Учебная литература для студентов медицинских институтов болезни уха, горла и носа атлас
 Скачать 14.85 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА Для студентов медицинских институтов БОЛЕЗНИ УХА, ГОРЛА И НОСА Атлас Под редакцией профессора ВТ. ПАЛЬЧУНА Допущено Главным управлением подготовки и использования медицинских кадров Министерства здравоохранения СССР в качестве учебного пособия для студентов медицинских институтов Москва Медицина 1991 ББК 56.8 Б У Д КВТ. ПАЛ Ь Ч У Н , В. С. ПОГОСОВ, Н. Л. ВОЗНЕСЕНСКИЙ, Т. С. ПОЛЯКОВА, В. Ф. АНТОНИВ, НС. ДМ ИТР И ЕВР е цензе н ты МС. Плужников, проф, завкафедрой оториноларингологии Л МИ им. И. П. Павлов а ; Л. Г. Сватко, проф, завкафедрой оториноларингологии Казанского медицинского института им. СВ. Кура шов а . Болезни уха, горла и носа. Атлас Учеб. пособие/Под Бред. ВТ. Пальчуна.—М.: Медицина, 1991.—240 сил (Учеб. лит. Для студ. мед. ин-тов). ISBN 5-225-00846-1 Атлас представляет собой иллюстрированное учебное пособие для проведения практических занятий. В нем с современных позиций изложены анатомо-фиэиологические особенности ЛОР-органов. Особое внимание уделено современным методам осмотра и исследования ЛОР-органов и патологической картине заболеваний уха, носа, глотки и гортани. Наряду с современными видами консервативного лечения изложены и иллюстрированы различные модификации хирургических вмешательств. 4108140000-133 Б 039(01 )-91 1 6 3 - 9 0 5 6 8 ISBN 5-225-00846-1 © Коллектив авторов, ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие Часть первая ПРОПЕДЕВТИКА Подготовка к осмотру больного с ЛОР-заболеванием 8 2. Носи околоносовые пазухи 12 Краткая клиническая анатомия 12 Клиническая физиология Исследование носа и около носовых пазух 18 3. Глотка 27 Краткая клиническая анатомия 27 Клиническая физиология Исследование глотки 34 4. Гортань, трахея и бронхи 40 Краткая клиническая анатомия 40 Клиническая физиология Исследование гортани 45 5. Ухо 51 Краткая клиническая анатомия 51 Клиническая физиология Исследование уха 59 Часть вторая КЛИНИКА Заболевания носа и околоносовых пазух 100 Дополнительные методы диагностики иле ч е ни я 115 Хирургические методы лечения и инструментарий 139 Общие принципы консервативного лечения и ухода за больными с поражениями носа и около носовых пазух Заболевания глотки и пищевода 152 Инородные тела пищевода 160 Хирургические методы лечения Общие принципы консервативного лечения и ухода за больными с поражениями глотки и пищевода 168 3. Заболевания гортани, трахеи и бронхов 170 Рентгенологические методы исследования и диагностики 182 Хирургические методы лечения и инструментарий 185 Общие принципы консервативного лечения и ухода за больными спора жениями гортани, трахеи и бронхов. Заболевания уха 201 Рентгенологические методы исследования и диагностики 218 Хирургические методы лечения и инструментарий 226 Общие принципы консервативного лечения больных с поражениями уха 235 5. Врожденные уродства 236 Заключение 239 ПРЕДИСЛОВИЕ Настоящий атлас оториноларингологии является первым руководством такого рода в нашей стране. Издание его вызвано необходимостью совершенствования педагогического процесса, поиска новых форм и внедрения в учебный процесс методов, направленных на его оптимизацию Одним из путей оптимизации является использование в учебном процессе аудиовизуальных методов обучения, в том числе иллюстрированных изданий. Настоящий атлас может быть использован для самостоятельной работы студента, интерна, ординатора под руководством преподавателя, при проведении практических и семинарских занятий. Учащийся может ознакомиться с приемами обследования больного, признаками патологического процесса, методами диагностики заболевания, оперативного лечения. Атлас состоит из двух частей пропедевтики и клиники. Впервой части в иллюстрациях представлены практически все методы обследования ЛОР-орга нов. Вторая часть включает различные нозологические формы — от распространенных до редко встречающихся в практике оториноларинголога и врожденных уродств. Настоящий атлас является результатом опыта преподавательской и практической деятельности коллектива кафедр ЛОР-болезней II МОЛ ГМ И им. НИ. Пирогова (лечебный факультет, Ц О ЛИ У В , на которых работают авторы. 1 Обследование больного происходит в специальном кабинете в кресле, справа от которого находится стол с инструментами (рис. 1). Обследуемый садится так, чтобы источник света находился на уровне его правой щ ушной раковины рис. 2 ) . Врач располагается напротив больного, ноги его находятся у стола с инструментами, ноги больного — справа от ног врача (рис. 3 ) . Основные инструменты для обследования ЛОР- органов лобный рефлектор (должен быть удален от обследуемого на 25—30 см — фокусное расстояние) (рис. 4 ) , осветительные и оптические приборы (рис. 5 ) , инструменты для проведения эндоскопии с автономным освещением рис. 6, 7 ) , носовой расширитель (см. рис. 20), носоглоточное зеркало (см. рис. 23), шпатель, гортанное зеркало см. рис. 34). Общий порядок обследования. Методика обследования включает изучение жалоб, истории заболевания и жизни больного, наружный осмотр, пальпацию, перкуссию, инструментальное исследование и при необходимости специальное исследование. Начинают осмотр с органа, на который жалуется больной, затем переходят к осмотру остальных органов. ПОДГОТОВКА КОСМ ОТРУБ О ЛЬ НОГ ОСЛО Р ЗАБОЛЕВАНИЕМ. Общий вид рабочего места оториноларинголога. Источник света. 3. Положение врача ибо ль ног о вовремя осмотра Подготовка к осмотру больного с ЛОР-заболеванием ( продолжение. Лобный рефлектор. Отверстие в зеркале устанавливают на уровне левого зрачка врача так, чтобы зрительная ось была в центре светового пучка. 5. Набор осветительных и оптических приборов, используемых для осмотра ЛОР- органов. Слева направо — лобный рефлектор, отоскоп, воронка З игле с набором ушных воронок различного диаметра. 10 6. Набор инструментов для эндоскопии ЛОР- органов с автономным освещением. 7. Эндоскоп с фотоприставкой. 2 нос ИО КОЛОН ОС О ВЫ Е ПАЗУХИ КРАТКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Наружный нос. Различают наружный носи полость носа с околоносовыми пазухами. Скелет наружного носа формируется костями и хрящами. Костная часть представлена двумя носовыми костями, лобными отростками верхних челюстей (рис. 8,1; 8,2). Свободные передние края этих костей участвуют в образовании грушевидного отверстия (см. рис. 8,9). Хрящевая основа состоит из треугольных, крыльных парных и добавочных хрящей. Треугольные хрящи сращены с передним краем носовых костей и лобных отростков верхних челюстей. Наружный нос покрыт кожей, богатой сальными и потовыми железами. Верхний узкий участок носа называется корнем. Спинка носа заканчивается кончиком носа — мягким, подвижным, легко смеща емым, образованным кожей и подкожной клетчаткой Нижние боковые подвижные, несколько выпуклые участки носа — крылья — вместе с перегородкой полости носа формируют вход в полость носа. Кожа в этом месте на протяжении 4—5 мм покрывает стенки преддверия, она имеет волосы и сальные железы. Кровоснабжение наружного носа осуществляется через ветви глазничной артерии. Отток крови происходит через переднюю лицевую и угловую вены в верхнюю глазничную вену, последняя сообщается с пещеристым синусом. Лимфатические сосуды наружного 12 носа образуют глубокую и поверхностную сети, анастомо- зируют с лимфатическими сосудами лица, впадают в околоушные и подчелюстные лимфатические узлы. Иннервация наружного носа осуществляется за счет ветвей V и V I I пар черепных нервов. Полость носа. Полость носа см. рис. 8,8) располагается между полостью рта и передней черепной ямкой, ас боковых сторон — между парными верхними челюстями и парными решетчатыми костями (см. рис. 6,10; 8,19). Она разделена перегородкой носа на две одинаковые половины, открывающиеся кпереди входами вноси кзади в носоглотку — хоанами. Каждая половина носа окружена 4 воздухоносными пазухами верхнечелюстной, решетчатой, лобной и клиновидной, которые находятся в соответствующих анатомических костных образованиях и сообщаются на своей стороне с полостью носа. Каждая половина носа имеет 4 стенки нижнюю, верхнюю, медиальную и латеральную задней стенке соответствуют л&оады, передней — вход внос. Нижняя стенка (дно полости носа) образована твердым небом — двумя небными отроет - ками верхней челюсти и на небольшом участке кзади — двумя горизонтальными пл я -Г Т И Н к ЯМ И НРЙНПЙ KQCTH По средней линии обе половины твердого неба соединены посредством шва, отклонения в этом соединении ведут кобра зованию волчьей пасти. Верхняя стенка (крыша) полости носа состоит из костей носа спереди, продырявленной пластинки (см. рис. 52,9) и клеток р^етч|гтой__1<дсти (см. рис. 8,19) посредине (наибольшая часть крыши, передней стенки клиновидной_даз¥хи. че резотверстия продырявленной пластинки проходят нити обонятельного нерва (луковица этого нерва лежит на мозговой поверхности продырявленной пластинки, ветви решетчатой артерии и вены. Медиальная стенка или перегородка носа, состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов. Костный отдел образован перпендикулярной пластинкой решетчатой кости (см. рис. 8,12) и_сошни- ком (см. рис. 8.11), хрящевой — четырехугольным хрящом, верхний край которого образует переднюю часть спинки носа. В преддверии носа, впереди переднего края четырехугольного хряща, имеется видимая снаружи кожно-перепончатая подвижная часть. Латеральная ( наружная ) стенка полости носа по своему строению более сложная. В ее формировании участвуют в передней и средней частях медиальная стенка и лобный отросток верхнечелюстной кости, слезная кость, носовая кость, медиальная поверхность решетчатой кости ив задней части, образуя края хоаны, перпендикулярный отдел небной кости и крыловидно-небные отростки клиновидной кости. На наружной стенке располагаются три носовые раковины нижняя (самостоятельная кость) (см. рис. 8,5), средняя и верхняя (костные выступы решетчатой кости. Между 13 перегородкой носа и носовыми раковинами остается свободное пространство в виде щели, оно распространяется от дна до крыши носа — это общий носовой ход Под нижней носовой раковиной располагается нижний носовой ход (см. рис. 8,6). В его переднем отделе открывается слезно-носовой канал. Средний носовой ход располагается между нижней и средней раковинами (см. рис. 8,4), на латеральной стенке его находится серповидная (полу лунная) щель. В эту щель открываются в передневерхнем отделе — канал лобной пазухи, в среднем отделе — верхнечелюстная пазуха. В средний носовой ход открываются также передние и средние клетки решетчатой кости. Верхний носовой ход распространяется от средней раковины до крыши носа, в него открываются задние клетки решетчатого лабиринта. Несколько выше верхней раковины, ближе к носовой перегородке, у крыши носа имеется сообщение полости носа с клиновидной пазухой. Этот участок носит название клиновидно-решетчатого кармана. Слизистая оболочка полости носа покрывает все ее стенки и продолжается в околоносовые пазухи, глотку и среднее ухо. Полость носа можно разделить натри области переднюю — преддверие носа, дыхательную (regio respiratoria) и обонятельную (regio olfactoria). Дыхательная область носа занимает пространство от дна полости носа кверху до уровня нижнего края средней раковины. В этой области слизистая оболочка покрыта реснитчатым эпителием. В слизистой оболочке имеется обилие бокаловидных клеток, выделяющих слизь, и серозных желез, продуцирующих серозный или серозно-слизистый секрет. Под слизистой оболочкой нижней носовой раковины находится кавернозная ткань, которая может мгновенно набухать, суживая носовые ходы, или сокращаться. Обонятельная область расположена кверху от средней носовой раковины до свода, на латеральной Г Т РНК Р И пррр- r o j ^ w e j H O c a . В этой области слизистую оболочку покрывает обонятельный эпителий. Среди обонятельного эпителия встречаются островки реснитчатого эпителия, выполняющего здесь очистительную функцию. Поверхность обонятельного эпителия покрыта секретом специфических трубчато-альвеоляр- ных обонятельных (боумено- вых) желез, который является универсальным растворителем органических веществ. ' Кровоснабжение стенок полости носа обеспечивается в основном ветвями наружных сонных артерий. Отток крови осуществляется по передней лицевой и глазничной венам. Вены задних концов носовых раковин анастомози- руют с венами глотки. Вперед нем отделе перегородки носа имеется участок поверхностно расположенного сосудистого сплетения (locus Kisselbachii). Из этого места чаще, чем из других областей, бывает кровотечение, поэтому его нередко называют кровоточивой зоной. Отток лимфы из передних Г делов носа осуществляется подчелюстные лимфатические узлы, из средних и задних отделов — в глубокие шейные. В полости носа различают 3 типа иннервации обонятельную, чувствительную и секреторную. Обонятельные волокна в количестве около 20 с каждой стороны отходят от высокодифференцированных клеток и через продырявленную пластинку проникают в полость черепа" к обонятельной луковице. Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой и второй ветвями тройничного нерва. Секреторная иннервация полости носа представлена симпатической нервной системой. Волокна симпатического нерва проникают из крыловид но-небного узла. Через них осуществляется связь с симпатическими нервами органов грудной и брюшной полостей, эндокринной системой. Все это обеспечивает рефлекторную связь полости носа с другими органами и системами. Околоносовые пазухи. Эти пазухи располагаются вокруг полости носа и сообщаются в ней. Имеются 4 пары воздухоносных пазух верхнечелюстные, клетки решетчатого лабиринта, лобные и клиновидные. Верхнечелюстные пазухи расположены в теле верхней челюсти (см. рис. 8,10); они самые крупные. На передней лицевой) стенке пазухи снаружи имеется углубление — клыковая ямка (fossa canina) см. рис. 8,13). Медиальная стенка верхнечелюстной пазухи латеральная стенка полости чоса) на уровне среднего носового хода имеет 2—3 отверстия, через которые пазуха сообщается с полостью носа. Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи (см. рис. 8,16) одновременно служит и нижней стенкой глазницы. Нижней стенкой, или дном пазухи, является альвеолярный отросток верхней челюсти. У большинства взрослых дно пазухи находится ниже дна полости носа. Задняя efeHKa пазухи толстая, образована верхнечелюстным бугром. Решетчатые пазухи (решетчатый лабиринт) представлены воздухоносными клетками решетчатой кости (см. рис. 8,19), которая расположена между лобной и основной пазухами. Различают передние, средние и задние клетки решетчатого лабиринта (по 6— 8 справа и слева. У здорового человека в них находится воздух. Клетка решетчатого лабиринта похожа на маленькую колбу, имеющую выводной проток. Передние и срррнир клетки открываются средний, а задние — в верхний НОСОВОЙ XOjU Лобные пазухи находятся в чешуе лобной кости (см, рис. 8,1), каждая имеет 4 стенки переднюю (лицевую, заднюю, граничащую с черепной ямкой, нижнюю, которая в большинстве случаев является верхней стенкой глазницы см. рис. 8,22) и на небольшом протяжении граничит с клетками решетчатой кости и полостью носа, и внутреннюю перегородку, которая в нижнем отделе обычно стоит по среднейзшиш, а кверху может отклоняться в стороны. Лобная 15 пазуха посредством лобною сового канала сообщается со срёТним носовым ходом. Клиновидные (основные) пазухи располагаются в теле клиновидной кости. Межпа зушная перегородка продолжается кпереди к перегородке носа. Клиновидные пазухи, как и задние клетки решетчатого лабиринта, сообщаются с полостью носа через верхний носовой ход. новорожденного имеются только две пазухи — верхнечелюстная и решетчатый лабиринт. Лобные и клиновидные пазухи у новорожденного отсутствуют, начало их формирования относится к 3—4-му году жизни. К летнему возрасту топография околоносовых пазух приближается к возрастной норме. Слизистая оболочка, выстилающая околоносовые пазухи, является продолжением слизистой оболочки полости носа, однако отличается от нее меньшей толщиной (около 0,1 мм) и отсутствием кавернозной ткани. Кровоснабжение око лоносовых пазух происходит по ветвям в основном наружной и частично внутренней сонных артерий. Отток крови осуществляется по венам, анастомо- знрующим между собой и сообщающимся с венами наружного носа, лицевой области, орбиты, мозгового черепа, венозными сплетениями и черепными синусами. Ли м ф о отток направлен в заглоточные, подчелюстные и глубокие шейные узлы. Околоносовые пазухи иннер- вируются I и II ветвями V пары черепных нервов (п. trigemi nus). Симпатическая иннервация осуществляется из крыло видно-небного узла. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ Дыхание через нос имеет большое значение для человека. Это обусловлено тем, что нос выполняет, кроме дыхательной, защитную, резонаторную и обонятельную функции, а также участвует в регуляции внешнего дыхдиия, кровообращения и других функциях. Дыхательная функция носа является частью функции дыхательного аппарата человека. Вовремя вдоха, обусловленного отрицательным давлением в грудной полости, воздух устремляется в обе половины носа преимущественно через дыхательную область (regio respiratoria). При этом основной воздушный поток направляется дугообразно, jgepx, затем вниз вдоль средней и частично нижней раковин и кзади к хоанам. Выдох в основном происходит через нижние отделы полости носа. Давление струи воздуха на слизистую оболочку носа участвует в возбуждении рефлекса вдоха. Если дыхание осуществляется через рот, то вдох становится менее глубоким, что ухудшает отток венозной крови из черепа, уменьшает количество поступающего в организм кислорода и может оказать различное патологическое влияние на нервную, сосудистую, кроветворную и другие системы, особенно у детей. 16 Защитная функция носа представлена механизмами, с помощью которых воздух согревается, увлажняется и очищается вовремя прохождения по носовым путям. Холодный воздух как раздражающий фактор вызывает очень быстрое рефлекторное расширение и заполнение кровью кавернозных пространств носовых раковин. При этом объем раковин значительно увеличивается, поверхность их также становится большей, соответственно суживается просвет носовых ходов. Увлажнение воздуха в полости носа происходит за счет насыщения влагой, покрывающей слизистую оболочку. При прохождении струи воздуха через преддверие носа крупные частицы пыли задерживаются достаточно густыми волосками кожи преддверия. Более мелкая пыль, которая прошла через первый фильтр, вместе с микробами осаждается на слизистой оболочке, покрытой |лизистым секретом осаждению пыли способствуют узость К изогнутость носовых ходов. Юколо 40—50% пылевых иастиц и микробов вдыхаемого воздуха задерживается иуда ряется вместе со слизью. Эту функцию выполняет мерцательный эпителий, колебательные движения ресничек которого продвигают слизь в сторону носоглотки. Проводя лечение Заболеваний носа, нужно учи 1 в ать, что любое вливание рапель внос, особенно дли- ^ельнЪе,« наряду с лечебным Эффектом может оказать отрицательное влияние на дренажную функцию мерцательного эпителия. Вот почему необходимо избегать продолжительного введения внос масляных, содовых, сосудосуживающих и других капель. Выраженным обеззараживающим эффектом обладает также лизоцим, который содержится в секрете слезных желез и носовой слизи. К защитным механизмам относится также рефлекс чихания и слезоотделения. Пылевые частицы, механические, химические, холодовые и другие факторы могут быть раздражителями этого рефлекса. Обонятельная функция носа у человека обеспечивается обонятельной зоной слизистой оболочки, в которой находятся нейроэпителиальные веретенообразные обонятельные клетки, представляющие собой хемо- рецепторы. При сужении или закрытии обонятельной щели наступает респираторная гипр- или аносмия. Нарушение обоняния может быть обусловлено также и поражением нервных рецепторных клеток. Непосредственным раздражителем обонятельного рецептора являются молекулы газообразного вещества, а также пара, тумана, пыли, дыма, растворенные в секрете обонятельных желез. Воспринимаются и запахи веществ, которые раздражают окончания тройничного нерва, например запах нашатырного спирта. Нарушение обоняния может выражаться в его извращении (кокасмия). Резонаторная функция носа и околоносовых пазух играет роль в окраске (тембре) голоса.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |