Ситуационная задача 1
 Скачать 214 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Ситуационная задача № 1 Больной А. 20 лет. В 18-летнем возрасте в течение 5 дней отмечал снижение зрения на правый глаз. Через год появились пошатывание при ходьбе (больше вправо), слабость в ногах, периодические задержки мочеиспускания. В неврологическом статусе: горизонтальный мелкоразмашистый нистагм (больше вправо), элементы скандированной речи, нижний спастический парапарез, отсутствие брюшных рефлексов, неустойчивость в позе Ромберга и отклонение вправо при ходьбе. Мимопопадание и интенционный тремор в правой руке при выполнении пальценосовой пробы. Снижение вибрационной чувствительности на нижних конечностях. Выраженная теплочувствительность. На глазном дне – побледнение височных половин сосков зрительных нервов. Анализ ликвора – бесцветный, прозрачный, белок – 0,33 %0, глюкоза – 2,5 ммоль/л, цитоз- 6/3. Пациенту проведена магнитно-резонансная томография головного мозга, выявлены множественные очаги демиелинизации в белом веществе, преимущественно вокруг боковых желудочков. Исследование вызванных потенциалов выявило замедление проведения импульса по зрительным нервам.
Ситуационная задача № 2 Больной Б. 45 лет работает грузчиком. В течение 2-х последних лет периодически отмечает боли в поясничной области с иррадиацией в правую ногу. Три дня назад во время подъема тяжести почувствовал резкую боль в пояснице и правой ноге, не смог выпрямиться. Объективно: состояние удовлетворительное, соматически здоров. В неврологическом статусе: резко ограничены движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, уплощение поясничного лордоза, напряжение длинных мышц спины (больше справа), болезненность в паравертебральных точках поясничной области (больше справа). Положительны симптомы натяжения Ласега, Нери, Дежерина. Отсутствует ахиллов рефлекс справа. Гипестезия по задненаружной поверхности правой ноги. На рентгенограммах пояснично-крестцового отдела позвоночника выявляется отсутствие поясничного лордоза, снижение высоты межпозвоночных дисков LIV-LV и LV-S1, утолщение замыкательных пластинок, единичные краевые разрастания тел позвонков с образованием остеофитов, особенно четко на уровне LV-S1. Проведена ультразвуковая допплерография бедренных артерий - признаков нарушения кровотока не выявлено.
Ситуационная задача № 3 Больная В. 10 лет. Неделю назад родители заметили, что девочка начала постоянно гримасничать и «дергаться», не сидит на месте ни одной минуты спокойно. Мать сообщила, что девочка часто болела ангинами, после одной из них через 2 недели лечилась в больнице, так как развилось состояние с выраженной одышкой, сердцебиениями, перебоями и болями в области сердца, появлением кашля при физической нагрузке. Общее состояние было тяжелым, наблюдались ортопноэ, акроциноз, появились отеки на ногах, тахиаритмия с приглушением сердечных тонов, систолическим шумом в области верхушки сердца, мелкопузырчатыми хрипами в нижних отделах легких. На ЭКГ выявлено замедление A-V проводимости, снижение амплитуды зубца Т и интервала ST в прекардиальных отведениях. На ЭхоКГ – незначительное утолщение створок клапанов и ограничение их движений. Настоящему заболеванию предшествовала ангина. Наследственность не отягощена. Объективно: «танцующая» походка, гиперкинезы в мышцах лица, конечностей, туловища. Гипотония мышц. Анализ крови: СОЭ – 46 мм/час, лейкоциты – 8х109/л., эритроциты -4,5x1012/л, Нв-125г/л, тромбоциты-250х109/л. Реакция на С-реактивный белок положительная.
Ситуационная задача № 4 Больной Г. 30 лет в течение 7 лет работает клепальщиком. Около года беспокоят резкие боли в плечах, усиливающиеся ночью, пальцы рук немеют и белеют при охлаждении. Стал раздражительным, быстро устает. Объективно: кисти холодные, цианотичные, отечные. Отмечается снижение всех видов чувствительности по типу «длинных перчаток». При холодовой пробе симптом «мертвых пальцев» обеих рук, слабость в приводящих мышцах V пальца, сухожильные и периостальные рефлексы живые. При пальпации – уплотнение и болезненность мышц надлопаточных и предплечья, крепитация в местах перехода их в сухожилия. По данным реовазографии рук – снижение кровенаполнения и изменение тонуса артерий и артериол, по данным тепловизионного исследования – синдром «термоампутации» кистей с Т-2,00С. Анализ ликвора – прозрачный, бесцветный, уд. вес -1.005, рН-7.35, цитоз – 5 в мм3; белок 0,28 г/л, хлориды -118 ммоль/л. На МРТ головного мозга и шейного отдела спинного мозга очаговой патологии не выявлено.
Ситуационная задача № 5 У больного З. 72 лет днем внезапно развиваются нарушение сознания, рвота, стридорозное дыхание. При осмотре больного в приемном покое в неврологическом статусе выявляется: голова и взор обращены влево, центральный парез VII нерва справа. Корнеальный рефлекс справа отсутствует, слева – умеренно живой. Правосторонняя гемиплегия, симптом Бабинского справа. На болевые раздражения справа реакций нет, слева - двигательный ответ. Менингеальных симптомов нет. В соматическом статусе: АД – 180/100 мм рт. ст., пульс – 88 уд/мин, ЧСС 110-116 в мин. На электрокардиограмме периодически регистрируются приступы учащения сердечных сокращений до 148 в минуту при сохранении нормального ритма; комплекс QRS деформирован и расширен. В нижних отделах легких - незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги. Из анамнеза известно, что 5 лет назад перенес инфаркт миокарда, с тех пор часто беспокоят приступы сердцебиения. АД всегда было в пределах 130-140/90 мм рт. ст. Через 6 часов на фоне проводимой терапии наметилась положительная динамика: уменьшилась степень нарушения сознания, но больной оставался заторможенным, сонливым. Голова и взор – по средней линии. Правая нога, согнутая в коленном суставе, некоторое время удерживается, затем постепенно разгибается. Выявилась сенсомоторная афазия. Ультразвуковая допплерография магистральных артерий, головы выявила стеноз обеих внутренних сонных артерий, справа -35%, слева – 40%.
Ситуационная задача № 6 У больной Ю. 65 лет, страдающей ишемической болезнью сердца, утром появились головокружение системного характера, тошнота, однократная рвота. К вечеру отметила нарушение глотания (жидкость стала попадать в нос), появилась осиплость голоса. При госпитализации в неврологическом статусе: сознание сохранено, отмечается лишь некоторая вялость. Менингеального синдрома нет. Синдром Горнера справа. Отмечаются дисфония, дисфагия, язычок отклоняется влево, глоточный рефлекс справа не вызывается, слева – умеренно живой. Язык по средней линии. Дизартрии нет. Гипестезия болевой чувствительности на лице справа, на туловище и конечностях - слева (гемитип). Негрубо выраженная атаксия справа при выполнении координационных проб. В левой руке положительная проба Барре. Анизорефлексия S>D, симптом Бабинского слева. В соматическом статусе: приглушенность сердечных тонов, акцент II тона на аорте, АД – 180/100 мм рт. ст. Пульс – 88 уд/мин, ритмичный. На электрокардиограмме – преобладание потенциалов левого желудочка, признаки его ишемии. В легких хрипов нет. Периферических отеков нет. Печень не увеличена. К концу первой недели заболевания глотание восстановилось, атаксия в правых конечностях исчезла. Оставались анизорефлексия (слева рефлексы преобладали по живости), симптом Бабинского слева. Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы выявила стеноз обеих внутренних сонных артерий, справа -35%, слева – 40%, высокое вхождение позвоночных артерий в позвоночный канал на уровне C4 позвонка слева и С2 позвонка справа.
Ситуационная задача № 7 Больная Э. 72 лет днем в магазине не смогла купить продукты, так как внезапно нарушилась речь, не смогла ответить на вопросы окружающих. Машиной «скорой помощи» доставлена в стационар. Из анамнеза известно, что 3 года назад перенесла инфаркт миокарда, после которого стала отмечать общую слабость, одышку при физической нагрузке, иногда отеки на ногах. При осмотре в соматическом статусе – кожные покровы с цианотичным оттенком. Не звонкие мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах легких с двух сторон. АД – 160/100 мм рт. ст., пульс – 96 уд/мин, ритмичный. Границы сердца расширены, сердечные тоны глухие. На электрокардиограмме – преобладание потенциалов правых отделов сердца. Живот безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Пастозность голеней. При аускультации сосудов шеи – систолический шум на левой сонной артерии. В неврологическом статусе: сознание ясное, однако контакт затруднен. Обращенную речь не понимает, выполняет лишь простейшие задания. Собственная речь многословна (логоррея), аграмматична, с заменой целых слов, без попытки их исправления. Другой неврологической симптоматики нет. Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы выявила стеноз обеих внутренних сонных артерий, справа -25%, слева – 40%, высокое вхождение позвоночных артерий в позвоночный канал на уровне C5 позвонка слева и С2 позвонка справа.
Ситуационная задача № 8 Больная И. 65 лет страдает артериальной гипертензией около 20 лет, с максимальными цифрами АД – 170/100 мм рт. ст. Утром после стрессовой ситуации развилась сильная головная боль, появилось головокружение, почувствовала онемение в правой руке, слабость в кисти, затруднение речи. При осмотре в приемном покое: сердечные тоны глухие, границы сердца расширены влево. На ЭКГ – преобладание потенциалов левых отделов сердца. При аускультации сосудов шеи – систолический шум на левой сонной артерии. На глазном дне выявляется сужение артерий и артериол. Отмечается сглаженность правой носогубной складки, отклонение кончика языка вправо, легкая слабость в правой руке в пробе Барре, сухожильные рефлексы D>S на руках. Патологических рефлексов нет. Обращенную речь понимает. В собственной речи – персеверации. Спустя 1,5 часа слабость в руке прошла, онемение регрессировало, речь восстановилась полностью. На глазном дне - диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие, артерии и вены спазмированы. На компьютерной томографии головного мозга очаговой патологии не выявлено.
Ситуационная задача № 9 В стационар машиной «скорой помощи» доставлен больной 40 лет в состоянии психомоторного возбуждения. Со слов сопровождающего коллеги, сегодня на работе больной пожаловался на внезапную сильную головную боль, упал, была повторная рвота. Раньше считал себя здоровым, в анамнезе лишь простудные заболевания. В неврологическом статусе: ригидность затылочных мышц. Симптом Кернига под углом 1600 с двух сторон. Верхний, средний и нижний симптомы Брудзинского, скуловой симптом Бехтерева, симптом Менделя. Птоз слева, расходящееся косоглазие за счет левого глазного яблока. Анизокория (слева зрачок шире). Сухожильные рефлексы на руках умеренно живые, равномерные. Коленные и ахилловы рефлексы угнетены. Положительный симптом Бабинского с двух сторон. Температура тела 37,60С. АД – 140/90 мм рт. ст. Ps = 86 /мин, ритмичный. По органам - без патологии. Общий анализ крови: лейкоциты – 5,2х109/л. эритроциты-4,5х1012/л, гемоглобин-123 г/л, тромбоциты – 200х109/л, СОЭ-10 мм/час. 1. Укажите ведущий неврологический синдром. 2. Каков Ваш предположительный клинический диагноз?
Ситуационная задача № 10 В стационар с улицы доставлена больная 56 лет в тяжелом состоянии, без сопровождающих. Со слов окружающих, как сообщила врач «скорой помощи», час назад больная внезапно вскрикнула и упала. На одежде следы рвотных масс. Больная повышенного питания. Лицо гиперемировано. Тоны сердца приглушены, акцент второго тона над аортой. Границы сердца расширены влево, Ps = 106 /мин, ритмичный, АД – 240/120 мм рт. ст., температура 40,20С. В остальном соматический статус без особенностей. В неврологическом статусе: кома I ст. Менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига с двух сторон под углом 150-1600). Анизокория (справа зрачок шире), расходящееся косоглазие справа. Левая щека «парусит». Корнеальный рефлекс слева не вызывается. Левосторонняя гемиплегия с низким мышечным тонусом. Симптом Бабинского с двух сторон. Периодически у больной возникает тоническое напряжение сгибателей рук и разгибателей ног. На болевые раздражения не реагирует. Общий анализ крови: эритроциты- 3,1×1012/л, лейкоциты-7,2×109/л, гемоглобин-120 г/л, СОЭ-25 мм/ч, палочкоядерные нейтрофилы-3%, сегментоядерные нейтрофилы-55%, моноциты-10%, базофилы-2%, эозинофилы-3%, лимфоциты-27%. Коагулограмма: ПТИ-75%, концентрация фибриногена – 1,8 г/л, время свертывания -7 минут.
Ситуационная задача № 11 У больного, в течение многих лет употреблявшего алкоголь и неоднократно находившегося на лечении с абстинентным синдромом, возникли ощущение онемения, боли в руках и ногах, неустойчивость при ходьбе. Объективно: тремор пальцев рук, парез капилляров на лице; пальпируется плотный бугристый край печени. При ультразвуковом исследовании выявляется уменьшение размеров печени с неоднородностью ее структуры. В неврологическом статусе - парезы рук и ног, преимущественно в дистальных отделах, мышечная гипотония и атрофия, снижение карпорадиальных рефлексов, отсутствие ахилловых и подошвенных рефлексов, гипестезия всех видов чувствительности в области кистей и стоп. Кисти и стопы цианотичны, влажны. На МРТ головного мозга и шейного отдела спинного мозга патологии не выявлено. Анализ ликвора: уд. вес-1.005, бесцветный, прозрачный, белок- 0,33%0, глюкоза-2,4 ммоль/л, цитоз - 5 в мм3. Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы: выявлено вхождение правой позвоночной артерии в позвоночный канал на уровне С4 позвонка.
 перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |