эндометрит. Тюменская государственная медицинская академия кафедра акушерства и гинекологии зав. Кафедрой д м. н
 Скачать 94.5 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| ТЮМЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ ЗАВ. КАФЕДРОЙ: д.м.н. Профессор В.А.Полякова АССИСТЕНТ: Н.А.Максимова ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИАндреева Любовь ВасильевнаОСН. DS: подострый метроэндометрит сальпингоофорит в стадии обострения, СОП.DS: миома матки интерстициально-субсерозная форма, киста левого яичника, гипертоническая болезнь II ст., ожирение III ст. КУРАТОР: ЗАДУМИН А.В. гр.504ВРЕМЯ КУРАЦИИ 12-15.09.2000г. ТЮМЕНЬ , 2000г. Особые отметки: Группа крови: А(II) Rh (--) Непереносимость лекарственных веществ: нет. Паспортная часть
4. Адрес: ул. Ставропольская 13/95 5.Дата, час поступления: 1.09.00г., 1000 6.Дата, час начала курации: 12.09.00г., 900 7.Жалобы на момент курации: нет Жалобы на день поступления: На момент поступления беспокоили сильные, постоянные, ноющего характера боли внизу живота, рези внизу живота при мочеиспускании, кровянистые скудные выделения из половых путей, повышение температуры тела, общее недомогание, слабость, головная боль, головокружение. Анамнез1.Наследственность по соматическим заболеваниям отягощена. Мать страдала ИБС, ГБ, в 1981 году умерла от ИМ. 2.Анамнез жизни: Родилась 8.02.1949 года в городе Тюмени. После окончания средней школы поступила в Тюменский педагогический колледж №1. В 1964 году поступила в Ишимский педагогический институт. Материально-бытовые и санитарно - гигиенические условия проживания на протяжении всей жизни оценивает как удовлетворительные. Проживает с мужем в благоустроенной 2-х комнатной квартире. Конфликтов в семье не отмечает. Питание регулярное, полноценное, разнообразное: фрукты, овощи, мясо, рыба, различные крупы. Из неблагоприятных факторов отмечает постоянные психоэмоциональные нагрузки и гиподинамию. 3.В детстве отмечает нечастые простудные заболевания (ОРЗ, ОРВИ, грипп), детские инфекции (корь, ветряная оспа). Простудными заболеваниями в течение последних лет болеет 1-2 раза в год. Контакт с туберкулезными больными, венерические, психические заболевания и заболевания обмена веществ у себя и близких родственников отрицает. Аллергологический анамнез не отягощён. 4.Менструальная функция. Менструации начались в 14 лет, сразу приобрели регулярный характер (по 7 дней, продолжительность цикла - 25 дней). Менструации умеренно болезненны; количество теряемой крови умеренное. После начала половой жизни и после родов характер менструации не менялся. В последнее время отмечает обильные со сгустками, болезненные менструации. Последняя менструация началась 23. 08. 00г. и закончилась 1. 09. 00г. 5. Выделения из половых путей появились 23.08.00г. в умеренном количестве, кровянистого характера, болезненные, без запаха. 6.Половая жизнь началась в возрасте 20 лет. Настоящий брак первый, зарегистрирован. Муж - Алексеев Д.М., 54 года. Половой жизнью живет регулярно в браке, случайных половых связей не имеет, половое влечение сохранено, получает чувство удовлетворения, боли и кровь после половых сношений не отмечает. Метод контрацепции – барьерный. 7. Детородная функция: Через 1,5 года после начала половой жизни наступила первая беременность, которая завершилась рождением per vias naturalis живой доношенной девочки 3 кг. 400 гр. Послеродовый период осложнился послеродовым гнойным маститом, по поводу которого была прооперирована, в результате адекватной антибактериальной терапии симптомы заболевания прошли. Вторая беременность в 1980 году закончилась медабортом в сроке 10 недель. Третья беременность в 1988 году также закончилась медабортом в сроке 9 недель, осложнилась метроэндометритом. В результате адекватной терапии симптомы заболевания прошли. Больше беременности не было. 8.Гинекологические заболевания: В 1970 году на медосмотре была обнаружена эрозия шейки матки, проводилось амбулаторное лечение в поликлинике по месту жительства, эффект от терапии положительный. В 1975 году перенесла послеродовый гнойный мастит, по поводу которого была прооперирована, в результате адекватной антибактериальной терапии симптомы заболевания прошли. В 1988 году перенесла метроэндометрит, была пролечена антибиотиками и НПВС амбулаторно. С 1990 года страдает хроническим двухсторонним сальпингоофоритом с ежегодными обострениями осенью. В 1997 году была пролечена в ОКВД по поводу трихомониаза. В 2000 году на УЗИ от 26.02 обнаружена миома матки (интерстициально – субсирозная форма), киста левого яичника. 9.История развития настоящего заболевания: Считает себя заболевшей с 20.08.2000г., когда начались рези внизу живота при мочеиспускании. 23.08.2000г. появились боли внизу живота ноющего характера, кровянистые скудные выделения без запаха из половых путей, поднялась температура до 38.0С. Принимала анальгин, но боли не купировались. С данными жалобами по ССП была доставлена во 2ГКБ, хирургическую патологию не обнаружили и 1.09.200г. была госпитализирована в ГО 3-го роддома Объективное исследованиеА. Общее исследование:
Б. Гинекологическое исследование
Методика: Проводится в условиях асептики и антисептики. Женщина лежит на гинекологическом кресле, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разведены. Начинается с осмотра наружных половых органов. При осмотре обращает внимание на выраженность оволосения лобка и больших половых губ, возможны патологические изменения, высоту и форму промежности, состояние половой щели. При раздвигании половой щели смотрят окраску слизистой оболочки вульвы, наружного отверстия уретры, выводных протоков больших желез преддверия влагалища, обращают внимание на характер влагалищного отделяемого. Влагалищное исследование производится путем введения второго и третьего пальцев правой руки во влагалище. Определяют ширину входа во влагалище, состояние промежности, мышц тазового дна, длину и глубину влагалища и влагалищных сводов, длину и состояние влагалищной части шейки матки, тела матки и придатков (положение, величина, консистенция, подвижность, болезненность). Затем приступают к исследованию с помощью зеркал, которые помогают своевременно выявить предраковые заболевания шейки матки, а также другие паталогии. Заключение от 1.09.2000г.: Слизистая влагалища не изменена, шейка матки не изменена, выделения скудные кровянистые. Тело матки по центру, увеличено до 5 недель, при пальпации болезненно, подвижность и форма не определяется из-за подкожно-жировой клетчатки. Придатки: справа – 25х30мм, слева – пальпируются образования диаметром 30 мм., безболезненное. Своды не нависают.
Методика: Выполняется введением второго пальца во влагалище, а третьего пальца в прямую кишку. Это исследование применяют при подозрении на патологические исследования параметральной клетчатки. Исследование проводится на гинекологическом кресле. Заключение от 1.09.2000г.: Патологических изменений в клетчатке и прямокишечно-маточных мышцах не выявлено. В. ДиагнозОсновной: : ПОДОСТРЫЙ МЕТРОЭНДОЭНДОМЕТРИТ САЛЬПИНГООФОРИТ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ Сопутствующий: МИОМА МАТКИ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНО-СУБСЕРОЗНАЯ ФОРМА, КИСТА ЛЕВОГО ЯИЧНИКА, ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ II СТ., ОЖИРЕНИЕ III СТ. Г. План обследования
Д. Лабораторные исследования1. Общий анализ крови: 1.09.2000г. Er 3,5 млн. HB 106 г./л. ЦП 0,9 Лейк. 5 тыс. Э – 6 П – 3 С – 66 Л – 22 М – 3 СОЭ – 27 мм/ч Заключение: Нормохромная анемия легкой степени. Эозинофилия. Лимфо и моноцитопения. 2. Общий анализ крови: 12.09.2000г. Er 4 млн. HB 117 г./л. ЦП 0,9 Лейк. 5 тыс. Э – 2 П – 3 С – 66 Л – 25 М – 4 СОЭ – 20 мм/ч Заключение: Показатели крови в норме 3.Общий анализ мочи: 1.09.2000г. Цвет желтый, ПH кислая, белок и сахар отрицательные. Заключение: Анализ мочи в норме. 4.Общий анализ мочи: 12.09.2000г. Цвет желтый, ПH кислая, белок и сахар отрицательные. Заключение: Анализ мочи в норме. 5. Биохимия от 3.09.2000г.: Общий белок 70г/л, СРБ 11ммоль/л, серомукоид 46,4 ммоль/л, мочевина 4 ммоль/л, креатинин 52 ммоль/л, о.билирубин 9 ммоль/л, ПТИ 80%, о.фибриноген 3,6 гр/л, эт.тест – отр. Заключение: Резко повышенно содержание белков острой фазы, воспалительный процесс в организме. 6.Анализ крови на сифилис:1.09.00 г. Rw (Реакция Вассермана) - отриц. 7. Мазок из влагалища, уретры и цервикального канала на трихомонады и др. МФ 1.09.00 г. Лейкоциты: 15 в поле зрения; эпителий – 5-10, флора – смешанная; трихомонады не обнаружены. Заключение:III – степень частоты влагалища8. Мазок из влагалища, уретры и цервикального канала на трихомонады и др. МФ 12.09.00 г. Лейкоциты: 5 в поле зрения; эпителий – 4-5, флора – граммотр.; трихомонады не обнаружены. Заключение:II – степень частоты влагалища9.УЗИ органов МТ от 6.09.00г. Тело матки по средней линии 66х48х68 мм, контур четкие, неровные, эхоструктура диффузно неоднородная, эндометрий 5 мм толщиной. Правый яичник 40х29 мм, контуры четкие. Левый яичник 58х43 мм, в верхнем конусе анэхогенное включение с четким, ровным контуром диаметром 37мм. Шейка матки и эхоструктура нормальные. Осмотр затруднен из-за конституции. Заключение: миома матки интерстициально-субсерозная форма, хронический сальпингоофорит в ст. обострения, киста левого яичника. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗОсновной: : ПОДОСТРЫЙ МЕТРОЭНДОЭНДОМЕТРИТ САЛЬПИНГООФОРИТ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ Сопутствующий: МИОМА МАТКИ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНО-СУБСЕРОЗНАЯ ФОРМА, КИСТА ЛЕВОГО ЯИЧНИКА, ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ II СТ., ОЖИРЕНИЕ III СТ. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗАДиагноз поставлен на основании: 1) жалоб: на сильные, постоянные, ноющего характера боли внизу живота, рези внизу живота при мочеиспускании, кровянистые скудные выделения из половых путей, повышение температуры тела, общее недомогание, слабость, головная боль, головокружение. 2) анамнеза жизни: в 1988 году перенесла метроэндометрит, была пролечена антибиотиками и НПВС амбулаторно. С 1990 года страдает хроническим двухсторонним сальпингоофоритом с ежегодными обострениями осенью. В 1997 году была пролечена в ОКВД по поводу трихомониаза. В 2000 году на УЗИ от 26.02 обнаружена миома матки (интерстициально – субсирозная форма), киста левого яичника. 3) история развития настоящего заболевания: Считает себя заболевшей с 20.08.2000г., когда начались рези внизу живота при мочеиспускании. 23.08.2000г. появились боли внизу живота ноющего характера, кровянистые скудные выделения без запаха из половых путей, поднялась температура до 38.0С. Принимала анальгин, но боли не купировались. 4) гинекологического исследования: Слизистая влагалища не изменена, шейка матки не изменена, выделения скудные кровянистые. Тело матки по центру, увеличено до 5 недель, при пальпации болезненно, подвижность и форма не определяется из-за подкожно-жировой клетчатки. Придатки: справа – 25х30мм, слева – пальпируются образования диаметром 30 мм., безболезненное. Своды не нависают. 5) лабораторных и инструментальных исследований: Общий анализ крови: 1.09.2000г. Er 3,5 млн. HB 106 г./л. ЦП 0,9 Лейк. 5 тыс. Э – 6 П – 3 С – 66 Л – 22 М – 3 СОЭ – 27 мм/ч Заключение: Нормохромная анемия легкой степени. Эозинофилия. Лимфо и моноцитопения. Биохимия от 3.09.2000г.: Общий белок 70г/л, СРБ 11ммоль/л, серомукоид 46,4 ммоль/л, мочевина 4 ммоль/л, креатинин 52 ммоль/л, о.билирубин 9 ммоль/л, ПТИ 80%, о.фибриноген 3,6 гр/л, эт.тест – отр. Заключение: Резко повышенно содержание белков острой фазы, воспал ительный процесс в организме. Мазок из влагалища, уретры и цервикального канала на трихомонады и др. МФ 1.09.00 г. Лейкоциты: 15 в поле зрения; эпителий – 5-10, флора – смешанная; трихомонады не обнаружены. Заключение:III – степень частоты влагалищаУЗИ органов МТ от 6.09.00г. Тело матки по средней линии 66х48х68 мм, контур четкие, неровные, эхоструктура диффузно неоднородная, эндометрий 5 мм толщиной. Правый яичник 40х29 мм, контуры четкие. Левый яичник 58х43 мм, в верхнем конусе анэхогенное включение с четким, ровным контуром диаметром 37мм. Шейка матки и эхоструктура нормальные. Осмотр затруднен из-за конституции. Заключение: миома матки интерстициально-субсерозная форма, хронический сальпингоофорит в ст. обострения, киста левого яичника. Дифференциальный диагнозДифференцировать метроэндодометрит (МЭ) необходимо с диффузным генитальным эндометриозом (Э). И в том и в другом случае будут беспокоить боли в низу живота , кровянистые выделения из половых путей , слабость, утомляемость, головокружения из-за анемизации.Но при МЭ будут признаки воспаления и при гинекологическом осмотре матка будет болезненна.Кроме того Э чаще страдают молодые женщины, часто нарушается репродуктивная и менструальная функции. Меноррагия связана с нарушением функции ГГЯ системы, пониженной сократительной способностью миометрия, увеличением внутренней поверхности матки и поступлением крови из эндометриозных образований. Воспаление придатков матки в острой стадии чаще всего приходиться дифференцировать от аппендицита, при хроническом течении от трубного аборта. При остром аппендиците в отличие от сальпингоофорита начало забалевания внезапное, резкие боли в правой подвздошной области, часто тошнота, рвота, выражены симптомы раздражения брюшины. В ОАК лейкоцитоз до 20тыс. со сдвигом влево. При влагалищном исследовании болезненное образование не определяется, при пальпации заднего свода боли нет, смещение шейки матки безболезненны. Все признаки заболевания прогрессируют, общее состояние ухудшается, нарастают явления перитонита. При трубной беременности отмечается задержка менструации, присутствуют все признаки беременности. При влагалищном исследовании матка не увеличена, безболезненна, не соответствует сроку беременности, выделений из половых путей нет, в одной из труб определяется опухолевидное образование овоидной формы, боли носят постоянный ноющий характер. В ОАК нет признаков воспаления, в биохимии отсутствуют белки острой фазы. План лечения
А) этиотропная терапия: антибиотики широкого спектра действия Гентамицин 4%- 2.0 в/м 3 раза в день ,курс 7-10 дней Доксициклин 0.1 4 раза в день , курс 10 дней Трихопол 0.5 3 раза в день , курс 7-10 дней Нистатин 250 000 ед 3 раза в день , курс 10 дней Б) патогенетическая терапия : для уменьшения воспаления и отёка Димедрол 1%-2.0 с Анальгин 50%-2.0 в/м н/ночь ,курс 7 дней Вагинальные супозитории с Метилурацилом н/ночь ,курс 7 дней Витамины : АЕВИТ по 2 капс. 3 раза в день , курс 15 дней Витрум по 1 таб., утром ,курс 30 дней. В) симпоматическая терапия : Сорбифер – дурулес по1-2 таб. в 17.00 ,курс 20-30 дней до ликвидации признаков анемии под контролем ОАК. Пенталгин 0.5 при болях
Электрофорез Са и Мg на воротниковую зону № 5 ИРТ Дневник: 13.09.2000 год. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Температура – 37,0 0С. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 86 ударов в минуту. АД на правой руке – 130/85, на левой – 135/90 мм.рт.ст. Живот увеличен за счёт подкожного жира, умеренно болезненный внизу с обоих сторон . Физиологические оправления в норме . Назначения: Продолжать лечение. Сделать ОАК, ОАМ , Б/химию крови. 15.09.2000 год. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Температура – 36,8 0С. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 80 ударов в минуту. АД на правой руке – 125/90, на левой – 130/90 мм.рт.ст. Живот увеличен за счёт подкожного жира,б/болезненный при пальпации. Физиологические оправления в норме . Назначения: Продолжать лечение.Выполнить УЗИ органов МТ. Этиопатогенез метроэндометрита и сальпингоофоритаПри этом заболевании в патологический процесс вовлекается функциональный, базальный и мышечный слои матки . Морфологически это проявляется воспалительными инфильтратами из плазматических, лимфоидных компонентов , а также лейкоцитов и гистиоцитов. Воспаление – фазовый процесс. Фаза альтерации проходит в два этапа: 1) немедленный - зависит от возбудителя и опредеделяется биологически активными веществами (гистамин, серотонин, кинины); 2)замедленная – характеризуется сосудистыми и тканевыми реакциями.(спазм сосудов ,тканевой ацидоз, стаз и повышение проницаемости сосудов). В результате происходит накопление эксудата и наступает следующая фаза – эксудации. Эксудат изливается в брюшную полость и вызывает спаечный процесс. При стихании воспалительного процесса эксудат рассасывается и пролиферирует соединительная ткань и могут образоваться спайки и развивается непроходимость маточных труб. Этиопатогенез миомы матки Миома матки (лейомиома)—полигландулярное заболевание в патогенезе которого имеет значение: 1) гиперэстрогенный фон, а точнее повышенная чувствительность рецепторного аппарата матки к эстрогенам; 2) нарушение в системе ГИПОТАЛАМУС- ГИПОФИЗ-ЯИЧНИКИ-МАТКА; 3) выраженные изменения гемодинамики малого таза ,
“под действием повреждающего фактора реакцией клеток является дедифференцировка – упрощение их внутренней структуры связанное с временной потерей признаков специализации. Механизм “запуска” неспецифичен. … развитие миогенной гиперплазии происходит в местах наиболее сложных переплетений мышечных волокон (по средней линии матки, вблизи трубных углов , по бокам шейки матки)…”.(Вихляева Е.М. Палладин Г.А.). Данная больная входит в группу высокого риска развития рака тела матки и яичников. ЭПИКРИЗБольная Андреева Л.В. 1949 г.р. с 1.09.2000г. по 16.09.2000г. находилась на лечении в ГО РД№3. При поступлении беспокоили сильные, постоянные, ноющего характера боли внизу живота, рези внизу живота при мочеиспускании, кровянистые скудные выделения из половых путей, повышение температуры тела, общее недомогание, слабость, головная боль, головокружение. Был выставлен предварительный диагноз: Основной : ПОДОСТРЫЙ МЕТРОЭНДОЭНДОМЕТРИТ САЛЬПИНГООФОРИТ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ. Сопутствующий: МИОМА МАТКИ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНО-СУБСЕРОЗНАЯ ФОРМА, КИСТА ЛЕВОГО ЯИЧНИКА, ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ II СТ., ОЖИРЕНИЕ III СТ. Проведено обследование: Общий анализ крови: 1.09.2000г. Er 3,5 млн. HB 106 г./л. ЦП 0,9 Лейк. 5 тыс. Э – 6 П – 3 С – 66 Л – 22 М – 3 СОЭ – 27 мм/ч.Заключение: Нормохромная анемия легкой степени. Эозинофилия. Лимфо и моноцитопения. Биохимия от 3.09.2000г.: Общий белок 70г/л, СРБ 11ммоль/л, серомукоид 46,4 ммоль/л, мочевина 4 ммоль/л, креатинин 52 ммоль/л, о.билирубин 9 ммоль/л, ПТИ 80%, о.фибриноген 3,6 гр/л, эт.тест – отр. Заключение: Резко повышенно содержание белков острой фазы, воспалительный процесс в организме. Мазок из влагалища, уретры и цервикального канала на трихомонады и др. МФ 1.09.00 г. Лейкоциты: 15 в поле зрения; эпителий – 5-10, флора – смешанная; трихомонады не обнаружены. Заключение:III – степень частоты влагалищаУЗИ органов МТ от 6.09.00г. Тело матки по средней линии 66х48х68 мм, контур четкие, неровные, эхоструктура диффузно неоднородная, эндометрий 5 мм толщиной. Правый яичник 40х29 мм, контуры четкие. Левый яичник 58х43 мм, в верхнем конусе анэхогенное включение с четким, ровным контуром диаметром 37мм. Шейка матки и эхоструктура нормальные. Осмотр затруднен из-за конституции. Заключение: миома матки интерстициально-субсерозная форма, хронический сальпингоофорит в ст. обострения, киста левого яичника. Диагноз подтвержден, назначено лечение: 1)Режим строгий, постельный. 2)Диета №15 по Певзнеру, богатая белком, витаминами, с ограничением соли и жидкости. 3)Медикаментозная терапия: А) этиотропная терапия: антибиотики широкого спектра действия Гентамицин 4%- 2.0 в/м 3 раза в день ,курс 7-10 дней Доксициклин 0.1 4 раза в день , курс 10 дней Трихопол 0.5 3 раза в день , курс 7-10 дней Нистатин 250 000 ед 3 раза в день , курс 10 дней Б) патогенетическая терапия : для уменьшения воспаления и отёка Димедрол 1%-2.0 с Анальгин 50%-2.0 в/м н/ночь ,курс 7 дней Вагинальные супозитории с Метилурацилом н/ночь ,курс 7 дней Витамины : АЕВИТ по 2 капс. 3 раза в день , курс 15 дней Витрум по 1 таб., утром ,курс 30 дней. В) симпоматическая терапия : Сорбифер – дурулес по1-2 таб. в 17.00 ,курс 20-30 дней до ликвидации признаков анемии под контролем ОАК. Пенталгин 0.5 при болях 4)Физиотерапия: Электрофорез Са и Мg на воротниковую зону № 5 ИРТ На фоне проводимой терапии отмечает значительное улучшение состояние, проявляющееся в исчезновении болей внизу живота, прекращении кровянистых выявлений из ПП, уменьшение симптомов интоксикации. Рекомендовано: 1)через месяц после окончания лечения наблюдаться у гинеколога в ЖК по месту жительства; 2) половой покой в течении 1,5 месяцев; 3) УЗИ в динамике не реже 2 р. в год; 4)через 6 месяцев решать вопрос об оперативном лечении миомы матки; 5)обратиться за консультацией к кардиологу, окулисту, эндокринологу; 6)соблюдать личную гигиену, избегать переохлаждений, физических и психических перегрузок. Прогноз А) Для жизни: при адекватном лечении и выполнении рекомендаций – благоприятный. Б) Для трудоспособности: один месяц не выполнять тяжелую физическую работу. В) Для деторождения: через 6 месяцев решать вопрос об оперативном лечении миомы матки. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1.ЛЕКЦИИ ПО ГИНЕКОЛОГИИ,Болтович А.В. Горохов А.П. 2.А.и Г. №5 1988 г.” Роль иммунного фактора при миоме матки” Зудиков С.М. с. 3. А.и Г. №4 1981 г”Патогенез , клиника и лечение миомы матки”  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |