Главная страница

синдромы. Синдром уплотнения легочной ткани


Скачать 351.5 Kb.
НазваниеСиндром уплотнения легочной ткани
Анкорсиндромы.doc
Дата27.12.2017
Размер351.5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файласиндромы.doc
ТипДокументы
#33584
страница1 из 7
Каталог
  1   2   3   4   5   6   7

Синдром уплотнения легочной ткани

Уплотнение легочной ткани происходит при воспалительном процессе в

легких (пневмония), пропитывании альвеол кровью (инфаркт-пневмония при

тромбоэмболии легочной артерии), замещении альвеолярной ткани соедини-

тельнотканными элементами (пневмосклероз). Клинические признаки синдрома

уплотнения легочной ткани обусловлены выключением из дыхания участка лег-

кого. Степень выраженности симптомов зависит от объема нефункционирующе-

го легкого.

Жалобы: одышка смешанного характера, усиливающаяся при нагрузке

Общий осмотр: диффузный цианоз.

Осмотр грудной клетки.

Статический осмотр грудной клетки: уменьшение пораженной половины

грудной клетки.

Динамический осмотр грудной клетки: отставание пораженной половины

грудной клетки при дыхании.

Пальпация грудной клетки: снижение эластичности, усиление голосового

дрожания на пораженной половине грудной клетки.

Перкуссия легких: притупление легочного звука или тупой звук над по-

раженным участком легкого.

Аускультация легких: ослабление везикулярного дыхания или замена его

патологическим инфильтрационным бронхиальным дыханием над пораженным

участком легкого, крепитация, влажные мелко-, средне-, крупнопузырчатые

хрипы на ограниченном участке над пораженным легким. Бронхофония над

уплотненным легким усилена.

Рентгенография легких: затенение участка легкого с нечеткими контура-

ми разного размера в зависимости от объема пораженного участка легкого.

Спирография: нарушение вентиляционной функции легких рестриктив-

ного типа - уменьшение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) при нормальном объ-

еме форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1), индекс Тиффно >70%.

Синдром ателектаза легкого

Ателектаз легкого – спадение легкого или его части. Компрессионный

ателектаз развивается в результате сдавления легкого извне (жидкость, воздух в

плевральной полости); обтурационный ателектаз - в результате прекращения по-

ступления воздуха при закупорке бронха. Клинические признаки синдрома ате-

лектаза обусловлены выключением из дыхания участка легкого. Степень выра-

женности симптомов зависит от объема нефункционирующего легкого.

При компрессионном ателектазе легкое может быть сдавлено жидкостью,

располагающейся в ребернодиафрагмальном синусе. Спадаются соответственно

нижнебоковые отделы легкого по направлению к корню. При сдавлении легкого

воздухом, попавшим в плевральную полость, спадаются верхнебоковые отделы

или все легкое по направлению к корню. В проекции участка спавшегося легкого

определяются признаки синдрома ателектаза. Изменения в других участках

грудной клетки обусловлены наличием воздуха или жидкости в плевральной по-

лости.

Жалобы: одышка смешанного характера, усиливающаяся при нагрузке.

Общий осмотр: диффузный цианоз.

Данные обследования грудной клетки зависят от вида ателектаза.

Компрессионный ателектаз.

Осмотр грудной клетки.

Статический осмотр грудной клетки: возможно увеличение половины

грудной клетки за счет жидкости или воздуха в плевральной полости.

Динамический осмотр грудной клетки: отставание пораженной половины

грудной клетки при дыхании.

Пальпация грудной клетки: снижение эластичности, усиление голосового

дрожания выше уровня экссудата или в прикорневой зоне при пневмотораксе;

Перкуссия легких: притупление легочного звука или тупой звук над

спавшимся участком легкого.

Аускультация легких: ослабление везикулярного дыхания, появление па-

тологического бронхиального дыхания выше уровня экссудата или в прикорне-

вой зоне при пневмотораксе.

Бронхофония усилена выше уровня экссудата или в прикорневой зоне

при пневмотораксе.

Рентгенография легких: затенение в проекции спавшегося легкого, отсут-

ствие легочного рисунка в латеральных отделах грудной клетки – при пневмото-

раксе, уровень жидкости – при плеврите.

Спирография: нарушение вентиляционной функции легких рестриктив-

ного типа - уменьшение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) при нормальном объ-

еме форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1), индекс Тиффно >70%.
Обтурационный ателектаз.

Осмотр грудной клетки.

Статический осмотр грудной клетки: при обтурационном ателектазе -

уменьшение пораженной половины грудной клетки.

Динамический осмотр грудной клетки: отставание пораженной половины

грудной клетки при дыхании.

Пальпация грудной клетки: снижение эластичности, ослабление голосо-

вого дрожания на пораженной половине грудной клетки.

Перкуссия легких: притупление легочного звука или тупой звук над

спавшимся участком легкого.

Аускультация легких: отсутствие дыхательных шумов над спавшимся

участком легкого. Бронхофония отсутствует.

Рентгенография легких: отсутствие легочного рисунка, смещение средо-

стения в здоровую сторону.

Спирография: нарушение вентиляционной функции легких рестриктив-

ного типа - уменьшение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) при нормальном объ-

еме форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1), индекс Тиффно >70%.

Синдром скопления жидкости в плевральной полости (гидроторакс)

Жалобы: одышка смешанного характера, усиливающаяся при нагрузке,

тяжесть, боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком дыхании, сухой

кашель.

Общий осмотр: диффузный цианоз.

Осмотр грудной клетки.

Статический осмотр грудной клетки: увеличение пораженной половины

грудной клетки. Сглаживание межреберных промежутков.

Динамический осмотр грудной клетки: отставание пораженной половины

грудной клетки при дыхании.

Пальпация грудной клетки: снижение эластичности, ослабление голосо-

вого дрожания на пораженной половине грудной клетки (в проекции жидкости –

над нижнебоковыми отделами), выше – усиление голосового дрожания над

спавшимся участком легкого (область ателектаза).

Перкуссия легких: тупой звук над жидкостью с наибольшим уровнем

подъема нижнего края легкого по подмышечным линиям, выше - притупленный

тимпанический звук над спавшимся участком легкого (область ателектаза).

Аускультация легких: ослабление или отсутствие везикулярного дыхания

в проекции экссудата (над нижнебоковыми отделами), бронхиальное дыхание

(компрессионно-ателектатическое) – выше, в области ателектаза легкого. Брон-

хофония ослаблена или отсутствует в проекции жидкости.

Рентгенография легких: гомогенное затенение в нижней части легочного

поля с характерной косой верхней границей (плеврит).

Спирография: нарушение вентиляционной функции легких рестриктив-

ного типа – уменьшение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) при нормальном объ-

еме форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1), индекс Тиффно >70%.

Анализ плеврального содержимого:

Транссудат – консистенция жидкая, низкий удельный вес (1,008 - 1,015),

содержание белка меньше 3% (30 г/л), проба Ривальта отрицательная, лейкоциты

в небольшом количестве (до 15 - 20 в поле зрения), (транссудат сердечного и по-

чечного происхождения);

Экссудат – консистенция плевральной жидкости полужидкая, густая,

удельный вес более 1,015, содержание белка выше 3% (30 г/л), проба Ривальта

положительная, лейкоциты в большом количестве (гнойный экссудат).

Синдром скопления воздуха в плевральной полости (пневмоторакс)

Жалобы: внезапно появившиеся одышка смешанного характера, усили-

вающаяся при нагрузке, боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании,

сухой кашель.

Общий осмотр: диффузный цианоз.

Осмотр грудной клетки.

Статический осмотр грудной клетки: увеличение пораженной половины

грудной клетки. Сглаживание межреберных промежутков.

Динамический осмотр грудной клетки: отставание пораженной половины

грудной клетки при дыхании.

Пальпация грудной клетки: снижение эластичности, отсутствие голосово-

го дрожания на пораженной половине грудной клетки.

Перкуссия легких: тимпанический звук на пораженной половине грудной

клетки.

Аускультация легких: ослабление или отсутствие везикулярного дыхания.

Бронхофония отсутствует.

Рентгенография легких: гомогенное просветление легочного поля, ближе

к корню – уплотненная тень поджатого легкого.

Спирография: нарушение вентиляционной функции легких рестриктив-

ного типа - уменьшение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) при нормальном

(ОФВ1), индекс Тиффно >70%.

Синдром уплотнения листков плевры

Характерен для сухого плеврита.

Жалобы: одышка смешанного характера, усиливающаяся при нагрузке,

боли в пораженной половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком ды-

хании, сухой кашель.

Общий осмотр: вынужденное положение на больном боку для уменьше-

ния болей.

Осмотр грудной клетки.

Статический осмотр грудной клетки: обе половины одинакового размера

или уменьшение пораженной половины грудной клетки.

Динамический осмотр грудной клетки: отставание пораженной половины

грудной клетки при дыхании.

Пальпация грудной клетки: снижение эластичности, болезненность, голо-

совое дрожание симметричное или ослабленное на пораженной половине груд-

ной клетки.

Перкуссия легких: ясный легочный звук или притупление над поражен-

ным участком.

Аускультация легких: ослабление везикулярного дыхания, шум трения

плевры на ограниченном участке. Бронхофония симметрична или ослаблена над

пораженным участком.

Рентгенография легких: ограничение движения диафрагмы на больной

стороне.

Спирография: норма или нарушение вентиляционной функции легких ре-

стриктивного типа - уменьшение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) при нор-

мальном объеме форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1), индекс Тиф-

фно >70%.

