Главная страница

Современные кровоостанавливающие средства. Современные местные гемостатические средства


Скачать 26.55 Kb.
НазваниеСовременные местные гемостатические средства
АнкорСовременные кровоостанавливающие средства.docx
Дата27.09.2017
Размер26.55 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаСовременные кровоостанавливающие средства.docx
ТипДокументы
#20937
Каталог

Современные местные гемостатические средства.

Самые различные «целоксы» и «квиклоты» (а иногда и «гемостопы») стали самой настоящей «притчей во языцех» для всех, интересующихся темой первой помощи. Не только тактические медици и парамедики, но и спасатели всех категорий, включая волонтёров, сотрудников МЧС и так далее в «тематическом» общении непременно козырнут знанием этих «волшебных слов», а если собеседник их не опознает – уставятся на него с растущим на глазах подозрением.


С чем же связано сакральное значение, которое уделяется данным препаратам?

«Подавляющее большинство потенциально предотвратимых летальных исходов приходится на кровотечения (91%), остальные распределены между асфиксией (8%) и напряжённым пневмотораксом (1%).»[1]

«Между жизнью и смертью есть золотой час. Если вы тяжело ранены, у вас осталось менее 60 минут, чтобы выжить. Разумеется, вы не обязательно умрёте именно через час, это может случиться три дня или две недели спустя – но в вашем теле за этот период уже произойдёт нечто непоправимое». [2]

Таким образом, именно остановка кровотечения в самые краткие сроки после получения ранения является наиболее эффективным средством спасения жизни и здоровья пострадавшего. При этом в течение первого часа, а особенно первых минут с момента получения ранения рядом с пострадавшим, особенно на поле боя, крайне редко оказываются дипломированные медицинские специалисты, в особенности – врачи. Мероприятия первой помощи (в рамках само- и взаимопомощи) чаще всего проводят сослуживцы, случайные свидетели происшествия и так далее. Иными словами – люди без медицинского образования. И специально для того, чтобы их действия были эффективными, невзирая на недостаток знаний, разработаны и неустанно развиваются средства временной остановки кровотечения: различные жгуты, повязки и местные кровоостанавливающие средства. Последние позволяют остановить кровотечение там, где бессилен и жгут и давящая повязка – при ранениях головы, туловища пострадавшего, при повреждениях крупных кровеносных артерий и так далее.

Однако сакраментальными «целоксом», «квиклотом» и «гемостопом» список известных тактическому парамедику средств обычно и исчерпывается. Между тем их гораздо больше, и при этом «не все йогурты одинаково полезны». Нам лично при работе с различными подразделениями доводилось слышать от опытных военнослужащих и медицинских сотрудников подразделений душераздирающие истории об ожогах, аллергических реакциях, осложнениях, вынуждающих на этапе помощи в лечебном учреждении иссекать вместе с кровеостанавливающим препаратом большие массивы тканей пострадавшего. Однако какие это были препараты – в большинстве случаев сказать не мог никто из них, всё ограничивалось констатацией «препарат был импортный» или «препарат был отечественный».

Попробуем кратко проинформировать читателей о том, какие гемостатические средства существуют и применяются на современном этапе.

Все местные гемостатики условно можно поделить на две группы: специфические и неспецифические. Специфические – тем или иным образом активируют биохимические реакции, происходящие при свёртывании крови. Неспецифические гемостатические агенты напрямую не активируют систему свёртывания крови, однако за счёт своих физико-химических свойств способствуют процессу тромбообразования.

Производные коллагена.

Чаще всего лекарственная форма – в виде губок. Actifoam (MedChem Products Inc.), Helistat (Integra Life Sciences Inc.), Instat (Johnsos & Johnson), Ultrafoam (C.R. Bard Inc.). Исключение составляет Avitene (MedChem Products Inc.) – у них препараты в виде порошка, пластины, пены.

Отечественное изделие – гемостатическая коллагеновая губка лужского завода «Белкозин».

Достоинства – высокая кровоостанавливающая активность, доступность (есть отечественный аналог импорта), низкая стоимость, местные тканевые (аллергические) реакции отсутствуют или выражены слабо.

Отдельной группой идут препараты типа TachoComb и его дальнейшее развитие – TachoComb H и TachoSil а также CoStasis. Они успешно применяются в плановой хирургии и позволяют за 5 минут обеспечить гемостаз при травмах селезёнки и других паренхиматозных органов, однако возможность их применения на догоспитальном этапе пока только выясняется.

Препараты на основе желатина.

Это Spongostan и Surgifoam (Ethicon, США) а также Gelfoam (Pfizer Inc., США) – выпускаются в виде губок, пасты и порошка. Препарат FloSeal (Fusion Medical Technologies, США) представляет собой гранулят, который перед применением нужно смешать с раствором тромбина и кальция до констистенции вязкого геля.

Отечественные изделия: разработанная в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова плазможелатиновая композиция, комбинированный продукт – губка «Гемасепт».

Их нельзя использовать непосредственно в крупных ранах – они могут препятствовать заживлению раны, а также нельзя использовать в просвете крупных сосудов из-за риска эмболизации, также они малоэффективны для остановки пульсирующего кровотечения и при больших скоплениях крови, когда источник кровотечения чётко не выявлен. Применяют их для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений в условиях стационара.

Препараты факторов свёртывания крови.

Помимо гемостатического действия, способствуют заживлению ран, стимулируют регенераторные процессы.

Используются в виде лекарственных форм:

Тромбин (сухой белковый препарат)

Фибриновая губка

Сухая плазма (сыворотка) – сыпучий порошок.

Фибриновая пена (из фибриногена и тромбина)

Фибриновый порошок

Фибриновый клей.

Препараты «Тиссукол Кит», Dry Fibrin Sealant Dressing (DFSD), SeraSeal.

Препараты на основе полисахаридов.

Производные поли-N-ацетилглюкозамина, хитозана и крахмала и окисленной целлюлозы.

Производные поли-N-ацетилглюкозамина: SyvekPatch и Rapid Deployment Hemostat (Marine Polymer Tehnologies, США). Механизм действия комплексный: специфический и неспецифический. Второй из них специально разработан для оказания помощи на догоспитальном этапе.

Производные хитозана (он содержится в панцирях насекомых и ракообразных). Помимо гемостатических, хитозан обладает неспецифическими антибактериальными, противогрибковыми и антивирусными свостйвами, а также может стимулировать регенерацию тканей. Одним из последних и наиболее эффективных производных является препарат “Celox” (MedTrade Products Ltd., Великобритания). Выпускается в виде порошка (Celox Granules), бинта (Celox Gauze и Celox Gauze Z-fold), в шприц-тюбике - так называемом апликаторе (Celox-A), комплект из порошка и марелвой повязки (Celox-Pro). Наиболее удобен в применении бинт. Обладает достаточно высокой эффективностью, способен останавливать массивные кровотечения (например из бедренной артерии – в течение 3-х минут). После применения расщепляется в организме без следа и без образования каких-либо токсичных продуктов.

Помимо Celox корпорация HemCon Medical Technologies.Inc выпускает целый ряд препаратов: HemCon GuardaCare Pro (многослойные покрытия для ран), HemCon Bandage PRO (бинты с нанесённым хитозаном), HemCon Patch PRO (наклейки), HemCon daCareXR (гель), HemCon Nasal Plug (вкладыши для остановки носового кровотечения).

Эта продукция менее известна чем бренд Celox, однако также широко применяется в вооружённых силах, силовых структурах, Emergency medical services и так далее.

Производные крахмала: Trauma Dex. Низкая эффективность при интенсивных кровотечениях - мало пригоден в качестве средства первой помощи.

Препараты на основе целлюлозы. «оксицелодекс» и “Surgicel” (Ethicon, Австрия), “ActCel” (Coreva Health Scienses, США) и “BloodSTOP” (LifeScience Plus, США).

При повреждении крупных артерий все они оказались неэффективными.

Неорганическиегемостатики.

QuikClot (Z-Medica, Wallington Connecticut, США) В его составе имеется минеральное вещество (ранние версии – цеолит, поздние – каолин). Достоинство – высокая эффективность при массивных кровотечениях. Недостаток –ожог тканей при применении и необходимость удаления всех его частиц из раны после остановки кровотечения. В первом поколении был исключительно в виде порошка. Во втором поколении – фасовался в специальные небольшие «сумочки» из хирургической сетки. Они отличаются главным образом по весу (количеству препарата). QuikClot 1st Response (25 г. Цеолита), QuikClot Sport (50 г), QuikClot ACS и QuikClot ACS+ (главным образом для боевых действий). Цеолита в паковке – 100 гр. Сеточка, в которую расфасован препарат, облегчает удаление его частиц из раны, с\а специальная процедура заранее проведенной гидратации снижает риск ожогов. Однако эта же сеточка существенно затрудняет заполнение препаратом ран сложной конфигурации. Поэтому в дальнейшем, в третьем поколении препаратов, в качестве действующего вещества вместо цеолита стали использовать каолин. Главное его достоинства – отсутствие теплопродукции (и опасности ожогов) при контакте с кровью. Поставляется в виде различных повязок, пропитанных данных препаратом: QuikClot Combat Gauze и QuikClot Combat Gauze Z-Fold (бинт и бинт, сложенный гармошкой), QuikClot Trauma Pad (3-х слойная двойная стерильная повязка большого размера) и так далее.

Достоинства: высокая эффективность, низкая частота побочных и аллергических реакций. Недостаток: и поныне необходимо после применения полное удаление препарата из раны.

Его российский аналог «Гемостоп», производимое ФГУП Научно-производственный центр «Фармзащита» ФМБА России. К огромному сожалению, он является именно аналогом QuikClot первого поколения, и ему присущи все недостатки данного препарата (см. ниже)

Основные отличия Celox от QuikClot [Козен В., 2007]

  1. Механизм действия. Celox не использует естественную систему регуляции агрегатного состояния крови, что может быть положительным моментом, так как он действует даже в тех случаях, когда работа этой системы по каким-либо причинам нарушена.

  2. Не вызывает экзотермических реакций – что уменьшает риск ожогов тканей. Эффективен при низких температурах.

  3. После использования QuikClot необходима тщательная обработка раны и удаление его полностью, включая мелкие частицы. При Celox такой необходимости нет.

Ещё одним аналогом QuikClot является препарат WoundStat (TraumaCure, США) Он обладает высоким кровоостанавливающим эффектом и его планировалось использовать в тех случаях, когда другие гемостатики оказались неэффективными. Однако после случаев применения в военных условиях появилась информация о его запрете. Это связано со сведениями о возникновении тромбоэмболических осложнений после его применения, а также со значительными повреждениями, которые он наносит стенкам сосудов (это затрудняет последующие сосудо-реконструктивные операции).

Также комбинированный препарат из этой серии TraumaStat (OreMedix, Lebanon, OR).

Препарат отечественного производства на основе хитозана – Гемофлекс, компании Инмед. Отличается высокой эффективностью для остановки наружного кровотечения. В свободной продаже не бывает, поставляется только организациям и силовым структурам.

Выводы: из перечисленных выше препаратов наиболее выраженным кровоостанавливающим действием с наименьшим количеством побочных эффектов имеют препараты на основе хитозана – Целокс в различных модификациях, из отечественных – Гемофлекс. Ряд других препаратов: Квиклот, Woundstat и т.д. высокоэффективны, но обладают рядом негативных побочных эффектов. Из недорогих, общедоступных отечественных можем рекомендовать аминокапроновую кислоту (её можно применять как местно, так и внутреивенно) и гемостатические губки. И наконец, настоятельно рекомендуем воздержаться от применения препаратов с неизвестными вам названиями и тем более – с непонятным вам самим принципом действия. Мало того, что непонятно, насколько они эффективны, но ещё они могут обладать самыми различными вредными побочными эффектами.

Источники литературы.

  1. Опыт применения местного гемостатического средства для временной остановки наружных травматических кровотечений при оказании скорой медицинской помощи. / Комитет по здравоохранению Ленинградской области. Д.м.н., проф. О.Н. Эргашев, А.И. Махновский, д.м.н., проф. В.В.Давыденко, к.х.н. Е.Н.Бражникова, к.х.н. Н.М. Забивалова, Н.Э.Гарибян. г. Грозный, 15.03.2017.

  2. R.Adams Cowley (1917-1991).

  3. Временная остановка кровотечений (история и инновации) / Под редакцией В.В.Бояринцева и Л.И.Дежурного. Воронеж, Издательско-полиграфический центр «Научная книга» 2015

перейти в каталог файлов
связь с админом