синдромы. Синдром уплотнения легочной ткани
 Скачать 351.5 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Синдром уплотнения легочной ткани Уплотнение легочной ткани происходит при воспалительном процессе в легких (пневмония), пропитывании альвеол кровью (инфаркт-пневмония при тромбоэмболии легочной артерии), замещении альвеолярной ткани соедини- тельнотканными элементами (пневмосклероз). Клинические признаки синдрома уплотнения легочной ткани обусловлены выключением из дыхания участка лег- кого. Степень выраженности симптомов зависит от объема нефункционирующе- го легкого. Жалобы: одышка смешанного характера, усиливающаяся при нагрузке Общий осмотр: диффузный цианоз. Осмотр грудной клетки. Статический осмотр грудной клетки: уменьшение пораженной половины грудной клетки. Динамический осмотр грудной клетки: отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. Пальпация грудной клетки: снижение эластичности, усиление голосового дрожания на пораженной половине грудной клетки. Перкуссия легких: притупление легочного звука или тупой звук над по- раженным участком легкого. Аускультация легких: ослабление везикулярного дыхания или замена его патологическим инфильтрационным бронхиальным дыханием над пораженным участком легкого, крепитация, влажные мелко-, средне-, крупнопузырчатые хрипы на ограниченном участке над пораженным легким. Бронхофония над уплотненным легким усилена. Рентгенография легких: затенение участка легкого с нечеткими контура- ми разного размера в зависимости от объема пораженного участка легкого. Спирография: нарушение вентиляционной функции легких рестриктив- ного типа - уменьшение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) при нормальном объ- еме форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1), индекс Тиффно >70%. Синдром ателектаза легкого Ателектаз легкого – спадение легкого или его части. Компрессионный ателектаз развивается в результате сдавления легкого извне (жидкость, воздух в плевральной полости); обтурационный ателектаз - в результате прекращения по- ступления воздуха при закупорке бронха. Клинические признаки синдрома ате- лектаза обусловлены выключением из дыхания участка легкого. Степень выра- женности симптомов зависит от объема нефункционирующего легкого. При компрессионном ателектазе легкое может быть сдавлено жидкостью, располагающейся в ребернодиафрагмальном синусе. Спадаются соответственно нижнебоковые отделы легкого по направлению к корню. При сдавлении легкого воздухом, попавшим в плевральную полость, спадаются верхнебоковые отделы или все легкое по направлению к корню. В проекции участка спавшегося легкого определяются признаки синдрома ателектаза. Изменения в других участках грудной клетки обусловлены наличием воздуха или жидкости в плевральной по- лости. Жалобы: одышка смешанного характера, усиливающаяся при нагрузке. Общий осмотр: диффузный цианоз. Данные обследования грудной клетки зависят от вида ателектаза. Компрессионный ателектаз. Осмотр грудной клетки. Статический осмотр грудной клетки: возможно увеличение половины грудной клетки за счет жидкости или воздуха в плевральной полости. Динамический осмотр грудной клетки: отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. Пальпация грудной клетки: снижение эластичности, усиление голосового дрожания выше уровня экссудата или в прикорневой зоне при пневмотораксе; Перкуссия легких: притупление легочного звука или тупой звук над спавшимся участком легкого. Аускультация легких: ослабление везикулярного дыхания, появление па- тологического бронхиального дыхания выше уровня экссудата или в прикорне- вой зоне при пневмотораксе. Бронхофония усилена выше уровня экссудата или в прикорневой зоне при пневмотораксе. Рентгенография легких: затенение в проекции спавшегося легкого, отсут- ствие легочного рисунка в латеральных отделах грудной клетки – при пневмото- раксе, уровень жидкости – при плеврите. Спирография: нарушение вентиляционной функции легких рестриктив- ного типа - уменьшение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) при нормальном объ- еме форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1), индекс Тиффно >70%. Обтурационный ателектаз. Осмотр грудной клетки. Статический осмотр грудной клетки: при обтурационном ателектазе - уменьшение пораженной половины грудной клетки. Динамический осмотр грудной клетки: отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. Пальпация грудной клетки: снижение эластичности, ослабление голосо- вого дрожания на пораженной половине грудной клетки. Перкуссия легких: притупление легочного звука или тупой звук над спавшимся участком легкого. Аускультация легких: отсутствие дыхательных шумов над спавшимся участком легкого. Бронхофония отсутствует. Рентгенография легких: отсутствие легочного рисунка, смещение средо- стения в здоровую сторону. Спирография: нарушение вентиляционной функции легких рестриктив- ного типа - уменьшение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) при нормальном объ- еме форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1), индекс Тиффно >70%. Синдром скопления жидкости в плевральной полости (гидроторакс) Жалобы: одышка смешанного характера, усиливающаяся при нагрузке, тяжесть, боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком дыхании, сухой кашель. Общий осмотр: диффузный цианоз. Осмотр грудной клетки. Статический осмотр грудной клетки: увеличение пораженной половины грудной клетки. Сглаживание межреберных промежутков. Динамический осмотр грудной клетки: отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. Пальпация грудной клетки: снижение эластичности, ослабление голосо- вого дрожания на пораженной половине грудной клетки (в проекции жидкости – над нижнебоковыми отделами), выше – усиление голосового дрожания над спавшимся участком легкого (область ателектаза). Перкуссия легких: тупой звук над жидкостью с наибольшим уровнем подъема нижнего края легкого по подмышечным линиям, выше - притупленный тимпанический звук над спавшимся участком легкого (область ателектаза). Аускультация легких: ослабление или отсутствие везикулярного дыхания в проекции экссудата (над нижнебоковыми отделами), бронхиальное дыхание (компрессионно-ателектатическое) – выше, в области ателектаза легкого. Брон- хофония ослаблена или отсутствует в проекции жидкости. Рентгенография легких: гомогенное затенение в нижней части легочного поля с характерной косой верхней границей (плеврит). Спирография: нарушение вентиляционной функции легких рестриктив- ного типа – уменьшение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) при нормальном объ- еме форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1), индекс Тиффно >70%. Анализ плеврального содержимого: Транссудат – консистенция жидкая, низкий удельный вес (1,008 - 1,015), содержание белка меньше 3% (30 г/л), проба Ривальта отрицательная, лейкоциты в небольшом количестве (до 15 - 20 в поле зрения), (транссудат сердечного и по- чечного происхождения); Экссудат – консистенция плевральной жидкости полужидкая, густая, удельный вес более 1,015, содержание белка выше 3% (30 г/л), проба Ривальта положительная, лейкоциты в большом количестве (гнойный экссудат). Синдром скопления воздуха в плевральной полости (пневмоторакс) Жалобы: внезапно появившиеся одышка смешанного характера, усили- вающаяся при нагрузке, боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, сухой кашель. Общий осмотр: диффузный цианоз. Осмотр грудной клетки. Статический осмотр грудной клетки: увеличение пораженной половины грудной клетки. Сглаживание межреберных промежутков. Динамический осмотр грудной клетки: отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. Пальпация грудной клетки: снижение эластичности, отсутствие голосово- го дрожания на пораженной половине грудной клетки. Перкуссия легких: тимпанический звук на пораженной половине грудной клетки. Аускультация легких: ослабление или отсутствие везикулярного дыхания. Бронхофония отсутствует. Рентгенография легких: гомогенное просветление легочного поля, ближе к корню – уплотненная тень поджатого легкого. Спирография: нарушение вентиляционной функции легких рестриктив- ного типа - уменьшение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) при нормальном (ОФВ1), индекс Тиффно >70%. Синдром уплотнения листков плевры Характерен для сухого плеврита. Жалобы: одышка смешанного характера, усиливающаяся при нагрузке, боли в пораженной половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком ды- хании, сухой кашель. Общий осмотр: вынужденное положение на больном боку для уменьше- ния болей. Осмотр грудной клетки. Статический осмотр грудной клетки: обе половины одинакового размера или уменьшение пораженной половины грудной клетки. Динамический осмотр грудной клетки: отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. Пальпация грудной клетки: снижение эластичности, болезненность, голо- совое дрожание симметричное или ослабленное на пораженной половине груд- ной клетки. Перкуссия легких: ясный легочный звук или притупление над поражен- ным участком. Аускультация легких: ослабление везикулярного дыхания, шум трения плевры на ограниченном участке. Бронхофония симметрична или ослаблена над пораженным участком. Рентгенография легких: ограничение движения диафрагмы на больной стороне. Спирография: норма или нарушение вентиляционной функции легких ре- стриктивного типа - уменьшение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) при нор- мальном объеме форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1), индекс Тиф- фно >70%. Синдром полости в легком Полости чаще всего образуются в месте уже имеющегося инфильтрата (гангрена легкого, абсцесс, туберкулез). За счет этого присутствуют признаки, характерные для синдрома уплотнения легочной ткани. Выявление признаков наличия полости в легком возможно, если полость соответствует определенным признакам: диаметр не менее 4 см, расположение близко к грудной стенке, сообщение с бронхом, содержит воздух и имеет глад- кие стенки. В других случаях полости могут не выявляться при объективном ис- следовании, а лишь – при рентгенографии или компьютерной томографии лег- ких. Жалобы: одышка смешанного характера, усиливающаяся при нагрузке, сначала сухой, затем продуктивный кашель со значительным количеством сли- зисто-гнойной, геморрагической мокроты (иногда мокрота отходит «полным ртом»). Общий осмотр: диффузный цианоз. Осмотр грудной клетки. Статический осмотр грудной клетки: уменьшение пораженной половины грудной клетки. Динамический осмотр грудной клетки: отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. Пальпация грудной клетки: снижение эластичности, усиление (при боль- шом окружающем инфильтрате) или ослабление (при большой воздухсодержа- щей полости) голосового дрожания на пораженной половине грудной клетки. Перкуссия легких: притупленно-тимпанический звук, с металлическим оттенком (гладкостенная полость), звук «треснувшего горшка» над полостью, сообщающейся с бронхом. Аускультация легких: ослабление везикулярного дыхания, появление па- тологического полостного бронхиального дыхания, влажные средне-, крупнопу- зырчатые хрипы на ограниченном участке над пораженным легким. Бронхофо- ния усилена (при большом окружающем инфильтрате). Рентгенография легких: овальная или округлая полость, возможно с гори- зонтальным уровнем равномерного затенения (жидкое содержимое), лучше определяется в боковой проекции. Спирография: нарушение вентиляционной функции легких рестриктив- ного типа - уменьшение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) при нормальном объ- еме форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1), индекс Тиффно >70%. Синдром бронхиальной обструкции Является признаком обструктивного бронхита, хронической обструктив- ной болезни легких, бронхиальной астмы. При длительном течении сочетается с синдромом повышенной воздушности легких. Жалобы: одышка экспираторного характера, усиливающаяся при нагруз- ке, кашель со скудной трудноотделяемой вязкой мокротой. Данные объективного обследования легких чаще обусловлены сопут- ствующим синдромом повышенной воздушности легких. Общий осмотр: диффузный цианоз, вынужденное положение - сидя с опорой руками на край кровати, стол. Осмотр грудной клетки. Статический осмотр грудной клетки: увеличение объема грудной клетки, эмфизематозный ее тип. Сглаживание межреберных промежутков, выбухание над- и подключичных ямок (синдром повышенной воздушности легких). Динамический осмотр грудной клетки: участие вспомогательной муску- латуры грудной клетки в дыхании, уменьшение дыхательной подвижности груд- ной клетки. Пальпация грудной клетки: ригидность грудной клетки, ослабление голо- сового дрожания (синдром повышенной воздушности легких). Перкуссия легких: коробочный звук (синдром повышенной воздушности легких). Аускультация легких: везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие свистящие хрипы. Бронхофония ослаблена (синдром повышенной воздушности легких). Рентгенография легких: просветление легочных полей (синдром повы- шенной воздушности легких). Спирография: уменьшение объема форсированного выдоха в первую се- кунду (ОФВ1), индекс Тиффно менее 70%, нормальная жизненная емкость лег- ких (ЖЕЛ). Синдром повышенной воздушности легких Жалобы: одышка экспираторного или смешанного характера, усиливаю- щаяся при нагрузке. Общий осмотр: диффузный цианоз с фиолетовым оттенком, набухание шейных вен. Осмотр грудной клетки. Статический осмотр грудной клетки: бочкообразная (эмфизематозная) грудная клетка - увеличение объема, сглаживание, расширение межреберных промежутков, выбухание над- и подключичных ямок. Динамический осмотр грудной клетки: участие вспомогательной муску- латуры грудной клетки в дыхании, уменьшение дыхательной подвижности груд- ной клетки. Пальпация грудной клетки: ригидность грудной клетки, ослабление голо- сового дрожания. Перкуссия легких: коробочный звук. Аускультация легких: ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония ослаблена. Как признак бронхита – везикулярное дыхание с удлиненным выдо- хом, рассеянные свистящие хрипы. Рентгенография легких: просветление легочного поля. Спирография: смешанный тип нарушений вентиляционной функции лег- ких, когда рестрикция сочетается с обструкцией - сниженная жизненная емкость легких (ЖЕЛ), уменьшение объема форсированного выдоха Синдром острой левожелудочковой недостаточности Острая левожелудочковая недостаточность является следствием падения сократительной функции левого желудочка и проявляется кардиальной астмой и отеком легких. Наблюдается при ишемической болезни сердца (ИБС), миокарди- те, артериальной гипертонии, аортальных и митральных пороках. Кардиальная астма. Жалобы: приступообразное удушье, развивающееся после физического или нервно-психического напряжения, часто ночью, сухой кашль, сердцебиение. Общий осмотр: положение ортопное, акроцианоз. Осмотр грудной клетки. Грудная клетка обычной формы, участие мускулатуры в дыхании, одыш- ка смешанного характера. Пальпация грудной клетки: ригидность грудной клетки, усиление голосо- вого дрожания с обеих сторон над нижнебоковыми отделами. Перкуссия легких: притупленный тимпанит над нижними отделами с обеих сторон. Аускультация легких: ослабленное или жесткое везикулярное дыхание, крепитация, незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы над нижними отделами с обеих сторон. Бронхофония усилена над нижними отделами. Верхушечный толчок: смещен влево, разлитой, низкий, нерезистентный. Пульс может быть аритмичным, частым, слабого наполнения, напряже- ния. Артериальное давление может быть повышенным, затем снижается. Перкуссия сердца: левая граница относительной тупости сердца смещена влево, расширен поперечник сердца. Аускультация сердца: глухость тонов, ослабление I тона на верхушке, ак- цент II тона на легочной артерии. Возможен систолический, диастолический ритм галопа. Систолический мышечный шум на верхушке. Рентгенография легких: диффузные или ограниченные низкой интенсив- ности тени. ЭКГ: снижение вольтажа зубцов QRS, P-pulmonale. Кардиогенный отек легких - следующий этап острой левожелудочковой недостаточности. Удушье усиливается, появляется пенистая розовая (с кровью) обильная мокрота. К объективным признакам кардиальной астмы добавляются обильная крепитация, влажные мелко-, средне- и крупнопузырчатые хрипы над обоими легкими. Рентгенография легких: симметричное гомогенное затенение в централь- ных отделах, диффузные или ограниченные разной интенсивности тени (линии Керли). Синдром правожелудочковой недостаточности Острая правожелудочковая недостаточность является следствием падения сократительной функции правого желудочка и проявляется венозным застоем в большом круге кровообращения. Наблюдается при митральном стенозе, стенозе устья легочной артерии, легочном сердце, недостаточности трехстворчатого клапана, присоединяется к левожелудочковой недостаточности при прогресси- ровании заболеваний, вызвавших ее. Жалобы: слабость, снижение работоспособности, отеки, увеличивающие- ся к вечеру (у ходячего пациента - на ногах, у лежачего пациента – на пояснице), тяжесть, боли в правом подреберье, тяжесть и вздутие живота, вначале увеличе- ние, затем уменьшение диуреза, никтурия. Общий осмотр: положение ортопное, акроцианоз, асцит, расширение, пульсация яремных и других крупных вен. Пальпация грудной клетки: ослабление голосового дрожания над нижни- ми отделами (гидроторакс). Перкуссия легких: притупление легочного звука над нижними отделами (гидроторакс). Аускультация легких: ослабление везикулярного дыхания и бронхофонии над нижними отделами (гидроторакс). Верхушечный толчок: смещен влево, разлитой, низкий, нерезистентный. Пульс может быть аритмичным, частым, слабого наполнения, напряже- ния. Артериальное давление мало изменяется. Перкуссия сердца: правая граница относительной тупости сердца смеще- на вправо, расширен поперечник сердца. Аускультация сердца: глухость тонов, ослабление I тона на верхушке и у основания мечевидного отростка. Возможен систолический, диастолический ритм галопа. Систолический мышечный шум на верхушке и у основания мече- видного отростка. Аускультативные признаки имеющегося порока клапана. Осмотр живота: увеличение живота, расширенная венозная сеть на пе- редней брюшной стенке (вплоть до «головы Медузы»), истончение кожи. Перкуссия живота: определяется свободная жидкость. Перкуссия печени: увеличение размеров. Пальпация печени: край заострен, плотный, может быть болезненным. Рентгенография легких: гидроторакс. ЭКГ: снижение вольтажа зубцов QRS, P-pulmonale, отклонение электри- ческой оси сердца вправо, признаки