Хирургическая анатомия и оперативная хирургия г... Учебно-методическое пособие для студентов специальности 060101 Лечебное дело Составитель Юлдашев М. Т., Гумерова Г. Т. Уфа Изд-во гоу впо Башгосмедуниверситет Росздрава
 Скачать 39.19 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
3.3.2. Оперативная хирургия органов средостения Экстирпация пищевода по Тореку-Добромыслову. Боковая (заднебоковая) торакотомия справа в 5-6 межреберье. Рассечение медиастинальной плевры. Выделение пищевода вместе с опухолью. Удаление пищевода. Оральный конец выводится на шею справа в виде стомы. Конец пищевода на уровне диафрагмы ушивается наглухо. Накладывается гастростома. Операция при атрезии пищевода проводится у новорожденных. Доступ чрезплевральный или внеплевральный правосторонний. Резекция в месте атрезии с прямым пищеводным анастомозом. При атрезии более 2 см выполняется двойная эзофагостомия по Баирову. Оральный конец пищевода выводится в виде стомы на шею слева, дистальный конец пищевода вшивается в разрез брюшной стенки (тип гастростомы для кормления ребенка). В последующем - пластика пищевода. Пластика пищевода (искусственный пищевод). Осуществляется сегментом тонкой или толстой кишок на питающих сосудах. Кишка проводится до шеи, где анастомозируется с шейным отделом пищевода, а внизу - с желудком. Способы проведения кишки: подкожно, загрудинно, через плевральную полость. Возможна пластика пищевода из большой кривизны желудка. Пункция перикарда. Показания: скопление жидкости в полости перикарда (гидроперикардиум, гемоперикардиум, экссудативный перикардит). Обезболивание - местная анестезия 0,5% раствором новокаина. Длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят между мечевидным отростком и левой реберной дугой в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела (рис.18а). Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. Подход к перикарду чувствуют по начинающимся колебаниям иглы в ритме сокращений сердца. Игла проходит через диафрагму в области левого грудино-реберного треугольника (щель Ларрея) и попадает в нижний поперечный синус перикарда(рис.18б). После прокола перикарда через иглу эвакуируют жидкость, количество которой может достигать 1- 2 л.  Рис.18 . Варианты пункции полости перикарда (а, б). а – место вкола; б – проекция иглы на сагиттальном распиле. Перикардэктомия. Операцию производят при хронических слипчивых воспалениях перикарда, которые часто сопровождаются сдавлением сердца и полых вен. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз. Оперативный доступ - продольная стернотомия. Иссечение перикарда начинают с левого желудочка, затем освобождают левое предсердие, устья легочной артерии и аорты, правый желудочек и в конце операции - правое предсердие и устья полых вен. Важно правильно найти слой между перикардом и эпикардом. После этого края рассеченного перикарда захватывают зажимами и постепенно тупым и острым путем освобождают эпикард. Кальцинированные участки, глубоко проникающие в миокард, обходят вокруг и оставляют на эпикарде в виде островков. Обызвествленные участки перикарда скусывают щипцами Пистона или Люэра. Особую осторожность следует соблюдать при иссечении перикарда в области венечных сосудов, предсердий и полых вен. После перикардэктомии оставляют дренаж в переднем средостении. Классификация основных форм кист и опухолей средостения: 1) кисты — целомические (перикардиальные), эпителиальные (бронхогенные), энтерогенные (эзофагеальные, гастрогенные), паразитарные (эхино кокковые) и - менингеальные (наблюдаются крайне редко); 2) доброкачественные опухоли — неврогенные, мезенхимального происхождения (липомы, фибромы, гемангиомы, лимфангиомы, ганглионарная гиперплазия лимфатических узлов — синдром Кастлмена, остеомы, хондромы, гиберномы), тимомы, загрудинный зоб, тератоидные образования; 3) злокачественные опухоли — первичные (лимфогранулематоз, лимфосаркомы, злокачественные сосудистые опухоли, остеобластомы, хондросаркомы, нейробластомы, злокачественные тимомы) и метастатические (метастазы рака и сарком различных органов, метастазы меланомы). Пункция сердца при реанимации. Точка вкола иглы расположена в 4-м межреберье слева на 1,5-2 см от края грудины. Игла попадает обычно в полость правого желудочка, о чем свидетельствует появление крови в шприце. Быстро вводится смесь 10 мл 10% хлористого кальция и 1 мл адреналина. Оперативные доступы к сердцу:
Распил грудины необходимо проводить строго по срединной линии. При ушивании раны после стернотомии обязательно прочное скрепление костных краев грудины, ушивание собственной фасции с надкостницей, подкожной клетчатки с поверхностной фасцией, а затем наложение частых швов на кожу. Операции при ранении сердца. Переднебоковая торакотомия в 5-м межреберье слева. Перикард рассекается продольно, чтобы не повредить левый диафрагмальный нерв. Рана сердца прикрывается пальцем. Швы - синтетической нитью на атравматической игле отдельные узловатые или П-образные. Можно прошивать все слои, включая эндокард. На рану предсердия и ушка сердца обычно накладывается непрерывный шов. Редкие швы на перикард. Дренаж левой плевральной полости. Операция при незаращенном артериальном протоке (Боталлов проток). Боковая (переднебоковая) торакотомия в 3-м межреберье слева. Проток между легочным стволом и дугой аорты прошивают, перевязывают и пересекают. Возможно использование сшивающих аппаратов для прошивания протока. Эндоваскулярная окклюзия артериального протока производится без вскрытия грудной полости. С помощью операционного сосудистого катетера через правое предсердие, желудочек и легочной ствол к боталлову протоку подводится окклюдер из полиуретана. Просвет протока (диаметром не более 1 см) перекрывается окклюдером в виде пробки с усиками. Катетер вводится через вены верхней или нижней конечности. Операции при коарктации аорты (врожденном сужении перешейка аорты):
Последние две операции применяются редко. Реконструктивные операции на сердце представляют группу сложных операций, которые выполняются при врожденных пороках сердца и при тяжелых формах приобретенных пороков. Это замещение клапанов сердца, закрытие дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок, операции при пороках Фалло. Операции при ИБС - аортокоронарное шунтирование. Между аортой и венечными артериями вшиваются сосудистые трансплантаты - шунты. Обычно аортокоронарных шунтов несколько. Для этого используют отрезки взятой у того же больного большой подкожной вены бедра. Клапаны вены удаляются. При развитии аневризмы сердца после инфаркта миокарда возможно иссечение аневризмы, шов мышцы сердца с укрытием линии швов диафрагмальным лоскутом по Б. В. Петровскому. Операции аортокоронарного шунтирования относятся к наиболее распространенным операциям на сердце. Трансплантация сердца осуществлена впервые в Кейптауне в 1967 году К. Бернаром. Перспективы операции пока проблематичны. Искусственное сердце - подключение к системе кровообращения механического аппарата, который и обеспечивает кровоток. Операция имеет множество технических и морально-этических проблем. 3.4. Хирургическая анатомия и оперативная хирургия диафрагмы 3.4.1. Хирургическая анатомия диафрагмы Диафрагма [diaphragma (т. phrenicus)] — мышечно-сухожильная перегородка между грудью и животом, наиболее активно участвующая в акте дыхания. Волокна этой мышцы, начинаясь по периметру нижней апертуры грудной клетки, идут кверху и образуют центральное сухожильное растяжение, на котором заметно вдавление от сердца (planumcardiacum). Диафрагма покрыта сверху пристеночной плеврой, снизу — пристеночным листком брюшины, отделённым от диафрагмы забрюшинной клетчаткой. Сухожильный центр диафрагмы (centrumtendineum) имеет форму трилистника и занимает середину диафрагмы. Сухожильная часть образует правый (больший) и левый купола, а также вдавление от сердца. В ней различают правый и левый боковой, а также передний (средний) отделы. В переднем отделе находится отверстие для нижней полой вены foramenv. cavae (foramenquadrilaterum). Вокруг сухожильного центра расположена мышечная часть диафрагмы, состоящей из трёх частей — грудинной (parssternalis), рёберной (parscostalis) и поясничной (parslumbalis).
Между мышечными частями диафрагмы имеются дефекты треугольной формы — грудино-рёберный треугольник (trigonumsternocostal), через который проходят верхние надчревные артерия и вена, а также пояснично-реберный треугольник (trigonumlumbocostale). Эти треугольники (слабые места диафрагмы), могут быть местом прорыва гноя как из полости груди в полость живота, так и в обратном направлении, а также служить грыжевыми воротами. Кровоснабжение и иннервация. В кровоснабжении диафрагмы принимают участие правая и левая нижние диафрагмальные артерии (аа. phrenicaeinferioresdextraetsinistra), верхние диафрагмальные артерии (аа. phrenicaesuperiores), перикардодиафрагмальная артерия (a. pericardiacophrenica), а также ветви шести нижних задних межрёберных артерий (a. intercostalesposteriores). Венозный отток происходит в нижнюю полую вену, во внутреннюю грудную вену, в непарную и полунепарную вены, а также в нижние межрёберные вены. Иннервируют диафрагму отходящий от шейного сплетения диафрагмальный нерв (п. phrenicus) и ветви шести нижних межрёберных нервов (пп. Intercostals(рис.19).  Рис.19. Кровоснабжение и иннервация диафрагмы. 1- правая нижняя диафрагмальная вена; 2 - правый диафрагмальный нерв; 3- нижняя полая вена; 4 - левая нижняя диафрагмальная вена; 5- левый диафрагмальный нерв; 6 - левая нижняя диафрагмальная артерия; 7 - левая ножка диафрагмы; 8 - симпатический ствол; 9 - большой и малый внутренностные нервы; 10 - левая восходящая поясничная вена; 11 - брюшная аорта; 12 - грудной проток; 13- правая восходящая поясничная вена; 14 — правая ножка диафрагмы; 15 — правая нижняя диафрагмальная артерия. ( Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М., 1995). Для понимания сути врожденных ложных диафрагмальных грыж щели Богдалека и Ларрея нужно вспомнить эмбриогенез диафрагмы. Диафрагма развивается из трех пар шейных миотомов, т.е. она представляет собой шейную мышцу. По мере развития дыхательной системы и грудной полости мышцы диафрагмы соединяются и происходит процесс опускания ее на свое место, а диафрагмальные нервы, которые являются ветвями шейного нервного сплетения, сопровождают диафрагму, проходя через переднее средостение. При нарушении нормального процесса происходит слияние трех пар зачатков диафрагмы - между ними остаются щели: передние – слева - щель Ларрея, справа – Морганьи; - задние – между поясничным и реберным отделами – щели Богдалека. При прохождении органов брюшной полости через эти щели образуются «ложные» диафрагмальные грыжи. А при недоразвитии одного из куполов (чаще левого купола) диафрагмы образуется «истинная» диафрагмальная грыжа. 3.4.2. Оперативная хирургия диафрагмы. Врожденные диафрагмальные грыжи: а) истинные грыжи – при недоразвитии мышечной части купола диафрагмы и сухожильного центра, чаще левого купола. Вместо купола диафрагмы образуется тонкая соединительно-тканная пленка, покрытая со стороны брюшной полости париетальной брюшиной, а со стороны грудной полости – париетальной плеврой. Органы брюшной полости (желудок, селезенка, хвост поджелудочной железы, петли тонкого и толстого кишок) находятся в этом мешке, сдавливая левое легкое и сердце, перемещая органы средостения вправо, вызывая дыхательную недостаточность. Техника операции: Верхнесрединная лапаротомия. Ревизия органов, находящихся в грыжевом мешке. Из недоразвитого купола диафрагмы создается двойная дубликатура, производится ушивание шелком (капрон, лавсан и т.п.), нередко применяют специальную капроновую сетку; б) «ложные» диафрагмальные грыжи: передняя (Ларрея), задняя (Богдалека). Ложными эти грыжи называют из-за отсутствия грыжевого мешка. Грыжевыми воротами являются щели между грудной и реберной частями (Ларрея) и между реберной и поясничный частями (Богдалека) диафрагмы. Через указанные щели органы брюшной полости проникают в плевральную полость, сдавливая легкие и органы средостения. Тяжелым осложнением «ложных» грыж является ущемление проникающих органов в этих щелях «синдром асфиктического ущемления» по Долецкому. Техника операции: Верхнесрединная лапаротомия, ревизия органов, рассечение ущемляющего кольца и вправление органов из грудной полости в брюшную. Осмотр и определение ущемленных органов на их жизнеспособность. При наличии признаков некроза тканей проводится резекция кишки, спленэктомия. Ушивание грыжевых ворот шелковыми (лавсан, капрон и т.п.) швами, иногда пришиванием диафрагмы к 11 ребру. 4. Задания для самоконтроля: 4.1.1. Контроль исходного уровня знаний 1. На какой мышце расположена молочная железа? а) на наружных косых мышцах живота б) на прямых мышцах живота в) на малой грудной мышце г) на большой грудной мышце 2. Межреберный сосудисто-нервный пучок расположен: а) на передней поверхности ребра б) на нижней борозде ребра в) по верхнему краю ребра 3. В образовании грудной клетки участвуют: а) все двенадцать пар ребер б) только десять пар ребер в) только одиннадцать пар ребер 4. Капсула молочной железы образована: а) жировой клетчаткой б) поверхностной фасцией в) собственной фасцией груди 5. Грудина состоит из следующих частей: а) мечевидного отростка б) хрящей реберных дуг в) тела грудины г) рукоятки грудины 6. Плевральную полость образуют: а) диафрагма б) грудина в) париетальная и висцеральная плевры г) легкие 7. Трахея состоит из: а) хрящевых колец б) мышечных волокон в) хрящевых полуколец г) соединительно-тканной мембраны 8. Трахея делится на: а) сегментарные бронхи б) долевые бронхи в) главные бронхи г) сегменты легких 9. Легкие состоят из: а) мышечной ткани б) хрящевой ткани в) костной ткани г) альвеол 10. Кровоснабжение в легких происходит из сосудов: а) аорты б) верхней полой вены в) нижней полой вены г) легочного ствола 11. Легочные вены впадают: а) в левый желудочек сердца б) в правый желудочек сердца в) в левое предсердие сердца г) в нижнюю полую вену 12. Из дуги аорты выходят сосуды: а) верхняя полая вена б) внутренняя сонная аорта в) общая сонная аорта (справа) г) плечеголовной ствол (слева) 13. Плевральная полость образована: а) между легкими и перикардом б) между париетальным и висцеральным в) между диафрагмой и легкими г) сердцем и легкими 14. Торакоцентез производится: а) в IX межреберье б) в УП-УШ межреберье в) в области мечевидного отростка г) в области яремной вырезки 15. Корень правого легкого составляет: а) трахея и аорта б) правый главный и правая легочная артерия и легочные вены в) верхняя полая вена и нижняя полая вена 16. Кровообращение в легких происходит за счет: а) легочных артерий б) легочных вен в) верхней полой вены г) нижней полой вены 17. Через диафрагму из грудной полости в брюшную полость входят: а) аорта б) пищевод в) непарная вена г) блуждающие нервы 18. Нерв, располагающийся в пищеводно-трахеальной борозде: а) диафрагмальный нерв б) большой чревный нерв в) возвратный гортанный нерв г) блуждающий нерв 19. I анатомическое сужение пищевода располагается на уровне: а) II шейного позвонка б) III грудного позвонка в) на уровне бифуркации трахеи г) на уровне V-VI шейных позвонков 20. Пункция полости перикарда по Ларрею проводится: а) в III межреберье слева б) в V межреберье слева в) по биссектрисе угла между мечевидным отростком и реберной дугой слева г) в области яремной вырезки 21. Пищевод находится в области: а) переднего средостения б) заднего средостения в) в области «нижнего этажа» брюшной полости г) за рукояткой грудины 22. Корень легкого составляет: а) блуждающий нерв б) трахея в) главный бронх г) легочные артерии и вены 23. Инородные тела пищевода застревают: а) в области I сужения б) в области II сужения в) в области III сужения г) в области IV сужения  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |