Травмы мягких тканей ЧЛО методичка. Травматические повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области

46
препараты, содержащие столбнячный анатоксин (АКДС, АДС, АДС-М), для иммунизации взрослых применяют АС-анатоксин и АДС-М-анатоксин.
Календарь иммунизации. Схема иммунизации ранее не иммунизированных взрослых включает двукратную вакцинацию АС-анатоксином в дозе 0,5 мл подкожно с интервалом 30-40 дней.
Первая ревакцинация проводится через 6-12 месяцев (допускается величина интервала до 2 лет) после законченной вакцинации однократно, подкожно,
0,5 мл АС-анатоксина. Последующие ревакцинации через каждые 10 лет, однократно, подкожно, 0,5 мл АС-анатоксина или АДС-М-анатоксина.
В регионах с повышеннымриском заболеваемости столбняком интервалы между ревакцинациями могут быть уменьшены до 5 лет.
Неорганизованное население и представители определенных профессиональных группмогут прививаться по сокращенной схеме: вакцинация однократно в удвоенной дозе (1 мл); первая ревакцинация — через 6-12 месяцев 0,5 мл АС-анатоксина однократно, подкожно; последующие ревакцинации проводятся через каждые 10 лет в обычной дозе (0,5 мл) однократно, подкожно.
Основными противопоказаниями к прививкам являются:
• острые инфекционные и неинфекционные заболевания - вакцинация возможна не ранее, чем через месяц после выздоровления;
• повышенная чувствительность к препарату;
• беременность в первой половине;
• длительно текущие и прогрессирующие заболевания.
Экстренная профилактика столбняка. Экстренная профилактика столбняка предусматривает первичную хирургическую обработку раны и создание при необходимости специфического иммунитета против столбняка.
Экстренная профилактика столбняка показана при:
• травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых;
• отморожениях и ожогах И-111-1У степени;
• внебольничных абортах;
• родах вне медицинских учреждений;
• гангрене или некрозе тканей любого типа, абсцессах, флегмонах, трофических язвах и т.д.;
• проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта;
• укусах животными;
Профилактика столбняка подразделяется на
неспецифическую и
специфическую.
Неспецифическая профилактика столбняка заключается в первичной хирургической обработке раны.
Выбор средств специфической профилактики столбняка проводят на основании результатов РПГА и других методов, указывающих на количество столбнячного антитоксина в крови. При концентрации антитоксина 0,1 МЕ/мл и более специфическая профилактика не проводится (категория А). Если титр антитоксина составляет 0,01-0,1 МЕ/мл — показано введение ревакцинируюшей дозы

47
анатоксина — 0,5 мл (категория Б). При титре антитоксина в крови менее 0,01
МЕ/мл (категория В) пострадавшему вводят 20 ЕС столбнячного анатоксина, а затем другим шприцем в другой участок тела противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ), в дозе 250 МЕ или ПСС в дозе 3000 МЕ (активно- пассивная иммунизация). В ситуации, когда невозможно определение столбнячного антитоксина, при выборе тактики иммунопрофилактики ориентируются на данные прививочного анамнеза.
Экстренным прививкам против столбняка не подлежат:
• дети и подростки, получившие полный курс плановых прививок в соответствии с возрастом;
• взрослые, получившие не менее трех прививок (полный курс иммунизации), если последняя прививка проведена в срок до 5 лет спустя. Вводят только 0,5 мл столбнячного анатоксина (активная профилактика):
• пострадавшим, имеющим документальное подтверждение о трех инъекциях столбнячным анатоксином,если последняя прививка была проведена в период от 5 до 10 лет назад;
• пострадавшим, имеющим документальное подтверждение о двух инъекциях столбнячным анатоксином в течение последних пяти лет;
• пострадавшим, имеющим одну документально подтвержденную прививку столбнячным анатоксином в течение последних двух лет;
• детям и подросткам, имеющим полный курс прививок без последней возрастной ревакцинации; детям и подросткам, военнослужащим, не имеющим документального подтверждения о прививках, но в анамнезе которых не было противопоказаний к прививкам;
• мужчинам, не имеющим документальных данных о прививках,но служивших в армии менее 10 лет назад.
Вводят 1 мл столбнячного анатоксина, а затем другим шприцем в другой участок тела ПСЧИ (250 МЕ) или ПСС (3000 МЕ):
• взрослым (старше18 лет), не имеющим никаких сведений о прививках против столбняка;
• лицам, имеющим полный курс прививок, если последняя ревакцинация проведена более 10 лет назад;
• двукратно привитым лицам, если последняя прививка проведена более 5 лет назад:
• однократно привитым лицам, если с момента прививки прошло более 2 лет;
• детям, подросткам и взрослым, не привитым против столбняка,и неимеющим медицинских отводов от прививок.
Перед введением ПСС в обязательном порядкепроводят внутрикожную пробу с лошадиной сывороткой, разведенной 1:100 для определения чувствительности к белку сыворотки лошади. Внутрикожную пробу не ставят,если в течение 1-3 дней перед введениемПСС она была проведена с антирабическим иммуноглобулином.
Разведенную сыворотку вводят внутрикожнов объеме 0.1 мл в сгибательную поверхность предплечья. Учитывают реакцию через 20 минут. Проба считается отрицательной, если диаметр отека или покраснения на месте введения сыворотки

48
менее 1,0см. Если отек и покраснение больше или равны 1,0 см, проба считается положительной. При отрицательной кожной пробе неразведенную сыворотку вводят подкожно в объеме 0,1 мл.
При отсутствии общей реакции через 30 минут вводят внутримышечно остальную дозу сыворотки (до 3000 МЕ).
Лицам с положительной внутрикожной реакцией введение ПСС противопоказано.
Все лица, получившие активно-пассивную профилактику столбняка, должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС-анатоксином через 6-12 месяцев.
При повторных травмах: а) если ранее был получентолько АС-анатоксин, экстренная профилактика проводится как ранее привитым в зависимости от срока, прошедшего от последней прививки до травмы; б) если повторная травма была получена после проведения активно-пассивной профилактики в сроки от 20 дней до 2 лет без ревакцинации, то вводится 0,5 мл АС- анатоксина.
Реакции и осложнения. Введение АС-анатоксина может вызвать местную реакцию в виде покраснения и отека, и общую — в виде повышения температуры, недомогания. ПСЧИ — малореактогенен. На введение ПСС возможны немедленные аллергические реакции (сразу или через несколько часов после введения), ранние — на2-6 сутки после введения, отдаленные — на второй неделе и позже после введения препарата. Они проявляются си.мптомокомплексом сывороточной болезни (повышение температуры, сыпи, зуд, боли в суставах, увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки), в редких случаях — анафилактическим шоком. Учитывая возможность его развития, за каждым привитым необходимо обеспечить наблюдение в течение одного часа в условиях, позволяющих оказать адекватную медицинскую помощь.
Иммунопрофилактика бешенства
Прививочные препараты. Для проведения прививок против бешенства применяют вакцины и иммуноглобулины.
Вакцина антирабическая культуральная ипактивированная сухая
(Рабивок-Внуково-32).
Препарат представляет собой ослабленный вирус бешенства, инактивированный УФ-лучами, активность 0,5 МЕ, содержит канамицин и следы бычьего сывороточного альбумина. Выпускается в ампулах по 3 мл (1 доза), хранится в сухом темном месте при температуре 6±2°С, срок годности 1 год 6 месяцев.
Вакцина ачтирабическая кулытуральная очищенная
инактивированная концентрированная сухая. Препарат готовится как "Рабивак", но обладает большей активностью (не менее 2,5 МЕ),чтопозволяет сокращать курс иммунизации в 4 раза.
Антирабические иммуноглобулины. Наряду с вакцинами, притяжелых повреждениях применяется антирабический иммуноглобулин гомологичный и

49
гетерологичный. Гомологичный иммуноглобулин готовится из плазмы доноров, вакцинированных антирабическими вакцинами. Гетерологичный иммуноглобулин получают из сыворотки крови гипериммунизированных лошадей.
Показания к вакцинации:
1. Безусловными показаниями к экстренному введению антирабических препаратов являются:
• все укусы, царапины, ослюнение кожных покровов и слизистых явно бешеными, подозрительными на бешенство или неизвестными животными, включая хищных птиц;
• ранение предметами, загрязненными слюной или мозгом бешеных или подозрительных на бешенство животных (вскрытие трупов, разделка туш и т.д.);
• укусы через одежду, если она проколота или разорваназубами, илиукусы через тонкую или вязаную одежду;
• укусы, царапины, ослюнение, нанесенные здоровыми животными, если в течение 10-дневного наблюдения эти животные заболели, погибли или исчезли;
• укусы, нанесенные неизвестными полевыми грызунами в местностях, неблагополучных по бешенству;
• укусы или ослюнение, нанесенные человеком, больным бешенством.
2. Условными показаниями для назначения антирабических прививок являются укусы, нанесенные домашними, известными, здоровыми животными, за которыми установлено наблюдение в течение 10 дней.
Условный курс прививок состоит из двухинъекций антирабической вакцины по 2-
2,5 мл, введенных в 2 места.
3. Показанием к профилактической иммунизации против бешенства является принадлежность к определенным профессиям (сотрудники ветеринарных лабораторий, собаколовы, охотники, егери).
Курс иммунизации против бешенства назначается хирургом-травматологом, имеющим специальную подготовкупо оказанию антирабической помощи населению. Иммунизация проводится в соответствии с наставлениями по применению антирабических препаратов, исходя из анализа степени тяжести нанесенного животным повреждения, и выполняется в условиях поликлиники или стационара.
В условиях стационара выполняется вакцинация следующимкатегориям пострадавших:
• тяжело укушенным;
• лицам, проживающим в сельской местности;
• прививающимся повторно;
• имеющим в анамнезе заболевания нервной системы. Критерии тяжести повреждения оцениваются полокализации ихарактеру укусов, а также по категории животного (табл.).
Таблица
Критерии степени тяжести укусов
Степень
Критерии

50
тяжести укусов
Локализация повреждения
Характер повреждений
Категория животного
Тяжелая
Голова, лицо, шея, пальцы рук.
Множественные или обширные
Дикое; больное с установленным диагнозом; убито или исчезло и не было обследовано; нанесло неспровоцированные укусы
Средняя
Кисть.
Поверхностные одиночные царапины
Здоровое, но в неблагополучной местности; неправильно содержащееся.
Легкая
Предплечье, плечо, туловище, нижние
Одиночные неглубокие царапины.
Здоровое; правильно содержащееся; взятое под ветеринарное наблюдение.
Категория животного определяется дважды: 1) в момент укуса; 2) в течение 10- дневного наблюдения, если это возможно организовать.
Экстренная профилактика бешенства (лечебно-профилактическая иммунизация) должна быть начата немедленно, как только пострадавший обратился за медицинской помощью.
Схема иммунизации. Схема иммунизации антирабической культуральной инактивированной сухой вакциной (Рабивак-Внуково-32) строится в зависимости от тяжести повреждения и состояния здоровья животных.
До выполнения экстренной профилактики немедленно должна быть оказана первая медицинская помощь — необходимо обильно промыть раны, царапины, ссадины, места ослюнения струёй воды с мылом, обработать края раны йодной настойкой, наложить стерильную повязку.
Для лиц, прививаемых повторно, курс вакцинации может быть сокращен с учетом продолжительности и давности предшествующего курса, а также характера укуса и сведений о животном. Если пострадавший иммунизирован с профилактической целью ранее или подвергался курсу вакцинации в течение 7-12 дней и более, и с момента вакцинации прошло не более 3 месяцев, то при ослюнении и легких укусах вакцинация не проводится. Курс вакцинации менее 7 дней не учитывается. При более продолжительном интервале между вакцинацией и контактом с животным (но не более 1 года) достаточно сокращенного курса вакцинации — в течение 4 дней ежедневно вводят по 3 мл вакцины. При укусах средней тяжести и тяжелых антирабический иммуноглобулин не вводится, а курс вакцинации может быть сокращен в 2 раза. Ревакцинация после повторного курса не проводится. При интервале более 1 года проводится полный курс вакцинации.
При наличии показаний (тяжелые и среднетяжелые укусы, нанесенные бешеными или подозрительными на бешенство животными) требуется введение антирабического иммуноглобулина. В таких случаях рекомендуется вводить гетерологичный иммуноглобулин из расчета 40 МЕ, а гомологичный — 20 МЕ на 1 кг массы тела. Вся доза должна быть инфильтрирована вокруг раны и в глубину ее.
Если анатомические повреждения исключают это (кончики пальцев и т.д.), то

51
препарат может быть введен внутримышечно в другие места (мышцы ягодицы, бедра, плеча и т.д.). Перед введением гетерологичного антирабнческого иммуноглобулина необходимо с помощью внутрикожной пробы определить у пострадавшего чувствительность к лошадиному белку.
При постановке пробы разведенный (1:100) иммуноглобулин в дозе 0,1 мл вводят внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Если через 20 минут на месте введения иммуноглобулина отек или покраснение не превышают 1 см, то проба оценивается как отрицательная. В этом случае подкожно вводят 0,7 мл разведенного (1:100) иммуноглобулина для выявления общей чувствительности к чужеродному белку. При отсутствии общих реакций через 30 минут после подкожного введения иммуноглобулина приступают к дробному (в 3 приема с интервалами 15 минут) введению всей дозы иммуноглобулина, подогретого до
37°С, набирая препарат для каждой порции из невскрытой ампулы. Всю дозу вводят в течение часа.
При положительной пробе или в случае появления аллергической реакции иммуноглобулин вводят с соблюдением особых предосторожностей.
Вначале разведенный иммуноглобулин (1:100) в дозах 0,5 мл, 2,0 мл, 5,0 мл вводят с интервалами 20 минут в подкожную клетчатку плеча, затем также подкожно вводят 0,1 мл неразведенного иммуноглобулина и через 30-60 минут вводят в три приема с интервалами 15 минут внутримышечно всю назначенную дозу иммуноглобулина.
Перед первой инъекцией иммуноглобулина назначают антигистаминные препараты (димедрол, супрастин и т.д.) и рекомендуют их принимать перорально в течение 10 дней. С целью предупреждения шока рекомендуется подкожное введение 0,1% раствора адреналина или 5% раствора эфедрина в возрастной дозе.
Профилактическая иммунизация против бешенства проводится лицам, профессионально связанным с риском заражения бешенством (собаколовы, сотрудники ветеринарных лабораторий и т.д.) и состоит из 3 внутримышечных введений вакцины в дозе 5 мл (вводится по 2,5 мл в два места) на первый, седьмой и тридцатый день. Через 3 недели после третьего введения вакцины рекомендуют исследовать сыворотку на содержание вируснейтрализующих антител. Если титр менее 0.5 МЕ (1:50),торекомендуется введение четвертой дозы вакцины. Через год проводится однократная ревакцинация, а далее ревакцинации проводятся через каждые 3 года, если лицо остается в зоне высокого риска заражения бешенством.
Реакции. Реакция на введение антирабических вакцин может быть местная и общая. Местная — отек, покраснение и зуд на месте введения препарата, увеличение лимфатических узлов. Общая — головная боль, головокружение, тошнота, повышение температуры. При наличии указанных симптомов дальнейшее применение вакцин с профилактической целью приостанавливают и возобновляют только после консультаций со специалистами (аллерголог, невропатолог, эпидемиолог, терапевт, вирусолог).
ИММУНОПРОФИЛАКТИКА
АНАЭРОБНОЙ КЛОСТРИДИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ

52
Сыворотка противогангренозная поливалентная лошадиная очищенная
концентрированная жидкая представляет собой содержащую специфические иммуноглобулины белковую фракцию сыворотки крови лошадей, гипериммунизированных анатоксинами трех основных возбудителей газовой анаэробной инфекции (Cl. Perfringens, Cl. Oedematiens, Cl. Septicum). Сыворотка очищена методом пептического переваривания и солевого фракционирования.
Содержит 0,1% раствор хлороформа в качестве консерванта.
Противогангренозная сыворотка применяется с целью профилактики и лечения анаэробной клостридиальной инфекции.
Перед введением сыворотки обязательна постановка внутрикожной пробы с разведенной 1:100 сывороткой на сгибательной поверхности предплечья в количестве 0,1 мл. Контроль реакции через 20 минут. Пробу считают положительной, если папула достигает диаметра 1 см и более и окружена большой зоной гиперемии.
При отрицательной внутрикожной пробе неразведенную противогангренозную сыворотку вводят подкожно в количестве 1 мл, при отсутствии реакции через 30 минут вводят всю назначенную дозу сыворотки.
При положительной внутрикожной пробе сыворотку вводят только по безусловным показаниям под наблюдением врача. Рекомендуется вначале вводить под кожу разведенную лошадиную сыворотку, применяемую для внутрикожной пробы, с интервалом 20 минут в дозах: 0,5; 2,0; 5,0 мл. При отсутствии реакции на эти дозы вводят 0,1 мл неразведенной противогангренозной сыворотки, при отсутствии реакции через 30 минут подкожно вводят все назначенное количество сыворотки.