Главная страница
Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
qrcode

Тимпаносклерозмкб 10 Н74. 0Возрастная категория взрослые, дети


НазваниеТимпаносклерозмкб 10 Н74. 0Возрастная категория взрослые, дети
АнкорKR302 Timpanoskleroz.pdf
Дата10.02.2018
Размер0.67 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаKR302_Timpanoskleroz.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#36183
страница1 из 4
КаталогОбразовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
  1   2   3   4

Клинические рекомендации
Тимпаносклероз
МКБ 10:
Н74.0
Возрастная категория:
взрослые, дети
ID:
КР302
Год утверждения:
2016 (пересмотр каждые 3 года)
Профессиональные ассоциации:

Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов
Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__
__________201_ г.

КР302
2
Оглавление
Ключевые слова ............................................................................................................................. 3
Список сокращений ....................................................................................................................... 4
Термины и определения ................................................................................................................ 5 1. Краткая информация ................................................................................................................. 6 2. Диагностика ............................................................................................................................. 11 3. Лечение ..................................................................................................................................... 15 4. Реабилитация ........................................................................................................................... 23 5. Профилактика .......................................................................................................................... 23 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания ...................... 23
Критерии оценки качества медицинской помощи ................................................................... 24
Список литературы ...................................................................................................................... 24
Приложение А1. Состав рабочей группы ................................................................................. 26
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций .............................. 27
Приложение А3. Связанные документы ................................................................................... 29
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента ......................................................................... 29
Приложение В. Информация для пациентов ............................................................................ 30
Приложение Г. ............................................................................................................................. 30

КР302
3
Ключевые слова

тимпаносклероз

тугоухость

тимпанопластика

оссикулопластка

стапедопластика

КР302
4
Список сокращений
ВП – воздушная проводимость.
КТ – компьютерная томография.
КВИ – костно-воздушный интервал.
КП – костная проводимость.
ТСК – тимпаносклероз.
УЗВ – ультразвуковая.
ХГСО – хронический гнойный средний отит.
ХСО – хронический средний отит.

КР302
5
Термины и определения
Тимпаносклероз – является исходом катарального воспаления слизистой оболочки среднего уха, как морфологическое отражение очаговой реакции мукопериоста при негнойных формах воспаления. Это заболевание, характеризующееся разрастанием соединительной ткани в слизистой оболочке среднего уха с последующим ее гиалинозом, обызвествлением и окостенением, что приводит к поражению звукопроводящего аппарата уха и тугоухости.

КР302
6
1. Краткая информация
1.1. Определение
Тимпаносклероз (ТСК) - является необратимым исходом неспецифического воспаления среднего уха, характеризующегося тугоухостью, обусловленной фиксацией элементов звукопроводящей цепи за счѐт образования в слизистой оболочке ТСК очагов.
1.2. Этиология и патогенез
Этиология и патогенез тимпаносклеротического процесса к настоящему времени изучены фрагментарно и целостного взгляда на данную патологию не имеется. Основным морфологическим исходом воспалительного процесса является развитие склероза на месте повреждения (воспалительная альтерация) тканей и преобладание процессов фиброзирования над вялотекущим воспалением. Нарастание фиброза отражает качественные изменения реактивных возможностей тканей среднего уха – снижение их способности к развитию выраженных воспалительных реакций. Однако, по данным гистологических исследований, даже при распространѐнном ТСК в тканях среднего уха обнаруживаются участки текущего воспаления. То есть поствоспалительный склероз не является застывшим патологическим состоянием, а характеризуется внутренним развитием, направленным в сторону гиперпластических, дистрофических, атрофических и некробиотических изменений в зависимости от условий, что и объясняет фиброзно- деструктивный его характер. Завершѐнность и незавершѐнность процесса морфологически отражает разную степень и форму фиброзирования. Тимпаносклероз многие относят к завершѐнным формам, что проявляется благоприятным клиническим течением процесса и медленно нарастающей тугоухостью. В тоже время при длительном течении ХГСО в настоящее время вместе с ТСК комплексами можно встретить сочетание катарального воспаления слизистой оболочки с участками фиброзирования, кариеса и холестеатомы, что свидетельствует о динамике хронического воспаления и его исходах [1, 2, 3, 4, 5, 6].
В зависимости от характера воспаления (гнойного или серозного) морфологически фиброзный процесс протекает по принципу эпиморфоза (возмещение тканевого дефекта грануляционной тканью с еѐ созреванием и превращение в рубец) или эндоморфоза
(развитие соединительной ткани в самой слизистой оболочке). Тимпаносклероз является типичным проявлением эндоморфоза после серозного воспаления в среднем ухе, при котором происходят дегенеративные процессы в слизистой оболочке среднего уха и барабанной перепонке с образованием плотных конгломератов (очагов ТСК).
Возникновение слоистой структуры ТСК очагов связывают с процессом множества циклов обызвествления гиалиновых масс, которые формируя пластины, подвергаются дегенерации [3, 4, 7].
Гистологические исследования бляшек обнаруживают плотную волокнистую соединительную ткань с признаками гиалинового перерождения и скоплениями кальцификатов (в ряде случаев – очаги оссификации) в слизистой оболочке барабанной

КР302
7 перепонки. Выделены следующие гистологические варианты строения бляшки: дистрофический, склеротический (фиброзный), гиалиновый, петрифицированный, смешанный. Понятие «гистологический тимпаносклероз» включает начальные, выявляемые гистологически проявления поражения отдельных участков слизистой оболочки и надкостницы, а также ТСК комплексы, не выявляемые при отомикроскопии
[3, 4, 8, 9].
Описан ряд механизмов, имеющих место при развитии тимпаносклероза: гиалиновая дегенерация, эктопическая кальцификация и/или дистрофическое обызвествление соединительной ткани собственной пластинки барабанной перепонки и слизистой оболочки среднего уха, оссификация склеротических конгломератов, остеогенное происхождение очагов ТСК и гетеротопическое формирование костной ткани.
Эктопическая кальцификация (отложение фосфорно-кальциевых соединений в слизистой оболочке среднего уха и толще барабанной перепонки) обусловлена усилением процессов костной резорбции вследствие дисбаланса в системе регуляции костного метаболизма при хроническом воспалении. В патогенетических механизмах ТСК процесса существенную роль играют локальные и системные нарушения костного ремоделирования [3, 10, 11, 12].
До настоящего времени невозможно объяснить, почему у одних пациентов наблюдается быстрое прогрессирование заболевания после однократного кратковременного эпизода гноетечения из уха, а у других - нет никаких ТСК проявлений даже при частых и длительных обострениях ХСО. Результаты исследований, предпринятых в разные годы с целью изучения ТСК, свидетельствуют об участии множества факторов в патогенезе заболевания.
На основании результатов HLA-типирования, было сделано заключение о вероятной ассоциации тимпаносклероза с HLA- антигенами - В35 и - DR3, что позволяет говорить о генетической предрасположенности к ТСК [10, 13].
Исследование особенностей кальциевого обмена у больных ТСК доказали эффективность использования блокаторов кальциевых каналов для профилактики развития ТСК.
Представлены данные о значительном повышении уровней паратгормона и маркера костной резорбции в крови у больных ТСК при одновременном снижении концентрации витамина D, регулирующего остеогенез. Таким образом, более высокое содержание паратгормона в сыворотке крови у пациентов с тимпаносклерозом, во-первых, способствует усилению костной резорбции, во-вторых, стимулирует поступление кальция и фосфатов в кровь. В то же время первая стадия формирования костной ткани - синтез белков предшественников коллагена и остеокальцина – оказывается недостаточной. Этот дисбаланс сопровождается кратковременным нахождением чрезмерной концентрации ионов кальция и фосфатов в крови, ведущим к отложению фосфорно-кальциевых соединений в тканях (эктопической кальцификации) и, в частности, в слизистой оболочке среднего уха [10, 11].

КР302
8
В результате гистологического исследования операционного материала выявлены зоны хронического неспецифического воспаления и участки кальциноза. Особенности гистологической картины ТСК подтверждают незавершенность воспалительного процесса при указанной патологии. Этот факт является одним из аргументов в пользу необходимости радикального удаления ТСК конгломератов из среднего уха. В образцах операционного материала не обнаружено элементов костной ткани, что подтверждает дискутабельность остеогенеза при развитии ТСК. В то же время кальциноз, выявляемый в склеротических очагах, обусловливает актуальность локального применения кальций- связывающих препаратов для профилактики фиксации структур среднего уха вследствие развития ТСК [10, 11].
Установлено, что у пациентов с выраженными атеросклеротическими изменениями ТСК встречается достоверно чаще по сравнению с пациентами без проявлений атеросклероза, в связи с чем продолжаются исследования с целью выявления общих механизмов развития этих заболеваний [13, 14].
При изолированном ТСК сывороточные уровни маркера костной резорбции β-СrossLaps на 40%, а при сочетании ТСК с холестеатомой, кариесом, полипозным и/или грануляционным процессами на 70% превышают показатели здоровых. Концентрации активатора костного ремоделирования паратгормона по сравнению с больными ХСО без патологических образований в среднем ухе и здоровыми людьми повышены на 21,5% при изолированном ТСК и на 38,3% при сочетании ТСК с другими патологическими образованиями [3, 10, 11, 13].
Существуют предположения о роли миксоидной ткани и высокой лизосомальной активности, приводящей к изменениям волокон соединительной ткани и кальцификации в формировании ТСК, а также контаминации Helicobacter pylori [4; 15]
Имеются данные, свидетельствующие об участии вегетативной нервной системы в механизмах развития ТСК, что требует проведения дополнительных терапевтических мероприятий, направленных на устранение нейровегетативных расстройств [11].
По мнению большинства авторов, формирование ТСК начинается в детском или подростковом возрасте, а пусковым моментом является воспалительный процесс в среднем ухе. Это может быть острый или хронический, катаральный либо гнойный отит.
Имеются сведения о развитии ТСК в результате травмы барабанной перепонки, в том числе после установки тимпановентиляционной трубки при лечении экссудативного отита. Имеется подтверждение влияния длительного течения ХСО на возрастание количества случаев ТСК с увеличением возраста больных [9].
Существует ряд гипотез развития ТСК: застой выделений в складках слизистой оболочки, иммунологические нарушения, способствующие патологическому образованию соединительной ткани в отдаленном периоде воспаления среднего уха; остатки экссудата способствуют сближению участков фиброза слизистой оболочки и увеличивают объем
ТСК комплексов. ТСК процесс чаще происходит в зоне наименьшего скопления

КР302
9 слизистых желез и ресничатого эпителия. Именно поэтому ТСК является одной из частых причин нарушения слуха при заболеваниях уха, вследствие дегенеративных процессов в слизистой оболочке среднего уха и барабанной перепонке с образованием плотных конгломератов (очагов ТСК). ТСК бляшки могут ограничивать подвижность слуховых косточек и/или барабанной перепонки, приводя к кондуктивной тугоухости. Тугоухость при данном патологическом процессе может быть обусловлена и разрушением структур среднего уха ТСК конгломератами [3, 4].
1.3. Эпидемиология
Распространѐнность ТСК, по данным различных авторов, значительно варьирует, что связано с отсутствием чѐтких его морфологических критериев и трудностями выявления гистологического ТСК (вторичная оссификация). Под «мирингосклерозом» принято понимать процесс, локализованный в барабанной перепонке, тогда как под термином
«тимпаносклероз» подразумевается внутритимпанальный процесс. Вопрос о гистологическом происхождении склеротических конгломератов, локализующихся в барабанной перепонке (петрификатов) дискутируется: часть авторов считает их гистологически идентичным ТСК элементам в среднем ухе, другие уверены в обратном
[16, 17]. Ряд исследователей утверждает, что для идентификации элемента, локализованного в толще барабанной перепонки как «тимпаносклероз» обязательно необходима связь данного элемента с костной тканью (слуховые косточки, костный анулюс) [4]. Некоторые считают мирингосклероз начальной стадией ТСК, а поздней - вовлечение оссикулярной цепи. Тем не менее, в настоящее время мирингосклероз считается проявлением ТСК, что увеличило процент этой патологии среднего уха. По данным публикаций зарубежных коллег ТСК выявляется у 3,3-38% пациентов, страдающих ХСО [18, 19, 20], а отечественных – у 5,3-33% [4, 5, 6, 21, 22].
Распространенность ТСК по данным вскрытий лиц, не страдавших патологией уха –
14,1% (старше 40 лет - 86,7%; соотношение мужчины – женщины - 1,6:1) [23].
Распространенность мирингосклероза по данным эпидемиологических исследований варьирует от 1,7 до 25,7% [9]. Не редкой причиной тугоухости в детском возрасте некоторые авторы считают ТСК [24, 25].
1.4. Кодирование по МКБ 10
Н74.0 – Тимпаносклероз
1.5. Классификация
Существует большое разнообразие классификаций ТСК в зависимости от его распространѐнности (ограниченный и распространѐнный), взаимосвязи с хроническим воспалительным процессом (открытый и закрытый), время развития заболевания (ранний, промежуточный и поздний; первичный и вторичный), гистологической характеристики и влияния на слуховую функцию [21, 23, 26, 27, 28, 29] (табл. 1, 2, 3, 4). Первичный ТСК является одним из непосредственных исходов длительного воспалительного процесса в

КР302
10 среднем ухе и обусловливается организацией экссудата, иногда с обызвествлением и даже окостенением. Вторичный - развивается через длительное время, иногда через десятки лет, после банального обострения ХГСО. Некоторые выделяют гистологическую, клиническую и хирургическую формы ТСК [9]. Таблица 1, 2, 3, 4.
Таблица 1 - Варианты классификации тимпаносклероза
Овчинников Ю.М.
(1975)
Ханамиров
А.Р. (1964)
Bhaya M. et al.
(1993)
Gibb A.G.,
Pang Y.T.
(1994)
Stancovic M.
(2009)

распростране нная форма;

ограниченная форма.

первичн ый;

вторичн ый.

ранний;

промежуточ ный;

поздний.

открыты й;

закрыты й.

поражен ие тимпана льной мембран ы;

фиксаци я молоточ ка и/или наковал ьни;

фиксаци я стремен и.
Таблица 2 - Классификация тимпаносклероза (по Bhaya М. et al., 1993)
Форма
тимпаносклероза
Гистологическая характеристика
Ранний
Нарушение нормального расположения волокон в соединительнотканном слое
Промежуточный
Признаки гиалинизации
Поздний
Наличие зрелых, сформировавшихся, бляшек с признаками кальцификации и оссификации.
Таблица 3 - Классификация тимпаносклероза (Kamal S., 1997)
Тип Распространѐнность процесса
I тип Барабанная перепонка, молоточек и передне-верхний отдел барабанной полости
II тип Наковальня и наковальне-стременное сочленение
III тип Стремя и область окна преддверия
Таблица 4 - Стадии тимпаносклероза (по Bluestone C. et al., 2002)

КР302
11
Распространенность процеcса Состояние слуховой функции
Стадия
Ограничен барабанной перепонкой
Слуховая функция не нарушена
I
Снижение слуха, обусловленное тимпаносклеротическим процессом
II
В процесс вовлекаются только полости среднего уха
Слуховая функция не нарушена
III
Снижение слуха, обусловленное тимпаносклеротическим процессом
IV
В процесс вовлечены как барабанная перепонка, так и полости среднего уха
Слуховая функция не нарушена
V
Снижение слуха, обусловленное тимпаносклеротическим процессом
VI
2. Диагностика
2.1. Жалобы и анамнез
Основной жалобой у 79-100% пациентов с ТСК является снижение слуха, у 50-57% -
низкочастотный шум в больном ухе и у 17,6-38% - выделения из уха слизистого
характера. Все больные отмечали перенесѐнное в детском возрасте острое воспаление
или экссудативный средний отит [3, 10, 11, 22].
Для пациентов с ТСК, ассоциированным с ХГСО, характерны длительные периоды
ремиссии, а редкие эпизоды обострений сопровождаются, как правило, скудными
слизистыми или серозными выделениями. У 90% больных ТСК при стойком дефекте
барабанной перепонки отмечается благоприятное течение хронического
воспалительного процесса, характеризующегося коротким начальным периодом
выделений из уха, редкими обострениями, наличием длительного периода «сухого» уха и
постепенным нарастанием тугоухости. Причѐм период относительной стабильности у
37% больных может продолжаться до 20 лет, а затем происходит нарастание
тугоухости. Многие авторы склонны считать это характерной особенностью развития
ТСК. Подобная симптоматика имеет общие черты с клиническим течением «сухого»
перфоративного среднего отита. Чаще обострения наблюдаются при ограниченном
ТСК, чем при раcпространѐнном [3, 10, 22].
  1   2   3   4

перейти в каталог файлов

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей