СпланхнаМетодичка. Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов по дисциплине анатомия человека

Тема

Почки. Мочеточники. Мочевой пузырь.

1. 
   Строение, топографию и функцию почки.
   
2. 
   Механизмы фиксации почки.
   
3. 
   Строение морфофункциональной единицы почки – нефрона.
   
4. 
   Особенности кровоснабжения почки.
   
5. 
   Строение, топографию и функцию мочеточника.
   
6. 
   Строение, топографию и функцию мочевого пузыря.
   

1. 
   Различать правую и левую почки.
   
2. 
   Ориентироваться и показывать на естественных анатомических препаратах основные морфологические образования и детали строения почки, мочеточников, мочевого пузыря, женского мочеиспускательного канала.
   

• 
  Мочевая система (sistema urinaria) – это комплекс органов, которые обеспечивают образование и выведение мочи из организма.
  
• 
  К органам мочевой системы относятся:
  

• 
  Почка - парный орган, продуцирующий мочу.
  
• 
  Мочеточник, парный орган, выводит мочу из почки в мочевой пузырь.
  
• 
  Мочевой пузырь - резервуар для мочи.
  
• 
  Мочеиспускательный канал, служит для выведения мочи из мочевого пузыря наружу (у мужчин для выведения мочи и спермы).
  

• 
  Средние размеры почки: длина 10-12 см, ширина около 6 см, толщина 3-4 см, средняя масса 120 г.
  
• 
  Почка имеет форму боба, гладкую поверхность и темно-красный цвет.
  
• 
  У почки различают:
  
  • 
    две поверхности – переднюю (более выпуклую) и заднюю (facies anterior, posterior);
    
  • 
    два полюса – закругленный верхний и заостренный нижний (extremitas superior, inferior);
    
  • 
    два края - выпуклый латеральный и вогнутый, обращенный кнутри, несколько вниз и вперед медиальный (margo lateralis, medialis).
    
    • 
      Вырезка на медиальном крае называется почечными воротами (hilus renalis). Через почечные ворота в почку входят почечные артерии и нервы, выходят - вена, лимфатические сосуды и мочеточник. Все эти образования (сосуды, нервы и мочеточник) объединяют в понятие почечной ножки.
      
    • 
      Почечные ворота «открываются» в почечную пазуху (sinus renalis). Пазуха заполнена кровеносными и лимфатическими сосудами, нервами, большими и малыми почечными чашками, почечной лоханкой (см. ниже мочевыводящие структуры почки) и жировой клетчаткой.
      

• 
  Почки лежат в поясничной области, на задней стенке брюшной полости слева и справа от позвоночника (Th12-L2), ретроперитонеально, каждая в почечном ложе (углублении), образованном следующими мышцами (рис. 3.1):
  
  • 
    сверху – diaphragma,
    
  • 
    латерально – m. transversus abdominis,
    
  • 
    медиально – m. psoas major,
    
  • 
    сзади – m. quadratus lumborum
    

Рис. 3.1. Почечное ложе.

• 
  Левая почка располагается на уровне XII грудного и двух верхних поясничных позвонков.
  
• 
  Правая почка расположена ниже левой на 1-1,5 см.
  
• 
  Топографо-анатомические взаимоотношения с окружающими органами у левой и правой почек различны (см. рис. 3.2 и табл. 1).
  

Рис. 3.2. Топографо-анатомические взаимоотношения почек с окружающими органами.

• 
  

  Левая почка	Правая почка
  Верхний полюс
  Левый надпочечник	Правый надпочечник
  Передняя поверхность (сверху вниз)
  1/3 - желудок 1/3 - поджелудочная железа 1/3 - петли тощей кишки	2/3 – печень 1/3 - правый изгиб ободочной кишки
  Латеральный край (сверху вниз)
  Селезенка Изгиб ободочной кишки Начальная часть нисходящей ободочной кишки	Конечная часть восходящей ободочной кишки
  Медиальный край
  Поджелудочная железа	Нисходящая часть 12-ти перстной кишки.
  Задняя поверхность: Почечное ложе.

  Снаружи почку покрывают (рис. 3.3):
  
  • 
    фиброзная капсула (capsula fibrosa) – самая внутренняя, связана с паренхимой;
    
  • 
    жировая капсула (capsula adiposa) - расположена кнаружи от фиброзной капсулы, представлена толстым слоем рыхлой жировой клетчатки (особенно в области задней поверхности и ворот почки).
    
  • 
    почечная фасция (fascia renalis)– часть внутрибрюшной фасции, расположена кнаружи от жировой капсулы. Почечная фасция связана волокнами с фиброзной капсулой, имеет два листка, передний и задний:
    

• 
  передний листок покрывает переднюю поверхность почек, переходя с одной почки на другую впереди от почечных сосудов, аорты и нижней полой вены.
  
• 
  задний листок покрывает заднюю поверхность почек и медиально прикрепляется к боковым поверхностям тел позвонков (т.е. прерывается на позвоночнике).
  
• 
  Вдоль латеральных краев почек передний и задний листки почечной фасции срастаются.
  
• 
  На верхнем полюсе почки оба листка охватывают надпочечник и объединяются, ограничивая движение почек.
  
• 
  У нижних полюсов слияния листов не происходит. Почки смещаются вниз во время вдоха, то есть обладают физиологической подвижностью.
  

• 
  внутрибрюшное давление, произведенное сокращением мускулов брюшной стенки;
  
• 
  почечная фасция;
  
• 
  жировая капсула;
  
• 
  мышечное почечное ложе;
  
• 
  почечная ножка.
  

Нефроптоз - опущение почки Приводит к перегибу мочеточника – нарушению выведения мочи – воспалению (цистит, пиелонефрит) – ХПН (хронической почечной недостаточности).

Рис. 3.3. Фасции почки. Вид сверху (горизонтальный распил туловища).

• 
  Почечная пазуха (sinus renalis) – в центре.
  

  Рис. 3.4. Строение почки на фронтальном разрезе.

• 
  Мозговое вещество (medulla renalis) – внутренний слой почечного вещества, располагается в виде 7 – 20 и более (чаще 12) почечных пирамид (pyramides renales). Пирамиды имеют полосатый вид из-за находящихся в них мочевых канальцев и сосудов.
  
• 
  Корковое вещество (cortex renalis) - представлено узкой периферической каймой почечной паренхимы и столбами (columnae renales), которые расположены между почечными пирамидами.
  

• 
  Нефрон является структурно-функциональной единицей почечной паренхимы (более 1 миллиона в каждой почке).
  
• 
  Нефрон имеет длину 50-55 мм и состоит из четырех отделов:
  
  • 
    Почечного тельца.
    
  • 
    Проксимального извитого канальца.
    
  • 
    Петли Хенле.
    
  • 
    Дистального извитого канальца.
    

Рис. 3.5. Почечное тельце и юкстагломерулярный комплекс.

• 
  капсулы Шумлянского-Боумена, имеющей форму чаши с двойными стенками: наружная стенка – париетальный листок, внутренняя стенка – висцеральный листок (образован клетками подоцитами). Между стенками образуется полость капсулы, в которую поступает ультрафильтрат крови.
  
• 
  капиллярного клубочка почечного тельца (glomerulus corpusculi renalis). Это сеть анастомозирующих капилляров, в которые поступает артериальная кровь по приносящей артериоле (arteriola glomerularis afferens (vas afferens)), а оттекает артериальная же кровь по выносящей артериоле (arteriola glomerularis efferens (vas efferens)) меньшего диаметра. Капилляры клубочка снаружи покрыты подоцитами капсулы.
  

• 
  фенестрированным (дырчатым) эндотелием капилляров,
  
• 
  базальной мембраной,
  
• 
  подоцитами.
  

Рис. 3.6. Фильтрационный барьер.

• 
  клеток плотного пятна - части клеток стенки дистального извитого канальца, которые регистрируют концентрацию Na в его просвете.
  
• 
  секреторных (юкстагломерулярных) клеток в стенке приносящей артериолы – они регистрируют артериальное давление в канальце нефрона и при его понижении синтезируют ренин в просвет приносящей артериолы. Ренин запускает цепь биохимических реакций, приводящих к повышению артериального давления.
  

• 
  мезангиальных клеток – группы клеток, расположеных между приносящей и выносящей артериолами, их функции до конца неизвестны.
  

• 
  реабсорбция - обратное всасывание воды, солей и низкомолекулярных соединений;
  
• 
  секреция.
  

		Нарушения фильтрации происходят при: Поражении клубочков – гломерулонефрите (в моче появляется много крупных белковых молекул - протеинурия); Снижении систолического артериального давления ниже 80 мм.рт.ст. – олигурия; Если систолическое АД ниже 60 мм.рт.ст. – фильтрация в клубочке прекращается – анурия.

Нарушение реабсорбции происходит при поражении канальцев и собирательных трубочек (пиелонефрит, интерстициальный нефрит, врожденная патология канальцев). При этом моча содержит нереабсорбированные вещества (например, мелкие белки) и имеет больший объем и слабую концетрацию (низкий удельный вес мочи).

• 
  Дистальные извитые канальцы впадают в собирательные трубочки (tubuli renales colligens), которые проходят в пирамиде, достигая ее верхушки. Формально и по генезу собирательные трубочки являются начальным отделом мочевыводящих путей, но в них происходит реабсорбция основного количества воды и моча становится концентрированной.
  
• 
  Несколько собирательных трубочек объединяются и формируют 15-20 коротких сосочковых протоков (papillae ductules).
  
• 
  Вершины пирамид обращены к лоханке и формируютпочечный сосочек (papillae renalis), на котором сосочковые протоки открываются 15-20 сосочковыми отверстиями (foramina papillaria).
  
• 
  Через сосочковые отверстия моча попадает в малые почечные чашки (calyces renales minores). Малая чашка охватывает 1-3 почечных сосочка.
  
• 
  2-4 малых чашки формируют большие почечные чашки (calyces renalis majores).
  
• 
  Обычно две большие почечные чашки - верхняя и нижняя объединяются в почечную лоханку (pelvis renalis).
  
• 
  Чашки (малые и большие), лоханка и мочеточник составляют видимую часть экскреторных путей почки.
  

• 
  Почечная артерия последовательно делится на сегментарные, долевые и междолевые артерии.
  
• 
  Последние направляются к поверхности почки, отграничивая почечные доли и где-то на двух третях пути резко, меняют направление под прямым углом и образуют дуговые артерии. Плоскость, в которой расположены дуговые артерии (кстати, и дуговые вены тоже) примерно намечает границу между корковым и мозговым веществом почки, а паренхима почки, расположенная между междолевыми артериями, дуговыми артериями и венами, выделяется в качестве пирамид.
  
• 
  От дуговых артерий, опять к поверхности почки, отходят междольковые артерии. Часть паренхимы, расположенная кнаружи от дуговых сосудов, и отграниченная междольковыми артериями, и есть долька почки.
  
• 
  Из междольковой артерии кровь попадает в приносящую артериолу, а затем в клубочек почечного тельца. Из клубочка по выносящей артериоле течет артериальная кровь. Схему кровотока в почке можно посмотреть в табл. 2.
  

Рис. 3.9. Кровеносная система почки. 1 - сегментарная артерия 2 - долевые артерии 3 - междолевая артерия 4 - дуговые артерии 5 - междольковые артерии

ЗАПОМНИТЕ! В почке есть две капиллярные сети. Первичная – капиллярный клубочек почечных телец – (нужен для ФИЛЬТРАЦИИ!). Этот сосудистый фрагмент внутриорганного русла получил название чудесной артериальной сети почки (rete mirabile renis). Вторичная - следующая далее по ходу кровотока, оплетающая канальцы (нужна для кровоснабжения! ткани почки, РЕАБСОРБЦИИ! и СЕКРЕЦИИ!).

А О Р Т А 	П О Ч Е Ч Н А Я	С Е Г М Е Н Т А Р Н А Я 	Д О Л Е В А Я 	М Е Ж Д О Л Е В А Я 	Д У Г О В А Я 	М Е Ж Д О Л Ь К О В А Я 	приносящая артериола 
							клубочек первичная артериальная сеть 
					 вторичная сеть капилляров
Н И Ж Н Я Я П О Л А Я	 П О Ч Е Ч Н А Я	 М Е Ж Д О Л Е В А Я	 Д У Г О В А Я	 М Е Ж Д О Л Ь К О В А Я			 выносящая артериола

• 
  Мочеточник - трубка приблизительно 30 см длиной (у женщин короче на 2-3 см) и диаметром 4-7 мм, которая соединяет лоханку почки с мочевым пузырем.
  
• 
  Лоханка почки продолжается в мочеточник, который ложится на переднюю поверхность большой поясничной мышцы, доходит до linea terminalis(см. кости таза и их соединения) и перегибаясь через нее попадает в полость малого таза. В малом тазу мочеточник направляется ко дну мочевого пузыря, стенку которого прободает в косом направлении.
  
• 
  В мочеточнике, согласно его расположению выделяют:
  
  • 
    брюшную часть (pars abdominalis) - в брюшной полости;
    
  • 
    тазовую часть (pars pelvina) - в малом тазу;
    
  • 
    внутристеночную (pars intramuralis) - в стенке мочевого пузыря.
    

• 
  Спереди от мочеточника располагаются яичковые (яичниковые) артерия и вена, париетальная брюшина.
  
• 
  В малом тазу мочеточник располагается впереди подвздошных артерии и вены.
  
• 
  В женском тазу мочеточник идет вдоль свободного края яичника, латерально от шейки матки и проникает в промежуток между влагалищем и мочевым пузырем.
  
• 
  В мужском тазу мочеточник располагается кнаружи от семявыносящего протока.
  

• 
  на месте перехода лоханки в мочеточник;
  
• 
  на месте перехода брюшной части в тазовую;
  
• 
  при прохождении через стенку мочевого пузыря.
  

• 
  Слизистая оболочкапокрыта переходным эпителием, имеет слизистые железы.
  
• 
  Мышечный оболочка
  

• 
  Состоит из двух слоев - внутреннего продольного и внешнего циркулярного. Оба слоя не связаны с мускулатурой мочевого пузыря и препятствуют обратному току мочи из пузыря в мочеточник.
  
• 
  У места впадения мочеточника в пузырь появляется третий (самый наружный, продольный) мышечный слой, тесно связаннный с мускулатурой пузыря и участвующий в выбрасывании мочи в пузырь.
  

• 
  Адвентиция.
  

• 
  Непарный полый мышечный орган – предназначен для накопления мочи.
  
• 
  Изменяется по размеру, форме и положению в зависимости от количества мочи и возраста человека.
  
• 
  Опорожненный мочевой пузырь полностью находится в пределах малого таза.
  
• 
  Мочевой пузырь имеет:
  
  • 
    Верхушку пузыря (apex vesicae), направленную вверх и вперед. Верхушка пузыря прилежит к задней поверхности передней брюшной стенки, от нее к пупку идет фиброзный тяж - срединная пупочная связка (lig. umbilicale medianum) – остаток зародышевого мочевого протока (urachus).
    
  • 
    Тело пузыря (corpus vesicae) - среднюю часть между верхушкой и дном пузыря.
    
  • 
    Дно пузыря (fundus vesicae) – нижнюю широкую часть, направленную вниз (граничит с предстательной железой у мужчин и мочеполовой диафрагмой у женщин) и назад (на толстую кишку у мужчин или влагалище у женщин).
    
  • 
    Шейку пузыря (cervix vesicae) - самую низкую узкую часть, продолжающуюся в мочеиспускательный канал. В нижнем отделе шейки пузыря находится внутреннее отверстие мочеиспускательного канала (ostium urethrae internum).
    

• 
  Передняя стенка – прилежит к лобковому симфизу, от которого отделена рыхлой клетчаткой, заполняющей предпузырное пространство (spatium prevesicale).
  
• 
  Задняя стенка – у мужчин прилежит к прямой кишке, семенным пузырькам и ампулам семявыносящих протоков; у женщин соприкасается с передней стенкой матки и влагалища.
  
• 
  Боковые стенки – граничат с мышцей, поднимающей задний проход.
  

При заполнении мочой верхняя часть мочевого пузыря поднимается выше лобка и в случае сильного растяжения достигает пупка. Поэтому при переполнении мочевого пузыря возможно произвести прокол его передней стенки через брюшную стенку без повреждения брюшины.

• 
  Слизистая оболочка выстлана переходным эпителием. В ней заложены слизистые железы и лимфатические фолликулы.
  
• 
  Подслизистая основа
  

• 
  Формирует складки в пустом мочевом пузыре, при растяжении пузыря складки исчезают.
  
• 
  Область мочевого пузыря (рис. 3.10.), которая не имеет подслизистой основы и в связи с этим слизистая оболочка срастается с мышечным слоем и не формирует складки, называют мочепузырным треугольником (trigonum vesicae). Он ограничен двумямочеточниковыми отверстиями(ostium ureteris) - основа треугольника, ивнутренним отверстием мочеиспускательного канала(ostium ureteris internum) - вершина треугольника.Между мочеточниковыми отверстиями проходит межмочеточниковая складка(plica interureterica).
  

Рис. 3.10. Мочевой пузырь.

• 
  Мышечная оболочка состоит из трех переплетающихся слоев гладких мышечных волокон:
  

• 
  внешний - продольные волокна;
  
• 
  средний - циркулярные волокна, образующие в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала непроизвольный внутренний сфинктер мочеиспускательного канала (m.sphincter vesicae internum);
  
• 
  внутренний - продольные и поперечные волокна.
  

• 
  Серозная оболочка покрывает заднюю стенку и вершину пузыря. Остальную поверхность мочевого пузыря покрывает адвентиция.
  

1. 
   Где расположены почки, сколько их и какую они имеют форму?
   
2. 
   К какой системе органов относятся почки?
   
3. 
   Что называют воротами почки?
   
4. 
   Из каких тканей и структур состоит кора почек?
   
5. 
   В состав какой части почки входят пирамиды?
   
6. 
   Из чего состоит нефрон, а из чего - почечное тельце?
   
7. 
   Что такое первичная моча, где и из чего она образуется?
   
8. 
   Какова роль дистального извитого канальца в образовании вторичной мочи?
   
9. 
   О чем свидетельствует присутствие во вторичной моче белка, сахара, эритроцитов?
   
10. 
    Каков путь вторичной мочи после выхода из извитого канальца?
    
11. 
    Почему нельзя задерживать мочу в организме?
    
12. 
    Где происходит фильтрация крови (пирамиды, лоханка, нефроны, ворота почки…)?
    
13. 
    Что возвращается в кровяное русло при образовании вторичной мочи (вода, соли, мочевина, сахар…)?
    
14. 
    В какой части почки находятся капсулы нефронов (лоханка, кора, мозговое вещество)?
    

1. 
   Скелет, вскрытый труп, вскрытый торс, изолированные препараты изучаемых органов.
   
2. 
   Витрина музея № 4.