная ретинопатия.
-УЗИ почек, мочевыводящих путей (выявление структурных изменений почечной паренхимы, возможно выявление изменений характерных для хронического пиелонефрита).
4. Окончательный клинический диагноз:
Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации. Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, гипертрофия левого желудочка, гиперхолестеринемия, дислипидемия, ХСН 2 А ,ФК II, риск 4. Ожирение II степени по абдоминальному типу.
Диабетическая ретинопатия, I ст. (непролиферативная).
Диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии, ХБП I ст.
5. План лечения.
- Режим II;
- Низкокалорийная диета (НКД) без сахара;
- Дозированные физические нагрузки (ЛФК);
- Таблетированные ССП (сахароснижающие препараты): манинил, сиофор;
- Гипотензивная терапия: ИАПФ, сартаны, блокаторы кальциевых каналов;
- Дезагреганты: кардиологический аспирин (кардиомагнил, тромбо-асс и др.);
- Гиполипидэмическая терапия: статины (аторвастатин). Ситуационная задача № 1 к главе 2
Выделены следующие синдромы:
1) Синдром гипертиреоза (ведущий) включает следующие симптомы:
- потеря веса на фоне повышенного аппетита, пониженное питание (рост 170, вес 48 кг), ИМТ-16,6 – связано с катаболическим и липолитическим эффектами тиреоидных гормонов;
- общая слабость - возникает из-за мышечной слабости, связанной с катаболическим действием тиреоидных гормонов;
- раздражительность, головные боли, нарушение сна, суетливость, эмоциональная лабильность - признаки тиреотоксической энцефалопатии, повышения активности симпатического отдела нервной системы;
- кожные покровы влажные, теплые с очагами витилиго, волосы истончены, редкие, ногти тонкие, легко отделяются от ногтевого ложа - связано с катаболическим эффектом тиреоидных гормонов;
– блеск глаз, экзофтальм, положительные симптомы Грефе, Кохера, Штельвага –повышение тонуса мышцы, поднимающей верхнее веко, нарушение функции глазодвигательных мышц, нарушение метаболизма экстраокулярных тканей;
- холестерин крови 2,2 ммоль/л – гипохолестеринемия из-за усиления катаболизма;
- изотопное сканирование: равномерный, повышенный захват изотопа (72% дозы за 24 часа) – свидетельствует о повышенной функции щитовидной железы;
-Т3, Т4- повышены- признак гипертиреоза.
- ТТГ понижен – по механизму обратной связи при повышении уровня тиреоидных гормонов тормозится секреция ТТГ.
2) Синдром зоба:
-щитовидная железа при осмотре видна, пальпируется перешеек, правая и левая доли (каждая) с дистальную фалангу большого пальца пациентки - признаки увеличения щитовидной железы.
3) Синдром поражения миокарда:
• Синдром нарушения ритма и проводимости:
- перебои в работе сердца, 3 экстрасистолы в 1 минуту, пульс 110 в 1 минуту – вследствие повышения чувствительности сердечно-сосудистой системы к воздействию катехоламинов под влиянием избытка тиреоидных гормонов.
4)Синдром клинико-анамнестический
- Больная Н. 45 лет. Из анамнеза: бабушка страдала подобным заболеванием, наблюдалась у эндокринолога.
2. Предварительный диагноз: Диффузный токсический зоб. Синусовая тахикардия. Экстрасистолия. Офтальмопатия.
3. План обследования, ожидаемые результаты:
- ОАК: норма;
- ОАМ: норма;
- Б/х анализ крови: снижение содержания холестерина, липопротеинов, общего белка, альбуминов, увеличение γ-глобулинов.
- иммунологичекое исследование крови: антитела к тиреоглобулину больше 40 МЕ/мл.
- ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 110 в минуту, вольтаж зубцов достаточный, ось сердца не отклонена, наджелудочковая экстрасистолия.
- ЭХО-КС: полость ЛЖ 54 мм, МЖП=ЗСЛЖ= 11 мм, масса миокарда левого желудочка 135 г, ФВлж по Тейхольцу 65 %.
- УЗИ щитовидной железы: диффузное увеличение.
4. Окончательный клинический диагноз:
Диффузный токсический зоб. Синусовая тахикардия. Наджелудочковая Экстрасистолия. Офтальмопатия.
5. План лечения.
- режим II;
- диета ОВД с ограничением соли;
- дозированные физические нагрузки (ЛФК);
- тиреостатические средства: тиамазол, пропилтиоуроцил;
- глюкокорткоиды: преднизолон;
- β -адреноблокаторы: меторолол, бисопролол;
- лечение офтальмопатии;
- оперативное лечение (субтотальная резекция щитовидной железы);
- радиологический метод – терапия радиоактивным йодом – 131.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Основная литература
Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник – 6-е изд. - М., 2009 - 656 с.
Мухин Н. А., Моисеев В.С.. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник -4-е изд - М., 2009. – 848 с.
Дополнительная литература
Алексеева О.П. и др. Классификация внутренних болезней. Методические подходы к формулировке клинического диагноза: учебное пособие 2-е издание доп. и перераб. – Н. Новгород: Издательство НГМА, 2008. С. 18-30.
Кеттайл В.М., Арки Р.А. Патофизиология эндокринной системы. Пер. с англ. – М: «Издательство БИНОМ», 2009.- С. 79-85, 175-213.
Сапожникова И.Е. Нарушения функции щитовидной железы, связанные с дефицитом йода: учебное пособие для клинических ординаторов. – Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2007. - 88 С.
Сапожникова И.Е., Немцов Б.Ф. Основы диабетологии: сахарный диабет 2 типа: пособие для врачей. – Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2010 .- 80 С.
Шустов С.Б., Халимов Ю.Ш., Баранов В.Л. и др. Эндокринология в таблицах и схемах. – М: ООО «Издательство Медицинское информационное агентство», 2009 г. 656 С.
перейти в каталог файлов
| Образовательный портал
Как узнать результаты егэ
Стихи про летний лагерь
3агадки для детей |