Хирургическая анатомия и оперативная хирургия л... Учебно-методическое пособие для студентов специальности 060101 Лечебное дело Составители Гумерова Г. Т., Султанова Г. Р., Уфа Изд-во гоу впо Башгосмедуниверситет Росздрава
 Скачать 10.17 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Частью в стенках носоглотки и ротовой части глотки, частью в смежных органах заключены скопления лимфоидной ткани, совокупность которых составляет глоточное кольцо Вальдейра. В кольцо входят кроме многочисленных одиночных фолликулов небные, трубные, глоточная, язычная миндалины. В гортанном отделе глотки на месте перехода передней стенки в боковую на слизистой имеется вертикальное углубление – грушевидный карман (рис. 15).  Рис. 15. Глотка, вид сзади: 1 – скат; 2 - глоточная миндалина; 3 - сосцевидный отросток; 4 - шиловидный отросток; 5 - подъязычный нерв; 6 - двубрюшная мышца; 7 - шилоподъязычная мышца; 8 - трубный валик; 9 - перегородка носа; 10 - глоточное отверстие слуховой трубы; 11 - небная занавеска; 12 - глоточно-небная дуга; 13 - язычно-небная дуга; 14 - небная миндалина; 15 - корень языка; 16 - глоточно-надгортанная складка; 17 - черпалонадгортанная складка; 18 - складка гортанного нерва; 19 - межчерпаловидная вырезка; 20 – пищевод; 21 – трахея; 22 - задняя стенка пищевода; 23 - грушевидный карман; 24 - перстневидный хрящ; 25 - рожковидный хрящ; 26 - вход в гортань; 27 – надгортанник; 28 - полость рта; 29 – язычок; 30 - нижняя носовая раковина; 31 - средняя носовая раковина; 32 - полость носа; 33 - верхняя носовая раковина; 34 - затылочный мыщелок. Гортань кровоснабжается aa. pharingea ascendens, palatina ascendens, palatina descendens, thyroidea superior et inferior. Иннервируется ветвями блуждающего, языкоглоточного и шейными симпатическими нервами, образующими глоточное сплетение. Глотка переходит в шейный отдел пищевода. Пищевод начинается на уровне перстневидного хряща, что соответствует нижнему краю VI шейного позвонка. Переход шейного отдела в грудной происходит на уровне III грудного позвонка. Длина достигает до 5 см. В начальном отделе пищевод располагается позади перстневидного хряща, а затем – трахеи. Ниже пищевод смещается влево, выходит из-под левого края трахеи и образует желоб, в котором находятся левый возвратный гортанный нерв и лимфатические узлы. Справа нерв лежит позади трахеи и боковой поверхности пищевода. Это обуславливает хирургический доступ к пищеводу на шее слева. Сзади шейная часть пищевода прилегает к позвоночнику с расположенными на нем длинными мышцами головы и шеи. К начальному отделу пищевода с боков прилегают нижние полюсы боковых долей щитовидной железы. По сторонам прилежат общие сонные артерии. Кровоснабжается шейная часть пещевода ветвями нижних щитовидных артерий. Иннервация осуществляется ветвями обоих возвратных нервов. Щитовидная железа состоит из двух боковых долей, перешейка и часто дополнительной пирамидальной дольки, отходящей кверху от перешейка или от доли железы. Перешеек обычно лежит спереди от трахеи на уровне от первого до третьего или от второго до четвертого ее хрящей, но нередко покрывает и часть перстневидного хряща (рис. 16). Задняя поверхность боковых долей железы прилегают к гортани (щитовидному хрящу), трахее, глотке и пищеводу, в связи с чем при увеличении боковых долей может происходить нарушение функции этих органов (дисфагия, асфиксия). Боковые доли железы частично прикрывают медиальную полуокружность общих сонных артерий (на протяжении их средней трети). Здесь же к задней поверхности железы ближе к срединной линии прилегает возвратный нерв, что может привести к дисфункции голосовых связок и нарушению речи (дисфонии, афонии) при сдавливании нерва железой или при переходе воспалительного процесса с железы на нерв. Спереди железу прикрывают мышцы грудино-подъязычные, грудино-щитовидные.  Рис. 16. Щитовидная железа: 1 - тело подъязычной кости; 2 - малый рог подъязычной кости; 3 - большой рог подъязычной кости; 4 - зерновидный хрящ; 5 - верхний рог щитовидного хряща; 6 - верхняя щитовидная вырезка; 7 - перстнещитовидная связка; 8 - перстнещитовидная мышца (прямая часть); 9 - перстнещитовидная мышца (косая часть); 10 - левая доля щитовидной железы; 11 - хрящи трахеи; 12 - перешеек щитовидной железы; 13 - дольки щитовидной железы; 14 – доля; 15 - пирамидальная доля; 16 - выступ гортани; 17 - щитоподъязычная мышца; 18 - срединная щитоподъязычная связка; 19 - латеральная щитоподъязычная связка. Внутришейная фасция образует соединительно-тканную фасцию для железы. Внутренняя оболочка делит железу на дольки. Между двумя листками в клетчатке лежат артерии, вены, нервы, а также паращитовидные железы. Кровоснабжается железа двумя верхними щитовидными артериями (ветвями наружных сонных артерий) и двумя нижними щитовидными артериями (ветвями подключичной артерии). В 10% случаев в кровоснабжении щитовидной железы участвует низшая щитовидная артерия (a.thyroidea ima), отходящая от плечеголовного ствола или от дуги аорты. Артерия кровоснабжает перешеек щитовидной железы. Иннервируется щитовидная железа ветвями симпатического ствола, верхнего и возвратного гортанных нервов и периартериальных нервных сплетений артерий щитовидной железы. Лимфа от щитовидной железы оттекает в предтрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы, а затем в глубокие латеральные лимфатические узлы шеи. Количество паращитовидных желез варьирует от 1 до 8, но чаще встречаются 4. Верхние лежат на уровне нижнего края перстневидного хряща, нижние – у нижних полюсов боковых долей. Для того, чтобы сохранить эти железы при удалении щитовидной железы, рекомендуют производить субкапсулярную резекцию, при которой паращитовидные железы остаются неповрежденными на поверхности капсулы вместе с частью паренхимы железы, сохраняющейся в желобке между трахеей и пищеводом. При воспалительных процессах в железе и оперативных вмешательствах есть риск повреждения прилежащих органов. Наиболее часто повреждаются возвратные нервы, что ведет в дальнейшем к афонии. 3.2.2 Оперативные вмешательства области шеи Оперативные вмешательства, производимые в области шеи, а именно, такие как коникотомия, крико-коникотомия, трахеотомия относятся к категории экстренных, которые выполняются врачом любой специальности и очень часто во внестационарных (бытовых) условиях. Показания, объем оперативных вмешательств и встречаемые интраоперационные, ранние и отдаленные послеоперационные осложнения представлены в таб.3. Таблица 3 Операции на гортани и трахее
Техника верхней трахеотомии. 1. Проводят послойный разрез: кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, белой линии шеи длиной 4—6 см от щитовидного хряща вниз (рис. 17а).
 Рис. 17. Этапы трахеостомии. Хирургический инструментарий для трахеостомии. Вскрытие и дренирование флегмон области шеи.
 Рис.18. Типичные места локализации абсцессов и флегмон шеи: 1 - заглоточный абсцесс; 2 - экстрадуральный абсцесс; 3 – флегмона выйной линии; 4 – ретротрахеальный абсцесс; 5 – предгрудинный абсцесс; 6 – межапоневротический абсцесс; 7 – абсцесс предвисцерального пространства; 8 – абсцесс ретровисцерального пространства.
Субтотальная резекция щитовидной железы по способу Николаева.
Осложнения после струмэктомии:
Пороки развития шеи. 1. Кисты и свищи шеи: - срединные (срединные кисты располагаются по срединной линии шеи, чаще ниже подъязычной кости)
На шее при наличии кист определяется припухлость сферической формы, тестоватой консистенции, смещаемая при пальпации, безболезненная. Киста бывает связана свищевым ходом с наружной поверхностью шеи либо глоткой. Свищевые ходы прощупываются на шее в виде плотных тяжей. Редко существуют как самостоятельный врожденный порок развития, чаще они возникают в результате перфорации нагноившейся кисты.  Рис. 19. Клиническая анатомия боковых кист шеи: 1 – наружная сонная артерия; 2 – внутренняя сонная артерия; 3 – боковой свищ шеи; 4 - общая сонная артерия; 5 – грудина; 6 – трахея; 7 – щитовидная железа; 8 – перстневидный хрящ; 9 - щитовидный хрящ; 10 – щитоподъязычный проток; 11 – язык; 12 – небная миндалина; 13 – слепое отверстие языка; 14 – боковая киста. Выделяют «полные» и «неполные» свищи, т.е. имеющие связь, как с наружной поверхностью шеи, так и с полостью глотки, или же открывающиеся только наружу или только в глотку. Срединные свищи могут оканчиваться в надкостнице нижней поверхности тела подъязычной кости или продолжаются вплоть до слепого отверстия корня языка. Боковые свищи идут по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы к большим рогам подъязычной кости, проходят вблизи наружной и внутренней сонных артерий. Суть оперативного метода лечения при врожденных кистах шеи заключается не только в удалении кисты, но и полном иссечении свищевых ходов для предупреждения рецидивов. 2. Врожденная кривошея. Кривошея – деформация шеи, характеризующаяся неправильным положением головы с ее наклоном вбок и поворотом. Чаще бывает односторонней, очень редко двусторонней. Выделяют следующие формы:
Стойкая асимметрия лица, развивающаяся на 2-3 –м году жизни, является абсолютным показанием к оперативному лечению. Методы хирургического лечения можно разделить на две группы: 1. Рассечение пораженной мышцы. Операция Зацепина – пересечение поверхностной фасции в боковом треугольнике шеи в сочетании с рассечением и резекцией концов обеих ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После операции голову фиксируют петлей Глиссона так, чтобы она была наклонена в здоровую сторону и повернута в сторону послеоперационной раны. 2. Удлинение пораженной мышцы. Операция миопластического удлинения грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Новокаиновая вагосимпатическая блокада по Вишневскому. Выполняется при плевропульмональном шоке в результате травм груди, открытом пневмотораксе. Раствор новокаина, введенный в виде ползучего инфильтрата, по предпозвоночной фасции вступает в контакт с эпиневрием блуждающего, симпатического и нередко и диафрагмального нервов.
4. Задания для самоконтроля 4.1. Лицевой отдел головы 4.1.1. – Контроль исходного уровня знаний.
Задача №1.При препаровке околоушной слюнной железы по заднему ее краю обнаружены крупная артерия, вены и нерв, которые имеют радиарное направление к темени. Какой сосудисто-нервный пучок обнаружен? Задача №2.Разрезы в боковой области лица проводят в радиарных направлениях, от наружного слухового прохода веерообразно вверх – к височной области, вперед – к углу глаза, к крылу носа, к углу рта, вниз – к углу нижней челюсти и по ее нижнему краю. Дайте анатомическое обоснование указанным разрезам. Задача №3.У больного инфекционным паротитом развилось осложнение в виде паралича мимической мускулатуры половины лица. С поражением какого нерва оно связано и какая особенность топографии нерва обусловила развитие этого осложнения при инфекционном паротите? Задача №4.У больного кровотечение из челюстной артерии. Откуда берет начало челюстная артерия? Доступна ли челюстная артерия при ее травме? Задача №5.Больному поставлен диагноз глубокой флегмоны лица. На основании чего поставлен диагноз? Опишите признаки гнойного воспаления. Назовите клетчаточные пространства лица. Чем может осложниться флегмона глубокой области? Что это за окологлоточное пространство, как оно сообщается с глубокой областью лица?  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |