Технологическая карта практического занятия (ХВН. Варикозная бол. Технологическая карта практического занятия ибс. Синдром коронарной недостаточности цель обучения
 Скачать 0.98 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Технологическая карта практического занятия ИБС. СИНДРОМ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Цель обучения После проведения занятия по данной теме студент должен знать: - особенности течения коронарного синдрома, его осложнений; - классификацию ИБС; - следующие синдромы: ХСН; болей в груди; коронарной недостаточности; нарушения сердечного ритма; диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС); «барабанных палочек» и «часовых стекол»; одышечно-цианотический; левожелудочковой недостаточности; правожелудочковой недостаточности, различных нарушений ритма; - показания и противопоказания к плановому и экстренному хирургическому вмешательству; - принципы ведения больного в предоперационном и послеоперационном периодах; - варианты хирургических вмешательств, основные этапы операций. После проведения занятия по данной теме студент должен уметь: - формулировать предварительный диагноз, план лабораторных и инструментальных методов исследования, оценивать результаты анализов на основании многообразия клинических проявлений данных заболеваний; - определять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству при синдроме коронарной недостаточности; - разрабатывать план операции и ее возможные варианты; - назначать предоперационную подготовку пациенту в зависимости от тяжести, распространенности заболевания и объема планируемого оперативного вмешательства; - формулировать и обосновывать клинический диагноз в соответствии с МКБ-10; - оценивать эффективность проведенного хирургического лечения; - разрабатывать комплекс мер первичной и вторичной профилактики заболеваний и их осложнений; - оценивать трудоспособность пациента, прогноз для жизни; - формулировать выписной диагноз пациента. После проведения занятия по данной теме студент должен владеть: - методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебно-профилактических учреждениях системы здравоохранения; - оценками состояния здоровья населения различных возрастно-половых и социальных групп; - методами общего клинического обследования пациентов с синдромом коронарной недостаточности; - интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у пациентов с синдромом коронарной недостаточности; - алгоритмом постановки предварительного диагноза пациентам с синдромом коронарной недостаточности; - алгоритмом постановки клинического диагноза пациентам с синдромом коронарной недостаточности; - алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи населению при неотложных и угрожающих жизни состояниях. Взаимосвязь целей обучения данной и других дисциплин, а также по данной и ранее изученным темам представлена на схемах 1, 2. Информационная часть Коронарная недостаточность - несоответствие коронарного кровообращения энергетическим потребностям миокарда, проявляющееся ишемией миокарда. Основные причины коронарной недостаточности: 1) уменьшение коронарного кровотока при неизменившихся метаболических запросах миокарда; 2) усиление работы сердца с возрастанием метаболических потребностей миокарда при неспособности венечных сосудов к увеличению кровотока; 3) сочетание сосудистого и метаболического факторов. Различают острую и хроническую коронарную недостаточность. Острая коронарная недостаточность характеризуется острым несоответствием коронарного кровотока метаболическим запросам миокарда, чаще при измененных, чем при неизмененных венечных артериях сердца, что проявляется приступами стенокардии, нередко тяжелыми расстройствами сердечного ритма и проводимости, изменениями ЭКГ. Острая коронарная недостаточность может привести к развитию инфаркта миокарда. Хроническая коронарная недостаточность характеризуется постоянным несоответствием кровоснабжения метаболическим потребностям миокарда. Предпосылкой для ее развития являются структурные изменения венечных артерий сердца (сужение коронарного русла).  Схема 1. Взаимосвязь целей обучения данной и других дисциплин  Схема 2. Взаимосвязь целей обучения по данной и ранее изученным темам Коронарная недостаточность возникает при самых различных патологических процессах: атеросклерозе венечных артерий сердца (наиболее частая причина), васкулите (коронариите), инфильтрации венечных сосудов опухолевыми клетками, травме сосудов, приобретенных и врожденных пороках сердца и магистральных сосудов (аортальные пороки сердца, стеноз легочного ствола, аномалии венечных сосудов), септическом эндокардите, кардиомиопатиях, некоторых формах миокардита (например, типа Абрамова-Фидлера), сифилитическом аортите, расслаивающей аневризме аорты, шоке и коллаптоидных состояниях, анемиях и других заболеваниях. Факторы, предрасполагающие к развитию коронарной недостаточности: - наследственная предрасположенность к коронарной недостаточности; - гиперлипидемия [общий холестерин более 5 ммоль/л (200 мг/дл), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) более 3,2 ммоль/л (120 мг/дл)]; - артериальная гипертензия (АД более 140/90 мм рт.ст.); - сахарный диабет 2-го типа (сахар натощак более 6,1 ммоль/л); - стрессы; - курение; - малоподвижный образ жизни; - избыточная масса тела. Хроническая коронарная недостаточность, обусловленная атеросклерозом коронарных сосудов и проявляющаяся клинически стенокардией, является самой частой формой ишемической болезни сердца (ИБС). В плане клинической диагностики, лечебной тактики и экспертной оценки, особенно в поликлинических условиях, наиболее приемлема классификация хронической коронарной недостаточности, предложенная Л.И. Фогельсоном еще в 1951 г. Выделяют три степени хронической коронарной недостаточности. I степень хронической коронарной недостаточности - начальная: приступы стенокардии редки и вызываются значительными психоэмоциональными или физическими нагрузками. Выраженных атеросклеротических изменений в артериях нет, может быть отрицательной и велоэргометрическая проба. II степень хронической коронарной недостаточности - стабильная (выраженная): приступы стенокардии возникают часто под влиянием умеренных, обычных физических нагрузок. Атеросклеротический процесс суживает просвет 1-2 ветвей коронарной системы более чем на 50%. III степень хронической коронарной недостаточности - тяжелая: характеризуется приступами стенокардии, возникающими при малых нагрузках и в покое, а также симптомами сердечной недостаточности и нарушениями ритма сердца. Выделяют клинический вариант нестабильной стенокардии с внезапным учащением приступов в покое как угрожаемое инфарктом состояние. Термин «острый коронарный синдром» объединяет большую группу клинических ситуаций в неотложной кардиологии. Возможные варианты манифестации острого коронарного синдрома: - нестабильная стенокардия; - инфаркт миокарда без зубца Q; - инфаркт миокарда с зубцом Q. При этом нестабильная стенокардия - самый частый из всех клинических проявлений острого коронарного синдрома и составляет около 75-80% всех эпизодов острой коронарной недостаточности. К категории нестабильной стенокардии относят: - любой эпизод ангинозного загрудинного болевого синдрома или его эквивалент, продолжающийся в течение 20 мин и более; - впервые возникшую (менее 2 мес) стенокардию напряжения, проявляющуюся возникновением ангинозных болевых эпизодов и ограничением обычной физической активности; - острое (менее 2 мес) прогрессирование стабильной стенокардии напряжения (увеличение частоты, продолжительности ангинозных эпизодов, снижение толерантности к физической нагрузке со сменой класса стенокардии по классификации Canadian Cardiovascular Society); - вариантную стенокардию; - раннюю постинфарктную стенокардию (ангинозный болевой синдром через 24 ч и более после возникновения начального приступа). При классической клинической картине выявить синдром коронарной недостаточности нетрудно. Различают острую и хроническую коронарную недостаточность. К острым формам коронарной недостаточности относят нестабильную стенокардию: впервые возникшую; прогрессирующую, с учащением количества приступов, утяжелением, большей продолжительностью; раннюю послеинфарктную. Острый инфаркт миокарда некоторые специалисты рассматривают как одну из форм острого коронарного синдрома, другие врачи, по нашему мнению это более верно, - как возможное его последствие. Хронические формы - бессимптомные, стабильная стенокардия (напряжения, покоя, вариантная) и ее эквиваленты (астматический синдром, аритмический синдром). Острая коронарная недостаточность возникает внезапно или в течение нескольких минут. В ее происхождении важную роль играют прежде всего нарушения функционального состояния коронарных артерий (спазм, дистопия), тромбоз коронарной артерии, а также быстро наступающая относительная коронарная недостаточность. Хроническая коронарная недостаточность развивается постепенно, прогрессирует, в ее основе лежат разнообразные длительные, рецидивирующие и прогрессирующие поражения коронарной артерии, приводящие к стойкому сужению или окклюзии. Наиболее частой причиной острой и хронической коронарной недостаточности становится атеросклероз коронарных артерий, реже другие заболевания: ревматизм, узелковый периартериит, системная красная волчанка, инфекционный эндокардит. Диагностический алгоритм при синдроме коронарной недостаточности: - изучение жалоб и анамнеза заболевания; - физикальное обследование пациента; - неинвазивные исследования; - контрастирование коронарных артерий и полостей сердца. Электрокардиография должна включать следующие варианты: - ЭКГ покоя; - ЭКГ с нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест, чреспищеводная электростимуляция); - ЭКГ с фармакологической пробой (дипиридамол, аденозин, О - холтеровское мониторирование. Критерии для прекращения физической нагрузки при синдроме коронарной недостаточности: - возникновение приступа стенокардии; - выраженная общая слабость; - значительные нарушения ритма и проводимости; - характерные изменения сегмента ST на ЭКГ; - увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) более, чем на 85%, по сравнению с ЧСС до нагрузки. Критерии положительной пробы, подтверждающей наличие коронарной недостаточности: - возникновение приступа стенокардии; - развитие приступа удушья; - смещение сегмента ST ниже изолинии более, чем на 1 мм. ЭхоКГ для подтверждения синдрома коронарной недостаточности включает следующие методы: - двухмерную ЭхоКГ в В-режиме; - одномерную ЭхоКГ в М-режиме; - допплеровскую ЭхоКГ; - цветное доплеровское картирование при ЭхоКГ; - стресс-ЭхоКГ; - допплер-стресс-ЭхоКГ; - чреспищеводную ЭхоКГ. При проведении ЭхоКГ должны быть оценены следующие функции левого желудочка: - глобальные (конечный систолический объем (КСО), конечный диастолический объем (КДО), ударный объем (УО), фракция выброса (ФВ), индекс нарушений сердечных сокращений); - сегментарные - сократимость 18 сегментов левого желудочка (нормокинез, гипокинез, акинез, дискинез). Стресс-ЭхоКГ может включать: ЭхоКГ с динамической физической нагрузкой, ЭхоКГ с чреспищеводной электростимуляцией, ЭхоКГ с фармакологическими пробами, ЭхоКГ со специальными пробами (гипервентиляция, кистевой динамоманометр). Преимуществами ЭхоКГ перед ЭКГ являются возможность выявления ишемии миокарда до появления ангинозных болей и прекращение физической нагрузки до депрессии сегмента ST. Для диагностики синдрома коронарной недостаточности необходимо проведение сцинтиграфии миокарда, которая позволяет оценить локализацию и объем дефектов перфузии миокарда, уровень нарушений микроциркуляции, общую и локальную сократительную способность миокарда в покое и при физической нагрузке. В клинической практике затруднения при установлении диагноза касаются больных, в анамнезе которых присутствуют не все классические признаки коронарной недостаточности. Загрудинная боль может быть расценена врачом как нетипичная для развития этого синдрома за счет субъективизма больного в описании своего состояния. Некоторые больные используют слово «острая» в качестве синонима «тяжелая», другие могут описывать боль как ощущение болезненности или как диспепсию. Может быть нетипичной локализация боли: в области шеи, верхних конечностей, плече, нижней челюсти и зубах. Нетипичное описание активности, провоцирующей боль, может также ввести врача в заблуждение: некоторые пациенты не могут выполнить даже небольшое физическое усилие утром без развития острой коронарной недостаточности, но в состоянии вынести тяжелую нагрузку в более позднее время суток. У других, наоборот, приступы возникают в конце дня, на фоне усталости. Иногда больные отмечают появление стенокардии после приема пищи, вероятно, из-за того, что потребность в увеличении кровотока в чревной области повышает нагрузку на сердце. У пожилых или ослабленных больных, которые ведут неактивный образ жизни, боль в грудной клетке может провоцироваться в большей степени эмоциональным стрессом, чем повышением физической нагрузки. При некоторых формах ИБС (даже без АГ) возможно развитие кардиомиопатии (КМП). Увеличение размеров сердца типично для любого обширного инфаркта миокарда, осложнившегося сердечной недостаточностью, постинфарктного и атеросклеротического кардиосклероза, аневризмы левого желудочка. Атеросклеротический кардиосклероз. В последнее время этот термин подвергается критике, и некоторые авторы предпочитают широко распространенный за рубежом термин «ишемическая кардиомиопатия» или «ишемическое поражение миокарда». Атеросклеротический кардиосклероз может сочетаться с синдромом стенокардии, но возможно безболевое течение заболевания. При объективном исследовании выявляют расширение границ относительной сердечной тупости, преимущественно за счет левого желудочка и сосудистого пучка (из-за атеросклероза аорты), в некоторых случаях возможно умеренное повышение систолического артериального давления при нормальном или даже несколько сниженном диастолическом давлении (симптоматическая склеротическая гипертензия). Важным симптомом являются внутрисердечные шумы: чаще всего определяется систолический шум на верхушке сердца, связанный иногда с пролапсом митрального клапана, реже с дисфункцией папиллярных мышц или атеросклеротическим поражением митрального клапана, что приводит к истинной митральной регургитации. Возможен систолический шум на аорте, чаще связанный с атеросклерозом аорты, реже с поражением полулунных клапанов аорты. У некоторых больных атеросклеротическим кардиосклерозом обнаруживают асимметричную гипертрофию межжелудочковой перегородки, что может быть связанно с особенностями компенсаторной гипертрофии миокарда при ИБС. Постепенное прогрессирование атеросклеротического кардиосклероза приводит к тяжелой сердечной недостаточности, различным нарушениям ритма сердца. Типично возникновение мерцательной аритмии. На этапе сердечной недостаточности клиническая картина атеросклеротического кардиосклероза напоминает таковую при первичной застойной кардиомиопатии. Аневризма сердца развивается у 12-15% больных, перенесших трансмуральный инфаркт миокарда. Один из ранних симптомов аневризмы передней стенки левого желудочка - прекардиальная пульсация в третьем-четвертом межреберье слева от грудины, что определяется пальпаторно и на глаз (симптом «коромысла»). При аневризмах, расположенных у верхушки сердца, нередко выявляют феномен двойного верхушечного толчка: его первая волна возникает в конце диастолы, а вторая является самим верхушечным толчком. Более редкие аневризмы задней стенки левого желудочка диагностируются труднее из-за отсутствия патологической пульсации передней грудной стенки. Верхушечный толчок у больных обычно усилен. Имеется несоответствие между усиленной пульсацией в области верхушки сердца и малым пульсом на лучевой артерии. Пульсовое артериальное давление снижено. ЭКГ: отсутствие динамики острого инфаркта миокарда (застывший характер кривой: смещение сегмента ST вверх, появление комплекса QS в соответствующих отведениях) - важный диагностический признак аневризмы сердца. Электрокимография выявляет парадоксальную пульсацию контура сердца. Применяют также рентгенографию и томографию сердца. Эхокардиография выявляет зону дискинезии и акинезии. Используют радионуклидную вентрикулографию и коронарографию. Атеросклеротический кардиосклероз обычно сочетается с симптомами атеросклероза мозговых артерий, аорты, крупных периферических артерий. Для диагностики широко применяют рентгенологические методы, ЭКГ-диагностику. Ценную информацию несет эхокардиография, выявляющая различные виды асинергии: гипокинезию, дискинезию, акинезию. Коронарография выявляет стенозирование коронарных артерий различной степени и подтверждает атеросклетическую природу ишемической кардиомиопатии. Цель коронарографии (КГ) - получение детальной информации о характере поражения коронарных артерий (КА), необходимой для оценки прогноза и выбора между медикаментозным лечением, чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластикой и аортокоронарным шунтированием (АКШ). Показания для коронарографии и последующего возможного хирургического лечения: - отсутствие эффекта или недостаточная эффективность лекарственной терапии; - наличие выраженной депрессии сегмента ST при небольшой нагрузке (безболевой или болевой у больных, перенесших инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию); - успешная реанимация в связи с желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков. В зависимости от результатов ангиографического исследования выбирают вид хирургического вмешательства (эндоваскулярные методы, аортокоронарное шунтирование). Для успешного лечения синдрома коронарной недостаточности необходимо устранить провоцирующие факторы (тиреотоксикоз, анемию, гипоксемию), скорректировать факторы риска (ожирение, курение, нарушение липидного обмена), изменить образ жизни (переутомление, переедание, утренняя активность, эмоции).  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |