Воскресенский_posobie_2013. Учебно-методическое пособие для подготовки к экзамену по психиатрии

25 25
Под термином паралич (прогрессивный) в психиатрии целесообразнее понимать психопатологические, а не неврологические нарушения. Имеется ввиду неуклонно нарастающий распад психической деятельности.
Ю. Вагнер фон Яуррегг - австрийский психиатр (см. (1) с. 286).
40.
Психические
расстройства,
связанные
с
беременностью
и
родами.
Послеоперационные психозы.
См. (2) с.327-339, 305-307.
В акушерско-гинекологической практике, в частности, не так уж редко встречаются, так называемые, послеродовые психозы Обычно они развиваются в первые недели после родов.
Недостаточно было бы ограничиться их определением как "послеродовых депрессий" Эти расстройства различны и по клинике и по этиологии. Возможны дебюты эндогенных заболеваний - шизофрении, маниакально- депрессивного психоза (отдельных вариантов аффективных психозов в понимании МКБ-10), соматогенных психозов (обусловленных различными инфекциями, эндокринными, метаболическими сдвигами, стрессовыми - психотравмирующими факторами (при нежеланной беременности, обнаружении какой-либо тяжелой патологии у новорожденного и т.д.).
Соответственно этому различными будут подходы к лечению.
Врача должны насторожить нарастающие у молодой матери расстройства сна и эмоциональной сферы - изменчивость настроения, появление чувства неуверенности, беспомощности ("не справлюсь с ребенком"), некоррегируемого психотерапевтически, идеи самообвинения, греховности, гипотимия, тревога, страх, идеи отношения.
41. Эпилептическая болезнь.
С позиций психиатра эпилепсия - это прежде всего определенный тип изменений личности
(и специфическое слабоумие), а не только "припадки", пароксизмы. См. также пояснение к вопросу
1- 47.
46-47.Сенильные и пресенильные деменции.
В МКБ-10 " классическая" (пресенильная по времени дебюта) болезнь Альцгеймера и сенильное ( старческое) слабоумие объединены в единую -теперь расширившую свои границы -, болезнь Альцгеймера, но подразделенную на два варианта –болезнь Альцгеймера с ранним началом и она же с поздним началом.
49.Соматизированные и соматоформные расстройства.
См. (2), с.144-146. Термины соматизированный и соматоформный – относительно новые в психиатрии. Поэтому окончательно их содержание еще не устоялось. Их часто употребляют как синонимы. Однако прослеживается тенденция определять как соматоформную ту патологию, в возникновении и проявлениях которой отчетливо прослеживается роль психических
(психотравмирующих) воздействий (психогенные – связанные со стрессом заболевания, психосоматические болезни) Иногда сюда же относят некоторые особые варианты личностной патологии ( психопатий) при особой центрированности таких личностей на своем здоровье.
Соматизированными называют телесно (сомато-вегетативно) проявляющиеся симптомы из круга "большой " психиатрии, например, маскированную депрессию, которая по природе своей эндогенна и нисколько не связана со стрессами.
Подходы к терапии определяются этиологией расстройств.
50.Возрастные кризы.
См (1). С.43-45, (2), с. 114-122).
Сравнительно-возрастной подход в психиатрии (особенно плодотворно разрабатывавшийся
Г.К.Ушаковым, заведовавшим нашей кафедрой в 1965-1981 г.г. и представленный для студентов в его учебнике "Детская психиатрия", М., Медицина, 1973, По нему студенты-педиатры РГМУ занимаются и сегодня) показывает, что одно и то же психическое заболевание в разном возрасте

26 26
проявляется различной симптоматикой. Особые сложности возникают применительно к детскому и старческому периоду индивидуального развития.
У детей психическое расстройство нередко проявляется не как общеизвестные " симптомы и синдромы "психиатрии взрослых", а как своеобразные (зависит от природы заболевания) нарушения развития – дизонтогенез. В старости, также нередко, как говорят, нозология стирается., симптоматика утрачивает яркую характерность, присущую периоду пика жизни.

27 27
III. МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ. ЛЕЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ. ОРГАНИЗАЦИЯ
ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
1.Психиатрия и клиническая (медицинская) психология.
См.(1) с. 7-14, (2) с.9-13
Человек состоит из психики и тела. Тело наглядно. Его патология изучается соматической медициной. Психика неосязаема, нематериальна, определить практически невозможно, "сущность нашего ума ускользает от нас", - как говорили древние. И в то же время она – самая несомненная реальность, каждый знает это по себе.
Психология изучает психику человека, ее "строение", "устройство" ( эмоции, воля, мышление, сознание и т. д.) развитие ( психология детская, зрелости, старости и др.), особенности проявления в различных сферах деятельности ( психология обучения, инженерной деятельности, малых групп, социальная психология и проч.) и т.п.
Клиническая или медицинская психология- это психология человека в связи с проблемой болезни и здоровья. Это, прежде всего, психология переживания болезни – учение о внутренней картине болезни, реакции личности на болезнь, о психологических аспектах организации лечебного процесса, о взаимоотношениях врач-сестра-больной (родственники больного, родители больного ребенка и т.д.). Это и проблема "медицина и средства массовой информации", психолого-этические аспекты рекламирования лекарственных средств, медицинских рекомендаций в прогнозе погоды, некоторые аспекты трансплантологии и биоэтики и многое другое, традиционное для медицины, врачевания или же порожденное нашим временем. Основоположник этой дисциплины – выдающийся немецкий психиатр и психотерапевт Эрнст Кречмер назвал свою книгу по этой проблеме "Медицинская психология" (русское издание – 1927 год). В наши дни определения медицинская и клиническая употребляются как синонимы. Но в некоторых зарубежных толкованиях слову "клинический" придается боле узкий смысл – это проблема ,ситуация, случай, связанные с болезнью, тяжелым, часто именно стационарным больным. "Медицина" шире "клиники", поэтому лично нам определение "медицинская" представляется более точным.
Но никакая, в том числе и медицинская ( и даже клиническая) психология не разрабатывает понятие болезни, патогенеза симптома, синдрома (в их врачебном понимании ,- напр. в психологии нет и не может быть понятий галлюцинаций, бреда, онейроида, кататонии, потому что таких состояний, переживаний нет и не может быть в нормальной , здоровой психике), клиники, течения, диагностики и лечения заболеваний.
Болезни психики (то есть ее особое, изменение, деформация, разрушение, распад) изучаются психиатрией. Но искажается и разрушается не " психика вообще", а конкретные психические процессы – (см.(2) с.25) - мышление, восприятие, воля, эмоции и т.д. Их иногда еще называют душевными процессами и отграничивают от ценностей, идеалов, верований (духовная сфера) которые тоже есть часть психики, но такая, которую исследуют представители других наук о человеке- педагоги, юристы, философы, религиоведы , политологи и др. Такое противопоставление духовного и душевного помогает , в частности, четко обозначить пределы компетенции психиатрии, предохраняет ее от вторжения в сферу политики, идеологии, от использования в качестве одного из репрессивных инструментов. См. также (3) с. 3 – 7.
Будучи более "широкой", более общей наукой, чем психиатрия, психология, в том числе и медицинская, вместе с тем (и, наверное, именно поэтому) "не может разглядеть" отдельные частные случаи – болезни психики. Возможно, здесь уместно сопоставление с философией, знакомство с которой (даже самое основательное) ни в коей мере не освобождает узкого специалиста от владения профессиональными знаниями и навыками..
Нельзя не согласиться с Э. Кречмером в том, что знакомство с медицинской (клинической) психологией должно следовать за изучением психиатрии (или, по крайней мере, это должно происходить одновременно, параллельно), потому что знание патологии позволяет полнее, тоньше, понять норму. Здесь не нужно бояться "психиатризации" нормы. Ведь ни патологическая анатомия, ни онкология, ни кожные и венерические болезни нисколько не дискредитируют человека и

28 28
человечество, а помогают относиться к нему с большей мудростью и состраданием. А это и есть одна из самых общих, самых возвышенных целей медицины.
Клиническая психиатрия (то есть психиатрия, изучающая болезненные переживания) схематично делится на общую (общая психопатология) и частную (частная психиатрия). Первая выделяет, описывает, рассматривает универсальные формы психических расстройств, их "кирпичики" – симптомы и синдромы. Вторая "строит из них здания" – отдельные заболевания
(группы заболеваний). Естественно, и та, и другая осущ0ествляют это в контексте изучения причин, диагностики и лечения заболеваний.
Наряду с психопатологией – частью психиатрии - существует похожая по наименованию наука – патопсихология. Это – часть психологии. Она изучает нарушения нормальных психических функций (мышление, эмоции, воля и др.) у больных с отдельными психическими заболеваниями.
Но, повторим, она не занимается бредом, галлюцинациями, конфабуляциями, делирием - олезненными, не встречающимися в норме переживаниями.
Говоря о современных науках с корнем "психо-" в названии, нельзя не упомянуть и о психотерапии (хотя, наверное, это в большей мере практика). В самом общем виде ее правомерно определить как воздействие психическими средствами на психику (а через нее, опосредованно - в ряде случаев и на тело). Эти воздействия могут иметь разные цели. Клиническая психотерапия – это лечебное воздействие, лечение больного и болезни. Неклиническая психотерапия (которая в наши дни распространена гораздо шире) помогает "решению проблем", "личностному росту",
"раскрытию творческого потенциала", "адаптации" и т.п. К медицине, к психиатрии неклиническая психотерапия отношения не имеет.
Схематически соотношение упомянутых областей знания можно представить в виде схемы- треугольника:

ПСИХИАТРИЯ
Психотерапия
Психология
неклиническая клиническая
Патопсихология

29 29
5-6. Реакция личности на болезнь. Врач-больной.
См. (2) с. 139-180.
В дополнение приведем цитату из П.Б.Ганнушкина, содержательно представляющую некоторые основные варианты реакции личности на болезнь: "Правильное понимание, правильный учет этой психической реакции требуют от врача определенных знаний по индивидуальной психологии, а эти знания даются только психиатрической клиникой. Истерик, психастеник, сангвиник-маньяк (гипертимная личность - Б.В.) – все они, каждый по-своему будут реагировать на одно и то же заболевание: истерик будет маскировать свою истинную болезнь и поведет врача по совершенно ложным следам ( поскольку болезнь также становится инструментом "условной желательности"-Б.В.), психастеник будет преувеличивать, а сангвиник – преуменьшать и даже отрицать все заболевание. По отношению к каждому из них врач должен точно установить тот плюс, тот добавок, который должен быть отнесен за счет психики больного, только тогда может быть намечена врачом правильная линия поведения"- ("Избранные труды", 1964, с. 41).
В работах современных психотерапевтов (М.Е.Бурно с соавт.) даются конкретные психотерапевтические рекомендации для подобных ситуаций. Душевно тонких, ранимых астеников следует дружески успокоить, кратко и четко разъяснив сущность болезни. Астеникам с невысоким интеллектуальным уровнем, изначальной ипохондричностью, склонностью к истерическим реакциям показаны прямое внушение ("никакого ухудшения нет!"), рекомендации перестроиться самим или, наоборот, подладиться к жизненным трудностям. Психастеники нуждаются в повторных детальных, ободряюще-разъяснительных беседах по поводу пугающих их соматических нарушений. Эпилептоиды требуют уверенных, четких, обоснованных "современными научными данными" (с демонстрацией – в разумных пределах - результатов специальных исследований) заключений по их болезни. Циклотимиков (сангвиников) необходимо порой прямо-таки запугивать
(имеется в виду гипертимный склад личности) возможными тяжелыми осложнениями, если они пренебрегут лечением и режимом (естественно, не допуская ятрогений). Личностям ювенильным, личностно-незрелым, неустойчивым в эмоциях, интересах, влечениях, внушаемым и эгоцентричным склонным к особенно бурным истерическим реакциям. Следует открыто говорить о серьезных отклонениях (также без ятрогенизации) и не обращать внимания на "истерический антураж".

30 30
6.Взаимоотношения врач-больной.
См. (2) с.181-202. Дополнительно предлагаем таблицу-схему, представляющую некоторые аспекты взаимоотношений врач-больной.
Врач 
Болезнь и лечебный
процесс
 Пациент


Тип личности
Реакция личности на болезнь
План лечения
Прогноз
Трудоспособность
Работоспособность
Психология хирургического, терапевтического, педиатрического и т.д. больного
«Психология амбулаторных коридоров»
«Мифология болезни»
Патернализм
Партнерство
Изменение социального статуса
Этика и деонтология
Профессионализм
Компетентность
Должностные обязанности
Личная симпатия
«Роль больного»
Установка на излечение
Манипулирование болезнью
«Экономическая составляющая»
Под "мифологией болезни" подразумеваются взгляды, убеждения, верования, существующие в населении относительно тех или иных болезней, методов лечения, поведения врачей и проч. Эти воззрения в каких-то своих элементах присущи массовому сознанию, традиционному, идущему "из глубины веков", в других формируются сегодняшними средствами массовой информации (или оказываются следствием недостаточной информированности), личными воззрениями, убеждениями, возможно, порой суеверными, невежественными или же основанными на "новейших достижениях науки".
"Психология амбулаторных коридоров" (И.Харди) – переживания, впечатления, ожидания больных, получаемые и закрепляемые в процессе общения с другими пациентами.
Патернализм – директивная. Авторитарная позиция врача по отношению к пациенту.
"Экономическая составляющая" – изменение материального положения больного (и его семьи).
7. Медицинская деонтология, врачебная этика.
См. (2) с. 181-202.
Хотя понятия врачебной этики и медицинской деонтологии близки, все же обычно их различают. Понятие врачебной этики более широкое, чем медицинской деонтологии.
"Нравственное содержание отношения человека к жизни и смерти, страданию и болезни, осмысление понятия здоровья как блага – вот изначальные вопросы врачебной этики" (Г.И.
Царегородцев). Врачебная этика – часть общей этики, учение о морали врача, о его взаимоотношениях с больными и здоровыми людьми, с которыми он общается как врач, с коллегами, с обществом)… В состав врачебной деятельности входят пять различных задач, а именно: лечение болезней, предупреждение болезней, экспертиза общественная и частная по вопросам, касающимся здоровья, обучение будущих поколений врачей и научное исследование"
(А.Молль Врачебная этика, С-Пб 1903, с.17). Очевидно, что этические оценки в определенной мере связаны с духовной, культурной, экономической атмосферой в обществе. Прогресс науки, технизация медицины, рыночные отношения, "стандарты лечения", страховая медицина,

31 31
постмодернистский взгляд на мир и на человека – все это не может не сказаться на этике медицины. Одним из проявлений таких преобразований правомерно считать своеобразное расширение врачебной этики до масштабов биоэтики. Однако, повторим, по нашему мнению, любая этика, в том числе и медицинская, первоначально строится на тех или иных духовных началах. (Не вполне научный, но все еще достаточно современный аргумент: злодеяния, составляющие содержание кинофильма "Основной инстинкт", сначала осуществлены, лучше будет сказать, созданы, героиней " уме", в творческой фантазии, в психике).
Медицинская деонтология (в традиционном понимании) – принципы поведения медицинского персонала, направленные на максимальное повышение полезности лечения и устранение вредных последствий неполноценной медицинской работы. (БМЭ).

перейти в каталог файлов