Главная страница
Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
qrcode

Хирургическая анатомия и оперативная хирургия г... Учебно-методическое пособие для студентов специальности 060101 Лечебное дело Составитель Юлдашев М. Т., Гумерова Г. Т. Уфа Изд-во гоу впо Башгосмедуниверситет Росздрава


Скачать 39.19 Mb.
НазваниеУчебно-методическое пособие для студентов специальности 060101 Лечебное дело Составитель Юлдашев М. Т., Гумерова Г. Т. Уфа Изд-во гоу впо Башгосмедуниверситет Росздрава
АнкорХирургическая анатомия и оперативная хирургия г.
Дата19.01.2017
Размер39.19 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаKhirurgicheskaya_anatomia_i_operativnaya_khirurgia_g.doc
ТипУчебно-методическое пособие
#6974
страница2 из 5
КаталогОбразовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
1   2   3   4   5

Рис.3б. Радикальная мастэктомия.

Выделение молочной железы с окружающей клетчаткой и пересечение стернальной порции m. pectoralis major у места прикрепления к плечу.
Секторальная резекция молочной железы - это удаление пораженной части молочной железы при доброкачественных опухолях (фиброзная мастопатия, фиброаденома и т.п.)

Техника операции.

Проводится разрез кожи и подкожной клетчатки, отступя от пигментного ореола на 1 см по краю опухоли до наружного края молочной железы. Второй разрез проводится по противоположному краю опухоли. Получается разрез треугольной формы, вершиной обращенной к соску. Выделяется и резецируется пораженная опухолью часть молочной железы. Накладываются кетгутовые швы на дефект железы и послойные швы на рану (рис.4). Иногда оставляются резиновые выпускники с целью дренажа.
Вскрытие абсцесса (флегмоны) молочной железы при гнойно-воспалительных заболеваниях (маститах).

Маститы – воспалительное заболевание молочной железы, чаще наблюдаемое у кормящих грудью матерей. По локализации гнойников различают подкожный, внутри – и междольковый, глубокий, ретромаммарный маститы. Нередко ретромаммарная локализация гнойников осложняется субпекторальной флегмоной (абсцессом) (рис.4 а).

Острый гнойно-воспалительный очаг подлежит срочному вскрытию, удалению гнойного содержимого, промыванию и дренированию, ибо есть угроза распространения и развития сепсиса.

Техника вскрытия мастита.

Разрез проводится в радиальном направлении, отступя от пигментного ореола на 1,0-1,5 см.

После кожного разреза над очагом гнойника, вскрытие гнойника проводится тупым путем сосудистым зажимом Бильрота или Кохера, пальцем проводится ревизя полости, вскрываются «закоулки». Проводится промывание гнойной полости раствором перекиси водорода, антисептическим раствором для очищения полости, оставляются резиновые выпускники и накладывается повязка с гипертоническими растворами.

При ретромаммарный локализации гнойника разрез проводится по нижнему краю молочной железы, приподнимая ее кверху. После разреза кожи и подкожной клетчатки тупым путем (зажимом Бильрота) проходят по грудной стенке до гнойника, вскрывают и дренируют (рис. 4).


б

Рис.4. Виды гнойных маститов (а) и применяемые разрезы (б),

а: 1-субареолярный абсцесс; 2-интрамаммарный абсцесс; 3-ретромаммарный абсцесс;
4-галактофорит; б: 1-радиарные разрезы; 2-разрез по Барденгейвру;3-параареолярный разрез.
Первичная хирургическая обработка ран на грудной стенке.

Ранения грудной стенки и органов грудной полости могут быть проникающими и непроникающими в зависимости от повреждающего фактора: ножевые ранения, огнестрельные, осколочные и др.

При поверхностных непроникающих ранениях техника первичной хирургической обработки ран заключается в следующем: после обработки операционного поля проводится ревизия раны, иссечение краев, удаление нежизненноспособных тканей, рассечение раны, если имеются углы и «закоулки» гемостаз и повторная ревизия раны, туалет и послойные швы на рану.

При проникающих ранениях первичная хирургическая обработка проводится в таком же порядке, но имеет свои особенности.

Если при первичном осмотре и ревизии раны на грудной стенке выявлено, что рана проникает в грудную полость, то после гемостаза и удаления нежизнеспособных тканей необходимо расширить рану.

Эту операцию необходимо проводить под общим обезболиванием, ибо могут быть ранения легких или других органов грудной клетки. После расширения раны и торакотомии необходимо произвести ревизию органов грудной полости: ушить рану на легких, перикарде, диафрагме и т.д.

Ушивание раны на грудной стенке провести тщательно, необходимо приблизить друг к другу соседние ребра, ушить межреберные мышцы, создать герметичность и наложить послойные швы на рану, оставить дренажную трубку в плевральной полости, сделав торакоцентез.
3.2.Хирургическая анатомия и оперативная хирургия органов грудной полости
3.2.1. Хирургическая анатомия органов грудной полости.

Плевра– это прозрачная серозная оболочка. Различают париетальную (пристеночную) и висцеральную плевру. Париетальная плевра выстилает грудную стенку с внутренней поверхности, переходя на диафрагму. В области средостения она переходит на корни легких и покрывает всю поверхность легких, плотно срастаясь с ними.

Плевральная полость – это щелевидное пространство между висцеральной и париетальной плеврой, т.е. между грудной стенкой, покрытой плеврой, и поверхностями легких. В норме она содержит около 3-5 мл прозрачной серозной жидкости. При воспалительных процессах самой плевры (плеврит) или легких (абсцессах, гангрены) в полостях происходит скопление патологической жидкости: экссудат, гной, фибрин (пиоторакс) и т.д. При травматических повреждениях грудной стенки и легких в плевральных полостях возможно скопление крови (гемоторакс) и воздуха (пневмоторакс). Эти тяжелые осложнения требуют экстренной хирургической помощи.

Плевральная полость имеет углубления (синусы), которые образуются при переходе париетальной плевры с грудной стенки на поверхность диафрагмы и средостения. Различают реберно-диафрагмальный, реберно-медиастинальный, диафрагмально-медиастинальный синусы. В этих синусах скапливается патологическая жидкость (экссудат, гной, кровь и т.д.).
Трахеобронхиальная система, расположена на границе переднего и заднего средостения.

Трахея является продолжением гортани, она подвешена связками к перстневидному хрящу гортани. Трахея состоит из 15-20 хрящевых полуколец, соединенных между собой гладкой мускулатурой, кзади полукольца соединены соединительно-тканной перепонкой, где располагается передняя стенка пищевода. Между трахеей и пищеводом образуется желоб, Длина трахеи от 8 до 15 см. Слизистая оболочка трахеи покрыта цилиндрическим мерцательным эпителием, имеет множество слизистых желез. Трахея на уровне IV-VI грудных позвонков делиться на два главных бронха. Правый бронх отклоняется от средней линии меньше, чем левый. Инородные тела при аспирации обычно попадают в правый бронх. Правый главный бронх значительно шире (2 см), чем левый (1,2) см, он является как бы продолжением трахеи, делится на 3 долевых бронха, соответственно 3 долям легкого: верхний, средний и нижний. Левый бронх отходит под острым углом, делится на 2 долевых бронха: верхний и нижний. Долевые бронхи в дальнейшем делятся на сегментарные бронхи и т.д.
Легкие.

Различают правое и левое легкое. В правом легком три, а в левом две доли. Различают по 10 сегментов в каждом легком (рис.5). Легкие имеют форму конуса: различают основание (прилегающее к диафрагме), верхушку, боковую (реберную поверхность, медиальную средостенную) поверхность.



