Травмы мягких тканей ЧЛО методичка. Травматические повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области

38
ампутированную часть носа невозможно пришить на первом этапе оказания помощи, ее следует при необходимости отмыть в стерильном физиологическом растворе с антибиотиком широкого спектра действия, завернуть в стерильную марлю, смоченную 6% раствором перекиси водорода, положить в полиэтиленовый пакет, обложить его льдом и срочно направить вместе с пострадавшим в специализированное лечебное учреждение. После оказания специализированной помощи – восстановления целостности носа – в целях обеспечения локальной оксигенации ткани до образования сосудистых анастомозов, в течение 3-4х дней применяются асептические повязки с 6% раствором перекиси водорода
(О.П.Чудаков, 1968,1969).
При частичных сквозных изъянах периферической части носа не следует соединять края дефекта, так как это приведет к деформации носа. Необходимо при таких ситуациях закрыть раневые поверхности по краю изъяна сшиванием наружной кожи и внутренней выстилки. Оптимальным является первичная пластика плоским эпителизированным кожным лоскутом (ПЭКЛ) по О.П.Чудакову
(1973). Если первичная пластика не произведена вскоре после ранения, то в дальнейшем пластическое замещение дефекта крыла носа следует провести как вторичную пластику ПЭКЛом.
Приротовая область. Зияние раны в области губ достаточно хорошо выражено за счет сокращения волокон мимической круговой мышцы рта, что затрудняет определение истинных размеров дефекта. Сквозные раны губ без дефекта тканей или с дефектом, не превышающим 1/3 длины губы, зашиваются послойно. Для создания правильной формы губы, вначале сопоставляют и фиксируют круговую мышцу. После этого восстанавливают линию Купидона, красную кайму, зашивают кожу с подкожножировой клетчаткой, затем швы накладывают на края слизистой оболочки.
При дефектах большей величины (1/2-2/3) губы производится пластика по различным методикам.
Изолированные дефекты красной каймы несложно устранить перемещеним слизистой оболочки с внутренней поверхности губ с помощью разрезов “кочерги” или лоскутом на питающей ножке.
При значительных сквозных дефектах приротовой области применяют обшивание раны, соединяя края кожи с краями слизистой оболочки полости рта.
Попытка зашить такую рану сближением ее краев приводит к выраженной деформации, нарушению функции и относится к тактической ошибке хирурга.
Постадавшие с подобными повреждениями после заживления ран должны быть направлены в специализированные клиники для проведения восстановительных пластических операций.
Проникающие ранения в полость рта без нарушения формы ротовой
щели. Такие раны послойно зашивают, начиная со слизистой оболочки полости рта, затем швы накладывают на мышцы, подкожножировую клетчатку и кожу (принцип
–“изнутри-кнаружи”). Резиновый дренаж вводят со стороны наружных покровов и накладывают асептическую повязку.

39
Язык и дно полости рта. При ранениях языка, а также в целях временной остановки кровотечения, больного просят открыть рот и высунуть язык. Его захватывают стерильной салфеткой и максимально вытягивают. Такой прием, благодаря возникающему сокращению мышц органа, приводит к естественной
“тампонаде” раны и остановке или существенному снижению интенсивности кровотечения. Это дает возможность очистить полость рта от сгустков крови и осмотреть рану. После анестезии рану послойно зашивают, накладывая матрацные швы на мышцы языка, затем зашивают слизистую оболочку, накладывая вворачивающиеся узловые швы из рассасывающегося шовного материала.
Правильное наложение швов на рану языка имеет большое значение для сохранения его формы и функции (Рис.23)
Ранения нижней поверхности языка с одновременным повреждением слизистой оболочки дна полости рта или альвеолярного отростка нижней челюсти обязательно требуют раздельного наложения первичных швов на язык и слизистую оболочку подъязычной области для разобщения раневых поверхностей. При этом необходимо следить за тем. чтобы в линию шва не попали внежелезистые отделы и устья выводных протоков поднижнечелюстных и подъязычных слюнных желез.
При повреждении тканей дна полости рта с обильным кровотечением из язычной артерии необходимо провести первичную хирургическую обработку раны после предварительной перевязки наружной сонной артерии на стороне поражения.
Раны корня языка, ротоглотки, мягкого неба, сопровождающиеся кровотечением и развитием дыхательной недостаточности обрабатывают после предварительно наложенной в срочном порядке трахеостомы.
Околоушно-жевательная область. При травматическом повреждении этой области во время ревизии раны необходимо зондирование и витальное окрашивание (водным 1% раствором бриллиантового зеленого) основного выводного протока околоушной слюнной железы.
При ранении паренхимы околоушной слюнной железы, как правило, успешным является послойное зашивание тканей с применением микрохирургической оптики и приемов микрохирургии, что позволяет оценить точную анатомо- топографическую локализацию повреждения; структурно-функциональную полноценность сохраняемой части слюнной железы и вероятность адекватной эвакуации секрета по протоковой системе в полость рта. В сохраняемой части
Рис. 23. Наложение швов на рану языка. а- правильное, б-неправильное.

40
слюнной железы должны отсутствовать дольки с нарушенной анатомической целостностью железистой ткани. Если по ходу проводимой операции происходит повреждение отдельной дольки, то последняя подлежит полному удалению. После выделения удаляемой дольки железы проводится обтурация междольковых сосудов и междолькового выводного протока посредством строго дозированного и прицельного воздействия электродиатермокоагуляции
(чтобы исключить электротермическое повреждение сохраняемой железистой ткани), с последующим рассечением ткани по зоне коагуляции и окончательным удалением выделенной дольки. Данный технический элемент операции создает надежный гемостаз, предотвращая такие осложнения как послеоперационные кровотечения и формирования гематом, а также исключает возможный выход секрета слюнной железы за пределы протоковой системы и связанные с этим возможные осложнения
(формирование сером, слюнных свищей, местные аутоиммунные процессы).
Данная методика, кроме этого, обладает еще одним положительным моментом
– позволяет визуализировать ветви лицевого нерва и избежать повреждения их, а при необходимости провести адекватную реконструкцию с восстановлением нервной проводимости (нейропластика).
Основным требованием восстановления лицевого нерва является соединение нервных концов без каких-либо натяжений. Это удается достичь если не произошло потери части нерва или дефект нерва не превышает по длине 2см. Сшивание нерва проводят способом конец-в-конец с помощью монофиламентных нитей 9/0-10/0. На уровне прохождения нерва через околоушную слюнную железу используют эпиневральные швы (Рис.23).
Сшивание нерва выполняют с возможно минимальным количеством швов, так как большое число швов может привести к образованию избыточной рубцовой ткани и блоку нервной передачи, а также развитию невриномы.
На капсулу железы накладывается глухой непрерывный шов Мультановского.
Далее послойно зашивают подкожножировую клетчатку и кожу с введением в рану резинового перчаточного дренажа на 2-ое суток в подкожном слое. Накладывают давящую повязку. В послеоперационном периоде назначают локальную гипотемию на 48 часов и 0,1% раствор атропина сульфата для подавления секреции железы.
Рис.23.Выполнение эпиневрального шва ветвей лицевого нерва.

41
В случаях повреждения выводного протока в железистой части органа и во внежелезистой его части (кпереди от жевательной мышцы) необходима специализированная помощь, которая заключается в пластическом устранении дефекта протока под микрохирургической оптикой с применением микрохирургической методики, разработанной в нашей клинике (Т.Б.Людчик,
О.П.Чудаков,1992)
Методика заключается в наложении двухрядного шва протока или протезирование отсутствующей его части (более 2см) с помощью аутовены мышечного типа. Восстановление непрерывности пересеченного выводного протока начинается с введения тонкого катетера (используется внутривенный катетер диаметром 1-2мм) в дистальную часть протока и, затем, в проксимальный конец. Проксимальный отрезок главного выводного протока легче обнаружить, если нанести на предполагаемый участок биологический краситель и помассировать железу. Оттекающая слюна размоет краситель. Обрабатываются концы протока так, чтобы линия среза находилась под углом в 30° к оси протока.
Затем на одном из концов протока формируется манжетка из перипротоковой соединительной ткани (“адвентиции”), что достигается путем укорочения протока на 2мм. На другом конце протока отслаивают “адвентицию” на 2 мм и удаляют
(Рис.24). Далее проводят выполнение анастомоза непрерывным сосудистым швом
Карреля (шовный материал – монофиламентная нерассасывающаяся нить 7/0-9/0).
Поверх выполненного анастомоза помещают ранее сформированную
“адвентициальную” манжетку, которую сшивают П-образными узловыми швами с
“адвентицией” другого конца протока (Рис.25).
При выполнении пластики протока при помощи аутовенозного трансплантата формирование “адвентициальных манжеток” проводят на обоих концах протока
(Рис.26). Диаметр аутовенозного трансплантата должен превышать диаметр слюнного протока на 15-20% с расчетом на неизбежный отек стенок трансплантата в послеоперационном периоде (Рис.27). Катетер подшивается к слизистой оболочке щечной области на срок до10 дней. Назначение стимулирующей слюну диеты показано в сроки от 14 дней до 2-х месяцев.
Рис.24.Наложение анастомоза на внежелезистую часть основного выводного протока.
1- катетер,
2- конец протока,
3- конец протока с удаленной
“адвентициальной” манжеткой,
4-отвернутая
“адвентициальная” манжетка.

42
Если восстановить главный выводной проток не удается – участок проксимальной части протока меньше 3мм или он отсутствует - то в тканях щеки необходимо сформировать тоннель с выкраиванием языкообразного лоскута, вворачивания его в тоннель и подшивания к предполагаемому выходу протока из тканей железы. В сформированный туннель помещают катетер, диаметром 3-5мм, подшивают к слизистой оболочке щеки и подсоединяют к нему вакуумный аспиратор. Проводят послойное сшивание тканей, накладывают давящую повязку.
Вакуумная аспирация сохраняется на 3-4 дня с последующим включением только на время приема пищи. Катетер удерживается в созданном “протоке” в течение 10 дней.
Шея. При ранении мягких тканей и органов шеи существует угроза кровотечения и развития гнойно-воспалительных осложнений с распространением в средостение. В связи с этим при глубоких колотых и рвано-ушибленных ранах необходимо проведение рентгеновского исследования в прямой и боковой проекциях. Этим можно выявить даже малоконтрастные инородные тела (осколки
Рис.25. Результат анастомоза проток-проток.
1- линия анастомоза собственно протока,
2- линия анастомоза
“адвентиции” протока.
Рис.26
Схема аутовенозной пластики протока.
1-аутовена, 2- участки аутовены с удаленной адвентицией,
3-проток без “адвентиции”,
4.“адвентициальная”манжетка протока, 5- проток
Рис.27
Наложены вено- протоковые анастомозы.
1-аутовена,2-проток,3-зона анастомоза проток-вена,
4-“адвентициальные”анастомозы

43
стекла), расширение тени тканей предпозвоночного клетчаточного пространства (в норме оно составляет 4-6мм) за счет развития гематомы, а также зон газообразования выше и ниже подъязычной кости.
Крупные инородные тела, обнаруженные в шее, подлежат удалению либо через раневой канал, либо через контрапертуру. Для выполнения этих операций необходимо использовать электронно-оптический преобразователь и формировать хирургическую бригаду из сосудистого хирурга, оториноларинголога и челюстно- лицевого хирурга.
Мелкие инородные тела подлежат удалению в том случае, если это технически просто, располагаются поверхностно, и эти тела не прилежат к крупным сосудам и органам шеи.
3.1.
ПРИМЕНЕНИЕ МЕСТНОПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ
ВЫПОЛНЕНИИ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАН
МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
При наличии дефекта кожных покровов, при котором невозможно зашить рану, сблизив ее края, необходимо провести местнопластические операции.
Наиболее простым и одновременно распространенным способом пластики местными тканями является проведение послабляющих разрезов (как вариант - разрез “кочерги”). Такие разрезы с успехом могут быть применены при ранениях верхней и нижней губ, когда имеется дефект органа размером не более 1/3 его. В этих случаях проводят разрезы параллельно свободному краю органа на уровне дна раны и углов рта. Перемещение лоскутов осуществляется к центру с наложением узловых швов.
При образовании лоскутной раны проводят щадящее иссечение краев лоскута и подкожножировой клетчатки, уложив и подшив его к краям раны. При этом лоскут должен быть хорошо прижат к раневой поверхности материнского ложа, что обеспечивает “черепичная” давящая повязка по М.В.Мухину. Для профилактики гипоксии в лоскуте в течение 3-4 дней используют аппликации 6% раствора перекиси водорода по О.П.Чудакову. В случае, если питающая ножка очень узкая и не обеспечивает достаточное питание лоскута, то лоскуту придают характер свободного трансплантата.
При использовании метода перемещения встречных треугольных лоскутов необходима четкая координация схем фигур, их расположения, длины разрезов, величины углов, направления диагонали сужения с величиной дефекта, его локализацией, состоянием окружающих тканей. В противном случае выбор фигур будет затруднен в результате зияния раны и весь расчет пойдет на величину ложного дефекта, что в дальнейшем приведет к неправильному перераспределению тканей, образованию натяжения, деформации органа.

44
При обработке краев раны рекомендуется придать дефекту определенную геометрическую фигуру по Ю.К.Шимановскому (Рис.28).
Из различных вариантов фигур встречных треугольных лоскутов
(симметричных и несимметричных по А.Лимбергу) практическое значение при первичных пластических операциях имеют следующие:
1.
Пластика встречным перемещением двух треугольных лоскутов при наложении линии среднего разреза на край дефекта. Используется при небольшом дефекте тканей, где желательно рассосредоточить угол дефекта или создать более благоприятные условия для правильного соприкосновения неровных краев его.
2.
Пластика встречным перемещением двух треугольных лоскутов при наложении бокового разреза на край дефекта. Этот способ наиболее целесообразен, так как производятся только два разреза, очерчивающих форму малого треугольника, который в основном и обеспечивает при перемещении закрытие дефекта.
Полученный прирост длины в направлении среднего разреза уменьшит натяжение тканей и облегчит сближение краев дефекта.
3.
Сочетание множественных фигур встречных треугольных лоскутов.
При скальпированных ранах лица, когда наблюдается отрыв участков кожи, показана первичная пластика расщепленным кожным аутотрансплантатом средней толщины. Применение первичной кожной пластики предохраняет рану от высыхания, инфицирования, грубого рубцевания. У таких больных свободный кожный аутотрансплантат является лучшей “биологической повязкой” для раны.
Для профилактики некроза такого трансплантата в первые 3-4 суток следует применить локальную оксигенацию 6% раствором перекиси водорода, пропитывая им слои марлевой “черепичной” повязки, которая удерживается на срок 6-7 дней.
Показания к применению первичных пластических операций на шее ограничены, так как кожа шеи хорошо растяжима и эластична. Поэтому первичная хирургическая обработка ран, в основном, сводится к наложению швов на мобилизованные края раны, или к взаимному перемещению треугольных лоскутов кожи. При осуществлении пластики встречными треугольными лоскутами следует учитывать, что запасы кожи в вертикальном направлении передней поверхности шеи выражены меньше, чем в горизонтальном, причем на участке между краем тела нижней челюсти и уровнем щитовидного хряща гортани растяжимость кожи значительно больше, чем в нижнем отделе.
Рис. 28. Схемы пластики местными тканями дефектов лица различной локализации.

45
ПРИЛОЖЕНИЕ
Иммунопрофилактика столбняка
Прививочные препараты. Для активной иммунизации против столбняка, а также с целью экстренной профилактики этой инфекции применяют столбнячный анатоксин (в виде монопрепарата и в составе ассоциированных вакцин), противостолбнячную сыворотку и противостолбнячный человеческий иммуноглобулин.
Анатоксин столбнячный очищенный адсорбированный жидкий (АС-
анатоксин). Препарат состоит из очищенного столбнячного анатоксина. адсорбированного на геле гидроксида алюминия. В 1 мл содержит 20 единиц связывания (ЕС) анатоксина. Представляет собой суспензию желто-белого цвета, разделяющуюся в неподвижном состояниии на прозрачную надосадочную жидкость и рыхлый осадок, полностью разбивающийся при встряхивании.
АС-анатоксин хранят в сухом темном месте при температуре 6±2°С. Препарат, подвергшийся замораживанию, применению не подлежит.