Травмы мягких тканей ЧЛО методичка. Травматические повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области

12
осложнившейся развитием раневой инфекции. Такая хирургическая обработка обеспечивает раскрытие раневого канала, удаление некротизированных тканей, раневого дедрита, создает условия для адекватного дренирования. В данном случае наложение глухого шва противопоказано за исключением ран в области губ, век, крыльев носа, ушной раковины, надбровной области и слизистой оболочки полости рта. После очищения раны, уменьшения отека на 4-7 день после травмы (до появления грануляций), накладывают первичный отсроченный шов с введением в рану дренажа. Возможно наложение провизорных швов, оставляя их незавязанными. Сведение краев раны и завязывание узлов производят при благоприятных условиях в ране (3-7 сутки после травмы). Также применимы пластиночные швы.
При появлении в ране грануляционной ткани (8-15 день) накладывают ранний вторичный шов. При этом здоровые красно-розовые грануляции не иссекают.
Между швами оставляют резиновй дренаж или на дно раны через проколы кожи
(контрапертуры) вне линии шва помещают вакуумный аспиратор.
Вторичный поздний шов накладывают на рубцующуюся рану без клинических признаков инфекционного воспаления. Избыточные грануляции иссекают, края раны мобилизуют, накладывают швы. Обычный срок наложения позднего вторичного шва –20-30 сутки после травмы.
Хирургическая обработка раны должна проводиться в условиях, обеспечивающих асептику и минимальную добавочную травматизацию тканей.
Выбор метода обезболивания определяется общим состоянием пострадавшего и характером повреждения. При поверхностных ранах мягких тканей лица может быть применено местное обезболивание 0,25-1% раствором новокаина или лидокаина. При обширных ранениях бокового отдела лица и шеи предпочтение следует отдать эндотрахеальному наркозу.
Вне зависимости от степени загрязнения раны соблюдение принципов асептики при первичной хирургической обработки обязательно.
Кожу обтирают полотенцем (простыней), смоченными теплой мыльной водой. Волосы в области операционного поля сбривают перед операцией (но не накануне) или пользуются депиляторным кремом. Брови не сбривают.
Кожу операционного поля тщательно очищают от грязи, пота, кожного сала, слущенного эпителия, крови бензином, медицинским эфиром, 70% этанолом (при чистой коже этот этап опускают). Водные растворы моющих средств для этой цели непригодны, так как они долго высыхают; нанесение антисептика на невысохшие поверхности приводит к его разбавлению. После этого кожу операционного поля последовательно протирают двумя или тремя тампонами, смоченными 5мл антисептика (2х5 мл, 3х5 мл) в течение 5 мин. Обращаем внимание на необходимость тщательного втирания препарата в кожу. Орошение операционного поля аэрозолем, разбрызгивание антисептика нежелательны из-за опасности вдыхания его медперсоналом.

13
2.1.1. РЕВИЗИЯ РАНЫ:
КРИТЕРИИ ОБЪЕКТИВНОЙ ОЦЕНКИ
ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА
Прежде, чем приступить к хирургической обработке раны, хирург должен четко представить себе топографию поврежденной зоны.
Все раны подвергаются тщательной ревизии, для чего края раны разводят острыми или пластинчатыми крючками-ретракторами. При наличии небольшого размера верхнего отдела раны и более значительного повреждения глубжележащих слоев прибегают к расширению раны путем рассечения, обеспечивающего достаточный доступ ко всем отделам раны. Необходимо оперделить следующие параметры раны: длину, глубину, а также иметь представление об угле, оси, наклонении оси операционного действия, зоне обзора раны (Рис.1.).
Угол операционного действия – угол, образуемый стенками раны. Чем больше угол, тем легче проводить манипуляции. При угле меньше 25°С действия хирурга почти невозможны.
Ось операционного действия – условная линия, соединяющая глаз хирурга с объектом оперативного вмешательства. Это главная линия направления инструментов и рук хирурга.
Наклонение оси операционного действия – это угол зрения, под которым хирург вынужден рассматривать объект операции. Оптимальная величина этого угла - 90°С.
Зона обзора – отношение площади видимого дна оперативного доступа к площади апертуры раны. Чем больше орган виден в ране, тем тщательнее может быто произведена его ревизия.
После инстилляции (промывания) раны, удаления кровяных сгустков, инородных тел рану осматривают и определяют границы поврежденных тканей.
Иссечению подлежат только заведомо нежизнеспособные ткани, что определяется их цветом, состоянием капиллярного кровотечения, толщиной. При этом не следует стремиться к получению прямолинейного края кожи, так как фестончатые, зигзагообразные прилежащие края в дальнейшем образуют менее заметный и
Рис.
1.
Объективные критерии оценки оперативного доступа:
ℓ-длина раны; h- глубина раны;
α- угол операционного действия;
β- ось операционного действия;
β1- угол наклона оси операционного действия.

14
эстетический рубец. Достаточно широко следует иссекать разможженную и загрязненную подкожно-жировую клетчатку. Необходимо определить степень повреждения мимической и жевательной мускулатуры, исключить наличие инородных тел под сокращенными пучками мышечных волокон. Темные, дряблые, не сокращающиеся при раздражении участки мышц иссекаются, а их сохранившиеся волокна сближаются и сшиваются.
2.1.2. ГЕМОСТАЗ
Кровотечением называется истечение крови из кровеносного сосуда при нарушении целостности его стенок. В зависимости от места, куда после травмы изливается кровь различают: а) внутритканевое кровотечение, когда выходящая из сосудов кровь пропитывает окружающие поврежденный сосуд ткани, вызывая образование петехий, экхимозов и гематом; б) наружное кровотечение проявляется истечением крови на поверхность тела; в) внутреннее кровотечение характеризуется истечением крови в какую-либо полость органа. Внутреннее кровотечение может быть открытым (гемосинус) и закрытым (гемартроз).
По источнику истечения крови из сосуда различают артериальные, венозные и капиллярные смешанные кровотечения.
По временному фактору различают первичные; вторичные ранние - в первые
3 суток после ранения- прорезывание лигатурой сосуда, соскальзывание лигатуры с сосуда, технические погрешности гемостаза, улучшение центральной и периферической гемодинамики как результат выхода больного из состояния циркуляторной недостаточности; вторичные поздние кровотечения – на 10-15 сутки после ранения- гнойное расплавление тромба и стенки сосуда, ДВС-синдром с последующей гипокоагуляцией крови.
2.1.2.1. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ КРОВОПОТЕРИ.
Кровопотеря – состояние организма, возникающее в результате удаления из кровеносной системы значительного количества крови и характеризующаяся рядом патологических и компенсаторно-приспособительных реакций.
Критерии оценки степени тяжести кровопотери: цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, состояние пульса и его характеристики, артериальное давление, центральное венозное давление, число дыхательных движений в минуту, почасовой диурез, тоны сердца, состояние центральной нервной системы (сознание, зрение), лабораторные данные: гемоглобин (норма 120-
180 г/л), гематокрит (норма 0,37-0,52 г/л), количество эритроцитов (норма 3,8-
5,0х10 ¹²/л), тромбоцитов (норма 180-320х10 9
), цветной показатель (норма 0,9-1,0), время свертывания (норма по Ли Уайту в несиликонированной пробирке 5-10 мин),

15
длительность кровотечения (норма по Дьюку 1-4 мин, по Айви 1-7 мин), фибриноген В (в норме не выявляется).
Существует несколько методов определения величины объема излившейся крови при кровотечениях.
1.
Эмпирические методы дают возможность лишь ориентировочно установить количество излившейся крови. Кровяной сгусток, размером с кулак взрослого человека, соответствует потере около 500мл крови.
2.
Методы, основанные на общеклиническом исследовании – подсчете пульса и измерении артериального давления. В этих целях используют индекс Альговера
(частота пульса делится на артериальное систолическое давление). В норме он равен 0,54. Чем выше индекс Альговера, тем больше кровопотеря. При индексе
0,78 потеря крови составляет 10-20%; 0,99 - 21-30%; 1,11 - 31-40%; 1,38 - 41-
50%.
3.
Методы, основанные на изучеии гематокрита и падения уровня гемоглобина.
Гематокритное число – соотношение форменных элементов крови к жидкой ее части. В норме оно равно 46%. При кровотечениях это число уменьшается вследсдвие восполнения объема крови за счет поступления межтканевой жидкости в кровеносное русло (компенсаторный механизм). Вследствие этого происходит аутогемодилюция, соответственно снижается относительная плотность крови. Для определения величины последней по методу
Г.А.Барашкова в отдельных флаконах готовят серию растворов медного купороса с относительной плотностью от 1,060 до 1,040. В каком растворе капля крови раненого провисает (не всплывает и не тонет), такова и относительная плотность исследуемой крови (Табл. 1)
Таблица 1.
Клинико-лабораторные показатели степени тяжести кровопотери.
Степень тяжести кровопотери
Кровопотеря мл (%) от нормального
ОЦК
Относительная плотность крови
Гемоглобин г/л
Гематокритное число
Частота пульса
Систолическое давление мм рт ст
I (доклиничес- кая) до 500 (10)
1,057-1,054 130-105 45-40%
76-84 125-115
II (легкая)
500-1000
(10-20)
1,053-1,050 100-85 38-32%
90-110 110-100
III (средней тяжести)
1000-1500
(20-30)
1,048-1,044 80-65 30-24%
120-130 95-85
IV (тяжелая) более 1500
(более 30)
1,044 и ниже ниже 65 25% и ниже
130 и выше
80 и ниже
2.1.2.2. ВРЕМЕННАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ
Самопроизвольная остановка кровотечения возможна при нарушении целостности небольших по диаметру сосудов, когда скорость вытекания крови из сосуда мала. В этих случаях остановка кровотечения происходит вследствие