Рис.5. Легкие:

1 — диафрагмальная поверхность легкого; 2 — нижний край лёгкого; 3 — нижняя доля лёгкого; 4 — косая щель; 5 — средняя доля лёгкого; 6 — горизонтальная щель; 7 — верх­няя доля лёгкого; 8 — верхушка лёгкого; 9 — гортань; 10 — тра­хея; 11 — бифуркация трахеи;
12 — рёберная поверхность лёгко­го; 13 — передний край лёгкого; 14 — сердечная вырезка; 15 — язычок левого лёгкого; 16 — основание лёгкого.
На средостенной поверхности легких имеется углубление - ворота легких, куда входят главный бронх, легочная артерия и выходят легочные вены. Комплекс указанных органов носит название - корень легких. Легкие покрыты висцеральной плеврой, которая входит во все щели и борозды легких (рис.6).

Кровообращение в легких.

В легкие кровь поступает по легочной артерии (легочный ствол выходит из правого желудочка). После обогащения кислородом кровь выходит из легких по 4 легочным венам и впадает в левое предсердие.

Кровоснабжение самих легких (ткани легких и бронхов) осуществляется бронхиальными артериями, которые отходят от грудной части аорты в количестве 2-6, располагаются по стенкам главных бронхов.




Рис. 6. Медиальные поверхности правого (а) и левого (б) лёгких.

1 — нижний край лёгкого; 2 — диафрагмальная поверхность; 3 — косая щель; 4 — средняя доля лёгкого; 5 — сердечное вдавление; 6 — горизонтальная щель; 7 — пере­дний край лёгкого; 8 — бронхолёгочные лимфатические узлы; 9 — верхняя доля лёгкого; 10 — верхушка лёгкого; 11 — главный бронх; 12 — лёгочная артерия; 13 — лёгочные вены; 14 — ворота лёгкого; 15 — нижняя доля лёгкого; 16 — медиастинальная часть медиальной поверхности; 17 — лёгочная связка; 18 — основание лёгкого; 19 — позвоночная часть меди­альной поверхности; 20 — сердечная вырезка; 21 — язычок левого лёгкого.

Лимфатическая система легких представлена поверхностными лимфатическими сосудами плевры и глубокими внутрилегочными сосудами, которые составляют густую сеть анастомозов.

Лимфатические узлы представлены внутрилегочными прикорневыми и медиастинальными лимфатическими узлами.

Иннервация легких.Парасимпатическая иннервация осуществляется ветвями блуждающего нерва (Х пара). Симпатическая иннервация – ветвями спинномозговых нервов (С2-С3, ThI-Th6), частично диафрагмальными нервами.
3.2.2. Оперативная хирургия плевральной полости легких и бронхов.
Пункция плевральной полости проводится с диагностической целью для эвакуации экссудата, гноя, крови из плевральной полости в экстренном порядке (иногда и с лечебной целью). Проводится в перевязочной или операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Техника.

Положение больного (пострадавшего) горизонтальное или «верхом» на стуле. После обработки операционного поля раствором йода (или спирта) производится новокаиновая блокада соответствующего межреберного нерва. Для пункции плевральной полости пользуются специальным приспособлением: толстая игла, соединенная резиновой (силиконовой) трубочкой, на другом конце которой одета канюля от толстой иглы (или толстая игла подобная первой). Резиновый переходник от одной иглы до второй необходим для зажатия сосудистым зажимом Кохера или Бильрота с целью герметизации системы при выполнении пункции.

В систему специальным шприцом вводится раствор новокаина, зажим замыкает резиновую трубку, и хирург толстой иглой прокалывает кожу, подкожную клетчатку, наружную и внутреннюю межреберные мышцы и входит в плевральную полость. Классическим местом прокола принято считать точку в VI-VII межреберье по средней или заднеподмышечной линии. После ощущения провала иглы в плевральную полость хирург снимает зажим с резинового переходника и по шприцу вводит в плевральную полость около 3-5 мл раствора новокаина, а затем осторожно шприцом начинает отсасывать содержимое из плевральной полости. После прекращения отхождения экссудата (гноя, крови и т.д.) игла извлекается из плевральной полости, рана обрабатывается раствором йода или спирта). При не эффективности плевральной пункции приступают к проведению торакоцентеза и дренированию плевральной полости.

При проведении плевральной пункции возможны осложнения - нарушения техники, которые могут привести к повреждению ткани легкого, печени и др. (рис.7).


Рис.7.Возможные ошибки при плевральной пункции:

а - игла находится в плевральной полости над уровнем жидкости; б - игла располагается в спайке между листками плевры рёберно-диафрагмального синуса; в - игла введена в паренхиму лёгкого над уровнем жидкости; г - игла введена в брюшную полость через нижний отдел рёберно-диафрагмального синуса.
Торакоцентез и дренирование плевральной полости выполняются по показаниям при травмах грудной стенки, органов грудной стенки и грудной полости, которые сопровождаются переломом ребер, разрывом легкого, кровотечением и пневмотораксом, а так же при эмпиемах плевры, пиопневмотораксах. Нередко, тарокоцентез и дренирование плевральной полости выполняются после плановых операций на органах грудной полости (лобэктомия, пульмонэктомия), производятся в операционной (или перевязочной).

Техника:

После обработки операционного поля проводится новокаиновая блокада межреберных нервов в области VI-VII межреберья по средней или задней подмышечной линии.

Делается разрез кожи и подкожной клетчатки параллельно (или перпендикулярно) межреберью длиной 1,0-1,5 см., дальше толстым троакаром проводится прокол межреберного промежутка, париетальной плевры. После извлечения стержня по оставшейся гильзе в плевральную полость вводится резиновая (силиконовая) трубочка, в направлении к верхушке легкого гильза удаляется. Затем рана на грудной стенке ушивается шелком до дренажной трубки. Устанавливается резиновая «муфта» на дренажной трубке и шелковыми швами фиксируется за «муфту». Вокруг трубки создается герметичность раны полосками лейкопластыря. При отсутствии соответствующего троакара прокол межреберья производится сосудистым зажимом Бильрота, и между раскрытыми брашнами его вводится дренажная трубка (рис.8).

Рис.8. Техника торакоцентеза.

а - положение больного и линия разреза; б - после смещения вверх кожи троакар введён в плевральную полость; в - положение троакара после извлечения мандрена и перед введением резинового дренажа; г - правильное расположение дренажа в плевральной полости.
Дренирование плевральной полости осуществляется по двум методам: пассивный дренаж по Бюлау, активная аспирация содержимого путем подключения электроотсоса.

Эти методы имеют свои показания и противопоказания.

Дренажная трубка остается в плевральной полости до прекращения отхождения экссудата, гноя или крови, после чего она удаляется, рана ушивается наглухо.
Оперативная хирургия легких.

При проникающих ранениях грудной клетки необходимо срочно сделать торакотомию (боковую, переднебоковую, заднебоковую), провести ревизию органов грудной полости, остановить кровотечение; ушить рану легкого или других органов (перикард, сердце, крупные сосуды и др.). При повреждении ткани легкого по показаниям производят ушивание раны, сегментэктомию или лобэктомию.

Лобэктомия.

Обычно такие большие операции выполняются под общим обезболиванием.

Техника. После торакотомии, ревизии органов грудной полости и установления топического диагноза приступают к обработке элементов корня легких: скелетируется артерия, накладывается шелковая (капрон, лавсан и т.п.) лигатура на проксимальный и дистальный отрезки артерии, затем пересекается проксимальная культя сосуда дополнительно лигатуре еще пришивается во избежание соскальзывания лигатуры и вторичного кровотечения.

Таким же способом производится обработка легочных вен и бронхов. Эта методика носит название раздельной обработки элементов корня легких.

При травматических повреждениях легких проводится «атипичная резекция легких», т.е., не производя раздельной обработки корня легких, производят резекцию пораженной части и ушивание ткани легких, чтобы добиваться гемостаза и герметичности раны.
3.3. Хирургическая анатомия и оперативная хирургия органов средостения.
3.3.1. Хирургическая анатомия органов средостения.

Средостение (mediastinum) - часть грудной полости, ограниченная задней поверхностью грудины - спереди, грудным отделом позвоночника - сзади, правой и левой медиастинальными плеврами по сторонам, верхней апертурой грудной клетки - сверху и диафрагмой - снизу (рис.9). Топографоанатомы определяют средостение как комплекс органов, расположенных в грудной полости между правой и левой медиастинальными плеврами.



Рис.9. Средостение со стороны правой (а) и левой (б) плевральной полости. 1 — малый внутренностный нерв; 2 — большой внутренностный нерв; 3 — симпатический ствол; 4 — задняя межрёберная артерия; 5 — бронхолёгочные лимфа­тические узлы;
6 — межрёберный нерв; 7 — непарная вена; 8 — правая верхняя межрёберная вена; 9 — трахея; 10 — плечевое сплетение; 11 — подмышечная артерия; 12 — возвратный гортанный нерв; 13 — подмышечная вена; 14 — блуж­дающий нерв; 15 — грудные сердечные ветви;
16 — верхняя полая вена; 17 — главный бронх; 18 — внутренние грудные артерия и вена;
19 — лёгочная артерия; 20 — лёгочные вены; 21 — пищевод; 22 — диафрагмальный нерв;
23 — перикардо-диафрагмальные артерия и вены; 24 — перикард; 25 — плечеголовная вена; 26 — артериальная связка; 27 — левая верх­няя межрёберная вена; 28 — добавочная полунепарная вена; 29 — задняя межрёберная вена; 30 — грудная аорта; 31 — полунепарная вена; 32 — диафрагма; 33 — передние медиастинальные лимфатические узлы.
( Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. 3; Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. — М., 1967)
Проекция средостения спереди совпадает с грудиной (без мечевидного от­ростка), сзади приходится на I—X (XI) грудные позвонка. А. А. Бобров (1890) предложил разделять средостение по горизонтальной плоско­сти, проводимой через верхний край III ребра, на верхнее и нижнее (mediastinum sup. et inferior). В нижнем средостении находятся сердце и перикард. Условной плоскостью, проходя­щей фронтально через трахею и главные бронхи, средостение разделяют на переднее и заднее (mediastinum ant. et post.). Иногда говорят о сред­нем средостении (mediastinum med.), имея в виду трахею и главные бронхи (рис.10).


Рис.10. Топография органов средостения (вид спереди).
В переднем средостении помещаются (спереди назад): вилочковая железа, или заменяющая ее клетчатка, верхняя полая вена и ее истоки — плечеголовная и непарная (частично) вены, восходящая часть и дуга аорты с ее ветвями, легочный ствол и его ветви, легочные вены, диафрагмальные нервы, лимф, узлы, трахея и главные бронхи; в нижнем его отделе — сердце и перикард.

В заднем средостении расположены пищевод, лимфатический грудной проток, грудная часть аорты, непарная и полунепарная вены, блуждающие нервы, симпатические стволы и их ветви, грудное аортальное сплетение.

Поперечный размер верхнего и нижнего средостений больше, чем среднего. Переднезадний размер увеличивается сверху вниз. Форма средостения зависит от формы грудной клетки.

Рыхлая соединительная ткань, окружающая органы средостения, является единым целым. Вверху она соединяется с ретро- и превисцеральными клетчаточными пространствами шеи, внизу — через отверстия диафрагмы по ходу околопищеводной и паравазальной клетчатки — с забрюшинным пространством. Наиболее выражена рыхлая соединительная ткань кпереди от позвоночника и непосредственно позади рукоятки грудины, наименее — между листками медиастинальной плевры и органами средостения. Между органами, располагающимися в средостении, выделяют ряд клетчаточных пространств. Позадигрудинное (ретростернальное) пространство находится между задней поверхностью грудины и дугой аорты (рис.11).


1   2   3   4   5

перейти в каталог файлов

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей