Травма тканей механическая травма, ожоги, лучевые поражения
 Скачать 70 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| язвы Язвой (ulcus) называется дефект покровов и глубжележащих тканей, развившийся в результате отторжения некроза и имеющий тенденцию к хроническому течению вследствие недостаточности процессов регенерации. Этиология и патогенез. Образование язвы есть результат действия разнообразных факторов, одни из которых приводят к возникновению некроза, а другие нарушают процессы регенерации тканей. Причины некроза изложены в предыдущем разделе. Основными причинами нарушения трофики тканей и заживления являются:
Многие из этих факторов совпадают с причинами некрозов. Если в процессе лечения некроза причину его устранить не удалось, продолжение воздействия того же фактора обусловливает развитие язвы на месте отторгшегося некроза. В генезе язвы ведущим является именно состояние трофики тканей: ее недостаточность обусловливает развитие язвы и при таких воздействиях, которые при нормальных условиях проходят бесследно. Например, ссадины и ушибы, заканчивающиеся благоприятно у здорового человека, на фоне нарушенной нервной трофики легко осложняются некрозом, присоединением инфекции и приводят к образованию язвы. Патогенез язв слизистой оболочки внутренних органов включает и другие звенья (развитие аутоиммунных процессов, нарушение защитных свойств слизи, расстройства специфической нейроэндокринной регуляции функций органа . Выделяют специфические язвы, образующиеся при некоторых специфических инфекционных поражениях кожи — сифилисе, туберкулезе, лепре и др. Они возникают вследствие специфического некроза эпидермиса и хронического течения воспаления. Особым видом является язвообразование вследствие распада опухоли. Такие язвы возникают как при опухолях кожи, так и во внутренних органах (распадающиеся опухоли желудка, толстой кишки и др.). Образование язвы при любом из вышеперечисленных заболеваний и состояний означает осложненное течение болезни. Течение язвы зависит по крайней мере от двух факторов: присоединения инфекции и степени нарушения трофики тканей. Язвы кожи, как правило, осложняются присоединением инфекции, которая приобретает хроническое рецидивирующее течение. Результатом является аллергизация, возможны осложнения в виде диссеминации инфекции в окружающие ткани и даже генерализация ее. Длительное течение раневой инфекции может привести к амилоидозу. Не менее опасно развитие инфекции в язвах органов желудочно-кишечного тракта. Так, язвы толстой кишки могут осложниться флегмоной и гангреной кишки с развитием перитонита. При сохранении выраженных нарушений трофики язва постепенно увеличивается в размерах не только по площади, но и в глубину тканей. Постоянные потери через язвенную поверхность тканевой жидкости, белков приводят к нарушению обмена веществ, в тяжелых случаях — к раневой кахексии. Углубление язвы в подлежащие ткани является причиной и других не менее грозных осложнений, например, перитонита вследствие перфорации стенки полого органа, гнойного артрита при разрушении капсулы сустава, аррозивного кровотечения. При длительном существовании язвы может произойти злокачественное перерождение тканей. Наиболее частые причины: 1. Расстройства кровообращения и лимфообращения. Расстройства кровообращения могут быть по артериальному или венозному типу. Среди нарушений артериального кровотока наиболее частыми причинами возникновения язв являются эндартериит или атеросклероз сосудов конечностей, преимущественно нижних. Постепенное закрытие просвета артерий, чаще всего бедренных, наступающая вследствие этого ишемия тканей на периферических отделах конечности сопровождаются возникновением язв на пальцах стоп. Ввиду того, что изменения в сосудах имеют необратимый характер, эти язвы имеют наклонность к увеличению по площади и мало реагируют на терапевтические действия. Расстройства кровотока могут носить острый характер - при эмболии, тромбозе артерий, изъязвления тканей развиваются при них быстро. Среди нарушений венозного кровотока возникновение изъязвлений часто вызывают тромбофлебиты нижних конечностей Рецидивирующий воспалительный процесс в венах нижних конечностей приводит к поражению клапанов коммуникантных вен, к поражению глубоких вен с нарушением их проходимости и развитием ретроградного кровотока. Повышение давления в поверхностных венах, стаз, нарушение микроциркуляции приводят к нарушению проницаемости капилляров, индурации тканей и возникновению язв, чаще всего в нижней трети голени на наружной или внутренней поверхности тотчас над голеностопным суставом. Язвы по площади имеют распространенный характер, а иногда распространяются на всю окружность голени. Нарушение оттока лимфы из тканей нижних конечностей приводит к развитию тяжелого лимфостаза, слоновости с изъязвлением кожи также на дистальных отделах голени и стопы. 2. Трофоневротические расстройства. Повреждение нервов приводит, как правило, не только к нарушению иннервации тканей конечности, но и к нарушению трофического влияния нервной системы, вследствие . чего возникают длительно незаживающие язвы конечностей, наиболее типичная локализация их - пяточная область стопы. Прободные язвы возникают при хронических заболеваниях спинного мозга - сирингомиелия, спинная сухотка и др. Развитие язвы может быть связано с нарушением нервной регуляции органа. Нарушение функции блуждающего нерва может выражаться в повышении его тонуса с расстройством внутрежелудочного кислотообразования, причем, увеличивается производство соляной кислоты и нарушается его ритм. Возникают язвы двенадцатиперстной кишки. 3. Травма тканей - хроническая механическая травма, ожоги, лучевые поражения и пр. 4. Инфекция и воспалительные изменения тканей. Известны язвы, являющиеся обязательным компонентом хронической специфической инфекции - при туберкулезе тканей, сифилисе, лепре, актиномикозе и др. При гнойной инфекции, сепсисе могут возникать изъязвления органов пищеварительного тракта. 5.Нарушения обмена. При сахарном диабете , авитаминозе, болезнях крови и других поражениях появляются изъязвления тканей, исчезающие только после восстановительного обменного баланса. 6. Избыточная лекарственная терапия. При длительном лечении кортикостероидами возникают тяжелые и распрастраненные изъязвления желудочно- кишечного тракта. Далеко не полное перечисление причин возникновения и развития язв говорит об их полиэтиологичности. С этим фактором связано различие форм изъязвление , их клиника и исходы. Клиническая картина и диагностика. Язва кожи диагностируется в процессе осмотра. Обычно имеется дефект кожи плоскостного, поверхностного характера, дном которого является грануляционная ткань. Площадь дефекта составляет от 1 до 200 см2, иногда и более. При длительном существовании язвы, тяжелых нарушениях трофики грануляции не покрывают всю площадь язвенного дефекта, гипертрофированы, имеют бледно-розовую или цианотичную окраску, покрыты фибринозным налетом. Кроме них дном язвы являются подлежащие ткани, как правило, тусклые, плохо кровоточащие. Стенки и дно язвы рубцово уплотнены, неподвижны. Краевая эпителизация, как правило, не выражена. При развитии инфекции выявляют скудный экссудат, очаги некрозов. Исследование больного должно включать также выявление основного заболевания. Для выработки рациональной лечебной программы необходимо определение характера раневой микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, оценка основных показателей гомеостаза. Клинические проявления язв внутренних органов весьма разнообразны и зависят не только от особенностей их происхождения, но и от локализации язвенного дефекта, развившихся осложнений. Точная топическая диагностика возможна на основании эндоскопических и рентгенологических исследований. Независимо от локализации язвы при ее длительном существовании обязательно гистологическое исследование тканей (биопсия) для выявления признаков малигнизации. Оно позволяет уточнить также и специфическую природу инфекции. Язвы при нарушениях артериального кровотока сначала представляются неглубокими и ограниченными ( на отдельных пальцах стопы или на самой стопе ). Они имеют круглую форму, неровные края и бледное дно, покрытое отдельными скудными грануляциями. Язва относительно быстро распространяется на всю глубину мягких тканей с разрушением фасций и сухожилий, а при дальнейшем прогрессировавши нарушений кровообращения превращается в некроз или гангрену конечности. Варикозные и постфлебические язвы - более обширные по площади, разные по форме; при длительном существовании - с омозолелыми и рубцовоизмененными краями. Консервативное лечение их не приводит к излечению, а длительное, существование и наличие большой язвенной поверхности, на которой постоянно размножаются микроорганизмы разных форм, поддерживает воспалительный процесс в тканях и сосудах конечности, приводящий к тяжелым необратимым изменениям в них. Язва на почве трофоневротических расстройств обычно глубокая, круглой формы, при длительном существовании - с омозолелыми краями с очень скудными грануляциями в области дна. Даже при разносторонней интенсивной терапии тенденция к заживлению незначительная. Язвы слизистой желудка и 12-персткой кишки при доброкачественной форме обычно круглые, но разные по глубине; могут заживать самостоятельно или при лечении после нормализации кислотообразования и восстановления тонуса блуждающего нерва. Устранение хронической механической травмы (удаление зуба, травмирующего слизистую щеки или языка ) приводит к быстрой ликвидации возникшей язвы, локализующейся на месте травмирования тканей. Лучевые язвы, обычно глубокие с неровными краями, скудными грануляциями или без них, характеризуются длительным существованием, отсутствием склонности к регенерации. Язвы, возникающие при распаде опухолей, перманентно увеличиваются в размерах, края их представляют распадающуюся опухоль неровные, бугристые без грануляций и какой-либо склонности к заживлению, дно покрыто детритом распадающихся тканей со зловонным запахом. Так называемые "стероидные", т.е. лекарственные язвы желудочно-кишечного тракта обычно неглубокие, но распространенные по площади, регенерация их по окончании стероидной терапии происходит медленно в силу изменений, проишедших в подлежащих тканях. Описанные признаки различных язв говорят о том, что диагностика их не представляется трудной, кроме специфических поражений, трофических язв и отдельных поражении органов пищеварения ( язва 12-перстной кишки, проксимальной части желудка и пр. ). Среди специфических язв, сифилитические могут иметь разнообразную форму, но отличаются тем, что имеют утолщенные плотные края с гладким дном, покрытым отдельными вялыми грануляциями, в небольшом количестве - гнойное отделяемое, имеющее неприятный запах. Туберкулезные язв возникают из нескольких бугорков или узлов, покрытых синюшной кожей, имеют медленное течение, диагноз подтверждается установлением основного заболевания .Язвы лепрозного происхождения имеют сходство с сифилитическими и диагноз при них подтверждается гистологическим исследованием. Диагностика язвенных поражений органов пищеварения носит специальный характер. Она связана с применением рентгенологического , эндоскопического и других методов исследования и является предметом изучения на курсах факультетской и госпитальной хирургии. Лечение язв направлено на лечение основного заболевания, подавление инфекции, стимуляцию репаративных процессов. Успех зависит от полноты устранения причины язвообразования. Однако это самый трудный вопрос: при органических заболеваниях нервной системы, параличах, системных заболеваниях полностью восстановить трофику тканей, как правило, не удается. Общие мероприятия улучшения трофики включают полноценное питание, применение стимуляторов репарации (пентоксил, метилурацил, калия оротат), витаминов, дезаггрегантов, гипербарической оксигенации, повторные переливания крови и ее компонентов с целью стимуляции. Учитывая разнообразную этиологию язв и патогенез, их лечение представляет непростую задачу; оно не поддается какому-либо шаблону и должно быть индивидуальным. Можно выделить общие задачи, решаемые при всех видах язв. Одной из первых среди них является устранение причины, с которой связано возникновение и существование язвы; это – восстановление кровообращения ( лимфообращения ) в тканях конечности при язвах этой этиологии. При нарушении артериального кровотока , связанного с облитерирующим эндартериитом или атеросклерозом , проводится лекарственная терапия с применением спазмолитиков , антикоагулятивных средств, болеутоляющих, новокаиновых блокад, оперативных пособий в форме симпатэктомий; при остром нарушении артериального кровотока, связанного с тромбозом или эмболией- эмболэктомией, тромбэктомией и пр. При нарушении венозного кровотока – удаление варикознорасширенных вен конечностей, разъединение кровотока по глубокой и поверхностной системам коммуникантных вен. При трофоневротических язвах - проводятся вмешательства по освобождению из рубцов нервных стволов – нейрорафия , нейролиз, новокаиновые блокады , прозерин. При язвах 12-ти перстной кишки и гиперфункции блуждающего нерва – ваготомия При специфических язвах – лечение основного заболевания ( туберкулез, сифилис, лепра , ) . Местное лечение проводится по принципам лечения гнойной раны. Показания ко вторичной хирургической обработке возникают крайне редко, подавить инфекцию обычно удается консервативными способами. Во втором периоде раневого процесса местно применяют препараты, улучшающие репарацию: солкосерил, метилурациловая мазь, масло облепихи, шиповника и др. При рубцовом перерождении стенок и дна язвы, являющемся причиной нарушения кровоснабжения тканей, производят иссечение патологически измененных грануляций и рубцов. При больших размерах язвенного дефекта показано выполнение кожно-пластических операций (пластика на ножке, пластика местными тканями, свободная пластика расщепленным лоскутом). Лечение язвы длится долго. Рецидивы обусловлены неустранением основного заболевания, причины язвообразования. СВИЩИ Свищом называется отсутствующее в норме сообщение патологического очага в тканях, органах или полости между собой или с поверхностью тела. Классификация. Свищи классифицируют по нескольким критериям. 1. По происхождению: — врожденные; — приобретенные: — патологические; — искусственные. 2. По отношению к поверхности тела: — наружные; — внутренние. 3. По строению: — гранулирующие; — эпителизированные (в том числе губовидные); — смешанные. 4. По характеру отделяемого: — мочевые; — слюнные; — каловые; — ликворные; — гнойные; — слизистые и т. д. Врожденные свищи образуются в связи с пороками развития; к ним относятся срединные и боковые свищи шеи, свищи пупка, свищи прямой кишки и некоторые другие. Приобретенные патологические свищи являются результатом распада тканей вследствие травмы (например, кишечный свищ после ранения), нарушения трофики, воспаления (при хроническом остеомиелите, костно-суставном туберкулезе, при гранулемах вокруг инородных тел или лигатур, холецисто-дуоденальный свищ вследствие калькулезного холецистита и пролежня стенки пузыря камнем и др.), опухолевого роста (например, пузырно-маточный свищ при раке матки). К приобретенным искусственным относятся свищи, созданные оперативным путем: свищ мочевого пузыря, наложенный при переломе позвоночника с повреждением спинного мозга, желудочный свищ, наложенный при рубцовом стенозе или опухоли пищевода, и др. Наружные свищи полых органов, полостей, тканей соединяют их с поверхностью тела; их называют по органу — источнику свища (кишечный, мочепузырный, дуоденальный и т. д.). Внутренними свищами называют сообщение между полыми органами, между органами и патологическим очагом, соединенные органы и дают название свищу (желудочно-кишечный, бронхо-пищеводный и др.). Ко всем патологическим свищам применим термин «fistula». Для терминологического отличия искусственных свищей наружные искусственные свищи называют стомами (гастростома, цистостома и т. д.), а внутренние — анастомозами (гастроэнтероанастомоз, илеотрансверзоанастомоз и др.). Гранулирующими называют свищи, стенки которых покрыты грануляционной тканью. Стенки эпителизированных свищей покрыты эпителием. Разновидностью эпителизированных являются губовидные свищи, при которых эпителий слизистой оболочки полого органа непосредственно переходит на кожу, при этом свищевым каналом является фактически отверстие полого органа. Патогенез. Врожденные свищи являются следствием пороков эмбрионального развития. Срединные свищи шеи образуются в связи с аномалией развития щитовидной железы. Щитовидная железа развивается из парного и непарного зачатков. Непарный зачаток развивается из tractus thyreoglossus, который представляет собой эпителиальный тяж, идущий от foramen coeceum языка до тела подъязычной кости и далее вниз, образуя в итоге перешеек щитовидной железы. Аномалией развития является сохранение остатков tr. thyreoglossus, которые образуют срединную кисту шеи. Воспаление ее вследствие травмы, присоединения инфекции приводит к вскрытию кисты на кожу и образованию свища, открывающегося строго по срединной линии шеи. Аналогичен патогенез боковых кист и свищей шеи, патологическим субстратом которых являются остатки ductus thymopharyngeus. Врожденные свищи в области пупка являются результатом незаращения ductus omphaloentericus (образуется кишечный свищ) или урахуса (мочевой свищ). Врожденные свищи прямой кишки обусловлены неполным замыканием вертикальной перегородки клоаки (образование свищей с мочеполовой системой) или нарушением формирования промежности в более поздних стадиях развития (соустье с влагалищем или его преддверием). Практически все врожденные свищи являются эпителизированными. Приобретенные свищи образуются в результате травмы, развития инфекции или распада новообразования. Параллельно с распадом тканей происходит склеивание, сращение между собой расположенных рядом органов и тканей, и тогда их просветы оказываются соединенными. Если процессы отграничения патологического очага не выражены, свищ не образуется, и распад тканей осложняется другими патологическими состояниями (перитонит, флегмона и т. д.). Наружные свищи из патологического очага, локализованного в мягких тканях, свойственны хроническому течению инфекций, особенно специфической этиологии (туберкулез, актиномикоз). Приобретенные свищи в большинстве своем являются гранулирующими, или смешанными. В последнем случае часть свищевого хода, прилежащая к полому органу, на некотором протяжении покрывается эпителием, но по мере удаления от слизистой оболочки потенция роста его снижается, и оставшийся участок оказывается выстланным только грануляциями. Гранулирующие свищи по мере развития грануляционной ткани могут зажить, т. е. возможно самостоятельное закрытие свища. Заживлению препятствуют следующие факторы:
Эти же факторы обусловливают возможность инвазии микрофлоры в ткани, окружающие свищевой канал. Развивающееся в них воспаление может привести к гнойным осложнениям в окружающих тканях, а при существенном ослаблении резистентности — и к генерализации инфекции. Кроме того, вокруг свищевого хода образуется избыточное количество рнубцовых тканей, стенки его утолщаются, становятся ригидными, и это еще больше затрудняет рост грануляций и возможность самостоятельного закрытия свища. При эпителизированных свищах эпителий, выстилающий свищевой ход, непосредственно переходит в эпидермис. Дефекта покровов нет, т. е. репаративные процессы полностью завершились. Естественно, что такие свищи не заживают. Отсутствие дефекта покровов исключает распространение инфекции за пределы свищевого хода. Клиническая картина и диагностика. Для наружных свищей характерны наличие свищевого отверстия соответствующей локализации, из которого истекает содержимое патологического очага или полого органа — источника свища. Чем более химически агрессивно отделяемое, тем ярче и обширнее перифокальный дерматит, сопровождающийся выраженными постоянными болями, а при дуоденальных и еюнальных свищах он может достигать стадии обширной язвы. Общие симптомы при наружных свищах обусловлены интоксикацией в связи с воспачением окружающих тканей. При свищах желудка и тонкой кишки в связи с большой потерей пищеварительных соков нарушается водно-солевой и белковый обмена; чем проксимальнее расположен источник свища, тем выраженнее эти нарушения. Для внутренних патологических свищей не выделяют специфических симптомов. При исследовании выявляются признаки поражения того или иного органа, формирования внутриполостного воспалительного инфильтрата. Диагностика наружных свищей не представляет трудностей и основывается на клинических признаках. Длина и направление свищевого хода уточняются, путем зондирования, а точный топический диагноз основывается на фистулографии, фистулоскопии, контрастной рентгенографии (желудочно-кишечного тракта, бронхиального дерева, мочевыводящих путей). Эти методы являются решающими в диагностике внутренних свищей. Лечение. Устранение факторов, препятствующих заживлению гранулирующих свищей, может обеспечить их самостоятельное закрытие. Чаще это удается при наружных свищах из очагов хронического воспаления мягких тканей. Во всех остальных случаях, особенно при эпителизированных свищах, требуется оперативное вмешательство. Основными оперативными приемами являются удаление очага (источника) свища и полное удаление (иссечение) свищевого хода. Химические и термические воздействия с целью разрушения эпителия свищевого хода, как правило, неэффективны. Губовидные свищи могут быть излечены только радикальной операцией, заключающейся в мобилизации стенки полого органа и зашивании отверстия в нем или при изменении стенок — резекции части его. Существенным в лечении наружных свищей является тщательный уход за больным, заключающийся в защите кожи от раздражающего действия свищевого отделяемого (дренирование свища, туалет кожи, частые перевязки, применение защитных паст и мазей). Общее лечение направлено на обеспечение полноценного питания, компенсацию белковых и водно-электролитных потерь, повышение защитных сил организма и стимуляцию репаративных процессов.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |