Сонографический стетоскоп

Сонографический стетоскоп
Последние 10 лет за рубежом отмечается бум в развитии ургентной сонографии.
Количество сайтов и публикаций по всем направлениям ургентой сонографии поражает своим изобилием, в частности сонографии легких при острой респираторной недостаточности.
В то время как в нашей отечественной сонографии отношение к ультразвуковому исследованию легких остаётся скептическим, как у сонологов и радиологов, так и у клиницистов, поскольку они убеждены в том, что ультразвук не способен визуализировать патологию легких. И убедить их в этом сложно, пока они сами не убедятся на практике, насколько полезен ультразвук в руках практического врача, особенно в ургентных ситуациях, где быстрый диагноз спасает жизнь пациенту.
Ургентное ультразвуковое исследование легких по диагностической точности намного превосходит радиографическое исследование, выполнимое у постели пациента, и по чувстительности и специфичности приравнивается к СТ (Computed Tomography), обеспечивая правильный диагноз в 90,5 % случаев у пациентов с острой респираторной недостаточностью.
Ультразвуковой диагноз патологии легких обеспечивается в течение нескольких минут и способствует быстрому проведению адекватных лечебных мероприятий и улучшению состояния пациентов с тяжелой одышкой.
BLUE протокол стал революцией в практической пульмонологии и интенсивно осваивается врачами нерадиологической специальности, использующих ультразвуковой датчик, как сонографический стетоскоп для быстрой диагностики причин такого критического состояния, как острая респираторная недостаточность.
В этой монографии, в простой и доступной форме, обобщен материал лучших англоязычных научных публикаций о BLUE протоколе за последние 5 лет, опубликованных в известных журналах по радиологии и ультразвуковой диагностике, а также книг, сайтов и учебников, с использованием видеоинформации (ссылок).
Dr. Tatyana, Radiologist & Sonologist, Saint Petersburg
Dr.Yuliya, Sonologist, Kiev, 2012
https://sonomir.wordpress.com/

Содержание
О BLUE протоколе………………………………………………….4
BLUE профили……………………………………………………….9
BLUE алгоритм……………………………………………………..13
BLUE точки…………………………………………………………16
BLUE техника………………………………………………………21
Пневмоторакс………………………………………………………25
Интерстициальный синдром……………………………………..31
ТЭЛА…………………………………………………………………39
Плевральный выпот………………………………………………47
Консолидация……………………………………………………...52
ХОБЗЛ, Астма.……………………………………………………..58
Применение BLUE профилей…………………………………….58
Видео-информация………………………………………………..62

IF YOU PATIENT IS BLUE
PERFORM BLUE PROTOCOL
BLUE protocol
(Bedside Lung Ultrasound in Emergency)
BLUE protocol - ургентная сонография легких при острой
респираторной недостаточности
Это простой метод позволяет быстро диагностировать причину острой респираторной недостаточности у постели пациента методом сонографии, используя ультразвуковой датчик, как сонографический стетоскоп.
Раннее утверждение о том, что ультразвук не может диагностировать патологию легких, в настоящее время является ошибочным. С усовершенствованием ультразвукового оборудования, а также благодаря знанию и пониманию основных сонографических признаков легочной патологии, в настоящее время стало реальным ультрасонографически диагностировать острую патологию легких, с чувствительностью и специфичностью метода, приближающимися к СТ-исследованию (Computed Tomography).
Простота и доступность ультразвукового метода исследования легких, как привлекательного диагностического средства у постели пациента, позволяет проводить исследование не только врачам ультразвуковой диагностики или радиологам, но и врачам ургентных отделений, пульмонологам, анестезиологам и неонатологам, использующих ультразвуковой датчик, как сонографический стетоскоп для быстрой диагностики причин острой респираторной недостаточности.
Основная задача при обучении ургентной сонографии легких (BLUE протокола) – показать то, что - это простое исследование, основанное на простом методе, простых признаках, выполнимое на простом оборудовании и с простой философией, которое дает возможность передачи ультразвукового датчика в руки "неспециалиста", для того, чтобы понять: что для быстрой диагностики ургентной патологии легких нужно только взять в руки датчик и увидеть простые признаки.