Синдром полости в легком

Полости чаще всего образуются в месте уже имеющегося инфильтрата

(гангрена легкого, абсцесс, туберкулез). За счет этого присутствуют признаки,

характерные для синдрома уплотнения легочной ткани.

Выявление признаков наличия полости в легком возможно, если полость

соответствует определенным признакам: диаметр не менее 4 см, расположение

близко к грудной стенке, сообщение с бронхом, содержит воздух и имеет глад-

кие стенки. В других случаях полости могут не выявляться при объективном ис-

следовании, а лишь – при рентгенографии или компьютерной томографии лег-

ких.

Жалобы: одышка смешанного характера, усиливающаяся при нагрузке,

сначала сухой, затем продуктивный кашель со значительным количеством сли-

зисто-гнойной, геморрагической мокроты (иногда мокрота отходит «полным

ртом»).

Общий осмотр: диффузный цианоз.

Осмотр грудной клетки.

Статический осмотр грудной клетки: уменьшение пораженной половины

грудной клетки.

Динамический осмотр грудной клетки: отставание пораженной половины

грудной клетки при дыхании.

Пальпация грудной клетки: снижение эластичности, усиление (при боль-

шом окружающем инфильтрате) или ослабление (при большой воздухсодержа-

щей полости) голосового дрожания на пораженной половине грудной клетки.

Перкуссия легких: притупленно-тимпанический звук, с металлическим

оттенком (гладкостенная полость), звук «треснувшего горшка» над полостью,

сообщающейся с бронхом.

Аускультация легких: ослабление везикулярного дыхания, появление па-

тологического полостного бронхиального дыхания, влажные средне-, крупнопу-

зырчатые хрипы на ограниченном участке над пораженным легким. Бронхофо-

ния усилена (при большом окружающем инфильтрате).

Рентгенография легких: овальная или округлая полость, возможно с гори-

зонтальным уровнем равномерного затенения (жидкое содержимое), лучше

определяется в боковой проекции.

Спирография: нарушение вентиляционной функции легких рестриктив-

ного типа - уменьшение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) при нормальном объ-

еме форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1), индекс Тиффно >70%.

Синдром бронхиальной обструкции

Является признаком обструктивного бронхита, хронической обструктив-

ной болезни легких, бронхиальной астмы. При длительном течении сочетается с

синдромом повышенной воздушности легких.

Жалобы: одышка экспираторного характера, усиливающаяся при нагруз-

ке, кашель со скудной трудноотделяемой вязкой мокротой.

Данные объективного обследования легких чаще обусловлены сопут-

ствующим синдромом повышенной воздушности легких.

Общий осмотр: диффузный цианоз, вынужденное положение - сидя с

опорой руками на край кровати, стол.

Осмотр грудной клетки.

Статический осмотр грудной клетки: увеличение объема грудной клетки,

эмфизематозный ее тип. Сглаживание межреберных промежутков, выбухание

над- и подключичных ямок (синдром повышенной воздушности легких).

Динамический осмотр грудной клетки: участие вспомогательной муску-

латуры грудной клетки в дыхании, уменьшение дыхательной подвижности груд-

ной клетки.

Пальпация грудной клетки: ригидность грудной клетки, ослабление голо-

сового дрожания (синдром повышенной воздушности легких).

Перкуссия легких: коробочный звук (синдром повышенной воздушности

легких).

Аускультация легких: везикулярное дыхание с удлиненным выдохом,

рассеянные сухие свистящие хрипы.

Бронхофония ослаблена (синдром повышенной воздушности легких).

Рентгенография легких: просветление легочных полей (синдром повы-

шенной воздушности легких).

Спирография: уменьшение объема форсированного выдоха в первую се-

кунду (ОФВ1), индекс Тиффно менее 70%, нормальная жизненная емкость лег-

ких (ЖЕЛ).

Синдром повышенной воздушности легких

Жалобы: одышка экспираторного или смешанного характера, усиливаю-

щаяся при нагрузке.

Общий осмотр: диффузный цианоз с фиолетовым оттенком, набухание

шейных вен.

Осмотр грудной клетки.

Статический осмотр грудной клетки: бочкообразная (эмфизематозная)

грудная клетка - увеличение объема, сглаживание, расширение межреберных

промежутков, выбухание над- и подключичных ямок.

Динамический осмотр грудной клетки: участие вспомогательной муску-

латуры грудной клетки в дыхании, уменьшение дыхательной подвижности груд-

ной клетки.

Пальпация грудной клетки: ригидность грудной клетки, ослабление голо-

сового дрожания.

Перкуссия легких: коробочный звук.

Аускультация легких: ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония

ослаблена. Как признак бронхита – везикулярное дыхание с удлиненным выдо-

хом, рассеянные свистящие хрипы.

Рентгенография легких: просветление легочного поля.

Спирография: смешанный тип нарушений вентиляционной функции лег-

ких, когда рестрикция сочетается с обструкцией - сниженная жизненная емкость

легких (ЖЕЛ), уменьшение объема форсированного выдоха
Синдром острой левожелудочковой недостаточности

Острая левожелудочковая недостаточность является следствием падения

сократительной функции левого желудочка и проявляется кардиальной астмой и

отеком легких. Наблюдается при ишемической болезни сердца (ИБС), миокарди-

те, артериальной гипертонии, аортальных и митральных пороках.

Кардиальная астма.

Жалобы: приступообразное удушье, развивающееся после физического

или нервно-психического напряжения, часто ночью, сухой кашль, сердцебиение.

Общий осмотр: положение ортопное, акроцианоз.

Осмотр грудной клетки.

Грудная клетка обычной формы, участие мускулатуры в дыхании, одыш-

ка смешанного характера.

Пальпация грудной клетки: ригидность грудной клетки, усиление голосо-

вого дрожания с обеих сторон над нижнебоковыми отделами.

Перкуссия легких: притупленный тимпанит над нижними отделами с

обеих сторон.

Аускультация легких: ослабленное или жесткое везикулярное дыхание,

крепитация, незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы над нижними отделами

с обеих сторон. Бронхофония усилена над нижними отделами.

Верхушечный толчок: смещен влево, разлитой, низкий, нерезистентный.

Пульс может быть аритмичным, частым, слабого наполнения, напряже-

ния.

Артериальное давление может быть повышенным, затем снижается.

Перкуссия сердца: левая граница относительной тупости сердца смещена

влево, расширен поперечник сердца.

Аускультация сердца: глухость тонов, ослабление I тона на верхушке, ак-

цент II тона на легочной артерии. Возможен систолический, диастолический

ритм галопа. Систолический мышечный шум на верхушке.

Рентгенография легких: диффузные или ограниченные низкой интенсив-

ности тени.

ЭКГ: снижение вольтажа зубцов QRS, P-pulmonale.

Кардиогенный отек легких - следующий этап острой левожелудочковой

недостаточности. Удушье усиливается, появляется пенистая розовая (с кровью)

обильная мокрота.

К объективным признакам кардиальной астмы добавляются обильная

крепитация, влажные мелко-, средне- и крупнопузырчатые хрипы над обоими

легкими.

Рентгенография легких: симметричное гомогенное затенение в централь-

ных отделах, диффузные или ограниченные разной интенсивности тени (линии

Керли).

Синдром правожелудочковой недостаточности

Острая правожелудочковая недостаточность является следствием падения

сократительной функции правого желудочка и проявляется венозным застоем в

большом круге кровообращения. Наблюдается при митральном стенозе, стенозе

устья легочной артерии, легочном сердце, недостаточности трехстворчатого

клапана, присоединяется к левожелудочковой недостаточности при прогресси-

ровании заболеваний, вызвавших ее.

Жалобы: слабость, снижение работоспособности, отеки, увеличивающие-

ся к вечеру (у ходячего пациента - на ногах, у лежачего пациента – на пояснице),

тяжесть, боли в правом подреберье, тяжесть и вздутие живота, вначале увеличе-

ние, затем уменьшение диуреза, никтурия.

Общий осмотр: положение ортопное, акроцианоз, асцит, расширение,

пульсация яремных и других крупных вен.

Пальпация грудной клетки: ослабление голосового дрожания над нижни-

ми отделами (гидроторакс).

Перкуссия легких: притупление легочного звука над нижними отделами

(гидроторакс).

Аускультация легких: ослабление везикулярного дыхания и бронхофонии

над нижними отделами (гидроторакс).

Верхушечный толчок: смещен влево, разлитой, низкий, нерезистентный.

Пульс может быть аритмичным, частым, слабого наполнения, напряже-

ния.

Артериальное давление мало изменяется.

Перкуссия сердца: правая граница относительной тупости сердца смеще-

на вправо, расширен поперечник сердца.

Аускультация сердца: глухость тонов, ослабление I тона на верхушке и у

основания мечевидного отростка. Возможен систолический, диастолический

ритм галопа. Систолический мышечный шум на верхушке и у основания мече-

видного отростка. Аускультативные признаки имеющегося порока клапана.

Осмотр живота: увеличение живота, расширенная венозная сеть на пе-

редней брюшной стенке (вплоть до «головы Медузы»), истончение кожи.

Перкуссия живота: определяется свободная жидкость.

Перкуссия печени: увеличение размеров.

Пальпация печени: край заострен, плотный, может быть болезненным.

Рентгенография легких: гидроторакс.

ЭКГ: снижение вольтажа зубцов QRS, P-pulmonale, отклонение электри-

ческой оси сердца вправо, признаки гипертрофии и перегрузки правого желу-

дочка.
Синдром острой сосудистой недостаточности

Острая сосудистая недостаточность – резкое падение тонуса мелких со-

судов. При расширении мелких артерий и вен ток крови в них замедляется, ко-

личество циркулирующей крови уменьшается, кровь скапливается в депо, осо-

бенно в сосудах органов брюшной полости. Приток крови к сердцу уменьшается

и кровообращение нарушается. Основными проявлениями при этом являются

симптомы недостаточности кровоснабжения мозга.

Коллапс – кратковременное и обратимое снижение артериального давле-

ния.

Обморок – рефлекторная кратковременная (до 30 секунд) потеря созна-

ния, связанная с нарушением регионального мозгового кровообращения.

Нейрогенные обмороки: вазопрессорные, ортостатические, гипервенти-

ляционные, гиповолемические, синокаротидные, ситуационные. Связаны с

нарушением нейрогуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы при ве-

гетативном дисбалансе.

Кардиогенный обморок – следствие снижения сосудистого выброса при

органических заболеваниях (инфаркт миокарда, ТЭЛА, аритмия). Отличаются

внезапным началом без продромального периода.

Церебральный обморок – следствие ортостатической гипоксии мозга при

дисциркуляторной энцефалопатии. Не сопровождается нарушением центральной

гемодинамики и дыхания, без периода предвестников, чаще в вертикальном по-

ложении.

Жалобы: головокружение, шум в ушах, потливость, тошнота, преходящие

нарушения зрения. Появляются как реакция на внешние негативные раздражите-

ли (страх, вид крови, душное помещение) при нейрогенном вазопрессорном (ва-

зовагальном) обмороке.

Общий осмотр: бледность, влажность кожи, кратковременная потеря со-

знания, зрачки расширены.

Пульс ритмичный, частый или редкий, слабого наполнения и напряжения.

Артериальное давление ниже 100/60 мм рт.ст. у мужчин, 95/60 мм рт.ст. у

женщин.

Коллапс – падение артериального давление, вызванное токсическими,

рефлекторными влияниями на сосудодвигательные центры (тяжелые инфекции,

воспалительные заболевания, выраженный болевой синдром).

Общий осмотр: поведение больного беспокойное с последующей затор-

моженностью, потерей сознания. Бледность, влажность кожи. Снижение темпе-

ратуры тела.

Пульс ритмичный, частый или редкий, слабого наполнения и напряжения.

Артериальное давление снижено.

Верхушечный толчок: смещен влево, разлитой, низкий, нерезистентный.

Перкуссия сердца: левая граница относительной тупости сердца смещена

влево, расширен поперечник сердца.

Аускультация сердца: глухость тонов, ослабление I тона на верхушке.

Систолический мышечный шум на верхушке.

Синдром кардиогенного шока

Кардиогенный шок – острая сердечная недостаточность, вызванная

нарушением насосной функции сердца. Он может быть следствием снижения со-

кратимости миокарда (инфаркт миокарда, миокардит, кардиомиопатия), наруше-

ний внутрисердечной гемодинамики (тяжелые пороки сердца, разрывы межже-

лудочковой перегородки, клапанов, хорд, папиллярных мышц), очень высокой

частоты сокращений сердца (пароксизмальная желудочковая тахикардия), не-

возможности наполнения камер сердца в диастолу (перикардит, гемоперикард).

Формы кардиогенного шока при инфаркте миокарда (до 10% больных):

рефлекторный, истинный, аритмический, при разрыве миокарда (Чазов Е.И.,

1982).

Основные клинические критерии шока при инфаркте миокарда: снижение

систолического артериального давления до 80мм рт.ст., уменьшение пульсового

артериального давления до 20мм рт.ст., олигурия (анурия) менее 20 мл/час,

нарушение сознания (заторможенность), симптомы нарушения периферического

кровообращения (бледность, акроцианоз, похолодание кожи). Выраженность

этих симптомов может быть различной.

Жалобы: зависят от формы шока. Нарушение сознания от заторможенно-

сти до комы.

Общий осмотр: нарушение сознания, влажность и «мраморность» кожи,

холодные кисти и стопы, спавшиеся периферические вены.

Артериальное давление систолическое ниже 90 мм рт.ст. (у больных с ар-

териальной гипертензией – ниже 100 мм рт.ст.), пульсовое ≤ 20 мм рт.ст.

Верхушечный толчок: смещен влево, разлитой, низкий, нерезистентный.

Перкуссия сердца: левая граница относительной тупости сердца смещена

влево, расширен поперечник сердца.

Аускультация сердца: глухость тонов, ослабление I тона на верхушке, ак-

цент II тона на легочной артерии. Систолический, диастолический ритм галопа.

Систолический мышечный шум на верхушке.

Олигурия менее 20 мл/час, затем - анурия.

ЭКГ: признаки острого инфаркта миокарда, нарушения ритма.
Недостаточность митрального клапана (митральная недостаточность)

Нарушение внутрисердечной гемодинамики при этом пороке связано с

неполным смыканием створок митрального клапана во время систолы. Возника-

ет обратный ток крови через не полностью закрытые створки митрального кла-

пана из левого желудочка в левое предсердие во время систолы сердца.

Компенсация этого порока происходит за счет дилатации полости и ги-

пертрофии миокарда левого желудочка и левого предсердия. Мощный левый

желудочек достаточно длительное время способен удовлетворительно сохранять

сократительную функцию. При снижении сократимости левых отделов сердца

развивается венозный застой в малом круге кровообращения. Повышение давле-

ния в левом предсердии и легочных венах вызывает рефлекторный спазм арте-

риол (рефлекс Китаева) – и уменьшение притока крови в легкие. Таким образом

уменьшается давление в легочных капиллярах и предотвращается пропотевание

плазмы крови в просвет альвеол (развитие отека легких). Повышение давления в

легочной артерии достаточно, чтобы вызвать гипертрофию правого желудочка, а

затем при его дилатации и гипертрофию правого предсердия.

Клиническая картина митральной недостаточности зависит от стадии

развития порока и его компенсации.

В стадии компенсации митральной недостаточности субъективных ощу-

щений обычно нет. Порок выявляется случайно.

Жалобы у больных появляются при включении в компенсаторные про-

цессы левого желудочка и левого предсердия их гипертрофии и тоногенной ди-

латации.

Характерны жалобы на ноющие, колющие или давящие боли в области

сердца, сердцебиение и одышку, которые появляются или нарастают во время

физической нагрузки, долго сохраняясь после ее прекращения. Иногда больные

отмечают перебои в работе сердца, а при появлении застоя в малом круге крово-

обращения – кашель с отделением небольшого количества мокроты, часто с

примесью крови.

При снижении сократительной функции правого желудочка и предсердия

появляются жалобы на чувство тяжести, ноющие, тупые (распирающие) боли в

правом подреберье, отеки на ногах.

При общем осмотре вначале патологических изменений нет.

При декомпенсации порока - вынужденное положение ортопноэ, акроци-

аноз, пастозность или отечность стоп и голеней.

Выявляется усиленная пульсация верхушечного толчка. Верхушечный

толчок смещен кнаружи и вниз, разлитой, высокий, резистентный. При ослабле-

нии сократительной способности миокарда он имеет сниженную резистентность.

Смещены левая и верхняя границы относительной тупости сердца.

Пульс и артериальное давление не изменяются.

Аускультация сердца: ослабление или полное исчезновение I тона на вер-

хушке, там же - систолический шум, тесно связанный с I тоном. Тембр шума

различный – иногда мягкий, дующий или резкий, грубый. Лучше всего шум вы-

слушивается в горизонтальном положении больного, в положении на левом боку

на выдохе после предварительной физической нагрузки. Систолический шум

при митральной недостаточности хорошо приводится в подмышечную ямку, в

точку Боткина-Эрба.

При повышении давления в легочной артерии выслушивается акцент и

расщепление II тона над легочной артерией. При снижении тонуса миокарда ле-

вых отделов - протодиастолический ритм галопа (усиление III тона на верхушке

сердца), пресистолический ритм галопа (усиление IV тона на верхушке сердца).

ЭКГ: признаки гипертрофии миокарда левого желудочка - отклонение

электрической оси сердца влево, увеличение амплитуды зубца RV6 > RV5, депрес-

сия сегмента ST, зубец Т снижен, двухфазный или отрицательный в I, II, аVL,

V5–6. Признаки гипертрофии левого предсердия - уширенный более 0,11 сек, дву-

горбый зубец Р (Р – mitrale) в отведениях I, II, aVL, V5–6.

Эхокардиография: отсутствие систолического смыкания створок мит-

рального клапана, гипертрофия и дилатация левого желудочка и предсердия.На

более поздних этапах присоединяются изменения правого желудочка и правого

предсердия.

Митральный стеноз

Митральный стеноз (cтеноз левого атриовентрикулярного отверстия) –

порок сердца, характеризующийся сужением левого атриовентрикулярного от-

верстия. Митральный стеноз часто формируется в молодом возрасте, преимуще-

ственно у женщин.

В норме площадь левого атриовентрикулярного отверстия составляет

около 4см2. Это превышает физиологические потребности прохождения крови из

левого предсердия в левый желудочек, поэтому гемодинамические расстройства

при митральном стенозе становятся заметными при уменьшении площади левого

атриовентрикулярного отверстия до 1-1,5см2 («критическая площадь»).

Суженное митральное отверстие является препятствием для прохождения

крови из левого предсердия в левый желудочек. Нагрузка давлением на левое

предсердие приводит к удлинению его систолы, что является компенсаторным

механизмом на самых начальных этапах данного порока сердца. Гипертрофиро-

ванное левое предсердие имеет малый резерв компенсаторных возможностей,

что проявляется быстрым развитием его дилатации, снижения сократительной

способности. Повышение давления в левом предсердии и легочных венах вызы-

вает рефлекторный спазм артериол (рефлекс Китаева), и повышение давления в

легочной артерии. Это приводит перегрузке правого желудочка, гипертрофии и

дилатации правых отделов сердца.

Клиническая картина митрального стеноза зависит от степени сужения

левого атриовентрикулярного отверстия и его компенсации.

При декомпенсации порока больные жалуются на одышку и кашель с

примесью крови к мокроте (кровохарканье). Одышка развивается в виде присту-

па сердечной астмы или в виде затруднения дыхания при физической нагрузке.

Сердцебиение, перебои в работе сердца чаще зависят от физической

нагрузки. Характерное нарушения ритма сердца - мерцательная аритмия. Боли в

области сердца ноющего, колющего характера, периодические, без связи с физи-

ческой нагрузкой.

При декомпенсации правых отделов сердца – тяжесть, тупые распираю-

щие боли в правом подреберье, увеличение живота в объеме (асцит).

Общий осмотр: «митральный нанизм» - более моложавый внешний вид и

недостаточное физическое развитие (если порок возник в детстве). Характерное

лицо (facies mitralis) - с узкими цианотичными губами, заостренным носом, чет-

ко очерченным сосудистым рисунком в области скуловых дуг, небольшим ру-

мянцем щек и бледностью носогубного треугольника. В более поздних стадиях

появляются выраженный акроцианоз, отеки ног, асцит.

Осмотр области сердца: сердечный толчок в нижней части грудины и

надчревная пульсация (гипертрофия и дилатация правого желудочка).

Верхушечный толчок в V межреберье от 1см кнутри от срединноключич-

ной линии, ограниченный, невысокий, нерезистентный. Здесь же определяется

диастолическое «кошачье мурлыканье».

Пульс частый, уменьшенного наполнения, с дефицитом (несоответствие

частоте сердечных сокращений) при наличии аритмий. Определяется симптом

Попова-Савельева - уменьшение величины и наполнения пульса на левой руке

по сравнению с правой (pulsus differens).

Артериальное давление имеет тенденцию к снижению, главным образом,

систолическое.

Верхняя граница относительной тупости сердца смещена. Левый контур

смещен кнаружи в III межреберье - сердце имеет «митральную конфигурацию».

Происходит расширение сосудистого пучка за счет увеличения легочной арте-

рии.

При аускультации сердца на верхушке определяется «ритм «перепела»:

усиленный, хлопающий I тон, обычный II тон и щелчок открытия митрального

клапана. Диастолический шум на верхушке выслушивается лучше в вертикаль-

ном положении больного, проводится по левому краю грудины. В связи с повы-

шением давления в легочной артерии во II межреберье слева у грудины опреде-

ляется акцент второго тона.

При мерцательной аритмии тоны разной громкости..

ЭКГ: гипертрофия левого предсердия - уширенный более 0,11 сек, дву-

горбый зубец Р (Р – mitrale) в отведениях I, II, aVL, V5–6, правого желудочка -

отклонение электрической оси сердца вправо, высокий зубец R в отведениях III,

аVF, V1–2, глубокий зубец S в отведениях I, аVL, V5–6, депрессия сегмента ST,

двухфазный или отрицательный зубец T в отведениях III, аVF, V1–2 и нарушение

ритма в виде экстрасистолии или мерцательной аритмии.

Эхокардиография: уменьшение просвета левого атриовентрикулярного

отверстия, однонаправленное движение передней и задней створок митрального

клапана вниз в фазу диастолы, уменьшение амплитуды и скорости раннего диа-

столического закрытия передней створки митрального клапана, гипертрофия и

расширение полостей левого предсердия и правого желудочка.

Аортальная недостаточность

Аортальная недостаточность характеризуется неполным смыканием по-

лулунных створок клапана аорты в диастолу.

Гемодинамические нарушения при данном пороке обусловлены обрат-

ным током крови из аорты в левый желудочек во время диастолы. Объем воз-

вращающейся крови может достигать до 50% и более систолического выброса

левого желудочка, что вызывает его расширение и гипертрофию. Тоногенная

(адаптационная) дилатация и гипертрофия левого желудочка приводит к увели-

чению систолического выброса и систолического артериального давления. От-

сутствие смыкания створок аортального клапана – к снижению диастолического

давления.

Клиническая картина. Основными жалобами больных являются боли в

области сердца, сердцебиение, ощущения усиленной пульсации сосудов шеи, го-

ловы, брюшной полости и конечностей, головные боли, головокружение, появ-

ление обмороков, одышки, быстрой утомляемости, на более поздних этапах раз-

вития болезни – появление отеков.

Общий осмотр выявляет бледность кожных покровов, синхронное с рабо-

той сердца толчкообразное покачивание головы (симптом Мюссе), рук и туло-

вища (пульсирующий человек). При сердечной недостаточности появляются ак-

роцианоз, отеки на ногах, вынужденное положение (ортопноэ).

Местный осмотр области сердца и крупных сосудов позволяет выявить

усиленную пульсацию верхушечного толчка. Отмечается пульсация сонных

(«пляска каротид»), височных, подключичных и других артерий, абдоминальной

аорты и мельчайших артериол (капиллярный пульс Квинке).

Верхушечный толчок смещен кнаружи и вниз (в VI или даже VII межре-

берье), разлитой, высокий и резистентный (куполообразный).

Пульс при аортальной недостаточности скорый (celer) и высокий (altus),

систолическое артериальное давление повышается, диастолическое – снижается,

причем иногда до 0 (феномен бесконечного тона).

Левая граница относительной тупости смещена кнаружи и вниз. Левый

контур смещен кнаружи в IV – V межреберьях - «талия» сердца в III межреберье

подчеркнута (аортальная конфигурация). Сосудистый пучок во II межреберье

расширен за счет расширения аорты. На более поздних стадиях заболевания

возможно смещение правой границы относительной тупости.

Аускультация: ослаблен II тон на аорте, пропорционально степени

несмыкания створок клапана, диастолический шум, лучше прослушивается в

вертикальном положении, проводится в точку Боткина-Эрба. На верхушке

ослаблен I тон.

Над бедренной артерией можно прослушать двойной тон Траубе, а при

сдавлении бедренной артерии – двойной шум Дюрозье-Виноградова.

ЭКГ: признаки гипертрофии миокарда левого желудочка - отклонение

электрической оси сердца влево, увеличение амплитуды зубца RV6 > RV5, депрес-

сия сегмента ST, зубец Т снижен, двухфазный или отрицательный в I, II, аVL,

V5–6..

Эхокардиография: деструктивные изменения полулунных створок аор-

тального клапана, регургитация крови из аорты в левый желудочек, гипертрофия

и дилатация левого желудочка.

Аортальный стеноз

Аортальный стеноз – порок сердца, характеризующийся сужением устья

аорты вследствие сращения створок аортального клапана (клапанный стеноз),

подклапанного (субаортального) сужения, и более редкого варианта – сужение

устья аорты циркулярным соединительнотканным жомом, располагающимся ди-

стальнее устья коронарных артерий (надклапанный стеноз).

Сужение устья аорты создает препятствие продвижению крови из левого

желудочка в аорту, что приводит к к увеличению давления в полости левого же-

лудочка и удлинению его систолы. Перегрузка давлением вызывает гипертро-

фию и дилатацию (тоногенную, а затем и миогенную) левого желудочка. Ком-

пенсация этого порока мощным левым желудочком в течение довольно значи-

тельного времени позволяет сохранять удовлетворительный минутный объем

сердца.

Клиническая картина. Характерны жалобы на сжимающие боли в обла-

сти сердца, независящие от физической нагрузки и без иррадиации, сердцебие-

ние, перебои в работе сердца, одышка, быстрая утомляемость, появление голо-

вокружения и обмороков. Боли, соответствующие по всем признакам стенокар-

дии, могут появляться при отсутствии атеросклероза коронарных сосудов.

Общий осмотр: выявляется бледность кожных покровов и акроцианоз.

При местном осмотре - усиленная пульсация верхушечного толчка.

Верхушечный толчок смещен кнаружи и вниз, разлитой, высокий и рези-

стентный. Определяется систолическое «кошачье мурлыканье» во II межреберье

справа от края грудины.

Пульс при отсутствии сердечной недостаточности редкий (pulsus rarus),

малой величины (pulsus parvus) и замедленный в своем подъеме (pulsus tardus).

Артериальное давление (систолическое) снижено.

Левая граница относительной тупости сердца смещена кнаружи. Левый

контур смещен кнаружи в IV – V межреберьях - «талия» сердца в III межреберье

подчеркнута (аортальная конфигурация). Сосудистый пучок расширен за счет

аорты.

Аускультация: ослабление II тона над аортой, грубый интенсивный си-

столический шум во II межреберье справа у края грудины. Этот шум лучше вы-

слушивается в горизонтальном положении больного на выдохе, проводится на

аорту (межлопаточная область) и ее ветви (сонные артерии). Ослабление I тона,

иногда расщепление или раздвоение I тона слышно на верхушке сердца.

ЭКГ: гипертрофия левого желудочка - отклонение электрической оси

сердца влево, увеличение амплитуды зубца RV6 > RV5, депрессия сегмента ST,

зубец Т снижен, двухфазный или отрицательный в I, II, аVL, V5–6., возможна

блокада левой ножки пучка Гиса.

Эхокардиограмма: утолщение створок клапанов аорты, уменьшающих

просвет ее начальной части, утолщение стенок аорты и постстенотическое ее

расширение, увеличение размеров полости левого желудочка.

  1   2   3   4   5   6   7

перейти в каталог файлов
связь с админом