16
образования в плазме крови фермента тромбина, участвующего в превращении фибриногена в фибрин и являющегося основой тромбообразования. Образующиеся при повреждении стенки сосудов тромбопластические агенты в присутствии солей кальция переводят протромбин в тромбин.
Временная остановка кровотечения производится при оказании первой врачебной помощи. Она достигается путем наложения давящей повязки, пальцевым прижатием сосуда, наложением временного жгута, наложением кровоостанавливающего зажима на поврежденный сосуд в ране.
Давящая повязка в области лица и шеи представляет собой свернутую в несколько пластов стерильную марлю, наложенную на рану, фиксирующуюся тугим бинтованием.
Пальцевое прижатие производят при остановке кровотечения из тканей дна полости рта. При этом марлевый тампон укладывают на кровоточащую поверхность и зажимаю ткани дна полости рта пальцами правой руки навстречу друг другу через кожу и слизистую оболочку. При невозможности остановить кровотечение из раны дна полости рта, зева и глотки, для временной остановки кровотечения необходимо провести трахеотомию с последующей тугой тампонадой полости рта.
Височную артерию прижимают на 1см выше и кпереди от козелка уха к височной кости. Лицевую артерию прижимают у края нижней челюсти по переднему краю жевательной мышцы. Сонную артерию прижимают на середине протяжения переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы к поперечному отростку шейного позвонка.
А Б
Наложение жгута или давящей повязки на область шеи с целью временного прижатия наружной сонной артерии по Каплану производят следующим образом: шею на стороне кровотечения покрывают стерильной салфеткой. Руку со здоровой стороны укладывают на голову, на область проекции общей сонной артерии на стороне повреждения накладывают плотный валик из марли или ваты и туго прибинтовывают круговыми турами бинта. Зафиксированная рука препятствует сдавлению общей сонной артерии на здоровой стороне, а также защищает гортань
Рис.2 Временная остановка кровотечения при ранении общей сонной артерии и ее ветвей.
А- давящая повязка на магистральные сосуды шеи по Каплану;
Б- наложение жгута с валиком по
Микуличу с противоупором на здоровой стороне шеи

17
и трахею. Вместо руки можно использовать жесткий противоупор по Микуличу на здоровой стороне (Рис 2). Таким образом артерия прижимается к поперечным отросткам шейных позвонков и кровотечекние останавливается.
2.1.2.3. ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ
Окончательная остановка кровотечения проводится на этапе квалифицированной и специализированной помощи. Методы ее проведения подразделяют на: а) хирургические или механические; б) физические; в)биологические.
К хирургическим методам относят давящую повязку, перевязку сосуда в ране, зашивание раны, вшивание тампона в рану, тампонаду раны, тампонаду костных каналов, перевязка сосудов на протяжении, сосудистый шов.
Основным и наиболее частым хирургическим методом остановки кровотечения является перевязка сосуда в ране. При этом кровоостанавливающим зажимом захватывают конец сосуда и перевязывают его хирургической шовной нитью. Вначале затягивают один узел нити, а после снятия зажима, осторожно подтягивая концы лигатуры, закрепляют нить дополнительными узлами. Крупные сосуды целесообразно перевязывать двумя лигатурами с прошиванием.
Если не удается наложить лигатуру на сосуд, его перевязывают вместе с окружающими тканями Z-образным швом ( при завязывании Z-образный шов приобретает 8-образную форму). Это происходит в тех случаях,когда после наложения кровоостанавливающего зажима кровотечение не останавливается в связи с тем, что сократившийся сосуд глубоко уходит в ткани.
В случае невозможности перевязать сосуд в ране, применяют перевязку сосуда на протяжении (Табл. 2, рис.3).
При ранении дна полости рта, зева, глотки и транспортировке пострадавшего в специализированное учреждение с тампонированной ротовой полости и наложенной трахеостомой, необходимо при окончательной остановке кровотечения произвести временную перевязку наружной сонной артерии, после чего произвести ревизию раныи, если решится вопрос о постоянной перевязке наружной сонной артерии, то последнюю необходимо пересечь, иначе после выздоровления у пациента могут появиться боли, связанные с раздражением симпатических периартериальных нервных стволов.
Перевязывать общую сонную артерию можно только в исключительных случаях, когда она повреждена, или нет условий для перевязки наружной сонной артерии. Несмотря на угрозу осложнений со стороны головного мозга, известны случаи благополучного исхода после перевязки общей сонной артерии.

18
Таблица 2.
Топическая диагностика артериального кровотечения по областям лица
Область травмы
Артериальное кровоснабжение
ПОВЕРХНОСТНЫЕ СОСУДЫ
Подбородок
Подбородочная ветвь лицевой артерии, подъязычные ветви язычной и верхней щитовидной артерий
Область подбородка
Подбородочная ветвь и артерии нижней губы от лицевой артерии, подбородочная от верхнечелюстной артерии
Губы
Периоральная артериальная дуга из артерий верхней и нижней губ (лицевая артерия), конечные ветви альвеолярных артерий (верхнечелюстная артерия)
Нос
Угловая от лицевой атрерии, тыльная артерия носа от глазной артерии
Щеки
Лицевая артерия, поперечная артерия лица от поверхностной височной артерии, подглазничная и артерия щечной мышцы от верхнечелюстной артерии
Жевательная область
Жевательные ветви верхнечелюстной артерии, поперечная артерия лица , жевательные ветви лицевой артерии
Скуловая область
Поперечная и скулоглазничная от поверхностной височной артерии
Наружное ухо
Передняя ушная от поверхностной височной артерии, задняя ушная ветвь
ПОЛОСТЬ РТА
Язык
Язычная артерия
Дно полости рта
Подъязычная от язычной артерии, подбородочная от лицевой артерии, нижняя луночковая от верхнечелюстной артерии
Альвеолярный отросток нижней челюсти
Подъязычная от язычной артерии, нижняя луночковая от верхнечелюстной артерии, артерии нижней губы от лицевой артерии
Твердое небо
Нисходящая небная от верхнечеолюстной артерии, восходящая небная от лицевой артерии
Мягкое небо
Восходящая небная от лицевой артерии, восходящая глоточная артерия, нисходящая небная и добавочная ветвь твердой мозговой оболочки от верхнечелюстной артерии
Альвеолярный отростон верхней челюсти
Верхние луночковые от верхнечелюстеной артерии, артерии верхней губы от лицевой артерии
Рис.3. Схема ветвей наружной сонной артерии.
1-поверхностная височная ; 2- верхнечелюстная;
3- миндаликовая ветвь; 4-лицевая
;5-язычная;
6-верхняя щитовидная;
7-верхняя гортанная; 8- общая сонная; 9- сонный синус; 10-внутренняя сонная артерия; 11-восходящая глоточная;
12-грудино- ключично-сосцевидная;
13- наружная сонная;
14- затылочная; 15-задняя ушная артерии.

19
Обнажение и перевязка наружной сонной артерии:
1.
Положение больного – на спине, под плечи подкладывается валик, голова отводится кзади и поворачивается в противоположную сторону.
2.
Разрез кожи производится по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти книзу на 5-6 см. Рассекаются кожа, подкожножировая клетчатка и подкожная мышца. Обнажаются ветви внутренней яремной вены, которые отодвигаются тупым крючком в сторону.
3.
Передняя стенка влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывается по желобоватому зонду, а сама мышца тупым крючком Фарабефа отодвигается кнаружи; затем вскрывается задняя стенка влагалища грудино- ключично-сосцевидной мышцы.
4.
Выделяется и тупым крючком оттягивается кверху общая лицевая вена (Рис.4) , косо пересекающая операционное поле и закрывающая подход к артерии.
5.
В нижнем углу раны обнаруживается место деления общей сонной артерии и отходящая вниз и медиально верхняя щитовидная артерия, которая служит внутренним ориентиром для обнаружения наружной сонной артерии.
Внутренняя сонная артерия на шее ветвей не имеет!
6.
Перевязывается наружная сонная артерия дистальнее отхождения верхней щитовидной артерии.
Идеальным методом остановки кровотечения при повреждении крупных артерий и вен является сосудистый шов, с помощью которого удается не только остановить кровотечение, но и восстановить нормальное кровообращение в соответствующей области. Наложенный сосудистый шов должен соответствовать следующим требованиям: должен обеспечивать сосудистый герметизм; не должен вызывать сужение просвета сосуда или сосудистого анастомоза; шовный материал не должен находиться в просвете сосуда и соприкасаться с кровью; наложение сосудистого шва следует производить без травматизации интимы; сшиваемые концы сосудов по линии шва должны соприкасаться своей интимой ( Рис.5). Шовный материал, используемый для сосудистой хирургии – атравматика, монофиламентный, нерассасывающийся, 8/0- 10/0.
Рис.4. Вены лица и шеи:
1- позадинижнечелюстная вена; 2- лицевая вена; 3 - общая лицевая вена;
4 - наружная яремная вена.

20