История BLUE протокола
Daniel Lichtenstein, Gebhard Mathis, Michael Blaivas - являются ведущимиисследователями в ургентной сонографии при патологии легких, работы которых публикуются с 90-х годов.
Но именно BLUE протокол, как алгоритмический подход к исследованию легких при острой респираторной патологии, был создан Daniel Lichtenstein в 2008 году.
Сам автор пишет, что революция в ургентной сонографии наблюдается с 2000 года, но с сожалением признает, что в ургентной сонографии, как особой дисциплине (где не нужно знание каких-либо сложных пороков или сложных доплеровских исследований), которая может быть выполнена "неспециалистом", используются простые ультразвуковые признаки, и что настоящая революция была вполне возможной задолго до этого.
Цели, ценность и принципы BLUE-протокола
Основная цель BLUE-протокола – установление быстрого диагноза, с целью проведения ургентного адекватного лечения, что в свою очередь способствует быстрому улучшению состояния пациента с одышкой, угрожающей жизни.
Ценность метода заключается в его простоте и быстроте. BLUE protocol позволяет получить основную диагностическую информацию при максимальной простоте выполнения исследования за короткий промежуток времени. BLUE protocol может быть выполнен в течение 3-х минут (а при некоторой патологии даже в течение нескольких секунд) и выполняется универсальным (одним) датчиком.
Также сонография легких, выполнимая у постели пациента, может уменьшить количество радиографий и КТ исследований легких, с целью мониторинга изменений при легочной патологи, без нежелательных воздействий на пациента, связанных с лучевой нагрузкой и транспортировкой, позволяет уточнить неоднозначные признаки при радиографическом исследовании легких, а также сонография является недорогим методом.
Результаты исследований демонстрируют высокую чувствительность и специфичность метода, приравниваемую к КТ, в отличие от рентгенографии, где чувствительность и специфичность низкая, что связано с техническими особенностями и положением пациента лежа в критическом состоянии.

Сравнение диагностических методов при острой респираторной
патологии
Аускультация Радиография Ультрасонография
% % %
Плевральный выпот
чувствительность 42 39 92
специфичность 90 85 93
диагностическая 61 47 93
точность
Альвеолярная
консолидация
чувствительность 8 68 93
специфичность 100 95 100
диагностическая 36 75 97
точность
Интерстициальный
синдром
чувствительность 34 60 98
специфичность 90 100 88
диагностическая 55 72 95
точность
D. Lichtenstein, Anaesthesiology 2004
Сравнение чувствительности и специфичности радиографии и
сонографии в диагностике пневмоторакса.
Радиография грудной клетки у пациентов с травмой выполняется в положении лежа на спине. В такой позиции чувствительность радиографии в диагностике пневмоторакса значительно снижается (так как из-за технических особенностей признаки пневмоторакса в этой позиции могут не определяться). Чувствительность радиографии при определении травматического пневмоторакса составляет 36% -75%. Иногда даже массивный пневмоторакс может быть не обнаружен при радиографическом исследовании.
В положении стоя чувствительность метода повышается, но обычно при травме пациенты имеют другие конкурирующие повреждения, такие как переломы конечностей, позвоночника, повреждения головы или пациенты находятся в бессознательном состоянии, или продолжаются реанимационные мероприятия у гемодинамически

нестабильных пациентов. Поэтому радиография грудной клетки у пациентов с травмой выполняется обычно в положении лежа.
У пациента в положении лежа на спине при пневмотораксе воздух, находящийся в плевральной полости, стремится вверх к передней грудной стенке, околосердечной области и переднему реберно-диафрагмальному синусу. Поэтому передний пневмоторакс идеален для исследования методом ультрасонографии.
Ультрасонография является очень чувствительным методом в обнаружении пневмоторакса и по чувствительности значительно превосходит радиологическое исследование, так как может выявлять даже незначительный пневмоторакс.
Чувствительность ультрасонографии при диагностике пневмоторакса высокая (95 – 100%) и приравнивается к чувствительности КТ.
При поиске пневмоторакса ультасонография кроме высокой чувствительности имеет высокую отрицательную прогнозирующую ценность и поэтому является эффективным диагностическим средством, чтобы окончательно исключить пневмоторакс у пациентов с травмой.
Ценность ультрасонографии при детекции пневмоторакса заключается в быстроте
(исследование выполняется очень быстро, в течение 1 минуты), обеспечивая быструю диагностику массивного пневмоторакса (особенно при жизнеугрожающих состояниях, таких, как напряженный пневмоторакс) и позволяет выполнить соответствующие экстренные лечебные мероприятия.
Также быстро можно исключить пневмоторакс, не подвергая пациента другим исследованиям (опытные специалисты могут исключить пневмоторакс за несколько секунд).
К тому же, в критических ситуациях нет времени для радиологического подтверждения.
КТ обычно является золотым стандартом в диагностике пневмоторакса и его объема, однако не может быть выполнена у пациентов с нестабильной гемодинамикой.
Поэтому сонография в таких ситуациях имеет ряд преимуществ: высокая чувствительность метода в диагностике пневмоторакса, приравниваемая к чувствительности КТ, быстрота выполнения исследования, метод является простым при выполнении и интерпретации результатов. Портативность современных ультразвуковых аппаратов позволяет выполнить исследование в любых ситуациях, включая догоспитальный этап (в машинах неотложной помощи, вертолетах, самолетах и др.), где другие методы (радиография, КТ) недоступны.
Особенности распределения жидкости и воздуха при ультразвуковом
исследовании легких у пациентов в положении лежа
По законам гравитации, у пациента с плевральным выпотом в положении лежа, жидкость будет находиться в задних отделах плевральной полости. Воздух легче жидкости, поэтому у пациента с пневмотораксом в положении лежа, воздух стремится занять передние отделы плевральной полости.

Поэтому поиск пневмоторакса проводится по передней поверхности грудной клетки, а поиск плеврального выпота по задне-латеральной поверхности.

Основные составляющие
BLUE протокола
Метод базируется на двух основных принципах:
1.
Почти все дыхательные расстройства связаны с плевральной линией,
что является идеальным для ультразвукового исследования.
2.
Каждая форма респираторной недостаточности имеет свой
характерный ультрасонографический профиль (признак).
Существует 7 профилей:

Профиль нормального легкого

Профиль при пневмотораксе

Профиль при интерстициальном синдроме (отеке легких)

Профиль при эмболии легочной артерии

Профиль при альвеолярной консолидации

Профиль при плевральном выпоте

Профиль при обострении ХОБЗЛ или Астме
Каждой патологии легких соответствует определенный сонографический профиль.
Каждому сонографическому профилю соответствует определенная комбинация ультразвуковых признаков.
Использование этих профилей и их сочетаний, применяя диагностический алгоритм, обеспечивает правильный диагноз в 90,5 % случаев.

Ультразвуковые признаки при исследовании легких:
Плевральная линия
– линия плевры, имеющая вид гиперэхогенной линии, которая расположена сразу под ребрами.
Скольжение легкого «Lung Sliding» (В – режим, только в реальном масштабе времени) - движение висцеральной плевры. Является признаком нормального легкого и исключает пневмоторакс.
А-линии (повторяющиеся горизонтальные линейные артефакты)
А-линии, ассоциированные со скольжением легкого – признак нормального легкого. А-линии, ассоциированные с отсутствием скольжения легкого – признак пневмоторакса.
В – линии – единичные (не более 3-х в одном межреберном промежутке) гиперэхогенные линейные вертикальные артефакты типа
«хвост кометы». В реальном масштабе времени движутся синхронно со
«скольжением легкого», напоминая лазерный луч. Являются признаком нормального легкого.
В+ линии (В+ lines, «Lung rockets») – множественные: 3 и более в одном межреберном промежутке.
Являются маркером отека легкого (интерстициального синдрома).
Признак морского берега «
Seashore Sign»
(М – режим) - указывает на нормальное скольжение легкого и исключает пневмоторакс.
Признак штрих кода «Вarcode
Sign
» (М – режим) - указывает на отсутствие скольжения легкого и означает наличие пневмоторакса.
Точка легкого «Lung Point» (В – режим, только в реальном масштабе времени) – чередование признаков отсутствия скольжения легкого и его наличия на границе пневмоторакса.

Плевральный выпот - анэхогенная жидкость над диафрагмой.
Признак четырехугольника (признак плеврального выпота в В- режиме). Формируется между плевральной линией (париетальная плевра), линией легкого (висцеральная плевра) и тенями от ребер по бокам.
Синусоидальный признак (признак плеврального выпота в М-режиме).
При вдохе линия легкого движется к плевральной линии.
Тканевой признак (признак гепатизации ткани легкого) – признак консолидации легкого.
Признак неровной, рваной линии (неровная, рваная нижняя граница зоны консолидации)
Аэро-бронхограмма (воздух в бронхиолах внутри консолидации)

BLUE протокол – алгоритмический подход к исследованию
легких у пациентов с острой респираторной недостаточностью
Основной принцип BLUE протокола – простая сонографическая оценка легких (в зависимости от ситуации может быть добавлено целенаправленное упрощенное исследование вен нижних конечностей и целенаправленное упрощенное эхокардиографическое исследование).
Только один ультразвуковой алгоритм позволяет установить правильный диагноз
в 90,5 % случаев. Рутинная интеграция ультразвуковых признаков с клинической
оценкой дает лучшие результаты.
Исследование только передних зон позволяет в течение нескольких секунд диагностировать или исключить такие диагнозы, как наличие пневмоторакса или его отсутствие и отек легких или его отсутствие. При отсутствии ультразвуковых признаков пневмоторакса и отека легких, далее, следуя диагностическому алгоритму, исследуются вены нижних конечностей, латеральные и задние зоны легких для диагностики тромбоэмболии легочной артерии или пневмонии, плеврального выпота.
Для наибольшей простоты выполнения BLUE протокола упрощенное эхокардиографическое исследование не включается в протокол. Хотя упрощенное эхокардиографическое исследование дает косвенное подтверждение сонографических признаков острой респираторной недостаточности, но в некоторых случаях несет первостепенную информацию. Учитывая тот факт, что упрощенное (целенаправленное) эхокардиографическое исследование не является сложным и может выполняться неспециалистом в эхокардиографии, а также выполняется быстро, то на практике обычно
BLUE протокол завершается упрощенным эхокардиографическим исследованием, которое может дать важную информацию о генезе острой респираторной недостаточности.

Диагностический алгоритм BLUE протокола

Вначале исследуются передние зоны легких на наличие или
отсутствие скольжения легкого, а также наличия вертикальных
артефактов (В-линий) и их количества с целью диагностики или
исключения пневмоторакса и интерстициального синдрома (отека
легких)

При ультразвуковых признаках пневмоторакса приступают к
поиску точки легкого (объема пневмоторакса), которая также
является наиболее специфичным (100%) признаком пневмоторакса

При ультразвуковых признаках интерстициального синдрома (отека
легких) приступают к уточнению его генеза (кардиального или
некардиального). С этой целью выполняют упрощенное
эхокардиографическое исследование, направленное только на
визуальную оценку поведения левого желудочка (его глобальную и
регионарную сократимость)

При ультразвуковых признаках нормального легкого в передних
зонах для быстрой диагностики тромбоэмболии легочной артерии
немедленно приступают к исследованию вен нижних конечностей
для исключения или диагностики тромбоза глубоких вен нижних
конечностей (как ассоциированного признака ТЭЛА), также
возможно проведение упрощенного эхокардиографического
исследования, направленного только на визуальную оценку
поведения правого желудочка и выявления дилятации правых
камер сердца.

При отсутствии тромбоза глубоких вен нижних конечностей с
признаками нормального легкого в передних зонах, предполагают
пневмонию и приступают к исследованию латеральных и задних зон
для поиска альвеолярной консолидации (поскольку альвеолярная
консолидация в 90% случаев находится в задних зонах)
и/или плеврального выпота.

При ультразвуковых признаках нормального легкого в передних

  1   2   3   4   5   6