гипертрофии и перегрузки правого желу- дочка. Синдром острой сосудистой недостаточности Острая сосудистая недостаточность – резкое падение тонуса мелких со- судов. При расширении мелких артерий и вен ток крови в них замедляется, ко- личество циркулирующей крови уменьшается, кровь скапливается в депо, осо- бенно в сосудах органов брюшной полости. Приток крови к сердцу уменьшается и кровообращение нарушается. Основными проявлениями при этом являются симптомы недостаточности кровоснабжения мозга. Коллапс – кратковременное и обратимое снижение артериального давле- ния. Обморок – рефлекторная кратковременная (до 30 секунд) потеря созна- ния, связанная с нарушением регионального мозгового кровообращения. Нейрогенные обмороки: вазопрессорные, ортостатические, гипервенти- ляционные, гиповолемические, синокаротидные, ситуационные. Связаны с нарушением нейрогуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы при ве- гетативном дисбалансе. Кардиогенный обморок – следствие снижения сосудистого выброса при органических заболеваниях (инфаркт миокарда, ТЭЛА, аритмия). Отличаются внезапным началом без продромального периода. Церебральный обморок – следствие ортостатической гипоксии мозга при дисциркуляторной энцефалопатии. Не сопровождается нарушением центральной гемодинамики и дыхания, без периода предвестников, чаще в вертикальном по- ложении. Жалобы: головокружение, шум в ушах, потливость, тошнота, преходящие нарушения зрения. Появляются как реакция на внешние негативные раздражите- ли (страх, вид крови, душное помещение) при нейрогенном вазопрессорном (ва- зовагальном) обмороке. Общий осмотр: бледность, влажность кожи, кратковременная потеря со- знания, зрачки расширены. Пульс ритмичный, частый или редкий, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление ниже 100/60 мм рт.ст. у мужчин, 95/60 мм рт.ст. у женщин. Коллапс – падение артериального давление, вызванное токсическими, рефлекторными влияниями на сосудодвигательные центры (тяжелые инфекции, воспалительные заболевания, выраженный болевой синдром). Общий осмотр: поведение больного беспокойное с последующей затор- моженностью, потерей сознания. Бледность, влажность кожи. Снижение темпе- ратуры тела. Пульс ритмичный, частый или редкий, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижено. Верхушечный толчок: смещен влево, разлитой, низкий, нерезистентный. Перкуссия сердца: левая граница относительной тупости сердца смещена влево, расширен поперечник сердца. Аускультация сердца: глухость тонов, ослабление I тона на верхушке. Систолический мышечный шум на верхушке. Синдром кардиогенного шока Кардиогенный шок – острая сердечная недостаточность, вызванная нарушением насосной функции сердца. Он может быть следствием снижения со- кратимости миокарда (инфаркт миокарда, миокардит, кардиомиопатия), наруше- ний внутрисердечной гемодинамики (тяжелые пороки сердца, разрывы межже- лудочковой перегородки, клапанов, хорд, папиллярных мышц), очень высокой частоты сокращений сердца (пароксизмальная желудочковая тахикардия), не- возможности наполнения камер сердца в диастолу (перикардит, гемоперикард). Формы кардиогенного шока при инфаркте миокарда (до 10% больных): рефлекторный, истинный, аритмический, при разрыве миокарда (Чазов Е.И., 1982). Основные клинические критерии шока при инфаркте миокарда: снижение систолического артериального давления до 80мм рт.ст., уменьшение пульсового артериального давления до 20мм рт.ст., олигурия (анурия) менее 20 мл/час, нарушение сознания (заторможенность), симптомы нарушения периферического кровообращения (бледность, акроцианоз, похолодание кожи). Выраженность этих симптомов может быть различной. Жалобы: зависят от формы шока. Нарушение сознания от заторможенно- сти до комы. Общий осмотр: нарушение сознания, влажность и «мраморность» кожи, холодные кисти и стопы, спавшиеся периферические вены. Артериальное давление систолическое ниже 90 мм рт.ст. (у больных с ар- териальной гипертензией – ниже 100 мм рт.ст.), пульсовое ≤ 20 мм рт.ст. Верхушечный толчок: смещен влево, разлитой, низкий, нерезистентный. Перкуссия сердца: левая граница относительной тупости сердца смещена влево, расширен поперечник сердца. Аускультация сердца: глухость тонов, ослабление I тона на верхушке, ак- цент II тона на легочной артерии. Систолический, диастолический ритм галопа. Систолический мышечный шум на верхушке. Олигурия менее 20 мл/час, затем - анурия. ЭКГ: признаки острого инфаркта миокарда, нарушения ритма. Недостаточность митрального клапана (митральная недостаточность) Нарушение внутрисердечной гемодинамики при этом пороке связано с неполным смыканием створок митрального клапана во время систолы. Возника- ет обратный ток крови через не полностью закрытые створки митрального кла- пана из левого желудочка в левое предсердие во время систолы сердца. Компенсация этого порока происходит за счет дилатации полости и ги- пертрофии миокарда левого желудочка и левого предсердия. Мощный левый желудочек достаточно длительное время способен удовлетворительно сохранять сократительную функцию. При снижении сократимости левых отделов сердца развивается венозный застой в малом круге кровообращения. Повышение давле- ния в левом предсердии и легочных венах вызывает рефлекторный спазм арте- риол (рефлекс Китаева) – и уменьшение притока крови в легкие. Таким образом уменьшается давление в легочных капиллярах и предотвращается пропотевание плазмы крови в просвет альвеол (развитие отека легких). Повышение давления в легочной артерии достаточно, чтобы вызвать гипертрофию правого желудочка, а затем при его дилатации и гипертрофию правого предсердия. Клиническая картина митральной недостаточности зависит от стадии развития порока и его компенсации. В стадии компенсации митральной недостаточности субъективных ощу- щений обычно нет. Порок выявляется случайно. Жалобы у больных появляются при включении в компенсаторные про- цессы левого желудочка и левого предсердия их гипертрофии и тоногенной ди- латации. Характерны жалобы на ноющие, колющие или давящие боли в области сердца, сердцебиение и одышку, которые появляются или нарастают во время физической нагрузки, долго сохраняясь после ее прекращения. Иногда больные отмечают перебои в работе сердца, а при появлении застоя в малом круге крово- обращения – кашель с отделением небольшого количества мокроты, часто с примесью крови. При снижении сократительной функции правого желудочка и предсердия появляются жалобы на чувство тяжести, ноющие, тупые (распирающие) боли в правом подреберье, отеки на ногах. При общем осмотре вначале патологических изменений нет. При декомпенсации порока - вынужденное положение ортопноэ, акроци- аноз, пастозность или отечность стоп и голеней. Выявляется усиленная пульсация верхушечного толчка. Верхушечный толчок смещен кнаружи и вниз, разлитой, высокий, резистентный. При ослабле- нии сократительной способности миокарда он имеет сниженную резистентность. Смещены левая и верхняя границы относительной тупости сердца. Пульс и артериальное давление не изменяются. Аускультация сердца: ослабление или полное исчезновение I тона на вер- хушке, там же - систолический шум, тесно связанный с I тоном. Тембр шума различный – иногда мягкий, дующий или резкий, грубый. Лучше всего шум вы- слушивается в горизонтальном положении больного, в положении на левом боку на выдохе после предварительной физической нагрузки. Систолический шум при митральной недостаточности хорошо приводится в подмышечную ямку, в точку Боткина-Эрба. При повышении давления в легочной артерии выслушивается акцент и расщепление II тона над легочной артерией. При снижении тонуса миокарда ле- вых отделов - протодиастолический ритм галопа (усиление III тона на верхушке сердца), пресистолический ритм галопа (усиление IV тона на верхушке сердца). ЭКГ: признаки гипертрофии миокарда левого желудочка - отклонение электрической оси сердца влево, увеличение амплитуды зубца RV6 > RV5, депрес- сия сегмента ST, зубец Т снижен, двухфазный или отрицательный в I, II, аVL, V5–6. Признаки гипертрофии левого предсердия - уширенный более 0,11 сек, дву- горбый зубец Р (Р – mitrale) в отведениях I, II, aVL, V5–6. Эхокардиография: отсутствие систолического смыкания створок мит- рального клапана, гипертрофия и дилатация левого желудочка и предсердия.На более поздних этапах присоединяются изменения правого желудочка и правого предсердия. Митральный стеноз Митральный стеноз (cтеноз левого атриовентрикулярного отверстия) – порок сердца, характеризующийся сужением левого атриовентрикулярного от- верстия. Митральный стеноз часто формируется в молодом возрасте, преимуще- ственно у женщин. В норме площадь левого атриовентрикулярного отверстия составляет около 4см2. Это превышает физиологические потребности прохождения крови из левого предсердия в левый желудочек, поэтому гемодинамические расстройства при митральном стенозе становятся заметными при уменьшении площади левого атриовентрикулярного отверстия до 1-1,5см2 («критическая площадь»). Суженное митральное отверстие является препятствием для прохождения крови из левого предсердия в левый желудочек. Нагрузка давлением на левое предсердие приводит к удлинению его систолы, что является компенсаторным механизмом на самых начальных этапах данного порока сердца. Гипертрофиро- ванное левое предсердие имеет малый резерв компенсаторных возможностей, что проявляется быстрым развитием его дилатации, снижения сократительной способности. Повышение давления в левом предсердии и легочных венах вызы- вает рефлекторный спазм артериол (рефлекс Китаева), и повышение давления в легочной артерии. Это приводит перегрузке правого желудочка, гипертрофии и дилатации правых отделов сердца. Клиническая картина митрального стеноза зависит от степени сужения левого атриовентрикулярного отверстия и его компенсации. При декомпенсации порока больные жалуются на одышку и кашель с примесью крови к мокроте (кровохарканье). Одышка развивается в виде присту- па сердечной астмы или в виде затруднения дыхания при физической нагрузке. Сердцебиение, перебои в работе сердца чаще зависят от физической нагрузки. Характерное нарушения ритма сердца - мерцательная аритмия. Боли в области сердца ноющего, колющего характера, периодические, без связи с физи- ческой нагрузкой. При декомпенсации правых отделов сердца – тяжесть, тупые распираю- щие боли в правом подреберье, увеличение живота в объеме (асцит). Общий осмотр: «митральный нанизм» - более моложавый внешний вид и недостаточное физическое развитие (если порок возник в детстве). Характерное лицо (facies mitralis) - с узкими цианотичными губами, заостренным носом, чет- ко очерченным сосудистым рисунком в области скуловых дуг, небольшим ру- мянцем щек и бледностью носогубного треугольника. В более поздних стадиях появляются выраженный акроцианоз, отеки ног, асцит. Осмотр области сердца: сердечный толчок в нижней части грудины и надчревная пульсация (гипертрофия и дилатация правого желудочка). Верхушечный толчок в V межреберье от 1см кнутри от срединноключич- ной линии, ограниченный, невысокий, нерезистентный. Здесь же определяется диастолическое «кошачье мурлыканье». Пульс частый, уменьшенного наполнения, с дефицитом (несоответствие частоте сердечных сокращений) при наличии аритмий. Определяется симптом Попова-Савельева - уменьшение величины и наполнения пульса на левой руке по сравнению с правой (pulsus differens). Артериальное давление имеет тенденцию к снижению, главным образом, систолическое. Верхняя граница относительной тупости сердца смещена. Левый контур смещен кнаружи в III межреберье - сердце имеет «митральную конфигурацию». Происходит расширение сосудистого пучка за счет увеличения легочной арте- рии. При аускультации сердца на верхушке определяется «ритм «перепела»: усиленный, хлопающий I тон, обычный II тон и щелчок открытия митрального клапана. Диастолический шум на верхушке выслушивается лучше в вертикаль- ном положении больного, проводится по левому краю грудины. В связи с повы- шением давления в легочной артерии во II межреберье слева у грудины опреде- ляется акцент второго тона. При мерцательной аритмии тоны разной громкости.. ЭКГ: гипертрофия левого предсердия - уширенный более 0,11 сек, дву- горбый зубец Р (Р – mitrale) в отведениях I, II, aVL, V5–6, правого желудочка - отклонение электрической оси сердца вправо, высокий зубец R в отведениях III, аVF, V1–2, глубокий зубец S в отведениях I, аVL, V5–6, депрессия сегмента ST, двухфазный или отрицательный зубец T в отведениях III, аVF, V1–2 и нарушение ритма в виде экстрасистолии или мерцательной аритмии. Эхокардиография: уменьшение просвета левого атриовентрикулярного отверстия, однонаправленное движение передней и задней створок митрального клапана вниз в фазу диастолы, уменьшение амплитуды и скорости раннего диа- столического закрытия передней створки митрального клапана, гипертрофия и расширение полостей левого предсердия и правого желудочка. Аортальная недостаточность Аортальная недостаточность характеризуется неполным смыканием по- лулунных створок клапана аорты в диастолу. Гемодинамические нарушения при данном пороке обусловлены обрат- ным током крови из аорты в левый желудочек во время диастолы. Объем воз- вращающейся крови может достигать до 50% и более систолического выброса левого желудочка, что вызывает его расширение и гипертрофию. Тоногенная (адаптационная) дилатация и гипертрофия левого желудочка приводит к увели- чению систолического выброса и систолического артериального давления. От- сутствие смыкания створок аортального клапана – к снижению диастолического давления. Клиническая картина. Основными жалобами больных являются боли в области сердца, сердцебиение, ощущения усиленной пульсации сосудов шеи, го- ловы, брюшной полости и конечностей, головные боли, головокружение, появ- ление обмороков, одышки, быстрой утомляемости, на более поздних этапах раз- вития болезни – появление отеков. Общий осмотр выявляет бледность кожных покровов, синхронное с рабо- той сердца толчкообразное покачивание головы (симптом Мюссе), рук и туло- вища (пульсирующий человек). При сердечной недостаточности появляются ак- роцианоз, отеки на ногах, вынужденное положение (ортопноэ). Местный осмотр области сердца и крупных сосудов позволяет выявить усиленную пульсацию верхушечного толчка. Отмечается пульсация сонных («пляска каротид»), височных, подключичных и других артерий, абдоминальной аорты и мельчайших артериол (капиллярный пульс Квинке). Верхушечный толчок смещен кнаружи и вниз (в VI или даже VII межре- берье), разлитой, высокий и резистентный (куполообразный). Пульс при аортальной недостаточности скорый (celer) и высокий (altus), систолическое артериальное давление повышается, диастолическое – снижается, причем иногда до 0 (феномен бесконечного тона). Левая граница относительной тупости смещена кнаружи и вниз. Левый контур смещен кнаружи в IV – V межреберьях - «талия» сердца в III межреберье подчеркнута (аортальная конфигурация). Сосудистый пучок во II межреберье расширен за счет расширения аорты. На более поздних стадиях заболевания возможно смещение правой границы относительной тупости. Аускультация: ослаблен II тон на аорте, пропорционально степени несмыкания створок клапана, диастолический шум, лучше прослушивается в вертикальном положении, проводится в точку Боткина-Эрба. На верхушке ослаблен I тон. Над бедренной артерией можно прослушать двойной тон Траубе, а при сдавлении бедренной артерии – двойной шум Дюрозье-Виноградова. ЭКГ: признаки гипертрофии миокарда левого желудочка - отклонение электрической оси сердца влево, увеличение амплитуды зубца RV6 > RV5, депрес- сия сегмента ST, зубец Т снижен, двухфазный или отрицательный в I, II, аVL, V5–6.. Эхокардиография: деструктивные изменения полулунных створок аор- тального клапана, регургитация крови из аорты в левый желудочек, гипертрофия и дилатация левого желудочка. Аортальный стеноз Аортальный стеноз – порок сердца, характеризующийся сужением устья аорты вследствие сращения створок аортального клапана (клапанный стеноз), подклапанного (субаортального) сужения, и более редкого варианта – сужение устья аорты циркулярным соединительнотканным жомом, располагающимся ди- стальнее устья коронарных артерий (надклапанный стеноз). Сужение устья аорты создает препятствие продвижению крови из левого желудочка в аорту, что приводит к к увеличению давления в полости левого же- лудочка и удлинению его систолы. Перегрузка давлением вызывает гипертро- фию и дилатацию (тоногенную, а затем и миогенную) левого желудочка. Ком- пенсация этого порока мощным левым желудочком в течение довольно значи- тельного времени позволяет сохранять удовлетворительный минутный объем сердца. Клиническая картина. Характерны жалобы на сжимающие боли в обла- сти сердца, независящие от физической нагрузки и без иррадиации, сердцебие- ние, перебои в работе сердца, одышка, быстрая утомляемость, появление голо- вокружения и обмороков. Боли, соответствующие по всем признакам стенокар- дии, могут появляться при отсутствии атеросклероза коронарных сосудов. Общий осмотр: выявляется бледность кожных покровов и акроцианоз. При местном осмотре - усиленная пульсация верхушечного толчка. Верхушечный толчок смещен кнаружи и вниз, разлитой, высокий и рези- стентный. Определяется систолическое «кошачье мурлыканье» во II межреберье справа от края грудины. Пульс при отсутствии сердечной недостаточности редкий (pulsus rarus), малой величины (pulsus parvus) и замедленный в своем подъеме (pulsus tardus). Артериальное давление (систолическое) снижено. Левая граница относительной тупости сердца смещена кнаружи. Левый контур смещен кнаружи в IV – V межреберьях - «талия» сердца в III межреберье подчеркнута (аортальная конфигурация). Сосудистый пучок расширен за счет аорты. Аускультация: ослабление II тона над аортой, грубый интенсивный си- столический шум во II межреберье справа у края грудины. Этот шум лучше вы- слушивается в горизонтальном положении больного на выдохе, проводится на аорту (межлопаточная область) и ее ветви (сонные артерии). Ослабление I тона, иногда расщепление или раздвоение I тона слышно на верхушке сердца. ЭКГ: гипертрофия левого желудочка - отклонение электрической оси сердца влево, увеличение амплитуды зубца RV6 > RV5, депрессия сегмента ST, зубец Т снижен, двухфазный или отрицательный в I, II, аVL, V5–6., возможна блокада левой ножки пучка Гиса. Эхокардиограмма: утолщение створок клапанов аорты, уменьшающих просвет ее начальной части, утолщение стенок аорты и постстенотическое ее расширение, увеличение размеров полости левого желудочка.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |